Universidad Veracruzana
Instituto de Ciencias de la Salud
Maestría en Ciencias de la Salud
LGAC: ESTUDIO DE LOS SISTEMAS DE SALUD
“ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, FACTORES RELACIONADOS Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN PACIENTES CON VIH/SIDA”
COMO REQUISITO PARCIAL PARA OBTENER EL GRADO DE MAESTRO EN CIENCIAS DE LA SALUD
PRESENTA: ISRAEL SÁNCHEZ MORO
DIRECTORA DE TESIS:
DRA. MARÍA DEL CARMEN GOGEASCOECHEA TREJO
CODIRECTORA DE TESIS: DRA. PATRICIA PAVÓN LEÓN
ASESORES:
DRA. MARÍA SOBEIDA LETICIA BLÁZQUEZ MORALES DR. URI TORRUCO GARCÍA
Financiamiento
Agradecimientos
En primera estancia a gradezco a mis formadores, a mi directora de tesis por tenerme paciencia para atender mis errores Dra. María del Carmen Gogeascoechea Trejo a mis al igual a mi codirectora de tesis Dra. Patricia Pavón León a mis asesores de tesis Dra. María Sobeida Leticia Blázquez Morales y Dr. Uri Torruco García por sus buenos consejos durante la maestría, personas de gran sabiduría quienes se han esforzado por ayudarme a llegar al punto en que me encuentro. Sencillo no ha sido el proceso, pero gracias a las ganas de transmitirme sus conocimientos y dedicación que los ha regido, he logrado importantes objetivos como culminar el desarrollo de mi tesis y obtener una titulación profesional como Maestro en Ciencias de la Salud.
Resumen
Adherencia al tratamiento, factores relacionados y calidad de la atención en pacientes con VIH/sida.
Introducción: El tratamiento antirretroviral ha transformado la expectativa de vida de las personas con VIH/sida convirtiéndola de una enfermedad que se consideraba como mortal a una enfermedad crónica, por lo que es sumamente necesario mantener un alto nivel de adherencia a la terapia prescrita ya que el apego farmacológico menor del 95% aumenta el riesgo de resistencia del virus. La calidad de la atención puede tener una influencia sobre la adherencia al tratamiento antirretroviral en cuanto el equipo de salud debe proporcionar la información adecuada respeto a su enfermedad y tratamiento, con el fin que este sea aceptado de mutuo de acuerdo y se logre un alto nivel de adherencia. El objetivo de este estudio fue analizar la adherencia al tratamiento antirretroviral, así como otros factores que afectan a la adherencia al tratamiento antirretroviral y medir la calidad de atención que reciben en una institución especializada a personas que viven con VIH/sida en el estado de Veracruz.
Metodología: Un estudio cuantitativo, de tipo transversal, prospectivo, observacional y descriptivo en pacientes con VIH/sida. Se aplicaron instrumentos para medir la adherencia al tratamiento farmacológico [CATVIH], factores relacionados a la adherencia [CFR-AT VIH] y calidad de atención a personas que viven con VIH/sida. Se utilizó estadística descriptiva en SPSS versión-18.
p=0.039 no tenían adherencia al tratamiento no farmacológico. El 66.1% obtuvieron una calidad de atención satisfactoria en la institución donde acudieron a su atención médica.
Conclusiones: Los resultados que se obtuvieron en este estudio indicaron una alta adherencia al tratamiento antirretroviral y una baja adherencia al tratamiento no farmacológico. La calidad de atención recibida en dicha institución fue satisfactoria. Los resultados de este estudio buscaron realizar una propuesta de mejora en la adherencia al tratamiento farmacológico con el fin de controlar la infección, y promover la calidad de vida de las personas que viven con VIH/sida.
Adherence to treatment, related factors and quality of care in patients with HIV/AIDS.
Introduction: Antiretroviral treatment has transformed the life expectancy of people living with HIV/AIDS, converting it from a disease that was considered deadly to a chronic disease, so it is extremely necessary to maintain a high level of adherence to the prescribed therapy. Pharmacological adherence less than 95% increases the risk of resistance of the virus. The quality of care can have an influence on the adherence to antiretroviral treatment. The health team must provide adequate information regarding their illness and treatment; it must be an accepted by mutual agreement and a high level is achieved of adhesion. The aim of this study was to analyze the adherence to antiretroviral treatment, as well as other factors that affect adherence to antiretroviral treatment and measure the quality of care received in a specialized institution for people living with HIV/AIDS in the state of Veracruz, Mexico.
Methodology: A quantitative, cross-sectional, prospective, observational and descriptive study in 182 patients with HIV/AIDS. Instruments were applied to measure the adherence to the pharmacological treatment [CATVIH], factors related to the adherence [CFR-ATHIV] and quality of care to people living with HIV/AIDS. Descriptive statistics was used in SPSS version-18.
26.8%. 89% of the sample studied adhered to antiretroviral treatment and only 15.3% of the patients had adhered to non-pharmacological aspects. And only 11.5% of the patients had an adherence to pharmacological and non-pharmacological treatment. 66.1% obtained satisfactory quality of care at the institution where they search medical attention.
Conclusions: The results obtained in this study indicated a high adherence to antiretroviral treatment and a low adherence to non-pharmacological treatment. The quality of care received in the institution was satisfactory. It is necessary to establish strategies aimed at improving the quality of care and adherence to pharmacological and non-pharmacological treatment in order to control the infection and improve the quality of life of the people living with HIV/AIDS.
Abreviaturas
CAPASITS: Centros Ambulatorios para la Prevención y Atención en sida e Infecciones de Transmisión Sexual
Censida: Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/sida
CDC: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
FDA: Food and Drug Administration
OMS: Organización Mundial de la Salud ONUSIDA: Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida
Sida: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
TARAA: Tratamiento antirretroviral de alta actividad
WHO: World Health Organization
Índice
Introducción……….………...…9
1. Antecedentes….………..…...…...10
2. Planteamiento del problema……….….…..15
3. Justificación………....…...17
4. Marco conceptual……….…18
4.1 Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH/sida)………...18
4.1.1 Mecanismos de transmisión………..18
4.1.2 Estructura del VIH………...19
4.1.3 Como afecta el VIH a la célula………..19
4.1.4 Clasificación de la infección por VIH………21
4.1.5 Tratamiento antirretroviral y cómo actúa………21
4.2 Adherencia al tratamiento en personas con VIH/sida……….…22
4.2.1 Factores para la adherencia al tratamiento……….…23
4.2.2 Factores personales………24
4.2.3 Factores de la enfermedad y del tratamiento……….25
4.2.4 Factores sociales/interpersonales……….26
4.2.5 Factores del sistema de salud………...27
4.3 Calidad de la atención……….……….27
5. Objetivo………..……29
5.1 Objetivo general………..…….29
5.2 Objetivo específicos……….…………..29
6. Hipótesis………..………..30
7. Metodología……….…..…….30
7.1.1 Lugar y tiempo de estudio………..………30
7.1.2 Diseño de estudio………...………..30
7.1.3 Población de estudio………..……...…….……31
7.1.4 Criterios de inclusión, de exclusión y de eliminación………...…...……..31
7.1.5 Variables………..……..……..…..32
7.1.6 Procedimiento de recopilación de datos………...……..…..39
7.1.8 Muestra……….……….44
7.1.9 Procesamiento estadístico………..……...44
8. Consideraciones éticas………..………...45
9. Recursos.…...………..………..………47
10. Resultados………...……….49
11. Discusión………...84
12. Conclusiones………90
13. Recomendaciones………91
14. Bibliografía……….………..………..………93
15. Anexos……….………...101
15.1.1 Cuestionario 1……..………...101
15.1.2 Cuestionario 2………...…..108
15.1.3 Instructivo para evaluar la calidad de atención a pacientes con VIH/sida……….……….116
15.1.4 Cuestionario 3……….119
15.1.5 Consentimiento informado……….121
1. Introducción
La infección por VIH/sida es considerada un problema de salud pública, debido al número creciente de casos en el mundo, según estadísticas del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA), 36.7 millones de personas vivían con VIH en todo el mundo en 2016, y 1.1 millones nuevos casos por VIH/sida, de éstos 20.9 millones de personas tuvieron acceso a tratamiento antirretroviral en el año 2017.
En México, según estimaciones del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA) y del Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH y el sida (Censida), al finalizar el año 2016, existían 220,000 personas con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), con una prevalencia del 0.2%, 107,000 recibiendo tratamiento antirretroviral. El tratamiento antirretroviral ha transformado la expectativa de vida de las personas con VIH/sida convirtiéndola de una enfermedad que se consideraba como mortal a una enfermedad crónica, por lo que es sumamente necesario mantener un alto nivel de adherencia a la terapia prescrita, ya que el apego farmacológico menor del 95% aumenta el riesgo de resistencia del virus. Por lo tanto, la adherencia óptima al tratamiento constituye un factor clave para alcanzar la efectividad o éxito de la terapia, para lo cual es prioritario contar con indicadores de adherencia en las estrategias del tratamiento de pacientes diagnosticados VIH/sida positivos. En estudios realizados en otro contextos, la calidad de la atención tiene influencia sobre la adherencia, por lo tanto el análisis de la calidad de la atención a personas con VIH/sida y su relación con su la adherencia al tratamiento, así como otros factores relacionados, permitirá realizar recomendaciones en el proceso de atención integral al mismo, para optimizar la calidad de la atención y la adherencia al tratamiento, en la búsqueda permanente de un mejoramiento en la calidad de vida de estos pacientes.
bibliográficas y los anexos que incluyen los instrumentos de medición.
2. Planteamiento del problema
La infección por VIH/sida es considerada un problema de salud pública, debido al número creciente de casos en el mundo, según estadísticas del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA), 36.7 millones de personas vivían con VIH en todo el mundo en 2016, de éstos 19.5 millones de personas tenían acceso a tratamiento antirretroviral. En México en el mismo año existían 220,000 personas con VIH, con una prevalencia del 0.2%, 107,000 recibiendo tratamiento antirretroviral1. De acuerdo con el sistema de vigilancia epidemiológica de casos de VIH/sida en México, el estado de Veracruz ocupa el segundo lugar en casos notificados con VIH.
El aumento global del TARAA se ha convertido en el principal contribuyente a una declinación del 48% en muertes por causas relacionadas con el Sida, desde un máximo de 1.9 millones en 2005 a 1,0 millones en 2016.4
Según las estimaciones del OMS, se prevé que la expansión de la terapia antirretroviral de alta actividad (TARAA) a todas las personas que viven con el VIH evite 21 millones de muertes relacionadas con el sida y 28 millones de nuevas infecciones para 2030. Sin embargo, estos beneficios requieren un alto nivel de adherencia con un cumplimiento sostenido, una alta cobertura de tratamiento, y altas tasas de retención en la atención.22
Actualmente se dispone de 20 fármacos antirretrovirales que se utilizan en el tratamiento de pacientes que viven con VIH o sida en 32 presentaciones, incluyendo las que son coformuladas y que se proveen a la población adulta y pediátrica.23 Al respecto, en México desde el año 2003 se instauró el programa de acceso universal al tratamiento antirretroviral con el fin de asegurar el abasto de estos medicamentos para personas con VIH sin seguridad social, financiado a través del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud.
pacientes diagnosticados bajo tratamiento no logra una disminución de su cuantificación del ácido ribonucleico (ARN) del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en plasma, conocida comúnmente “carga viral” y un aumento en el recuento de los linfocitos CD4, por lo tanto, un desafío en los sistemas de salud es asegurar la retención en la atención y una adhesión al tratamiento óptima a largo plazo.5-25
La adherencia al tratamiento es la medida en que el comportamiento de una persona, como el tomar medicamentos, seguir una dieta y/o cambiar el estilo de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con los profesionales de la salud.
La adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico en la infección por VIH/sida es un proceso conductual complejo determinado por la interacción de diversos factores, como personales, de la enfermedad y del tratamiento, sociales-interpersonales y del sistema de salud8. Con respecto a este último, la calidad de la atención que se les brinda a los pacientes con VIH pudiera estar relacionada con la adherencia al tratamiento en cuanto a que el equipo de salud debe proporcionar la información adecuada respecto a su enfermedad y al tratamiento, con el fin de que éste sea aceptado de mutuo acuerdo y se logre un alto nivel de adherencia.
Dentro del sistema de salud en México, la prevención y atención de la infección por VIH/sida constituye una condición prioritaria que plantea un desafío y una oportunidad para mejorar la gestión, la calidad y las condiciones de atención, la cual se otorga en los Centros Ambulatorios para la Prevención y Atención en sida e Infecciones de Transmisión Sexual (CAPASITS).
cumplimiento de las guías de atención médica22; sin embargo, no han asociado la adherencia al tratamiento con la calidad de la atención otorgada al paciente con VIH.
En México, existen pocos estudios al respecto, por lo tanto, en la presente investigación se pretende analizar la calidad de la atención a los pacientes con VIH, así como otros factores relacionados con la adherencia al tratamiento.
Pregunta de investigación
¿Existe una asociación entre la adherencia al tratamiento, los factores personales, de la enfermedad, del tratamiento, sociales-interpersonales y del sistema de salud y la calidad de la atención en pacientes con VIH/sida usuarios del CAPASITS?
3. Antecedentes
Al comienzo de la década de 1980, cuando empezó la epidemia del VIH/sida los pacientes no vivían más de dos o tres años. El 5 de junio de 1981 los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos de América (CDC) informan los primeros casos de neumonía rara en hombres que tenían sexo con hombres jóvenes, que posteriormente se determinó que era sida. Esto marca el comienzo oficial de la epidemia de VIH/sida.1
El VIH se transmite a través del intercambio de determinados líquidos corporales de la persona infectada, como la sangre, la leche materna, el semen o las secreciones vaginales. Algunos comportamientos que aumentan el riesgo de que una persona contraiga VIH es tener relaciones sexuales anales o vaginales sin preservativo; padecer otra infección de transmisión sexual como sífilis, herpes, clamidiasis, gonorrea o vaginosis bacteriana; compartir agujas u otro material contaminado para consumir drogas inyectables; transfusiones sanguíneas o trasplantes de tejidos sin garantías de seguridad o ser objeto de procedimientos médicos que entrañen cortes o perforaciones con instrumental no esterilizado.2
sistema inmunitario es deficiente cuando deja de cumplir su función de defensa contra las infecciones. El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) es un término que se aplica a los estadios más avanzados de la infección por VIH. No todas las personas con VIH desarrollan sida.5
En 1986 se aprobó el primer fármaco antirretroviral por la FDA de los Estados Unidos de América, Zidovudina o AZT (un análogo de nucleósido) y en 1995 salió al mercado el primer inhibidor de la proteasa, Saquinavir, aprobado en tiempo récord por la FDA. Dando paso a una nueva era de tratamiento antirretroviral de alta actividad (TARAA).1
Desde la introducción deTARAA las tasas de mortalidad para las personas infectadas por el VIH han disminuido. Las nuevas combinaciones de medicamentos antirretrovirales para controlar el VIH/sida han demostrado su efectividad para disminuir la carga viral y mejorar la calidad de vida del paciente.
Los medicamentos antirretrovirales rompen con el mito del VIH/sida como sinónimo de muerte, dado que, de enfermedad terminal, pasa a convertirse en una enfermedad crónica con la cual es posible convivir.
La adherencia al tratamiento es importante para la mejoría y control de la enfermedad. La OMS define la adherencia como el cumplimiento del tratamiento, es decir, tomar la medicación de acuerdo con la dosificación del programa prescrito; y la persistencia, tomar la medicación a lo largo de la enfermedad del paciente.3
De acuerdo con Avedis Donabedian, quien propuso en 1980 una definición de calidad: "Calidad de la atención es aquella que se espera que pueda proporcionar al usuario el máximo y más completo bienestar después de valorar el balance de ganancias y pérdidas que pueden acompañar el proceso en todas sus partes".7
Por lo tanto, la adherencia al tratamiento estaría relacionada al menos con algunos parámetros de la calidad de la atención que se les brinda a los pacientes con VIH, ya que pudiera darse una inadecuada adherencia cuando el equipo de salud no proporcione el tratamiento o la información adecuada, con el fin de que éste sea aceptado de mutuo acuerdo.
Dado lo anterior y con el objetivo de mejorar la atención y la calidad de vida, así como incrementar la supervivencia de las personas con VIH, mediante una prescripción más adecuada, existen las guías de práctica clínica y de manejo antirretroviral basados en evidencia científica y ampliamente validados, a nivel internacional y nacional. En México, el Censida elaboró la Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH, cuya aplicación es de forma obligatoria para todas las instituciones del sector salud8. Este instrumento constituye una herramienta objetiva para la toma de decisiones en las intervenciones terapéuticas y, por tanto, para la evaluación de las acciones de salud durante la atención al paciente con VIH, ya que una atención con calidad, es decir adecuada e integral de acuerdo con lo establecido en la guía, puede mejorar la adherencia terapéutica y la calidad de vida del paciente.
Con respecto a los estudios sobre la adherencia al tratamiento antirretroviral y los factores asociados en pacientes con VIH/sida a nivel internacional y nacional, se han realizado investigaciones en Perú, Colombia, y México.
asimismo la toma de más de 4 pastillas diarias y las mujeres con pareja o hijos diagnosticados con VIH/sida. En el año 2015, también en la ciudad de Cali, Colombia, Varela-Arévalo y Hoyos-Hernández,11 estudiaron la adherencia al tratamiento no-farmacológico en cuanto a la alimentación, realización de ejercicio, uso de preservativo, consumo de alcohol y el manejo de emociones, reportando que sólo el 37% de las personas fueron adherentes a dicho tratamiento, cifra que resulta baja, tomando en cuenta que el éxito del control del VIH/sida no depende exclusivamente de la toma de los antirretrovirales, se requiere además de la adherencia no-farmacológica, relacionada con cambios en los estilos de vida, que aumentan la eficacia del tratamiento y a la vez mejora la salud y la calidad de vida del paciente. Otros estudios como el realizado en Perú en 2015, por Pacífico y Gutiérrez,12 demostró que la satisfacción con la información recibida sobre los medicamentos no estuvo asociada a la adherencia a TARAA; sin embargo, los participantes mostraron mayor satisfacción con la información sobre la acción y el uso de los medicamentos que con la información sobre sus efectos secundarios.
A nivel nacional se han llevado a cabo estudios en Tamaulipas, México por Peñarrieta y cols.13 en 2009, con personas adscritas al programa de VIH de la Secretaría de Salud en donde se observó que el 50% de los pacientes no tenía adherencia al tratamiento antirretroviral. Los factores identificados fueron no guardar el medicamento en un lugar específico, percepción insatisfecha de salud actual y considerar difícil el manejo del tratamiento por el paciente. También en Tamaulipas, en el año 2013 Hernández-Gómez y cols.14 demostraron que un alto porcentaje 90.3% de los pacientes presentaron adherencia al tratamiento antirretroviral, señalando que el principal factor para la no adherencia fueron las molestias por los efectos secundarios.
Asimismo, en la ciudad de México, en el año 2016 Pérez y cols.16 mostraron que los pacientes que reportaron un efecto secundario crónico tuvieron mayor probabilidad de no apego al tratamiento antirretroviral.
Por otro lado, en cuanto a los estudios sobre el tema de la calidad de la atención a pacientes con VIH en las instituciones, se encuentran los realizados en países como Colombia, Nicaragua, Cuba, Estados Unidos de América y Tanzania.
En el año 2008, Rodríguez y Bautista17 en Colombia, llevaron a cabo un estudio con el fin de evaluar la calidad de la atención en VIH considerando las perspectivas de análisis en cuanto a la estructura, el proceso y los resultados de la atención médica; así como la adecuación de sus programas a la guía de atención vigente. Los resultados mostraron que el 85% de los usuarios se encontraban satisfechos y que la calidad de la atención integral fue buena pero aún con aspectos de mejora en las áreas de estructura y procesos para obtener mejores resultados.
En el estudio realizado en Nicaragua por Jarquín18 en 2010 se obtuvo como resultado que la mayor parte de los usuarios con VIH en la consulta externa expresó que los servicios recibidos fueron excelentes, sin embargo, las principales limitaciones en relación con la calidad de atención estuvieron vinculadas al cumplimiento de protocolos y estándares de atención.
en un programa de control de VIH/sida y en centros de atención de VIH, por su relevancia local y solo conservaron los indicadores donde se logró el consenso. Se identificaron 23 indicadores que cumplieron con los criterios de inclusión. Se pueden usar nueve indicadores de calidad para evaluar la atención clínica del VIH/sida.
El estudio llevado a cabo en Tanzania por Mwangome y cols.21 en 2017, con el objetivo de identificar los determinantes de la implementación de la guía del VIH, evidenció que a pesar de que se encontraron factores que facilitaron la implementación de la misma, también hubo una gran cantidad de barreras como una deficiente planificación para la difusión de las directrices, documentos de texto de gran tamaño, disponibilidad del personal y la falta de suministros como kits de prueba y medicamentos, así como la complejidad de las pautas percibidas por el personal de salud.
Como se puede observar, en México de acuerdo con la búsqueda no se han encontrado estudios que analicen la relación entre la adherencia al tratamiento y calidad de la atención brindada a pacientes con VIH/sida, así como otros factores relacionados, por lo que es importante conocer dicha problemática para proponer estrategias para reorientar las intervenciones y optimizar el manejo multidisciplinario con el fin de fortalecer la adherencia al tratamiento de una manera integral y así mejorar la calidad de vida de los pacientes con VIH/sida.
4. Marco conceptual
4.1 Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH/sida)
4.1.1 Mecanismos de transmisión
Los mecanismos de transmisión se dan por tres vías las cuales son:
Transmisión parenteral: se da por vía parenteral (agujas, jeringas u otro material de inyección contaminadas), transfusión de sangre, hemoderivados y trasplanté de órganos y tejidos.
Transmisión sexual: vaginal, anal y oral (sin preservativo y no tomar medicamentos para prevenir o tratar el VIH)
Transmisión transversal: intrauterina, parto y lactancia.23-27
4.1.2 Estructura del VIH
El VIH es un virus ARN que pertenece a la familia retroviridae, y de la subfamilia lentivirus. El nombre de la subfamilia indica al largo periodo de incubación que transcurre entre la infección y la enfermedad clínica que puede superar los 10 años. Todo virus necesita de una célula y este virus necesita las células CD4 para poder replicarse. Como todo retrovirus se caracteriza por poseer la enzima transcriptasa inversa, capaz de sintetizar ADN a partir del ARN viral. Tiene una estructura esférica, de aproximadamente un diámetro 88 y 120 nm, dentro de la cual se pueden diferenciar tres capas:
Capa externa o envoltura: formada por una membrana lipídica, donde se fijan las glucoproteínas gp120 (glucoproteína de superficie) y gp41 (glucoproteína transmembranal) y proteínas derivadas de la célula huésped entre las que se encuentran receptores celulares y antígenos de histocompatibilidad de clase I y II. Debajo de la membrana lipídica, se encuentra la proteína matriz p17 que se une a la gp41.
Cápside icosaédrica formada por la proteína p24.
retrovirus presenta una serie de genes reguladores que determinan la síntesis de las proteínas reguladoras, necesarias en la replicación viral.24-27
4.1.3 Como afecta el VIH a la célula
a) Entrada del virus en la célula. La infección se inicia cuando una partícula viral encuentra una célula con receptor CD4 a través de la gp120, produciendo un cambio conformacional que permite la interacción con un correceptor. Esta interacción provoca un cambio en la gp41 que induce la fusión de la envuelta viral con la membrana celular. El proceso de unión del virus a la membrana celular y entrada al citoplasma se conoce como “internalización”.
b) Transcripción inversa e integración. Tras la penetración del virus, se produce la liberación del genoma viral y se inicia la transcripción con la ayuda de la transcriptasa. La transcriptasa inversa cataliza la formación de la primera cadena de ADN, a partir del ARN viral. En la síntesis de la segunda cadena interviene la ribonucleasa H, generando un ADN de doble cadena. Una vez sintetizado el ADN proviral, se acopla a distintos factores celulares y virales formando el “complejo de preintegración”. Este complejo se desplaza al núcleo para integrarse en el genoma de la célula, con la ayuda de la integrasa. Varios medicamentos (ddC, ddl) actúan a este nivel interfiriendo con esta enzima.
c) Periodo de latencia. Tras la integración, el VIH puede permanecer latente, replicarse de forma controlada o sufrir una replicación masiva que resulta en un efecto citopático para la célula infectada. En la mayoría de los linfocitos el virus está en forma latente. El paso de la fase de latencia a la de reactivación depende de factores celulares, como la proteína NF-kB, que sólo es inducido en procesos de activación inmunológica. Tras dicha activación, el fenómeno de reactivación del estado de latencia es rápido y agresivo.
procesamiento del ARN viral: Tat, activador potente de la transcripción, que permite la síntesis de la totalidad del ARN viral y Rev, regulador de la expresión del virión, que codifica una proteína que facilita el transporte de los ARNm del núcleo al retículo endoplasmático, donde son traducidos en proteínas por los ribosomas celulares. El ARNm del VIH se sintetiza como un único transcrito, que se transporta al citoplasma, donde es procesado en ARN de distintos tamaños.
e) Traducción y maduración. Una vez sintetizadas las proteínas virales, deben ser procesadas de forma postraduccional antes de ensamblarse en partículas virales maduras. Finalmente, una vez han madurado los viriones y se han ensamblado correctamente las proteínas virales, el nucleoide se desplaza a la membrana celular donde se recubre de la membrana lipídica y de glucoproteínas de superficie adheridas a ella y es liberado por gemación.27-31
4.1.4 Clasificación de la infección por VIH
En la evaluación clínica inicial del paciente infectado por VIH, es determinar el estadio de la enfermedad. El sistema más utilizado es la revisión de 1993 de la CDC (Center Disease Control), que sustituye la clasificación de 1986: La categoría clínica A (CD4+ >500) se aplica a la infección primaria y a pacientes asintomáticos con o sin linfadenopatías generalizadas persistentes.
La categoría B (200-499/µl) se aplica a pacientes que presenten síntomas de enfermedades no pertenecientes a la categoría C, pero relacionadas con la infección por VIH. La categoría C (< 199/µl sida) incluye pacientes que presenten las patologías incluidas en las enfermedades diagnósticas de sida. La supervivencia de estos pacientes no supera el 15- 30% a los 3 años. 89
4.1.5 Tratamiento antirretroviral y cómo actúa
retrotranscriptasa análogos de nucleósidos con un inhibidor de la proteasa, logrando una supresión en la replicación viral.
Las seis clases de medicamentos para el tratamiento de VIH/sida son los siguientes: Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos: Esta clase de medicamentos bloquea la transcriptasa inversa, la enzima que necesita el VIH para reproducirse.
Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos: Estos medicamentos se liga y luego altera la transcriptasa inversa, una enzima que necesita el VIH para reproducirse.
Inhibidor de la proteasa: Estos medicamentos bloquea la proteasa del VIH, una enzima que necesita el VIH para reproducirse.
Inhibidores de la fusión: Impiden que el VIH penetre en los linfocitos CD4 del sistema inmunitario.
Antagonistas de CCR5: Bloquean los correceptores de CCR5 en la superficie de los linfocitos CD4 que necesita el VIH para penetrar en ellos.
Inhibidores de la integrasa:Bloquea la integrasa del VIH, una enzima que necesita el VIH para reproducirse.88
4.2 Adherencia al tratamiento en personas con VIH/sida
resalta tanto la participación activa del paciente como la responsabilidad del médico para crear un diálogo que facilite la toma de decisiones colaboradas.
DiMatteo y Dinicola90 ampliaron la definición de cumplimiento, relacionado la adherencia al tratamiento con “un compromiso de colaboración activa e intencionada del paciente en un curso de comportamiento, aceptado de mutuo acuerdo, con el fin de producir un resultado preventivo o terapéutico deseado.
Bimbela11 propone que la adherencia es la estrategia que permite que el paciente se mantenga y continúe el tratamiento y de esta manera alcance cambios significativos en su comportamiento que mejore su vida.
Orgilés, Espada y Méndez91 explican cómo ha sido este cambio histórico dentro del concepto de adherencia. El término, cumplimiento estaba relacionado con el término obediencia, asignándole un rol pasivo al individuo. Más adelante el concepto de adherencia es aquel concepto en el que se considera que el paciente tiene un rol activo y participa de forma responsable en su cuidado.
La Organización Mundial de la Salud OMS en el 2004 adopta y promueve el concepto de adherencia al tratamiento refiriéndose a este como el grado en el cual el comportamiento del paciente la toma de los medicamentos y la introducción de cambios en su estilo de vida responde a las indicaciones o recomendaciones dadas por el profesional de la salud. Además, destaca la importancia de la conformidad del paciente con su tratamiento y la participación como socio activo con los profesionales de la salud en su propia atención.
Varela y cols.11 plantean que la adherencia al tratamiento de VIH/sida consiste en una serie de comportamientos que realiza el paciente en su vida diaria, los cuales coinciden con los acuerdos realizados y las recomendaciones discutidas y aceptadas en la interacción con los profesionales de la salud que lo atienden, en una dinámica de implicación activa del paciente en el control de su enfermedad
también realizar cambios a su estilo de vida como realizar ejercicio, comer sanamente (por ejemplo, no se exceder en el consumo de grasas, azúcares, comer frutas y verduras etc.), no fumar, tomar bebidas alcohólicas y descansar a adecuadamente.
4.2.1 Factores para la adherencia al tratamiento
La clasificación de los factores que influyen a la adherencia al tratamiento en VIH/sida pueden ser los siguientes: los factores personales, de la enfermedad, del tratamiento, sociales-interpersonales y del sistema de salud y la calidad de la atención al interior de cada factor podrían encontrarse algunas variables que han sido plantadas en varios estudios.
4.2.2 Factores personales
Factores personales se refieren a las características del paciente. Específicamente para el caso de la adherencia al tratamiento en el VIH/sida, los principales factores que tienen evidencia empírica son las variables sociodemográficas, factores cognitivos, emocional y de la motivación.
ciudad después del diagnóstico han sido relacionadas como facilitadores de la adherencia al tratamiento por varios estudios. Finalmente, algunos estudios mencionan otras características sociodemográficas en relación con la adherencia al tratamiento como la condición socioeconómica, el sexo y el estado civil pero no existe una evidencia con relación a la adherencia al tratamiento.39-51
Otro factor personal relacionado con la adherencia al tratamiento en VIH/sida es la historia de tratamientos de la persona, incluyendo tratamientos anteriores al diagnóstico de VIH/sida y los comportamientos de adherencia en el pasado que podrían ser un facilitador o un obstáculo según hayan sido eficaces o no, respectivamente.39-44
Los factores cognitivos han sido relacionados con la adherencia al tratamiento en VIH/sida. El conocimiento sobre la enfermedad y el tratamiento antirretroviral pueden ser un facilitador para la adherencia al tratamiento, si el paciente no tiene los conocimientos adecuados sobre la enfermedad puede ser un obstáculo para cumplir con la adherencia al tratamiento farmacológico, una de estas creencias que puede tener la persona que vive con VIH/sida puede ser si el medicamento antiretroviral pueden producir más daño que beneficio, por lo tanto la persona no va a tener una adherencia adecuada al tratamiento antirretroviral .44-49
favor de la adherencia al tratamiento porque es más factible que la persona tome su medicamento a la hora y dosis indicada por el médico.47-51
4.2.3 Factores de la enfermedad y del tratamiento
En este grupo de factores están integrados todos aquellos aspectos y características del VIH/sida, del régimen terapéutico de TARAA y el estilo de vida de la persona que vive con VIH/sida.
Los efectos adversos del tratamiento antirretroviral esto puede ocasionar que el paciente no tenga una adherencia al tratamiento, entre mayor los efectos menor adherencia, la usencia de estos efectos se puede decir que hay una mayor adherencia. De esta manera la alta complejidad del régimen terapéutico se ha mencionado como una barrera para la adherencia al tratamiento, las personas que tengan una baja complejidad al régimen es un factor que favorece la adherencia.45-50
La interrupción de la rutina diaria y de estilo de vida esto puede ocasionar una barrera para la adherencia al tratamiento en VIH/sida. El perfil clínico y la progresión de la enfermedad esto quiere decir el tiempo de infección, tiempo de diagnóstico del paciente y su estado inmunológico en que se encuentra, esto puede presentar una asociación con la adherencia al tratamiento algunas investigaciones mencionan que un estado inmunológico bajo puede llevar a una menor adherencia.46-49
Respecto a la comorbilidad con otras enfermedades puede estar relacionado como una barrera para la adherencia al tratamiento. Otros factores que se pueden mencionar como alguna dificultad por parte del paciente para llevar una adherencia adecuada al tratamiento son interrupción o modificación del régimen terapéutico esto puede ocasionar resistencia al medicamentó, baja tolerancia, problemas en la provisión de los medicamentos.49-53
4.2.4 Factores sociales/interpersonales
La percepción de apoyo social algunos autores mencionan entre más apoyo social tenga el paciente va obtener una mejor adherencia al tratamiento farmacológico, mientras que las personas con VIH/sida sin apoyo social de familiares, amigos o profesionales de la salud puede dar una menor adherencia al tratamiento.54-58
La relación entre el médico tratante y el paciente ha sido estudiada por varios autores mencionan cuando el trato por parte del médico tiene una amabilidad, empatía, retroalimentación al paciente, se puede obtener una buena adherencia y además cuando el paciente tiene la confianza para expresar sus dudas esto puede favorecer la adherencia al tratamiento y por lo contrario si la percepción es negativa en relación con el médico tratante esto puede ocasionar una mala adherencia al tratamiento farmacológico.58-63
Otros factores sociales/interpersonales que pueden afectar la adherencia al tratamiento farmacológico son ocultar el diagnóstico de VIH y el estigma que aún hay sobre el VIH/sida.65-70
4.2.5 Factores del sistema de salud
Estos factores son los relacionados con el acceso a los servicios de salud y las características de las instituciones donde el paciente acude a su atención al tratamiento algunas barreras para que el paciente no tenga una adherencia adecuada al tratamiento farmacológico que pueden estar relacionados con este factor son las siguientes: acceso a las consultas, acceso a los medicamentos, pruebas pronósticos, las barreras geográficas para acceder al servicio de salud esto puede dar por el transporte, la ubicación en donde se encuentre en el centro de salud donde se atiende el paciente y por último la afiliación a la seguridad social.71-72
4.3 Calidad de la atención en salud
máximo y más completo bienestar, al acceso a la atención y el uso subsecuente de servicios.
Donabedian define la calidad como " la atención sanitaria tiene mayor o menor calidad en la medida que sus atributos se aproximen a los del prototipo”. También la define como " el tipo de atención que se espera que va a maximizar el bienestar del paciente, una vez tenido en cuenta el balance de ganancias y pérdidas que se relacionan con todas las partes del proceso de atención". La atención implica la especificación d tres factores: Primero el fenómeno que constituye el objeto de interés, segundo los atributos del fenómeno sobre el cual se va a emitir un juicio y por último los criterios y las normas que coloquen a cada atributo en una escala que vaya de lo mejor posible a lo peor.
Asimismo, Donabedian propuso tres puntos de vista, para definir calidad las cuales son: La calidad absoluta, calidad individualizada y la calidad social. La calidad absoluta es aquella que establece el grado en que se ha conseguido restaurar la salud del paciente, teniendo en cuenta el componente científico-técnico. Calidad individualizada desde una perspectiva individual, es el usuario de los centros de salud, el que define la calidad de la atención sanitaria, intervendrían sus expectativa y valoración sobre los costes, los beneficios y los riesgos que compartan la asistencia. Este enfoque obliga al paciente a implicarse en la toma de decisiones a partir de la información proporcionada por el profesional sanitario, esto quiere decir, exige que sea el paciente quien decida sobre su proceso, el profesional informara y el paciente y/o familia decidirá. Por último, la calidad social, desde este punto de vista habrá que valorar el beneficio, el modo de distribución del beneficio a toda la comunidad y procurar producir, al menor costo social, los bienes y servicios más valorados por la sociedad.
relacionados con la salud y por las expectativas y aspiraciones de los pacientes individuales.
Los pacientes individual y colectivamente son los definidores primarios de lo que significa calidad, la satisfacción del paciente es un componente importante para medir la calidad de atención en las instituciones donde acuden. La satisfacción por parte del paciente contribuye a otros beneficios porque influye sobre el acceso o la adhesión al régimen de cuidado.
Los indicadores se definen como una herramienta de medición que puede ser utilizado para monitorear y evaluar la calidad de la gestión, clínica, apoyo y funciones de soporte. Estos proporcionan una base cuantitativa para médicos, organizaciones y planificadores que buscan lograr mejoras en la atención y en los procesos de atención al paciente.
Donabedian además definió la calidad como el logro de los mayores beneficios posibles de la atención médica, con los menores riesgos para el paciente. Señala que ésta puede interpretarse en dos dimensiones interrelacionadas e interdependientes: la técnica y la interpersonal. La atención técnica se refiere a la aplicación de la ciencia y la tecnología médica de una manera que rinda un máximo de beneficio para la salud, sin aumentar con ello sus riesgos, también se puede decir que es la capacitación de los profesionales de la salud que trabajan en las instituciones médicas. La atención interpersonal mide el grado de apego a valores, normas, expectativas y aspiraciones de los pacientes también es laelación paciente–médico. Se considera al conjunto de actitudes y al comportamiento del personal operativo y administrativo de salud que redunda en la atención del usuario o cliente. Considera también las relaciones entre los propios trabajadores (usuarios internos) y sus jefes.73
5. Justificación
Es sumamente necesario mantener un alto nivel de adherencia a la terapia prescrita, ya que, de no ser así, se produciría un incremento de la carga viral en plasma y con ello se podría desarrollar rápidamente resistencia a los fármacos. Por lo tanto, la adherencia cumple un papel clave en garantizar la efectividad de los fármacos, habiéndose demostrado que una baja adherencia se relaciona con el aumento de los ingresos hospitalarios, la evolución a sida y es la principal causa de fracaso terapéutico.
Sí se logra dar un primer paso, será posible mejorar el modelo de atención institucional con estrategias que optimicen la intervención de cada uno de los profesionales que hacen parte del equipo multidisciplinario.
Adicionalmente con los datos disponibles se podrán diseñar nuevos estudios para profundizar el análisis de la problemática y optimizar el manejo multidisciplinario.
5. Hipótesis
La adherencia al tratamiento se asocia con una calidad de la atención brindada a los pacientes con VIH/sida satisfactorio y con otros factores personales, de la enfermedad y del tratamiento, sociales-interpersonales y del sistema de salud.
6. Objetivos
6.1 Objetivo General
Identificar si la adherencia al tratamiento se asocia Con la calidad de la atención
brindada a los pacientes con VIH/sida y otros factores, en los usuarios del Centro Ambulatorio para la Prevención y Atención en Sida e Infecciones de Transmisión Sexual (CAPASITS) en la ciudad de Xalapa, Ver.
6.2 Objetivos Específicos
Identificar la adherencia al tratamiento farmacológico antirretroviral y no farmacológico por parte del paciente.
Identificar los factores personales, de la enfermedad y del tratamiento, sociales-interpersonales y del sistema de salud, relacionados con la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico.
Identificar el cumplimiento por parte del personal de salud de los indicadores básicos de calidad de la atención a pacientes con VIH/sida.
7. Metodología
7.1.1 Lugar y tiempo de estudio
integral para las personas viviendo con VIH/sida ofrecen información para la prevención del virus e infecciones de transmisión sexual, diagnóstico y tratamiento. Los servicios que ofrecen son las siguientes:
Consulta médica, psicológica, de enfermería, odontología y nutrición. Condones y lubricantes gratuitos.
Tratamiento antirretroviral.
Substituto de leche materna para madres con VIH y con niños menores de 2 años.
Tratamiento para tuberculosis y neumonías.
Aplicación de vacunas como neumonía, influenza y/o hepatitis, previa valoración médica.
Servicios de laboratorio, consultas con especialistas, hospitalización, tratamiento de infecciones y medicamentos especializados (de acuerdo a estudio socioeconómico).
7.1.2 Diseño del estudio
Se trató de una investigación cuantitativa, de tipo transversal, prospectivo, observacional y descriptivo.
7.1.3 Población de estudio
Pacientes diagnosticados con VIH o sida, mayores de 18 años que acudan a su atención al CAPASITS en la ciudad de Xalapa, Ver. Para investigar la calidad se usarán os expedientes clínicos de los pacientes que participan en el estudio.
7.1.4 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación
Criterios de inclusión:
Diagnóstico de VIH o sida positivo confirmado por el CAPASITS. Mujeres y hombres mayores de 18 años.
Paciente que tenga más de seis meses de estar recibiendo tratamiento antirretroviral en el CAPASITS.
Criterios de exclusión:
Pacientes con diagnóstico de VIH o sida, que aún no se les haya dado tratamiento antirretroviral.
Mujeres y hombres menores de 18 años.
Pacientes que tengan menos de seis meses de tratamiento antirretroviral. Mujeres embarazadas.
Criterios de eliminación:
7.1.5 VARIABLES DE ESTUDIO
NOMBRE DE LA
VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERACIONAL INSTRUMENTO DE MEDICIÓN UNIDAD DE MEDIDA VALORES ESCALA DE MEDICIÓN Adherencia al
tratamiento general
Una serie de comportamientos que realiza el paciente en su vida diaria, los cuales coinciden y son coherentes con los acuerdos realizados y las recomendaciones discutidas y aceptadas en la interacción con los profesionales de la salud que lo atienden en el control de su enfermedad. (Varela y cols., 2008)
Una serie de conductas que lleva a cabo el paciente en su vida diaria, como tomar los medicamentos antirretrovirales en los horarios indicados, la cantidad exacta y de acuerdo con los intervalos o frecuencias de las dosis prescritas; asistir a las citas médicas programadas; tomarse los exámenes de control; hacer ejercicio en forma regular; alimentarse saludablemente; manejar los estados emocionales como el estrés, la ansiedad y la depresión que influyen en el estado inmunológico; evitar el consumo de drogas; adoptar medidas de prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS); darle prioridad al cuidado de sí mismo, entre otros.
Cuestionario de adherencia al tratamiento para el
VIH/SIDA [CAT-VIH]
Categórico No adherencia 16-60 (≤94%) Si adherencia 61-64 (≥95%) Nominal Adherencia al tratamiento farmacológico
Tomar en medicamento en las dosis y en los horarios indicados por el médico tratante
Una serie de conductas que lleva a cabo el paciente en su vida diaria, como tomar los medicamentos antirretrovirales en los horarios indicados, la cantidad exacta y de acuerdo
Cuestionario de adherencia al tratamiento para el
VIH/SIDA [CAT-VIH]
Categórico No adherencia
5 a 18 (≤94%)
Si adherencia
las citas médicas programadas; tomarse los exámenes de control;
.
Adherencia al tratamiento no
farmacológico
Es el estilo de vida del paciente: realizar ejercicio comer saludablemente, no consumir drogas, alcohol o tabaco entre otros
Hacer ejercicio en forma regular; alimentarse saludablemente; manejar los estados emocionales como el estrés, la ansiedad y la depresión que influyen en el estado inmunológico; evitar el consumo de drogas; adoptar medidas de prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS); darle prioridad al cuidado de sí mismo, entre otros.
Cuestionario de adherencia al tratamiento para el
VIH/SIDA [CAT-VIH]
Categórico No adherencia 11-44 (≤94%) Si adherencia 45-48 (≥95%) Nomina
Calidad de la atención al paciente con
VIH/sida
Atención a los pacientes con VIH a través de un conjunto diverso de profesionales que tienen como objetivo común ofrecer dicha atención integral, con igual valor de las aportaciones y con diferencias en el tipo de información e intervención que hay que realizar, tomando en cuenta los aspectos físicos, psicológicos, sociales y éticos. (Censida/Secretaría de Salud, 2014)
Cumplimiento por parte del personal de salud de los indicadores básicos de calidad de la atención a pacientes con VIH/sida.
Formato con indicadores básicos
para la evaluación de la calidad de la atención al paciente
con VIH/sida
Categórico Satisfactoria (≥90%)
No satisfactoria
(≤89%)
Factores personales: son las características del paciente, los principales factores que tienen evidencia empírica son las variables sociodemográficas, y algunas de tipo cognitivo, emocional y de la motivación, así como el afrontamiento de la enfermedad.
Edad Tiempo transcurrido desde el momento del nacimiento a la fecha de la entrevista.
Edad en años cumplidos al momento de la entrevista.
Cuestionario de adherencia al tratamiento para el VIH/SIDA
[CAT-VIH]
Años Edad en años Mayores de 18
años
De razón
Sexo Condición orgánica, masculina o femenina, de los animales y las plantas.
Características anatómicas que diferencian al hombre de la mujer.
Categórico Hombre
Mujer Nominal Hombre Mujer Nivel educativo Estudios realizados al
momento de la entrevista. Grado escolar alcanzado al momento de la entrevista. Categórico Primaria Ninguno Secundaria Bachillerato Licenciatura
Posgrado
Ordinal
Con quien vive Persona que cohabita con el paciente.
Con quien vive el paciente al momento de la entrevista
Cuestionario de factores relacionados con
la adherencia al tratamiento para el VIH/SIDA
(CFR-AT-VIH)
Categórico Solo Pareja Hijo/a Familiar (es)
Amigo
Nominal
Conocimientos Conocimiento de la enfermedad y del tratamiento antirretroviral.
Conocimiento de la enfermedad y de la importancia de tomar los medicamentos
antirretrovirales por parte del paciente.
Categórico Bajo 1-5 preguntas Medio 6-12 preguntas Alto 13-17 preguntas Ordinal
Creencias Suposición del individuo acerca de un suceso, en este caso de la toma del medicamento antirretroviral.
Lo que el paciente supone acerca de la toma de medicamentos
antirretrovirales.
Categórico Creencias desfavorables 3-4 puntos Creencias favorables 5-6 puntos Nominal
Autoeficacia Es la convicción de que uno puede efectuar, con éxito, la conducta necesaria para
Capacidad que tiene el paciente para la toma de los medicamentos.
Categórico Bajo 7-10 puntos Medio 11-17
producir esos resultados. puntos Alto 18-21
puntos Estrategias de
afrontamiento Afrontamiento del diagnóstico, el tratamiento y sus efectos secundarios, así como la evolución y el pronóstico de la enfermedad.
Estrategias realizadas por el paciente para contribuir al manejo de la enfermedad y la toma de medicamentos.
Categórico Estrategias desfavorables 8-11 puntos Estrategias favorables 12-16 puntos Nominal Percepción de barreras para el
tratamiento
Percepción de barreras para realizar una adecuada toma de medicamentos.
Percepción por parte del paciente sobre aspectos que le dificultan seguir el tratamiento.
Cuestionario de factores relacionados con
la adherencia al tratamiento para el VIH/SIDA
(CFR-AT-VIH)
Categórico Con barreras 10-15 puntos
Sin barreras 16-20 puntos
Nominal
Satisfacción con
el tratamiento Evaluación por parte del paciente acerca del proceso de administración del tratamiento y sus resultados relacionados.
Evaluación por parte del paciente sobre cómo se siente con la toma del tratamiento antirretroviral.
Categórico Muy satisfecho 15-16 puntos Satisfecho 12-14 puntos Insatisfecho 8-11 puntos Muy insatisfecho 4-7 puntos Ordinal Presencia de síntomas de estrés
Se refiere a todas aquellas reacciones físicas o psicológicas del cuerpo cuando se ve expuesto a ciertas situaciones o circunstancias que rompen su estado de equilibrio.
Presencia de algún síntoma de estrés de los incluidos en el cuestionario.
Categórico Sin estrés 4 puntos Con estrés 5-20
puntos
Ordinal
Presencia de síntomas de
depresión
Estado mental que se caracteriza por una gran inquietud, una intensa excitación y una extrema inseguridad.
Presencia de algún síntoma de depresión de los incluidos en el cuestionario.
Categórico Sin depresión 0 puntos Con depresión
1-15 puntos
Presencia de síntomas de
ansiedad
Estado mental que se caracteriza por una gran inquietud, una intensa excitación y una extrema inseguridad.
Presencia de algún síntoma de ansiedad de los incluidos en el cuestionario.
Cuestionario de factores relacionados con
la adherencia al tratamiento para el VIH/SIDA
(CFR-AT-VIH)
Categórico Sin ansiedad 0 puntos Con ansiedad
1-15 puntos
Ordinal
Factores de la enfermedad y del tratamiento: aquellos aspectos y características del VIH/sida y del TAR.
Carga viral Prueba de laboratorio en sangre la cual identifica el nivel de virus en sangre el cual puede ir desde menos de 500 copias, hasta más de 20,000 copias (lo cual indica una rápida progresión de la enfermedad).
Nivel de virus en sangre en la última prueba de laboratorio realizada al momento de revisar el expediente
Formato con indicadores básicos para la evaluación de la
calidad de la atención al paciente con
VIH/sida
Categórico Entre 50 y 200 copias/ml Entre 200 y
1000 copias/ml Más de 1000
copias/ml
Ordinal
Conteo de
linfocitos T CD4 Se especifica el número de células por milímetro cúbico de sangre (mm3). El recuento normal de CD4 mayor de 350 (mm3)
Conteo de linfocitos CD4 en la última prueba de laboratorio realizada al momento de revisar el expediente
Categórico Menor a 350 células /mm3
Entre 350 a 500 células/mm3
Más de 500 células/mm3
Ordinal
Efectos molestos
del tratamiento Efectos sobre el organismo que pueden ocasionar los medicamentos a ciertos pacientes con VIH.
Efectos secundarios ocasionados por el medicamento al paciente al momento de la entrevista.
Cuestionario de
Categórico Si
Número de
medicamentos Cantidad de medicamento que ingiere al día el paciente. Numero de medicamentos ingeridos del paciente al momento de la entrevista
adherencia al tratamiento para el VIH/SIDA
[CAT-VIH]
Número de
medicamentos Nominal
Tipo de
medicamentos Tipo antirretroviral prescrito al de medicamento paciente con VIH.
Qué tipo de medicamento está recibiendo el paciente al momento de la entrevista.
Categórico Nombre del o los medicamentos
Nominal
Factores sociales – interpersonales: son aquellos aspectos particulares de las relaciones que establece el paciente con sus familiares, amigos profesionales de la salud y con el entorno en general que pueden llegar a afectar la adherencia al tratamiento.
Pareja e hijos
con VIH/sida Si el paciente tiene una pareja o hijos con diagnóstico de VIH. Si el paciente tiene una pareja o hijos con diagnóstico de VIH mencionados por el paciente al momento de la entrevista.
Cuestionario de adherencia al tratamiento para el VIH/SIDA
[CAT-VIH]
Categórico Pareja actual Hijos Pareja anterior Otros Ninguno Nominal Apoyo social
percibido El apoyo social es el tipo de apoyo recibido por parte del individuo (familiar, amigo).
Si el paciente cuenta con alguna persona que le proporcione un apoyo para comprender la situación, la enfermedad, el tratamiento.
Cuestionario de factores relacionados con
la adherencia al tratamiento para el VIH/SIDA
(CFR-AT-VIH)
Categórico No 9-14 puntos
Si 15-18 puntos Ordinal
Relación médico
– paciente Es la interacción que se establece entre el médico tratante y el paciente durante el curso de la enfermedad.
Cómo percibe el paciente la relación interpersonal con el médico tratante de la institución al momento de la consulta.
Categórico No adecuada 8-12 puntos Adecuada
13-16 puntos
Ordinal
Factores del sistema de salud: aquéllos relacionados con el acceso a los servicios de salud y las características de la institución en la que el paciente es atendido.
Acceso a medicamentos y
pruebas
Acceso de los medicamentos y pruebas que tiene el paciente con VIH en las instituciones.
Si el paciente tiene o no dificultades para la obtención de los medicamentos y para la realización de los exámenes
médicos. Cuestionario de factores relacionados con
la adherencia al tratamiento para
Categórico Sin acceso 2-3 puntos Con acceso 4
puntos
Ordinal
Satisfacción con la atención que
recibe
Evaluación por parte del paciente acerca de la atención que recibe el paciente con VIH
Evaluación por parte del paciente sobre la atención recibida en la institución.
Categórico Muy insatisfecho 1
puntos
en las instituciones. el VIH/SIDA
(CFR-AT-VIH) Insatisfecho 2 puntos Satisfecho 3
puntos Muy satisfecho
7.1.6 Procedimiento de recopilación de datos
Se llevó a cabo la gestión ante las autoridades del Centro de Alta Especialidad “Dr. Rafael Lucio” y del Centro Ambulatorio para la Prevención y Atención en Sida e Infecciones de Transmisión Sexual (CAPASITS) en la ciudad de Xalapa, Ver., para la autorizacio n de la realizacio n de la investigacio n, así como del acceso a las instalaciones, con el fin de recabar la informacio n necesaria para la realización del proyecto, mediante la entrevista a los pacientes para identificar la adherencia al tratamiento y los factores, así como la revisión del expediente clínico para identificar los indicadores de la calidad de la atención.
Una vez aceptado el proyecto de investigación se llevó a cabo la recopilación de la información para lo cual se acudió al CAPASITS, se seleccionó a los pacientes por turno y por médico, para lo cual se utilizó una calculadora de números aleatorios. Una vez seleccionados los pacientes, se contactó a los mismos que se encontraban en la sala de espera, a los cuales se les informó sobre los objetivos del estudio a realizar y se les invitó a participar en él, en caso de aceptar participar se les solicitó la firma del consentimiento informado, garantizando la privacidad en todo momento dándoles la información en un cubículo en privado. Se continuó con la aplicación de los instrumentos de medición mediante una entrevista por parte del investigador responsable Israel Sánchez Moro.
Terminada la entrevista se localizóel expediente clínico del paciente para el llenado del formato para la evaluación de la atención al paciente con VIH/sida. Para el presente estudio, no se requerirá la identidad de los pacientes para lo cual se tomó en cuenta el número de folio del expediente del paciente para asegurar la confidencialidad de la información.
7.1.7 Instrumentos de medición
Teniendo en cuenta las variables del estudio, los datos fueron recopilados a través de los siguientes instrumentos de medición:
Elaborado por Varela et al., en el año 2009 con evidencia de validez en mujeres con VIH/sida de la ciudad de Cali, Colombia y posteriormente fue utilizado en pacientes con VIH de ambos sexos. Igualmente, en cuanto a las propiedades psicométricas presenta una adecuada fiabilidad (α=0,6) y una buena estructura interna.
Está compuesto por 30 ítems divididos en tres secciones: I. Datos de identificación integrado por 8 ítems, II. Tratamiento antirretroviral integrado por 5 ítems, y III. Comportamientos de adherencia al tratamiento, integrado por 16 preguntas cerradas con una escala de respuesta ordinal tipo Likert. Las primeras 5 preguntas miden la adherencia a aspectos farmacológicos, el rango de puntaje es de 5 a 20, la escala se medirá de la siguiente manera: no-adherente 5-18 y adherente 19-20 ≥95%. Las siguientes 11 preguntas, miden la adherencia a aspectos no farmacológicos y de autocuidado, el rango de puntaje es de 11 a 48, la escala se medirá de la siguiente manera: no-adherente 11-44, y adherente 45-48 esto significa un porcentaje mayor o igual ≥95% total de puntuación.
Para la calificación del puntaje total de adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico, se tuvieron en cuenta dos niveles de puntuación: adherente entre 64 y 68 en la escala total y no adherente entre 16 y 63 esto significa un porcentaje mayor o igual al 95% total de la puntuación.
b) Cuestionario de Factores relacionados en la Adherencia al Tratamiento para el VIH/SIDA (CFR-AT VIH). (Anexo 2)
Este cuestionario fue construido por Varela, Gómez, Mueses, Galindo y Tello (2013), en el marco del estudio de factores relacionados con la adherencia al tratamiento farmacológico para pacientes con VIH realizado en una institución de salud de Cali, Colombia. Consta de 76 preguntas cerradas que evalúan diferentes factores. Se encuentra integrado por 13 apartados que se medirán de la siguiente manera:
2) Creencias, incluye 3 preguntas, con escala de respuesta de acuerdo, en desacuerdo. El rango de puntaje es de 3 a 6, donde un mayor puntaje indica creencias favorables sobre el VIH. La escala se medirá de la siguiente manera: creencias desfavorables 3-4 puntos y creencias favorables 5-6 puntos.
3) Autoeficacia, incluye 7 preguntas, con escala de respuesta: mucho, un poco, nada. El rango de puntaje es del 7-21, donde un mayor puntaje indica mayor autoeficacia sobre cómo afronta el individuo su enfermedad. La escala se medirá de la siguiente manera: baja 7-10 puntos, media 11-17 puntos y alta 18-21 puntos.
4) Estrategias de afrontamiento frente al VIH y al tratamiento, incluye 8 preguntas con escala de respuesta si, no. El rango de puntaje es de 8 a 16 donde un mayor puntaje indica estrategias favorables. La escala se medirá de la siguiente manera: 8-11puntos estrategias desfavorables y 12-16 puntos estrategias favorables.
5) Percepción de barreras para el tratamiento, incluye 10 preguntas con escala de respuesta sí, no. El rango de puntaje es de 10-20 donde un mayor puntaje indica sin barreras. La escala se medirá de la siguiente manera: con barreras 10-15 puntos y sin barreras 16-20 puntos.
6) Satisfacción al tratamiento, incluye 4 preguntas con escala de respuesta muy insatisfecho, insatisfecho, satisfecho y muy satisfecho. El rango de puntaje es de 4 a 16 donde un mayor puntaje indica mayor satisfacción. La escala se medirá de la siguiente manera: muy insatisfecho 4-7 puntos, insatisfecho 8-11puntos, satisfecho 12-14 puntos, muy satisfecho 15-16 puntos.
7) Estrés, incluye 4 preguntas con escala de repuesta nunca, casi nunca, de vez en cuando, casi siempre, siempre. El rango de puntaje es de 4 a 20 donde un menor puntaje indica sin estrés. La escala se medirá de la siguiente manera: sin estrés 4 puntos, con estrés 5-20 puntos.
9) Depresión, incluye 5 preguntas con escala de respuesta de tipo Likert. El rango de puntaje es de 0 a 15 donde 0 indica sin depresión. La escala se medirá de la siguiente manera: sin depresión 0 puntos, con depresión 1 a 15 puntos.
10) Apoyo social, incluye 9 preguntas con escala de respuesta si, no. El rango de puntaje es de 15 a 18 donde un mayor puntaje indica apoyo social. La escala semedirá de la siguiente manera: sin apoyo social 9-14 puntos y con apoyo social 15-18 puntos.
11) Relación médico-paciente, incluye 8 preguntas con escala de respuesta si, no. El rango de puntaje es de 8 a 16 donde un mayor puntaje indica una relación adecuada médico-paciente. La escala se medirá de la siguiente manera: no adecuada 8-12 puntos y adecuada 13-16 puntos.
12) Acceso a medicamentos y pruebas, incluye 2 preguntas con escala de respuesta si, no. El rango de puntaje es de 2 a 4 donde un mayor puntaje indica acceso a medicamentos y pruebas. La escala se medirá de la siguiente manera: Sin acceso 2-3 puntos y con acceso 4 puntos.
13) Satisfacción con la atención que recibe, incluye una pregunta con escala de respuesta muy insatisfecho, insatisfecho, satisfecho, muy satisfecho. El rango de puntaje es de 1 a 4 donde un mayor puntaje indica mayor satisfacción con la atención que recibe. La escala se medirá de la siguiente manera: muy insatisfecho 1 punto, insatisfecho 2 puntos, satisfecho 3 puntos y muy satisfecho 4 puntos.
Para evaluar la variable calidad de atención se consultarán los expedientes clínicos con el fin de identificar el seguimiento de la Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH.
c) Formato con indicadores básicos para la evaluación de la calidad de la atención al paciente con VIH/sida. (Anexo 3)
