Revista Médica Carriónica Rev Med Carriónica 2015; 2(2): 72
TELANGIECTASIA
HEMORRÁGICA
HEREDITARIA
(SINDROME DE OSLER WEBER RENDU). A propósito de un
caso.
Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (Osler Weber Rendu Syndrome).
Case report.
Lucia Bobbio 2a,b,d,6,7a, Marco Castañeda1, 5 Richard García 3,6 Julio Pérez 1,5,7b, Victoria Morante 2 c,d,3, Henrich Sánchez 2c,5 Alejandro Alfaro 2 b,e,4,7c
1 Facultad de Medicina San Fernando. Universidad Nacional Mayor de San Marcos
2 Facultad de Medicina de las Universidades: Ciencias Aplicadas a, Científica del Sur b, San Juan Bautista c, Ricardo Palma d. San Martin de Porres e. Lima-Perú.
3-Servicio de Dermatología del Hospital N. Dos de Mayo. Lima-Perú. 4-Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Dos de Mayo de Lima-Perú 5-Servicio de Neurología del Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima-Perú
6-Residentado de Dermatología de la Universidad Nacional de San Marcos. Lima-Perú
7-Jefes de Servicio de Dermatología a, Neurología b y Anatomía Patológica a Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima-Perú
RESUMEN.
Varón de 19 años, procedente de Lima que presenta desde el nacimiento: telangiectasias en cara, escleras oculares, tórax y pies. Abuelo de 82 años y tíos maternos presentan telangiectasias en tórax. Desde los 4 años: epistaxis por fosa nasal izquierda. A partir de los 15 años agrega cefalea frontal (4 veces por año), asociada a vómitos, perdida de la conciencia, amnesia del evento al recuperar la conciencia, con remisión de los síntomas, en forma espontanea en el curso de horas o días. Durante estos episodios no ocurrieron crisis convulsivas ni focalización neurológica, excepto en la última crisis donde tuvo convulsiones y perdida del conocimiento. El examen físico demostró telangiectasias sistémicas, hemiparesia derecha, bradisiquia, anisocoria, rigidez de nuca, fondo de ojo: edema de papila en ojo derecho, con marcada hiperemia del disco a causa de un shunt vascular. (13.02.2015). Liquido cefalorraquídeo cristal de roca, tinción para hongos y BAAR: negativos, ADA: 5,9 U/ml (Normal: 0-6), Glucosa en suero: 96mg/dl, urea: 25 mg/dl, creatinina: 0,5mg/dl. Hb:12,3 g/dl, leucocitos: 4600/mm3, segmentados:2654/mm3, linfocitos.1773/mm3, plaquetas:297000/mm3. Dosaje de benzodiacepinas, cocaína, marihuana y barbitúricos: normales. Biopsia de piel: múltiples anastomosis arterio-venosas con vénulas dilatadas. Tomografía cerebral con contraste: dilataciones de venas cerebrales internas: superiores y lenticuloestriadas.
Palabras clave: Telangiectasia hemorrágica hereditaria, Enfermedad de Osler-Weber-Rendu, malformaciones arterio-venosas, shunts arterio-venosos.
ABSTRACT.
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events when consciousness is regained, with remission of symptoms spontaneously in the course of hours or days. During these episodes occurred no seizures or neurological focalization, except in the latest crisis in which he had convulsions and unconsciousness. Physical examination showed systemic telangiectases, right hemiparesis, bradypsichia, anisocoria, stiff neck, eye fundus: papillary edema in the right eye, with marked hyperemia of the disk due to a vascular shunt. (2/13/2015). Cerebrospinal fluid: rock crystal, fungi and AFB staining: negative, ADA 5, 9 U/ml (N: 0-6), serum glucose: 96mg/dl, urea 25 mg/dl, creatinine: 0,5mg/dl. Hb 12, 3 g/dl, WBC: 4600/mm3, segmented: 2654/mm3, linfocitos:1773/mm3, platelets: 297000/mm3. Benzodiazepines, cocaine, marijuana and barbiturates dosage: normal. Skin biopsy multiple arterio-venous anastomoses with dilated venules. Magnetic resonance with contrast : dilated higher and lenticulostriate internal cerebral veins.
Key words: Hereditary hemorrhagic telangiectasia, Osler-Weber-Rendu disease, vascular arteriovenous malformations, arteriovenous shunts.
INTRODUCCIÓN
La Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria :THH (también conocida también como Sindrome de Osler-Weber-Rendu), es una displasia vascular multisistemica autonómica dominante con una amplia distribución geográfica y una prevalencia de 1/10 000, caracterizada por telangiectasias y malformaciones arteriovenosas (MAV), o conexiones directas arteria-vena, predisponiendo a shunts y hemorragias (1,2,3), identificándose telangiectasias en fosas nasales, cavidad oral, punta de dedos, mucosa gastrointestinal y otros (4,5), mientras que las MAVs son identificadas mediante imagenologia y medios de contraste mayormente en pulmones, hígado y sistema nervioso central (6,7). Los genes implicados: HHT1 y HHT2, determinan dos formas de una misma enfermedad.
La variante HHT1, se origina por mutaciones en el gen endoglina (ENG), localizado en el brazo largo del cromosoma 9 (9q33- q34.1) (8), mientras que la variante :HHT2, es
causada por mutaciones en el gen ALK1, ubicado en el brazo largo del cromosoma 12 (12q11-q14) (9).
Se presenta un caso de THH, con telangiectasias oculares, nasales, dérmicas y extensas MAVs en retina y en vasos sanguíneos del hemisferio cerebral izquierdo. El objetivo del presente trabajo es exponer las características generales de esta enfermedad, su evolución natural y proponer medidas preventivas y pautas de tratamiento.
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Foto.2. Duodenitis erosiva sangrante con abundante red de vasos sanguíneos.
Foto.3. Máculas eritematosas hipercromicas y telangiectasias irregulares en dorso del pie.
Foto.4.Telangiectasias en conjuntivas oculares.
Foto.5.TAC cerebral contrastada: dilataciones de venas cerebrales internas: superiores y lenticuloestriadas.
REPORTE DE CASO
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aproximadamente 30 minutos, con amnesia del evento al recuperar la conciencia, con remisión de síntomas anteriores, en forma lenta, progresiva y espontanea en el curso de horas o días. Durante estos episodios no ocurrieron crisis convulsivas ni signos de focalización neurológica.
ENFERMEDAD ACTUAL
(12.02.2015). Familiares refieren que estando el paciente dormido, es despertado por un acceso de cefalea, vómitos, inconsciencia y letargo acentuado. Funciones vitales: Temperatura:370C, FR: 24, PA: 100/70
mmHg, FC: 78 por minuto, Peso: 56 Kg, Talla 1.46 cm, IMC: 26.3, Saturación de O2: 97%, Glasgow:12. Durante el examen físico se constata hemiparesia derecha, bradisiquia, anisocoria (ojo derecho: 4 mm, ojo izquierdo: 3mm), con adecuada reactividad motora y consensual. No rigidez de nuca, fondo de ojo :edema de papila en ojo derecho, con marcada hiperemia del disco a causa de un shunt vascular, a diferencia del izquierdo que presenta pulso venosos y otros caracteres normales. Test de Folstein: 25 puntos. No apraxia, agnosia, disfasia, ni disartria. El defecto motor fue desapareciendo en el curso de las siguientes horas. Pruebas índice-nariz y talón-rodilla: normales. Posición del pie y marcha en tándem : Normal. Sensibilidad normal. Arreflexia osteotendinosa generalizada, reflejos aquilianos presentes, respuestas flexoras plantares y reflejas cutáneas abdominales: normales. Control normal de esfínteres. 10 días después: Test de Folstein: 28 puntos, pupilas normales, no apraxia ni agnosia. EXÁMENES AUXILIARES (13. 03.2015): Glucosa: 96mg/dl, urea: 25 mg/dl, creatinina:
0,5mg/dl. Hb: 12,3 g/dl, MCV:8 7 fl, leucocitoss: 4600/mm3, segmentados:2654/mm3,
linfocitos.1773/mm3,eosinofilos:161/mm 3, plaquetas:297000/mm3. VSG: 70mm/h, proteína C: Reactiva: 12 U/ml (N:0-15). Anticuerpos Anti-HBS:negativo. Dosaje de benzodiacepinas, cocaína, marihuana y barbitúricos: normales. Perfil de coagulación y hepático: normales. Liquido cefalorraquídeo : cristal de roca, proteínas : 47 mg/dl, glucosa: 70,3 mg/dl, leucocitos:3, hematíes:2-4 xc, linfocitos: 100%. Tinciones para hongos y BAAR: negativos. ADA: 5,9 U/L (N:0-6), DHL: 226 U/L (N:0-50). Tomografía cerebral con contraste: dilataciones de venas cerebrales internas: superiores y lenticuloestriadas. Gastroenterología: Duodenitis erosiva sangrante con red abundante de vasos sanguíneos. Otorrinolaringología: venas telangiectásicas múltiples en laringofaringe. Oftalmología: Ojo derecho:Presencia de pulso venoso, disco de bordes nítidos, shunts de vasos pequeños. Presencia de shunt optociliar, discreto aumento de tortuosidad de las venas.
DISCUSION
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magnitud de la MAV cerebral preludia un pobre pronostico para este paciente (12).
La THH es una enfermedad causada por defectos en la superfamilia de receptores beta de crecimiento transformador: TGF-β (13), condicionando desarrollos anormales de vasos sanguíneos: telangiectasias, malformaciones arterio-venosas (MAVs), y aneurismas, postulándose que un evento inicial combinado con una reparación anormal, genera estas lesiones. Se piensa que defectos en las uniones de las células endoteliales, degeneración de las mismas y debilidad del tejido conectivo perivascular originan dilatación de capilares y vénulas postcapilares, produciendo telangiectasias. Las MAVs, son vasos anormales tortuosos con componentes arteriales y venosos. Si son lo suficientemente grandes pueden inducir insuficiencia cardiaca por gasto alto, dados los shunts de izquierda a derecha condicionados por ellas. La perdida de la capa celular y alteraciones de la lamina elástica de las paredes de los vasos pueden originar aneurismas en múltiples órganos (14). La tendencia hemorrágica a la que son propensas las telangiectasias y las MAVs es atribuida a debilidad de las paredes de los vasos sanguíneos debido a una remodelación anormal y a un desbalance funcional relacionado con los receptores TGF-β, que condicionan una estructura cito esquelética desorganizada con pobre formación de túbulos vasculares. Anomalías de la coagulación y una actividad fibrinolitica incrementada en las lesiones pueden contribuir a la tendencia al sangrado (15).
Aunque no ocurrió en este caso, lagrimas sanguinolentas y disturbios
visuales pueden ser ocasionados por rotura de telangiectasias conjuntivales. De otro lado, el examen del fondo de ojo de este paciente revelo telangiectasias retinales y hemorragias. Estudios previos han revelado que aneurismas arterio-venosos retinales ocurren raramente (16).
Parestesias, cefaleas, convulsiones, signos neurológicos focales (paraplejia o parálisis), accidentes cerebrovasculares (ACVs), hematomas, abscesos y hematomas cerebrales, pueden ser la forma de presentación de aneurismas y MAVs cerebrales. Los ACVs (hemorrágicos o cerebrales) y los abscesos cerebrales son frecuentes en pacientes con THH, debido a que las MAVs permiten que émbolos sépticos y trombos viajen al cerebro. (17) Aunque
la mayoría de reportes señalan que la afectación cerebral es asintomática, la aparición tardía en este caso de una MAV cerebral severa, supone una expresión clínica progresiva posiblemente debida a la existencia de mecanismos compensadores corporales. La incidencia estimada de compromiso cerebral en HTT es 10-20%, ocurriendo en la mayoría de casos un sangrado cerebral, espontaneo (18). Se han reportado remisiones espontaneas de AVMs cerebrales (19).
La esperanza de vida de una THH en la actualidad depende del compromiso sistémico (telagiectasias generalizadas
y/o compromiso pulmonar, hepático o
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durante 3 semanas (21). Por lo demás el tratamiento es de soporte mediante trasfusiones sanguíneas o cauterizaciones con laser y otros.
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Correspondencia: Lucia Bobbio Fujishima. Hospital Nacional Dos de
Mayo. E-mail:
Parque de la Medicina Peruana. Avenida Grau