Predictores de la fragilidad en personas mayores institucionalizadas

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PREDICTORES DE LA FRAGILIDAD EN PERSONAS MAYORES INSTITUCIONALIZADAS

2017

RevistaEnfermeríaCyL

Predictores de la fragilidad en personas mayores

institucionalizadas

RESUMEN

La importancia que ha adquirido el llamado síndrome de fragilidad en los últimos años radica en que los sujetos frágiles están en riesgo de importantes eventos adversos sobre la salud a corto, medio y largo plazo. Pero la fragilidad es un término no unívoco y con un origen multifactorial. Se ha asociado a multitud de parámetros de índole biológico, clínico y psicosocial.

El objetivo de este trabajo es estudiar los marcadores de fragilidad en los ancianos institucionalizados en residencias, para lo que diseñamos un estudio transversal y retrospectivo, con dos grupos: uno que tuviesen la consideración de personas mayores frágiles, y otros que no la tuvieran.

El análisis de datos se ha desarrollado en tres etapas, desde la descripción de las muestras hasta el análisis multivariante para establecer los factores predictores de la fragilidad.

Parece haber diferencias entre los grupos en cuanto a la importancia de la edad, el peso, la comorbilidad, la polimedicación, el padecimiento de enfermedades como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, lo osteoartritis, las cataratas o la hipoacusia severa. Además, encontramos cinco factores que pueden predecir la fragilidad en personas mayores institucionalizadas.

Creemos necesario realizar seguimientos y evaluaciones sistemáticas periódicas de las personas mayores que tienen estos factores predictores, teniendo en cuenta su interacción constante y los posibles efectos potenciadores, que permitan detectar de forma precoz las situaciones de riesgo para establecer intervenciones preventivas.

PALABRAS CLAVE

Personas mayores, fragilidad, predictores, valoración.

Del Valle Antolín, María José. Enfermera. Máster en Geriatría. Palencia. Iglesias Guerra, José Antonio.

Enfermero. Máster en Gerontología. Dr por la Universidad de Valladolid. Palencia. Bárcena Calvo, Carmen.

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ABSTRACT

The importance that the called frailty syndrome has acquired in recent years is that frail subjects are at risk of important adverse health events in the short, medium and long term. But fragility is a non-univocal term with an multifactorial origin. It has been associated with a multitude of parameters of a biological, clinical and psychosocial nature.

The objective is to study the markers of frailty in institutionalized elderly people in residences, for which we designed a cross-sectional and retrospective study, with two groups: one that had the consideration of frail elderly people, and others that did not.

The data analysis has been developed in three stages, from the description of the samples to the multivariate analysis to establish the factors that predict frailty.

There seems to be differences between the groups regarding the importance of age, weight, comorbidity, polypharmacy, the suffering of diseases such as high blood pressure, diabetes mellitus, osteoarthritis, cataracts or severe hearing loss. In addition, we find five factors that can predict frailty in institutionalized older people.

We believe it is necessary to carry out regular systematic follow-ups and evaluations of older people who have these predictive factors, taking into account their constant interaction and possible potentiating effects, which allow the early detection of risk situations to establish preventive interventions.

KEY WORDS

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INTRODUCCIÓN

Según las proyecciones de la población española realizadas por el Instituto Nacional de Estadística(INE), la estructura demográfica española seguirá enfrentándose a un continuo proceso de envejecimiento, acelerado. Los mayores crecimientos de población se concentrarían en las edades avanzadas. Concretamente, en 2052 el grupo de edad de mayores de 64 años se incrementaría en 7,2 millones de personas (un 89%) y pasaría a constituir el 37% de la población total de España 1_.

Además, la mortalidad sigue descendiendo, y de mantenerse los ritmos actuales de reducción de la incidencia de la mortalidad por edad sobre la población de España, la esperanza de vida al nacimiento alcanzaría los 86,9 años en los varones y los 90,7 años en las mujeres en 2051 (con un incremento de casi ocho años y de seis años, respectivamente). Por su parte, la esperanza de vida a los 65 años aumentaría a 24,0 en los varones y a 27,3 en las mujeres, casi seis y cinco años más que en la actualidad, respectivamente (tabla nº 1).

Tabla nº 1. España 2012: Esperanza de vida al nacer y a los 65 años.

Años

Esperanza de Vida

al nacimiento Esperanza de Vida a los 65 años Varones Mujeres Varones Mujeres

2001 76,30 83,07 16,85 20,85

2011 79,08 84,92 18,42 22,36

2021 81,21 86,54 19,83 23,65

2031 83,30 88,10 21,30 24,98

2041 85,18 89,50 22,71 26,18

Fuente: INE Proyecciones de Población 2012

La misma fuente indica que las tasas de dependencia para la población de 65 y más años, seguirá creciendo en casi 48 puntos porcentuales de aquí a la mitad del siglo (gráfica nº 1).

Gráfica nº 1: España 2012-2052.Evolución de la tasa de dependencia de personas de 65 y más años.

Fuente: Elaboración propia a partir de INE Proyecciones de Población 2012

Por otro lado, la fragilidad es un término complejo con múltiples significados y un origen siempre multifactorial. Actualmente la definición más aceptada es la de Fried y cols, que dice que la fragilidad es un “estado fisiológico de aumento de la vulnerabilidad a estresares como resultado de una disminución o desregulación de las reservas fisiológicas de múltiples sistemas fisiológicos, que origina dificultad para mantener la homeostasis”2_{. El estado de}

fragilidad confiere un riesgo elevado de presentar eventos adversos de morbilidad, discapacidad, hospitalización o institucionalización y muerte.

Este término surgió como una forma más completa o integral para describir la situación de los mayores al ir más allá de los simples indicadores de mortalidad, comorbilidad y dificultad para realizar actividades de la vida diaria. Como resultado, distintos expertos se refieren al estado de fragilidad como una de las mejores formas de evaluar el estado de salud en los mayores al proporcionar datos objetivos que pueden indicar deterioro o mejoría del estado de salud en el futuro.

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El primer esfuerzo para medir fragilidad es el desarrollado por Fried y colaboradores en 2001, quienes desarrollaron y aplicaron un fenotipo de fragilidad o definición operativa del síndrome clínico de fragilidad en adultos mayores usando datos del Cardiovascular Health Study, estudio en una muestra de personas de 65 años y más de Estados Unidos de América. En su definición, la fragilidad se presenta como un síndrome clínico en el que tres o más de los siguientes criterios están presentes: pérdida no intencional de peso, agotamiento psicofísico autoreferido, fuerza de prensión disminuida, velocidad lenta al caminar y baja actividad física. Aquellos mayores con uno o dos síntomas se caracterizan como pre-frágiles3_.

Otra operacionalización de fragilidad consiste en la generación del Índice de Fragilidad y su aplicación para distintas muestras de adultos mayores de Canadá desarrollado por Mitnitski y otros4,5_{o Rockwood}6_{, entre}

los años 2002 y 2007. Su propuesta implica una forma de resumir el estado de salud y su variabilidad al contar los déficits (síntomas, enfermedades, padecimientos) presentes en un individuo e infiriendo relativa salud o fragilidad con esa base. Su trabajo inicial, la Escala de Fragilidad Clínica de siete puntos ha sido utilizado en un gran número de estudios. La Escala fue desarrollada y aplicada por primera vez a una muestra de adultos mayores del Canadian Study of Health and Aging (CSHA) con la finalidad de construir un Índice de Fragilidad para este grupo de la población. Este Índice ha sido adaptado y utilizado en estudios en distintos países. Y en España, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Sacó a la luz en 2014 el Documento de Consenso sobre Prevención de Fragilidad y Caídas en la Persona Mayor, en el que se propone para su valoración la escalas autorreferida SHARE-FI, y la escala FRAIL (ésta de tan sólo cinco preguntas).

En estos trabajos, se señala cómo los conceptos de fragilidad, discapacidad, morbilidad, y mortalidad están relacionados e interactúan en el proceso de envejecimiento. Asimismo, han demostrado como estos indicadores son excelentes predictores de eventos adversos como la hospitalización, las caídas e incluso la muerte. De igual manera, han dejado claro que el proceso de envejecimiento no sigue un patrón claro y preciso en tiempo, y ha llevado a una visión “dinámica” del papel que la fragilidad juega en la edad avanzada7_.

Sin duda, una de las mayores contribuciones en los estudios de fragilidad ha sido su relación con distintos desenlaces en la salud y el bienestar de los mayores. En la literatura, la relación entre fragilidad y discapacidad ha sido uno de los factores más estudiados, siendo la causalidad y dirección de la relación entre ellas uno de las más grandes interrogantes, de forma que, como hemos comentado, si bien no existe una definición universal sobre la fragilidad si existe una similitud en desenlaces asociados, la fragilidad es una de las causas principales de discapacidad.

Por lo tanto, fragilidad y comorbilidad predicen la discapacidad y, de forma circular, la discapacidad; que pueden agravar la fragilidad y comorbilidad, al tiempo que los padecimientos comórbidos pueden contribuir, por lo menos de manera aditiva al desarrollo de la fragilidad. Esto es sumamente importante para identificar intervenciones y estrategias acordes, que estén dirigidas a la prevención o al tratamiento.

Cuadro nº 1: Distinción de conceptos

Comorbilidad Discapacidad Fragilidad

Presencia actual de 2 o más enfermedades crónicas

Impedimento físico o mental que limita sustancialmente la ejecución de al menos una de las actividades de la vida diaria

Síndrome que origina dificultad para mantener la homeostasis con un aumento de la vulnerabilidad a estresares

A medida que aumenta la expectativa de vida, aumentan los índices de fragilidad y la prevalencia de enfermedades crónicas, aspectos que acompañan el último trecho de la vida. Es de esperar, por tanto, que una gran parte de los mayores sean frágiles y padezcan, además, enfermedades crónicas. Vistas las previsiones expuestas al inicio de este epígrafe, es de esperar que la fragilidad sea algo con lo que nos tendremos que enfrentar cada vez en mayor medida.

Además, muchas enfermedades crónicas aumentan su prevalencia con la edad, pero además parecen ser un factor predisponente de la fragilidad como es el caso de la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la osteoporosis o la depresión 2,8,9_{(cuadro nº 2)}

Cuadro nº2. Enfermedades crónicas asociadas con fragilidad en mayores

Hipertensión arterial Enfermedad renal crónica Osteoartritis

Depresión

Enfermedad de la arteria coronaria Diabetes mellitus Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Artritis reumatoide Enfermedad arterial periférica Enfermedad cerebrovascular Insuficiencia cardiaca congestiva Anemia Osteoporosis Síndrome metabólico

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Según lo que hemos visto, los principales factores de riesgo de fragilidad serían un compendio de los problemas derivados de10-12_:

• El envejecimiento biológico. Alteraciones del equilibrio y marcha por múltiples discapacidades (sistemas sensoriales, respuesta muscular, equilibrio).

• Enfermedades agudas o crónicas (conocidas o no). • Factores de riesgo en cuanto a abusos (estilos de vida,

factores sociales, factores económicos).

• Factores de riesgo en cuanto a desuso (inactividad, inmovilidad, déficits nutricionales).

Por último, distintos estudios han demostrado que la fragilidad está altamente relacionada con la calidad de vida en aquellos individuos clasificados en un estado frágil generalmente obteniendo puntuaciones más bajas en las escalas de salud relacionada a la calidad de vida que aquellos que no son frágiles, y en la mayoría de los casos, independientemente de su estado socioeconómico y sus características demográficas; con la hospitalización así como un predictor de la mortalidad13,14_.

Para finalizar, los estudios epidemiológicos con criterios homologables realizados en la última década arrojan una estimación del 7% al 12%15,16_{. Los estudios españoles}

corroboran que la fragilidad tiene un gran impacto en nuestro país, estimando prevalencias del 8,4% al 16,9% 17-20_{.Tanto es así que Europa ha puesto en marcha en el año}

2016, la Acción Conjunta Europea sobre Prevención de Fragilidad (“Joint Action on Frailty Prevention”), en la que participan 25 países europeos además de España. Por todo ello es pertinente, oportuno y justificable abordar este tema.

OBJETIVOS

El objetivo principal de este trabajo es el estudio de los factores marcadores de fragilidad en los ancianos institucionalizados en residencias de la provincia de Palencia.

Como objetivos específicos planteamos:

- Determinar las diferencias de índole clínico y psicológico que existen entre personas mayores diagnosticados de “síndrome de fragilidad” y las que no.

- Identificar qué factores están asociados a la aparición del “síndrome de fragilidad”.

- Conocer las diferencias que puedan existir en función del género.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio transversal y retrospectivo llevado a cabo en diez meses en centros residenciales de larga estancia para personas mayores de la provincia de Palencia.

La población de estudio está formada por personas mayores de 65 años institucionalizadas. Se determinó con un error máximo admisible de un 5%, un nivel de confianza del 95%, una potencia de 0,5 y una magnitud del efecto del diseño de 0,5, por lo que el tamaño de la muestra necesaria es de 279 personas mayores, muestreadas de forma aleatoria y sistemática, en el que el criterio fue el número de residentes del centro.

Los datos fueron obtenidos de los sistemas de recogida de información sobre la situación y evolución de los residentes de los centros, previa autorización de sus responsables.

Los criterios de inclusión fueron:

a) Personas mayores de 65 años.

b) Residentes institucionalizados durante un tiempo mínimo de 1 año.

c) Estuviesen explícitamente recogidos los términos , “crónico”, “croniciad”, “pluripatología”, “frágil”, “síndrome de fragilidad”, “situación de fragilidad”, “en riesgo de fragilidad”, “potencialmente frágil” o “prefragilidad”.

Como criterio de exclusión tenemos:

a) Historias de pacientes que tuviesen algún proceso neoplásico actual o en el último año.

Previamente se había solicitado autorización a los directores o gerentes de los centros residenciales, y se les pidió que distribuyeran a los residentes en dos grupos, según tuviesen la consideración de personas mayores frágiles o prefrágiles, que conforman el grupo 1; o no tuvieran esa consideración, que son el grupo 2.

En ambos casos se recogieron las variables siguientes:

- Sexo: Mujer/varón. - Edad en años.

- Tiempo en años de institucionalización en el centro. - Peso en kilogramos.

- Comorbilidad (entendida como el padecimiento de al menos dos enfermedades crónicas de forma concomitante): Si/No.

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congestiva(ICC), Anemia Osteoporosis, Síndrome metabólico, cataratas, glaucoma, degeneración macular asociada a la edad (DMAE), hipoacuasia severa.

- Polimedicación (entendida como el uso de al menos cinco fármacos de forma concomitante): Si/No.

- Padecimiento de síndromes geriátricos (se han considerado los “cuatro gigantes”: inmovilidad, incontinencia, inestabilidad y úlceras por presión): 1, 2, 3, 4 o más.

- Nivel de dependencia para la ejecución de las actividades básicas de la vida diaria (AVDb).

- Nivel de dependencia para la ejecución de las actividades instrumentales de la vida diaria (AVDi).

- Estado cognitivo. - Estado afectivo.

- Historia previa de caídas en el año anterior: Si/No - Consumo actual o hasta el año anterior de tabaco o de

alcohol (excepto en comidas): Si/No

Para la valoración del nivel de dependencia para la ejecución de las AVDb se buscó en índice de Katz21-23_{, y para}

las AVDi el de Lawton y Brody24_{. En los registros buscamos}

también que el estado cognitivo estuviese valorado con el test de Pfeiffer25-26_{, y el afectivo con la escala de depresión}

geriátrica de Yesavage de 15 ítems27_.

Los datos se recogieron de las valoraciones realizadas antes de la fecha en las que aparecían en los sistemas de recogida de información cualquiera de los términos relacionados en el punto “d” de los criterios de inclusión.

Estos datos fueron vertidos en una base de datos creada al efecto, suprimiendo los datos de filiación y el centro residencial, codificados y filtrados.

En análisis de datos se ha desarrollado en tres etapas:

- En la primera hemos realizado un estudio descriptivo de todas las variables de la muestra de cada uno de los dos grupos, mediante la distribución de frecuencias así como los respectivos intervalos de confianza, para las variables cualitativas; y media, desviación estándart y porcentajes en las cuantitativas.

- En segundo lugar se han calculado los olds ratio (OR) asociados a algunos de los factores, y en el caso de comparar los dos grupos se ha utilizado el test de la T de Student previa comparación de las varianzas poblacionales, en el caso de variables cuantitativas, y la prueba de Chi Cuadrado o la significación de diferencias de las proporciones para las variables de naturaleza cualitativa.

- Por último, se aplicó un análisis multivariante con un modelo de regresión logística con un análisis de bondad de ajuste en términos de análisis de residuos con el objetivo de examinar las variables que predicen con mayor peso sufrir el síndrome de fragilidad.

En todos los casos se ha establecido un nivel de confianza del 95%.

El procesamiento de los datos se ha llevado a cabo utilizando los paquetes estadísticos SPSS 15.0 para WindowsR y EpiDat 3.1, pero para la elaboración de las gráficas, en los casos en los que así se decidió, se ha usado la hoja de cálculo Microsoft ExcelR debido a las mayores posibilidades estéticas. Para ello se copiaron directamente los resultados obtenidos con los paquetes anteriores sobre la hoja de cálculo.

RESULTADOS

En el grupo nº 1, el 76% eran mujeres mientras que en el grupo nº 2 lo eran el 69% de la muestra (gráficas nº 2 y nº 3). Estas diferencias no son estadísticamente significativas (p=0,1101), por lo que podemos afirmar que ambos grupos son equiparables en cuanto al género.

Gráfica nº 2. Distribución por sexos en el grupo nº 1.

Gráfica nº 3. Distribución por sexos en el grupo nº 2.

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Tabla nº 2. Caracterización de las muestras según edad, tiempo de institucionalización y peso.

Grupo 1 Grupo 2

Media Desv. _est Media Desv. _est p

Edad

Mujer 85,67 5,52 79,36 8,56 0,0954

Varón 80,54 8,27 76,94 10,95 0,0821

Tiempo institucionalización

Mujer 4,83 3,54 6,95 3,58 0,0601

Varón 3,16 1,59 5,26 2,87 0,0620

Peso

Mujer 56,87 8,25 61,52 9,51 0,0758

Varón 72,68 4,63 77,61 8,24 0,0701

Respecto a la comorbilidad, tanto en mujeres como en varones es mayor en el grupo que clasifica a las personas mayores como frágiles, pero esas diferencias solo tienen significación estadística en el caso de las mujeres (81,51% vs 69,10%; p=0,0108), por lo que no parece que la comorbilidad se asocie en mayor medida a la tenencia de fragilidad en el caso de los varones, pero si en las mujeres (tabla nº 3).

Tabla nº 3. Comorbilidad de ambos grupos según el género en porcentajes.

Grupo 1 Grupo 2 p

Mujer 81,51 69,1 0,0108

Mujer 81,57 79,39 0,9311

En lo que se refiere a la historia de caídas previas, en el grupo nº 1 consta más eventos que en el nº2 de forma global (49,04% vs 30,03%), pero únicamente tienen significación estadística en los varones (p=0,0116), y no en las mujeres (p=0,0790) (Gráfica nº 4).

Gráfica nº 4. Historia de caídas previas en porcentaje por grupos y género.

En cuanto al consumo de alcohol y tabaco, tanto globalmente como en función del género, el grupo nº 1 tiene más historia de consumo de estas sustancias, pero las diferencias no tienen significación estadística (tabla nº 4).

Tabla nº 4. Consumo de tabaco o alcohol de ambos grupos según el género en porcentajes.

Mujer 28,57 16,24

Varón 55,26 33,16

Global 35,03 21,54

Las personas mayores pertenecientes al grupo nº1 están polimedicadas en mayor grado que las del grupo nº 2, tanto globalmente como según el género. Así, mientras que en el grupo nº 1 las mujeres en un 56,3% de los casos, en el segundo grupo lo están el 43,71% (p=0,01493); y en el caso de los varones, están polimedicados el 76,31% en el grupo nº 1, y el 41,7% en el grupo nº 2 (p=0,0002) (gráficas nº 5 y nº 6).

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Gráfica nº 6. Grupo nº 2. Porcentaje de residentes polimedicados según género.

Por otra parte, en las 18 enfermedades buscadas, las personas mayores catalogadas como frágiles sufren más procesos que los que no son frágiles. Así, en el primer caso, encontramos una ratio de 4,91 procesos por residente, mientras que en el segundo, 3,45. Según el género, los datos arrojan la misma línea, pero las diferencias solo son estadísticamente significativas en el caso de los varones (5,28 vs 2,62; p=0,0042). Además, considerando las cinco enfermedades más prevalentes en sendos grupos, en el grupo nº 1 están la hipoacusia severa y la presencia de cataratas, que no están entre las cinco más prevalentes en segundo grupo; y la osteoartritis, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus que están en ambos grupos entre las cinco patologías más frecuentes (tabla nº 5).

En cuanto a la presencia de los síndromes geriátricos en ambos grupos, estadísticamente es significativa la presencia de 3 o 4 síndromes en el grupo nº 1 respecto al segundo grupo (p<0,000); así como la ausencia de éstos en el grupo 1 en comparación con el grupo nº 2 (p<0,000). Por el contrario, el que las personas mayores tengan 1 o 2 síndromes no presenta diferencias significativas entre ambos grupos (gráfica nº 7).

Gráfica nº 7. Presencia de síndromes geriátricos en porcentajes.

Tabla nº 5. Las cinco enfermedades más frecuentes en cada uno de los grupos según el género, en términos absolutos

Mujeres Varones Total Mujeres Varones Total

HTA 84 16 100 251 78 329

ERC 43 9 52 148 51 199

Osteoartritis 78 3 81 101 25 126

DM 44 10 54 117 30 147

Cataratas 41 13 54 43 21 64

Osteoporosis 47 3 50 268 11 279

Hipoacuasia sev 53 19 72 91 22 113

Total 571 201 772 1675 523 2198

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Respecto a la capacidad de ejecución de las AVDb, las personas mayores del grupo nº 1 están más afectadas para la ejecución de estas actividades, pues el 30,51% de ellas tiene una afectación severa frente al 16,48% de los integrantes del grupo nº 2(p=0,031), y al contrario, la funcionalidad está mejor conservada en los del grupo nº 2 en comparación con los del grupo nº 1 (43,91% vs 11,19%; p=0,003). En el grado intermedio de afectación, el moderado, no hay diferencias (Gráfica nº 8).

Gráfica nº 8. Nivel de dependencia para las AVDb según el índice de Katz.

Siguiendo en esta línea, entre ambos grupos encontramos diferencias en las puntuaciones de 0 a 3 a favor del grupo nº 1, y a favor del grupo nº 2 en las puntuaciones de 6 a 8, es decir, que las personas mayores del grupo nº 1 son más dependientes para la realización de las actividades instrumentales de la vida diaria con diferencias con significación estadística (p=0,034 para la puntuación 0, p=0,0046 para la puntuación 1, p=0,0192 para la puntuación 2 y p=0,0201 para la puntuación 3) (Gráfica nº 9)

Gráfica nº 9. Porcentajes de las puntuaciones en la escala de Lawton y Brody.

Dentro del área psíquica, en lo que se refiere al funcionamiento cognitivo (gráfica nº 10), el porcentaje de personas mayores con deterioro moderado o grave del grupo nº 1 es mayor que en el grupo nº 2 (27,36% vs 19,58%; p=0,0456; para el deterioro moderado, y 29,81% vs 11,48%; p=0.0015 para el grado severo); y por el contrario, el porcentaje de personas con funcionamiento cognitivo normal según el test es mayor en el grupo nº 2 (37,91%) que en el grupo nº 1 (8,08%), siendo esta diferencia también significativa (p<0.000).

Gráfica nº 10. Nivel de funcionamiento cognitivo en porcentajes.

Por último, aunque es mayor el porcentaje de personas mayores del grupo nº 1 con posible alteración afectiva respecto de las del grupo nº 2 (69,81 vs 51,08%), esta diferencia no ofrece significación estadística (p=0,0789).

Según el análisis multivariante, las variables asociadas con mayor riesgo de padecer fragilidad son la dependencia para la ejecución de las AVDb, el padecimiento de 3 o 4 síndromes geriátricos, el deterioro cognitivo, la comorbilidad y estar polimedicado.

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VI. DISCUSIÓN

De los resultados de nuestro estudio se desprende que parece haber diferencias entre los grupos en cuanto a la importancia de la edad, el peso, la comorbilidad, la polimedicación, el padecimientote patologías como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, lo osteoartritis, las cataratas o la hipoacusia severa, entre otras, la historia de caídas previas, el padecimiento de síndromes geriátricos, el nivel de dependencia para la ejecución de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, el estado cognitivo y el estado afectivo. Esta situación coincide con los estudios de Knoops28_{, Koster}29_{, Wakefield}30_,

Marigliano31_{, Woods}32_{o Afilalo}33_{, con la diferencia que en}

nuestro estudio, además se ha determinado que, dentro de las alteraciones sensoriales, la hipoacusia severa y las cataratas se asocian con la fragilidad.

Respecto a los factores predictivos, en nuestro estudio hemos encontrado que el padecimiento de 3 o 4 síndromes geriátricos, la limitación para la ejecución de las AVDb, la comorbilidad, la polimedicación y las afecciones cognitivas son predictores de la fragilidad en pacientes institucionalizados en nuestro medio. En esta línea coincidimos con un reciente informe llevado a cabo en España publicado por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad34_{. En dicho informe se han estudiado más}

elementos de los que hemos podido incluir nosotros, pero coincidimos en los resultados para esas variables comunes, si bien es cierto que ha de tomarse con mucha cautela pues el informe del Ministerio está referido al ámbito comunitario. En el citado informe las variables que se han considerado como buenas predictoras de fragilidad son:

- Todo tipo de caídas en el último mes, últimos tres meses y en el caso de caída con fractura asociada, además, en el último año.

- La incontinencia sólo si es doble (urinaria y fecal). - Consumir más de 5 fármacos.

- Cualquier limitación en las ABVD.

- Algunas patologías como: enfermedad renal crónica, insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, cardiopatía isquémica, EPOC, anemia, alteraciones en el peso (IMC ≥ 30 Kg/m2 y pérdida de peso ≥ 19% en los últimos 10 meses).

- Padecer cuatro o más enfermedades, independientemente del tipo de patología que afecte a la persona mayor. - Enfermedades neurológicas como el accidente

vasculocerebral.

- Demencias (Parkinson, Alzheimer y vascular). - Cualquier deterioro sensorial visual y/o auditivo.

- Padecer depresión severa, ansiedad o trastornos en el sueño.

- Riesgo moderado, alto o muy alto de presentar úlceras por presión. Sin embargo, cuando ya existe pérdida de la integridad cutánea deja de ser considerado buen predictor.

- Las variables relacionadas con la movilidad (alteraciones en la fuerza, equilibrio, marcha y agotamiento).

De igual manera no existían diferencias por sexo, pero si la presencia de una ligera dependencia para realizar AVDi sólo en los hombres, que es considerada buena predictora de fragilidad. Estos datos coinciden con los de nuestro trabajo, ya que la ejecución de las AVDb si es predictor de la fragilidad en los mayores, pero de forma global, la ejecución de las AVDi.

Tabla nº 6: Resultados del análisis de regresión logística de las variables asociadas a la fragilidad.

Factores

predictores B S.E. Wald gl Sig Exp I.C

Dependencia

AVDb 2,10 0,41 19,3 1 0,001 8,30 (3,2-21,6)

Sínd geriátricos

(3-4) 1,85 0,70 6,88 1 0,009 6,37 (1,6-25,4)

Alter cognitivas 1,81 0,70 6,70 1 0,010 6,16 (1,5-24,3)

Comorbilidad 1,11 0,36 9,33 1 0,002 3,04 (1,4-6,2)

Polimedicación 0,91 0,32 5,90 1 0,015 2,51 (1,1-5,3)

B:Coeficiente “beta” para cada variable S.E. error estándart de “beta”

Wald: estadístico de contraste de hipótesis Gl. Grados de libertad

Sig, significación estadística Exp: Olds ratio

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Así mismo, el lugar de residencia también es un factor que hay que tener en cuenta. De hecho, vivir en una residencia es un predictor de fragilidad en las personas mayores, según el citado informe, y en lo referente a la edad, no hay un límite claramente establecido aún en cuanto a la predicción de la fragilidad, aunque la mayoría de los estudios los sitúa a partir de los 75 años, algunos en los 80. Estas son cuestiones que nosotros no hemos podido determinar.

Por lo tanto, parece que los principales factores de riesgo de fragilidad serían un conjunto de problemas derivados del proceso del envejecimiento de tipo biológico, del padecimiento de enfermedades agudas o crónicas, consecuencias del síndrome de desuso (inactividad, inmovilidad, déficits nutricionales) y factores ligados a estilos de vida y factores socioeconómicos.

Para terminar este epígrafe, es necesario explicitar las limitaciones del este estudio. Al tratarse de un estudio transversal presenta los inconvenientes propios de este tipo de trabajos. Como limitación, encontramos como posible sesgo la posibilidad de no contabilizar un evento por parte del personal al no haber sido observado, y por consiguiente, no disponer de su anotación. A esto hay que añadir que, al tratarse de un estudio retrospectivo, per se, tienden a subestimar la incidencia de un evento o de una situación. Otra limitación del estudio, es que pueden haber actuado otros factores de confusión con los que no ha sido posible contar, como su situación económica, familiar, de relaciones con los demás residentes, etc.

CONCLUSIONES

Las conclusiones más relevantes de este estudio, siguiendo los objetivos principales y específicos marcados, son las siguientes:

1. Se constata que hay diferencias entre la edad, el número y tipo de enfermedades que padecen, el historial de caídas, los hábitos tóxicos, el padecimiento de tres o más síndromes geriátricos, la polimedicación, la capacidad ejecutiva para las AVD, ya sean básicas o instrumentales y la afectación afectiva parecen relacionarse con la fragilidad en las personas mayores institucionalizadas. 2. Pocas son las diferencias encontradas en función del

género, limitándose a la capacidad de ejecución de las AVDi, la polimedicación o la existencia de hábitos tóxicos (aquí ha de recordarse el efecto cohorte).

3. En las personas mayores institucionalizadas, son marcadores de fragilidad y, por lo tanto, factores pronóstico de mortalidad, la dependencia para las AVDb, padecer tres o más síndromes geriátricos, la comorbilidad, la polimedicación y las alteraciones cognitivas.

4. En los factores predictores del punto anterior, no se han constatado diferencias según el género.

De cara a la práctica, creemos necesario realizar seguimientos y evaluaciones sistemáticas periódicas de las personas mayores que tienen estos factores predictores y teniendo en cuenta otro tipo de factores de riesgo que proporciona la literatura científica, teniendo en cuenta su interacción constante y los posibles efectos potenciadores. Efectuada la evaluación y conocida la situación de las diferentes áreas y en su resultado conjunto, podremos diseñar un plan individualizado de actuación preventiva, terapéutica y/o rehabilitadora, con el fin de lograr el mayor grado de funcionalidad posible, lo que equivale a mejorar la calidad de vida de las personas mayores.

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BIBLIOGRAFÍA

1. INE Proyecciones de Población 2012. diciembre 2012 (acceso el 04 de mayo de 2017). Disponible en http:// www.ine.es/jaxi/menu.do?type=pcaxis&path=%2Ft20% 2Fp251&file=inebase&L=0

2. Fries JF. Frailty, heart diseases, and stroke: the Compression of Morbidity paradigm. Am J Prev Med 2005; 29(5):164-8.

3. Fried LP et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Mar;56(3):146-56

4. Mitnitski, A., Song, X., Skoog, I., Broe, A.G., Cox, J.L., Grunfeld, E., Rockwood, K., 2005. Relative fitness and frailty of elderly men and women in developed countries, in relation to mortality. J. Am. Geriatr. Soc. 53, 2184–9. 5. Mitnitski, A.B., Graham, J.E., Mogilner, A.J., Rockwood,

K. Frailty and late-life mortality in relation to chronological and biological age. BMC Geriatrics 2002.2, 1.

6. Rockwood K, Andrew M, Mitnitski A. A comparison of two approaches to measuring frailty in elderly people. J Gerontol Ser A Biol Sci Med Sci. 2007;62: 738-43. 7. Lacas A, Rockwood K. Frailty in primary care: a review

of its conceptualization and implications for practice. BMC Med. Internet. 2012 (acceso 27 de marzo de 2017); 10: 4. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC3271962/.

8. Weiss CO. Frailty and chronic diseases in older adults. Clin mGeriatr Med 2011;27:39-52

9. Wong CH, Weiss D, Sourial N, Kawnananthan S, et al. Frailty and its association with disability and comorbidity in a community- dwelling sample of seniors in Montreal: a cross-sectional study. Aging Clin Exp Res 2010;22(1):54-62

10. Walston J et al.Research agenda for frailty in older adults: toward a better understanding of physiology and etiology: summary from the American Geriatrics Society/ National Institute on Aging Research Conference on Frailty in Older Adults.J Am Geriatr Soc. 2006 Jun;54(6):991-1001.

11. Abizanda Soler P, Gómez-Pavón J, Martín Lesende I, Juan José Baztán Cortés JJ. Detección y prevención de la fragilidad: una nueva perspectiva de prevención de la dependencia en las personas mayores. Med Clin (Barc). Internet. 2010.135(15):713-9 (acceso 1 de abril de 2017). Disponible en: http://www.elsevier.es/sites/ default/files/elsevier/pdf/2/2v135n15a13187616pdf001. pdf

12. Baztan Cortes JJ. Funcion y fragilidad: .que tenemos que medir? Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006;41:36-42. 13. Ensrud KE, Ewing SK, Cawthon PM, et al. A comparison

of frailty indexes for the prediction of falls, disability, fractures, and mortality in older men. J AmGeriatr Soc. 2009;57:492–8.

14. Ottenbacher KJ, Graham JE, Al Snih S, et al. Mexican Americans and frailty: findings from the Hispanic established populations epidemiologic studies of the elderly. Am J Public Health. 2009;99:673–9.

15. Avila-Funes JA, Helmer C, Amieva H, et al. Frailty among community-dwelling elderly people in France: the three-city study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008;63:1089–96.

16. Santos-Eggimann B, Cuenoud P, Spagnoli J, et al. Prevalence of frailty in middle-aged and older community-dwelling Europeans living in 10 countries. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009;64:675–81.

17. Castell Alcalá MV; Otero Puime Á; Sánchez Santos MT; Garrido Barral A; González Montalvo JI; Zunzunegui MV. Prevalencia de fragilidad en una población urbana de mayores de 65 años y su relación con comorbilidad y discapacidad. Aten Primaria. [Internet]. 2010 42(10):520-7 (acceso 17 de abril de 201). Disponible en: http://www.elsevier.es/es/revistas/atencion-primaria-27/ prevalencia-fragilidad-una-poblacion-urbana-mayores-65-13156088-originales-2010

18. García-García FJ GAG, Alfaro Acha A, et al. The prevalence of frailty syndrome in an older population from Spain. The Toledo Study for Healthy Aging. JNHA. 2011. DOI: 10.1007/S12603-011-0075-8.

19. Abizanda Soler P, López-Torres Hidalgo J, Romero Rizos L, et al. Frailty and dependence in Albacete (FRADEA study): reasoning, design and methodology. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011;46:81–8.

20. Alcalá MV, Puime AO, Santos MT, et al. Prevalence of frailty in an elderly Spanish urban population. Relationship with comorbidity and disability. Aten Primaria. 2010;42:520–7.

21. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, y cols. Studies of illness in the age: the index of ADL a standarized measure of biological and psycosocial function. JAMA 1963, 185: 914-919.

22. Katz S, Down TD, Cash HR y cols. Progress in development of the index of ADL. Gerontologist, 1.970; 10(1): 20-30.

23. Alvarez M, Alaiz AT, Brun E y cols. Capacidad funcional de pacientes mayores de 65 años, según el índice de Katz. Fiabilidad del método. Aten Prim 1992, 10: 812-815.

24. Lawton MP, Brody EM Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities daily living. Gerontologist. 1969 Autumn; 9(3):179-86.

25. Pfeiffer E. A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1975 Oct;23(10):433-41 26. Martinez de la Iglesia J, Duenas Herrero R, Onis Vilches

(13)

2017

27. Martinez de la Iglesia J, Onís Vilches MC, Dueñas Herrero R, Aguado Taberna C, Albert Colomer C, Luque Luque R. Versión española del cuestionario de Yesevage abreviado (GDS) para el cribado de depresión en mayores de 65 años: Adaptación y validación. Medifam. 2002; 12: 620-30.

28. Knoops KT, de Groot LC, Kromhout D, et al. Mediterranean diet, lifestyle factors, and 10-year mortality in elderly European men and women: the HALE project. JAMA. 2004;292:1433–9.

29. Koster A, Penninx BW, Newman AB, et al. Lifestyle factors and incident mobility limitation in obese and non-obese older adults. Obesity (Silver Spring). 2007;15:3122–32.

30. Wakefield DB, Moscufo N, Guttmann CR, et al. White matter hyperintensities predict functional decline in voiding, mobility, and cognition in older adults. J Am Geriatr Soc. 2010;58:275–81.

31. Marigliano V, De Vuono A, Tafaro L, Cemmi L, Troisi G. Geriatrics and predictive medicine. A methodology to predict risk factors and prevent frailty and disability. G Gerontol. 2003;51:309-22.

32. Woods NF, LaCroix AZ, Gray SL, et al. Frailty: emergence and consequences in women aged 65 and older in the Women’s Health Initiative Observational Study. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1321–30.

33. Afilalo J, Karunananthan S, Eisenberg MJ, et al. Role of frailty in patients with cardiovascular disease. Am J Cardiol. 2009;103:1616–21.

34. De Carlos Gil, Ana María (coord). Desarrollo de criterios, indicadores de complejidad y estrategias de manejo en fragilidad. Serie: Informes, estudios e investigación. Ministerio de Sanidad y Política Social. Sevilla 2010. 35. Alvarado BE, Zunzunegui MV, Beland F, et al. Life

course social and health conditions linked to frailty in Latin American older men and women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008;63:1399–406.