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IMÁGENES

EN

ONCOLOGÍA

Metástasis

pancreática,

sitio

inusual

de

diseminación

por

cáncer

de

tiroides.

Documentada

por

PET

CT/FDG

y

estudio

histopatológico

Alejandro

Martí

_,

_Alfredo

_Romero-Rojas

_,

_Orlando

_Mojica

_y

_Diana

_Cuéllar

a_{ServiciodeMedicinaNuclear,InstitutoNacionaldeCancerología,BogotáD.C.,Colombia} b_{ServiciodePatología,InstitutoNacionaldeCancerología,BogotáD.C.,Colombia} c_{MedicinaNuclear,FundaciónUniversitariaSanitas,BogotáD.C.,Colombia}

Recibidoel15deenerode2015;aceptadoel21deabrilde2015 DisponibleenInternetel29dejuliode2015

PALABRASCLAVE

Carcinomapapilar detiroides; Metástasis; Tomografíapor emisióndepositrones

Resumen Elcáncerdiferenciadodetiroides(CDT)eslaneoplasiaendocrinamaligna encon-trada con mayorfrecuencia, generalmentetiene un comportamiento lento ensu evolución permitiendorealizarmanejoquirúrgicoyterapiaablativaconIodo131,lográndoselaremisión completaenlagranmayoríadeloscasos.Unpeque˜noporcentajedeestasneoplasiaspresenta uncomportamientoagresivoalregistrarmetástasisadistanciaconlocalizaciónprincipalmente enpulmón,huesoycerebroyconfocosdedesdiferenciacióncelular,locualempobrecesu pro-nósticoylimitalasopcionesterapéuticasenestetipodetumores.Enelprocesodeseguimiento delCDT,latomografíaporemisióndepositronesconanálogodeglucosa(PET/CTconF18-FDG) sehaconstituidoenunaherramientadiagnósticaypronósticadeimageneficaz.Presentamosel casodeunpacientemasculinode50a˜nosdeedadconcáncerpapilardetiroidesyenfermedad metastásicaenpáncreas,sitioinusualdediseminaciónparaestapatología.

© 2015Instituto Nacional deCancerología. Publicado por Elsevier España,S.L.U. Todoslos derechosreservados.

KEYWORDS

Papillarythyroid carcinoma; Metastasis; Positronemission tomography

Pancreaticmetastasis,anunusualsiteforthyroidcancerspread.DocumentedbyPET CT/FDGandhistopathology

Abstract DifferentiatedThyroidCancer(DTC)isthemostfrequentlyfoundmalignant endo-crineneoplasia.Itisusuallyslowdeveloping,allowingforsurgicalmanagementandablation therapywithIodine131,achievingcompleteremissioninthegreatmajorityofcases.However, asmallpercentageoftumoursareaggressive,withdistantmetastasestolung,bone,brain,and fociofcellulardedifferentiation,whichworsensprognosisandlimitstherapeuticoptions.Inthe

∗_{Autorparacorrespondencia:InstitutoNacionaldeCancerología,calle1No9-85.Bogotá,Colombia.57-1-3341111ext570157-1-3340978.}

Correoelectrónico:[email protected](A.Martí).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rccan.2015.04.004

Metástasispancreática,sitioinusualdediseminaciónporcáncerdetiroides 185

monitoringprocessoftheCDT,Positronemissiontomographywithglucoseanalogue(PET/CT with F18 - FDG)remains animportant diagnosticand prognostic imaging tool. The case is presentedofa50yearoldmalepatientwithpapillarythyroidcancerandmetastaticdisease inthepancreas,anunusualsiteinthisdisease.

©2015InstitutoNacionaldeCancerología.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.Allrights reser-ved.

Introducción

Elcarcinomapapilardetiroides(CPT)eslaneoplasia endo-crinamásfrecuente,lacualregistraunnotableincremento ensu diagnóstico debidoal avance dela tecnología ylos medios disponibles para este. En gran parte de los casos está confinadoa la glándulatiroides; sinembargo, puede ocasionarinvasióna tejidosperitiroideosyoriginar enfer-medadmetastásicalocorregionaloadistancia.Engeneral, esconsiderada comouna enfermedaddecomportamiento benévolo debido a su lento crecimiento,con una tasa de sobrevidadel80al95%a10a˜nos1_.

ElmanejorecomendadoparaelCPTesquirúrgicoy tera-piaablativaconI-131.Sinembargo,latasadesobrevidade estospacientessevedisminuidaporlapresenciade enfer-medadmetastásicaadistancia,lacualgeneralmenteocurre enpulmón, cerebroyhueso;suextensióna otrosórganos tieneunaincidenciabaja1_.

Presentamosacontinuaciónelcaso deunpacientecon diagnóstico decáncer papilar detiroidescon enfermedad metastásicaalpáncreas,sitioinusualdediseminaciónpor estapatología.

Descripción

del

caso

clínico

Se trata de un paciente de 50 a˜nos de edad, de sexo masculino,que cursacon cuadro clínicodadopor toscon expectoración hemoptoica,razónpor lacual sele realizó TACdecuelloquemuestramasadedensidadheterogénea, conpeque˜nascalcificacionesintratumoralesperiféricasque hace cuerpo con el lóbulo tiroideo izquierdo, al parecer dependientede él, extendiéndosehaciala región prever-tebralydesplazandoensentidoposteriorylateralderecho elesófago,erosióneirregularidaddelcartílagocricoidesen elladoizquierdoasícomoirregularidadenlapared poste-riordelatráqueaycondisminucióndesucalibrehastade 7mm a nivel deT1.Por lo anterior,se realizóun estudio citológicodeaspiraciónporagujafinaguiadoporecografía, cuyoreporte sugiriócáncer papilar citológico,elcual fue referidocomosospechosodecarcinomapapilardetiroides paraunacategoríaVdelaclasificacióndeBethesdadelas lesionestiroideas.

Posteriormente cursacon síndromeanémicoasociado a hemorragiadevíasdigestivasaltas.Sepracticóendoscopia devíasdigestivas,lacualmostróunalesiónduodenal fria-bleconmúltiplesfocosdesangrado,porlo queserealiza

escleroterapia.SelepracticóTACdeabdomenque eviden-ciauna extensa lesión en relación con cabeza y proceso uncinadodelpáncreasquemide14×11cm,extendiéndose através delatranscavidadde losepiplones, rodeadapor marcoduodenalylaparedposteriordelaregión antropiló-ricadedensidadheterogénea.Selerealizóecoendoscopia, lacualmostrólesiónpancreáticasospechosadeneoplasia; serealizó biopsia de la lesión, que mostróuntumor epi-telialdearquitecturapapilarcon presenciadeinclusiones yhendidurasintranucleares.Elestudiode inmunohistoquí-micafuepositivoparacitoqueratina7(CK7),tiroglobulina, TTF1, galectina-3 considerándose como metástasis de un carcinomadeorigentiroideodetipopapilar(figs.1y2).Se estimóydescartóeneldiagnósticodiferencialunaneoplasia sólidapseudopapilardelpáncreas,untumorneuroendocrino pancreáticoconpatrónpapilar,algunaotraformade carci-nomametastásico depatrón papilar(pulmonar o renal) y unmesoteliomabiendiferenciadodepatrónpapilar;dada lanegatividadparacitoqueratina20(CK20),Beta-catenina, E-cadherina,CD10,CD56,progestágenos,RCC,calretinina, trombomodulina,podoplanina(D2-40),WT1,cromogranina, sinaptofisinaynapsin-A.

El paciente fue llevado a tiroidectomía total y por compromiso de la tráquea se colocó stent. El reporte anatomopatológico mostró carcinoma papilar de tiroides de patrón clásico con nódulo tumoral de 3cm en lóbulo izquierdode la tiroidescon invasión capsular yextensión peritiroidea, no se informan ganglios. Posteriormente, se llevóel pacienteacirugíapararealizar gastroduodenosto-mía; sinembargo, por las características de la masa que registrauntama˜node15×13cmyqueinvolucralacabeza delpáncreas,duodenoyyeyuno,noesposiblecompletarel procedimiento.

Elcasosepresentóenlajuntamultidisciplinariadel Ins-titutoNacionaldeCancerología,enlacualseconsideróque elpacientesebeneficiaríadeterapiaconI-131conuna acti-vidadde200milicurios(mCi),asímismosedefinerealizar PET/CTconF18-FDG.Paraesteexamenseaplicaron13mCi ivdeF18-FDGconunaglucometríade92mg/dlyuntiempo deesperaaproximadode60minutosconimagendecuerpo enteroyadicionaldecabezaycuello(fig.3A-B).

Elpacientefuesometidoayodoterapiapresentando ade-cuadatolerancia a la misma,con dosis de 200 mCi,bajo estimulocon TSH recombinante yTG 745, ATG<10, a los 7díasserealizórastreocorporaltotalmásfusiónconTAC (fig.4).

Figura1 Carcinomapapilardetiroidesconmetástasispancreáticas:formaciones sueltaspapilaresH&E 4_X(A)revestidaspor célulasfolicularesconinclusionesintranuclearesH&E20X(B)ypresenciaeneltejidotiroideodepapilasH&E10x(C)ycélulas tumoralesconinclusionesyhendidurasnuclearesH&E20X(D).Seobservainmunohistoquímicanegativa40Xparacalretinina(E)y positividadparaGalectina-310X(F).

Discusión

EnColombiaelcáncerdetiroideseseldécimocánceren fre-cuenciadepresentaciónconunatasadeincidenciaajustada poredadparael 2012de5,1 por100.000habitantes, con aproximadamente2.000casosnuevospora˜noyconmayor frecuenciaenmujeresqueenhombres2_{.Duranteela˜no2010}

enelINCsepresentaron329casosnuevos,distribuidosen 283mujeresy46hombresquerepresentanel5,2%deltotal decasosnuevosparadichoa˜no3_{.EnEE.UU. elcáncerde}

tiroidesesaproximadamenteel1%detodosloscánceresy representaaproximadamente0,2%demuertesporcáncer4_.

LossubtiposhistológicosdelCDTsoncarcinomapapilar (CPT),folicular(CFT),carcinomapobrementediferenciado ycarcinomaanaplásico;deestos,elCPTeselsubtipoque se presenta con mayor frecuencia5_{. El cáncer papilar de}

tiroides con un patrón clásico, es generalmente de buen pronósticoconunasupervivenciaa10a˜nosentre80y95%, aunquealgunos factores como la edad (más de45 a˜nos), elsexo(masculino),eltama˜notumoral(másde4cm)ylas metástasisadistanciamodificanestepronóstico6_.

Lasmetástasis distantesal momentodeldiagnósticose presentandel6al20%.Deestas,49%selocalizanen pul-món, 25% en hueso, 15% en ambas localizaciones y 10% en otros tejidos blandos7_{. La supervivencia se reduce al}

14% en pacientes con metástasis pulmonar macronodular

o múltiplesmetástasisóseas; despuésdelos40a˜nos, 10% delospacientes conCPT, 25% delospacientescon CFTy 35% delospacientescon carcinomadecélulasdeHurthle pueden desarrollar metástasis a distancia8,9_{. Las}

metás-tasis en páncreas son excepcionales, para el a˜no 2013 solosehabíanreportado9casosenlaliteraturayengeneral serecomiendaelmanejoquirúrgicoparaestaslesiones10,11_.

Algunasvarianteshistológicas delCPTsonpor lo gene-ralmásagresivas,seencuentraelcasodeunpacientecon CPT variantefolicularymutación BRAFV600E, quien des-arrolló metástasis en páncreas siete a˜nos después de ser sometido a tiroidectomía total con vaciamiento ganglio-naryradioablación10_{.Asícomoelcasodeunpacientecon}

variantedecélulasaltasquepresentómetástasis pancreáti-casseisa˜nosdespuésdehaberrecibidomanejoquirúrgico, radioterapiayI-13112_{.Ennuestrocaso,adiferenciadelos}

anteriores, setrata de unpaciente con CPT variante clá-sica,quesecaracterizaporserdemenoragresividadyque ademásdebutóconmetástasisenpáncreas,situación extre-madamenteinusual.

La realización de ecoendoscopia y biopsia con aguja fina, junto con el análisis inmunohistoquímico, constitu-yenunmétodoconfiableeneldiagnósticodemetástasisa distancia enCPT13_{.Aproximadamenteel 90%delos}

Metástasispancreática,sitioinusualdediseminaciónporcáncerdetiroides 187

Figura2 Carcinomapapilardetiroidesconmetástasisapáncreas:obsérveseestudiodeinmunohistoquímicanegativapara Meso-telina20X(A),reactividadcitoplasmáticaparatiroglobulina10X(B)ypositividadnuclearparaTTF110X(C).Latrombomodulina 40X(D),WT-140X(E)yD2-4040X(F)fueronnegativas.

secundariamente este órganoy pueden confundirse como tumores primariosdelpáncreas14_{.Eneste caso el análisis}

IHQ permitió establecer que la neoplasia en páncreas no correspondíaauntumorprimariosinoaunametástasisde origentiroideo,enlacualnofueposiblerealizarelcontrol quirúrgicodebidoaltama˜nodelalesiónycompromisocon otrosórganos.

ElPET/CTconF18-FDGconstituyeunaparteintegralútil enelmanejodeunagrancantidaddecánceres,incluyendo el CDT.Lapresencia deunaelevadacaptación deFDG es unsignodemayormalignidad,indicandodesdiferenciación celularymenor posibilidad decaptacióndelI-131, herra-mientaútilenelmanejodeestetipodepatología9_.Enel

estudiodemetástasisadistanciaenlospacientescon cán-certiroideo, elPETCT/FDG mostróunasensibilidadhasta del85%yunaespecificidadhastael95%enausenciade cap-taciónderadioyodoyniveleselevadosdetiroglobulina15,16_.

Ennuestrocasolaslesionesmásagresivas(páncreasysurco traqueoesofágico) nomostraron avidezporel radioyodo y si evidenciaron un elevado metabolismo en el PET como cabeesperar en lesionesagresivas que yano expresanel trasportadordeyodo(NIS)yexhibenelevadaavidezal aná-logodeglucosa(FDG)soportandounpeorpronósticoymala respuestaalayodoterapia17_.

ElestudioPET/CTF18-FDGtieneunagranutilidadenla estratificacióndeldiagnósticoypronósticodepacientescon CDT15_{.Robbinsetal.handemostradoqueunestudiodeFDG}

PETpositivotieneunvalorpredictivonegativosignificativo enlasupervivenciaglobal.ElvalordeSUVmáx.tambiénha demostradoserunfactorpronósticosignificativo,asícomo elnúmerodelesionesFDGávidas18_.

El rastreo corporal total con radioyodo es un método efectivo parala detección, estadificación y planeamiento delmanejodelcarcinomadiferenciadodetiroides,esútil en la determinación de la neoplasia sobre la base de su avidezporelyodo,ayudandoaidentificarremanentes tiroi-deosymetástasisadistancia19_{.Sinembargo,elestudiose}

negativizaenlamedidaenqueeltumorpresenta desdife-renciaciónyporel contrarioel PETconF18-FDG setorna positivoenestoscasos(fenómenoflip-flop)20_.

Varios estudios han reportado una alta sensibilidad y especificidaddelPETF18-FDGparadetecciónde metásta-sisdistantesenelrangode85% y95%respectivamente21_.

El PET/CT con F18-FDG se ha convertido en una pode-rosa herramienta en la evaluación de los pacientes que tienenenfermedadrecurrenteometastásicano demostra-blecon otrasmodalidadesdeimagen.Lacombinacióndel rastreocon I-131 y medición de la tiroglobulina son indi-cadores fiablesde la presenciade metástasis enel 82,6% delospacientesconCDTdespuéslacirugía.Sinembargo, elPET/CT conF18-FDG tieneunvaliosopapel diagnóstico después de la tiroidectomía en los pacientes con niveles elevadosdetiroglobulinayunrastreoconI-131negativo15_.

Figura3 Laflecharojamuestramasainfiltrativahipermetabólicaparatraquealizquierdayconextensiónalreceso traqueoeso-fagicoeinvasiónalatráquea.

Laflechaverdemuestramasaintensamentehipermetabólicadeaspectoagresivodependientedelacabezaycuerpodelpáncreas, conextensiónalhiliohepáticoeinterasas,enelcontextodeenfermedadmetastásica.

Laflechaazulfocoshipermetabólicosentejidomuscular delaregiónaxilarderechayregióndorsalizquierda,enrelacióncon enfermedadmetastásica.

losnivelesdetiroglobulinaylaprecisióndiagnósticadelPET en estos pacientes. La Asociación Americana de la Tiroi-des (ATA) recomienda un punto de corte de 10ng/mL de tiroglobulinasinestimular22_.

EnelestudiodeGiovanellaetal.23 _{seafirmaqueel88%}

delospacientesconunFDGPETpositivoteníannivelesde tiroglobulinasuperioresa5,5ng/ml.Encombinaciónconla tiroglobulina,el PET/CT con F18-FDG proporciona impor-tanteinformaciónpronósticayescrucialparaelprocesode decisiónclínico-terapéutica en lospacientescon CDT con unrastreo I-131 negativo. Algunos autores han observado mayorpositividaddelPETenpacientesmayoresde40a˜nos

encomparaciónconlospacientesmásjóvenes(70%vs.53%). Debido a que la edad enel momentode la detección de metástasisdistantesestáasociadadeformaindependiente conlamortalidadylapositividaddelPET,esmásfrecuente enlospacientesmayoresde40a˜nos24_{.Sehadeducidoque}

lacaptacióndeFDG seasociaconpeor pronósticoy com-portamientotumoralagresivo25_.

Metástasispancreática,sitioinusualdediseminaciónporcáncerdetiroides 189

Figura4 Seobservacaptacióndelyodoradiactivodeelevadaintensidadenellechotiroideocentralyparatraquealderecho, otradebajaintensidadfocalparamedializquierdaenposiciónsuperioralalesióndominantedescrita.Adicionalmente,enelCT seobservamasaenelsurcotraqueoesofágicoizquierdo,sinembargonopresentacaptacióndeltrazador.Noseevidencianlesiones yodocaptantesadistanciaincluyendoelabdomen.Seapreciaactividaddehormonatiroidearadiomarcadaenmetabolismohepático.

actividadmetabólicamásagresivaeslaenfermedad. Aun-quelasecrecióndetiroglobulinaesunmarcadordebuena diferenciación,elpotencialparaunaexploraciónPET posi-tivasehacemayorcuandoaumentaelvalorséricodeTg26_.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasy animales.Losautoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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