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Comparación de acciones del besilato de cisatracurio con el vecuronio sobre la frecuencia cardiaca, presión arterial y presión arterial media en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica

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Academic year: 2020

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(1)

QUE PARA OBTENER EL TITULO DE

TESIS:

ANESTESIOLOGA

PRESENTA:

. Dra. Ma. LUISA DIAZ FLORES

UNIVERSIDAD VERACRUZANA

SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE VERACRUZ

(2)

UNIVERSIDAD VERACRUZANA.

SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE VERACRUZ

CENRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ "DR RAFAEL LUCIO"

TESIS

COMPARACION DE ACCIONES DEL BESILATO DE CISATRACURIO CON EL

VECURONIO SOBRE LA FRECUENCIA CARDIACA, PRESION ARTERIAL y

PRESION ARTERIAL MEDIA EN PACIENTES SOMETIDOS A COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA.

AUTOR: DRA. MARIA LUISA DIAZ FLORES.

TUTOR: DR. FERNANDO GUERRERO MORALES.

ASESOR: DR. CARLOS M. CONTRERAS.

(3)

COLABORADORES.

M en C Blandina Bernal Morales

*

Dra. Maria de Jesús CarriIlo Ortega

**

Dr. Demetrio Cwiel Hernández

***

Or. Roberto Martínez Mirón

**

Dra. Adriana Melgarejo Sánchez

****

Or. José Carlos Moyo Salones

****

Or. Carlos Santiago Quintana

***

Dr. Jaime Velásquez Ramos

**

*

M en C. Departamento de neuroetología de la Universidad Veracruzana.

uMédica residente de anestesiología del CEMEV generación 1997 - 2000.

***

Médico residente de anestesiología del CEMEV generación 1999 - 2002.

(4)

AGRADECIMIENTOS.

A DIOS.- Por la vida y la salud.

A MIS PADRES.- Por foIjar en mi el coraje suficiente para salir adelante en un mundo adverso.

A MI ESPOSO GUILLERMO.- Por su inmenso amor, compresión y ternura.

A MI HilO GUILLERMO.- Por soportar el abandono durante estos años.

(5)

DEDICATORIA.

AL DR. RAUL ANZA ESCAN"DON.- Por ser un pilar importante en mi formación como especialista.

AL DR. FERNANDO GUERRERO MORALES.- Por ser la guia principal para la realización de esta tesis.

A TODOS.- Los que participaron en mi formación profesional.

(6)

INDICE.

lNDICE 5

lNTRODUCCION 6

ANTECEDENTES 8

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 9

OBJETIVO GENERAL 9

JUSTIFICACION 9

HIPOTESIS : ,...•... 10

METODOLOGIA. 10 .

CRITERIOS DE INCLUSION 11

CRITERIOS DE EXLCUSION 11

CRITERIOS DE ELIMINACION : 11

DEFINICION OPERACIONAL 12

DEFINICION DE LA UNIDAD DE ESTUDIO 12

DEFINICON DE LAS VARIABLES yESCALAS 12

PROCEDIMIENTO : 13

RESULTADOS 14

CONCLUSIONES 17

DISCUSION 17

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 18

ANEXOS

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS 21

HOJA DE CONSENTIMIENTO 22

(7)

INTRODUCCION.

Recientemente el uso de cirugía de invasión mínima se ha extendido notablemente con el advenimiento de las técnicas laparoscópicas.

El trabajo esencial del anestesiólogo durante la cirugía laparoscópica es mantener la estabilidad hemodinámica y respiratoria asi como una apropiada relajación muscular sín que esto último tenga repercusiones cardi'ovasculares.

Desde 1910 J acobeus, en Estocolmo, propuso la aplicación de endoscopía y neumoperitoneo para ínspeccionar el peritoneo, la pleura y el pericardio. Más adelantes Pálmer (19962) íntrodujo la técnica laparoscópica en procedimientos ginecológicos aunque Hurpzen (1970) fue considerado como el padre de la cirugía laparoscópica. Asi en 1987 en Leon, Francia se realiza la primera colecistectomia laparoscópica.

En el Centro de Especialidades Médicas del Estado de Veracruz se realizan un promedio de 250 colecistectomías laparoscópicas al año con excelentes resultados.

Es por estas razones que la anestesio logia se ha visto obligada a crecer a la par de la cirugia, y uno de los campos de mayor avance, es dentro de la investigación farmacológica, a fin de ofrecer a los profesionales de la Anestesia, cada vez mejores medicamentos libres de efectos colaterales.

Los relajantes musculares nodespolarizantes disponibles íncluyen una variedad de agentes que pueden clasificarse dependiendo de su composición química en compuestos esteroideos y sustancias benzilisoquinolinicas (10,11,12).

Los compuestos esteroideos tienen entre sus ventajas la carencia de acción histamínica, aunque tienen cierta propiedad vagolítica, un efecto secundario ausente en un rango de dosis clínicas del vecuronio (2,4,9).

La farmacocínética y farmacodinamia de los relajantes musculares han sido estudiadas en fechas recientes por Miller (15), Hull (16), Cronell y Morris (17), estas investigaciones sirven de base para establecer la relación precisa entre la dosis de un fármaco y curso temporal del efecto que depende de factores tanto farmacocinéticos como farmacodiámicos (18).

Los factores generales que rigen la farmacocinética de los relajantes musculares han sido resumidos con bastante precisión por Cranskshaw y eohen (20). Básicamente, se pueden subdividir en dos grupos.

1.- Factores que ínfluyen la cantidad del fármaco libre en la sangre.

(8)

El vecuronio, el análogo de 2 dismetiló del pancuronio, fue reconocido a mediados de los años sesenta por Savage, Durant, Bowrnan y Marshall corno un agente de efecto vagolítico menor y con una duración más breve que otros agentes bloqueadores neuromusculares (11,12). Tiene un tiempo de inicio de 2.5 a 3.2 minutos, DE95 de 50 mcgfKg., un volumen de distribución 0.3 a 0.4L/kg. Es de duración intermedia, con una depuración de 3 a 3.5 mllKgfmin. Posee una vida media de 65 a 75 minutos; con unión a proteinas plasmaticas de 60 a 80%, y un metabolismo del 5-10% hepático, con una excreción de 30 a 35% renal (sin cambios), y un 25 a 50% por via biliar (10,18,19).

Elcisatracurio, el isómero R-cis R-cis del besilato de atracurio semejante en la fórmula y en su biodegradación a su original, pero diferente en el tiempo de acción yen sus efectos cárdiovasculares (3,4,12). Tiene un inicio de acción de 1.5 a 2 minutos, con un tiempo de efecto máximo de 3 a 3.5 minutos, DE95 50 mcg/kg, con un volumen de distribución en estado estable de 145 ml/kg. Con una depuración de 5 rnlIKgfmin. Posee una degradación por vía de Hoffrnan, con una vida media de 22 minutos en niñosy 26 minutos en ancianos, es de duración intermedia -larga (10,18,19).

El metabolismo in vivo del cisatracurio ocurre en la vía de eliminación conocida corno vía de Hoffrnan, la cual se lleva a cabo en ausencia de colina o de mecanismos hepáticos o . renales. En cambio la inactividad del fármaco depende de la temperatura y es una reacción

(9)

ANTECEDENTES.

En las últimas décadas se sintetizaron y aparecieron en paralelo relajantes musculares que han modificado los procedimientos anestésicos que permiten tener un adecuado bloqueo neuromuscular que minimiza o anula los efectos secundarios (2).

El vecuronio junto con el atracurio revolucionaron la práctica clínica al ser los primeros relajantes no despolarizantes de duración intermedia. Las principales contribuciones de estos fármacos son: 1) intubación traqueal más fácil con relajantes no despolarizantes, 2) administración más sencilla mediante infusión para mantenimiento del bloqueo durante la cirugía, y 3) antagonismo más rápido y completo del bloqueo al fmal de la intervención (2, 11, 13, 14). Asi mismo, el vecuronio es 20 veces más débil corno vagolitico que su antecesor, y debido a las diferencias en su estructura clínica, posee menor atracción por los receptores muscarinicos cardiacos (2, 4, 9).

La propiedad vagolítica marcadamente reducida del cisatracurio, junto con la ausencia del bloqueo ganglionar y el efecto liberador de histamina, se traducen una notable ausencia de respuestas cardiovasculares, en un amplio rango de dosis de uso clínico, de una a ocho veces la dosis requerida para producir el 95% de supresión de la respuesta de contracción muscular a la estirnulación nerviosa (DE 95) (10, 11, 12).

De esta manera el besilato de cisatracurio es un bloqueador muscular no despolarizante de acción intermedia y pertenece al grupo de sustancias benzilisoquinolínicas de reciente síntesis, .ya que los primeros trabajos de los resultados de su uso se publicaron en 1993 (1, 3, 4, 8). Se trata de un esterisómero del besilato de atracurio y constituye el 15% del fármaco original; ambos comparten la misma fórmula pero difieren en la posición de sus átomos (8,9). Estas diferencias pueden modificar los efectos clínicos que benefician los isómeros aislados (9,10). La dosis requerida para producir el 95% de supresión de la respuesta de contracción muscular a la estimulación nerviosa (DE95), es de 50 mcg/Kg en adultos durante la anestesia con opiáceos, óxido nitroso (N20) y 02 (3, 5, 6, 12).

El tiempo para el inicio del bloqueo es inversamente proporcional a la dosis, y varia de 3.3 a 1.5 minutos con una dosis de 100 y 400 mc'g/Kg respectivamente.

El metabolismo del besilato de cisatracurio es órgano independiente, es decir que se realiza a través de la vía de Hoffrnan que por acción de esterasas plasrnaticas inespecíficas a pH y temperatura normal sufre una descomposición en laudanosina y acrilato monocuaternario (3, 10, 11, 12). La administración de besilato de cisatracurio de hasta 8 veces la dosis efectiva, para bloqueo muscular, puede ser administrada sin efectos importantes relacionados con la liberación de histarnina (3, 4,5,6,9).

(10)

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

El cisatracurio es un bloqueador neuromuscular de acción intermedia que ofrece mayor estabilidad en la frecuencia cardiaca (FC) y tensión arterial (TA) y presión arterial media (PAM) comparado con el vecuronio en pacientes sometidos a anestesia general balanceada con sevofluorano y fentanil para colecistectornia laparoscópica, sin embargo, esta eficacia clínica no ha sido corroborada en una población del estado de Veracruz, por lo que se procedió a un estudio que utilizo el vecuronio como relajante muscular control.

JUSTIFICACION.

El besilato de cisatracurio ha demostrado ser superior en cuanto estabilidad hemodinárnica comparado con vecuronio, durante anestesia general balanceada en colecistectornia laparoscópica; el cual a pesar de tener un costo mas elevado, su uso representa una ventaja clínica dadas sus caracteristicas de biotransformación (3, 4, 5,6,9).

OBJETIVO.

(11)

(

HIPOTESIS.

El besilato de cisatracurio como relajante muscular para colecistectomía laparoscópica producirá menos del 10% de variaciones en la FC, TA y PAM en comparación con los pacientes manejados con vecuronio de acuerdo con la literatura internacional (l, 6 7).

METODOLOGIA.

TIPO DE ESTUDIO.

Ensayo clínico controlado ciego, (prospectivo, longitudinal, comparativo experimental).

DEFINICION DE LAPOBLACION OBJETIVO.

Pacientes, entre 20 y 60 años de edad, que ingresaron al quirófano del CEMEV para realización de colecistectomía laparoscópica y que cumplan los criterios de inclusión.

UBICACIÓN ESPACIO TEMPORAL

• ,El estudio se realizó en el departamento de Quirófano del CEMEV en la ciudad de Xalapa Veracruz, durante los meses de octubre de 1999 a abril de 2000.

(12)

CRITERIOS DE INCLUSION

• Pacientes con estado fisico de ASA 1 Y H. • Pacientes con valoración de Goldman 1 y II • Pacientes con edades entre 20 y 60 años • Pacientes con peso entre 50 y 80 kilogramos • Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica.

CRITERIOS DE EXCLUSION

De acuerdo con Ola farmacocinética' de los fármacos estudiados ya especificados en la introducción los criterios de exclusión son los siguientes:

• Pacientes con daño renal agudo o crónico • Pacientes con hepatopatía aguda o crónica • Pacientes con hipertensión descompensada • Pacientes con cardiopatía

• Pacientes con diabetes mellitus descompensada. • Pacientes con obesidad severa.

• Antecedente de alergia a algunos de los medicamentos utilizados.

CRITERIOS DE ELIMINACION

• Pacientes que durante el transanestésico requieran administración inotrópicos. • Pacientes que durante el transanestésico.requieran de administración de vasopresores. • Pacientes en los que se cambie la técnica quinírgic"a

• Pacientes en los que se cambie la técnica anestésica

(13)

DEFINICION OPERACIONAL.

Todos los pacientes fueron evaluados tomando en cuenta los parametros de frecuencia cardiaca (Fe), tensión arterial (TA) y presión arterial media (PAM), después de la inducción! relajación y durante el transanestésico, registrando los signos antes mencionados cada 5 minutos hasta concluir la cirugia.

DEFINICION DE LA UNIDAD DE ESTUDIO.

Se realizó en 42 pacientes de los cuales 21 recibieron bloqueo neuromuscular con cisatracurio y 21 pacientes vecuronio.

Los pacientes fueron valorados en la consulta preanestésica del consultorio 18 de preconsulta y en el departamento de admisión y altas.

Al paciente se le explicó el propósito del estudio y si aceptó, fue llenada y fmnada hoja de consentimiento, la cual se anexó al expediente, cabe mencionar que fue de acuerdo al .Código de Helsinki y la Norma Técnica No. 86 de la Ley General de Salud. .

DEFINICION DE VARIABLES Y ESCALA.

Variables Valores Escala Unidad de medida

TAD. 20 - 120. De relación MMHg

TAS. 60 - 220. De relación MMHg

TAM. 50 - 140. De relación MMHg

(14)

RESULTADOS

De los 42 pacientes estudiados tenemos que 35 pacientes (83.33%), son de sexo femenino y 7 (16.66%) son de sexo masculino.

Femenino. % Masculino. % Total. %

Grupo 1 17 80.95 4 19.04 21 99.99

Grupo II 18 85.71 3 14.28 21 99.99

Total 35 83.33 7 16.66 42 99.99

Cuadro 1.- Distribución de acuerdo al sexo.

De ellos 9 (21.42%) son de entre 20 y 29 años, 9 (21.42%) de 30 a 39 años y 24 (57.14%) de 40 a 50 años.

Edad 20 - 29 % 30 - 39 % 40 - 50 % Total %

Grupo I 6 28.57 5 23.80 10 47.61 21 99.99

Grupo n 3 14.28 4 19.04 14 66.66 21 99.99

Total 9 21.42 9 21.42 24 57.14 42 99.99

Cuadro 2.- Distribución de acuerdo a la edad.

Se presentaron 25 pacientes (59.52%), con estado fisico de ASA I Y 17 (40.47%) con estado fisico de ASA.U.

ASA I % ASAn % Total .%

Grupal II 52.38 10 47.61 21 99.99

Grupo n 14 66.66 7 33.33 21 99.99

Total 25 59.52 17 40.47 42 99.99

(15)

De acuerdo con la valoración del riesgo cardiovascular de Goldman, la distribución fue de la siguiente manera: 38 pacientes (90.47%) con Goldman I y 4 pacientes (9.52%) con Goldman

n.

Goldman I % Goldman II % Total %

Gmpo I 19 90.47 2 9.52 21 99.99

Gmpo II 19 90.47 2 9.52 21 99.99

Total 38 90.47 4 952 21 9999.

Cuadro 4.- Distnbuclón de acuerdo a la valoración de Goldman.

Al realizar la pmeba estadistica de la comparación entre ambos gmpos, encontramos que el besilato de cisatracurio produce un discreto aumento de la frecuencia cardiaca (FC), siendo de un 5.05 % (p<0.05), y no encontramos diferencias estadísticamente significativas en la presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD) y presión arterial medía (PAM).

I Gmpo I Gmpo II Signjficancia

I F.Co 85.0 +£ - 2.1 89.3 +/- 1.3 P < 0.05

PASo 113.2 +/- 2.4 116.8 +/- 1.6 N.S.

PAD. 70.2 +/- 1.8 70.2 +/- 1.3 N.S.

PAM. 84.9 +/. 1.8 85.3 +/. 1.3 N.S.

i

Cuadro 5.- Comparación entre gmpos prueba MANN- WITNEY.

Sin embargo, al realizar en análisis intragmpo encontramos que el vecuronio produce un incremento progresivo de la FC el cual no resulta significativo, y reduce la PAS, PAD y PAM (p<0.05), presentándose los cambios más importantes a los 15 minutos posteriores a la inducción.

Inducción 15 minutos 30 minutos Significanci a F.C. 78.9 +/- 3.2 87.0 +/. 4.1 89.0 +/- 3.2 N.S. PASo 121.0+/-3.4 107.9+/-4.8 110.7+/-4.2 p < 0.05 PAD. 75.5 +/- 2.3 67.6 +/- 3.3 70.2 +/- 3.4 p < 0.05 PAM. 91.0 +/. 2.4 80.0 +/- 3.0 83.8 +/- 3.5 p < 0.05

(16)

Comparando el comportamiento del besilato de cisatracurio a través del tiempo encontramos que eleva la frecuencia cardiaca (p<0.05), y produce una disminución de la PAS, PAD y PAM (p<0.05), los cambios más importantes ocurren al igual que en el grupo del vecuronio a los 15 minutos posteriores a su administración.

Inducción 15 minutos 30 minutos Significancia

F.C. 86.4 +/. 2.8 89.8 +/- 1.8 91.7 +/- 2.2 p < 0.05 PASo 124.3+/-2.6 109.0+/-1.5 117.l +/-2.8 p

<:

0.05

PAD. 75.0 +/- 1.9 63.8 +/- 1.0 71.9 +/- 2.6 p < 0.05 PA.M. 91.1 +/- 1.7 78.2 +/- 1.1 86.5 +/- 2.6 p < 0.05

(17)

CONCLUSIONES

De los resultados obtenidos podemos concluir que, por lo menos en pacientes sometidos a colecistectomia laparoscópica, el besilato de cisatracurio produce los mismos cambios sobre la FC, PAS, PAD y PAM que el vecuronio (p< 0.05).

DISCUSION

Los resultados obtenidos en nuestro estudio caen dentro de los límites de variación esperados, los cuales fueron del 3 al 5%. Sin embargo, difieren de lo reportado por Wolfang en 1998, Lepage en 1996yLienen en 1995 (1, Ó, 7,). Quienes reportan un incremento del 3% de .la FC y una disminución del 3% de los demás parametros cardiodinámicos, y nuestro estudio reporta que la FC presentó elevación en un 5.05% y Jos demás parametros disminuyeron entre un 11 y 13% (p<0.05).

Aunque los resultados de nuestro estudio no concuerdan del todo con los reportados por otros autores (1, 6, 7,9), consideramos que estas diferencias pueden deberse a los agentes utilizados en la inducción y el mantenimiento anestésico y por supuesto también existen diferencias poblacionales.

Aunque algunos estudios reportados refieren el manejo anestésico en pacientes sanos (l, 6, 7, 9, 14), no se encuentra determinado el estado fisico de la ASA, en nuestro estudio tenemos que el 25% de los pacientes se encontraban con un estado fisico de ASA 1, por lo que consideramos que los cambios presentados en las variables estudiadas pueden estar influenciados por el tipo de cirugía realizada y no por tener patología adyacente.

(18)

BIBLIOGRAFIA.

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19. White P., Fármacos en anestesia. Ed. McGraw Hill Interamericana. 1999; 285-293.

(20)

CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS

"DR RAFAEL LUCIO"

HO.JA DE RECOLECCiÓN DE DATOS

FECHA: _

NOMBRE DEL PACIENTE: _

No. DE EXPEDIENTE: SEXO: EDAD: .PESO: _

TALLA: FC: TIA: DIAGNOSTICO: _

TIPO DE CIRUGIA: MEDICAMENTO SELECCIONADO: _

HORAS

I

MINUTOS 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 !

AGENTES I i I

I 1 I I 1

02 1I 1 I I l

MEDICAMENTO I I ! I I 1

I I I 1 I I

, I I I I I , I -1

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60 I I 1

40 I 1 1

20 1 I I I

~

TIEMPOS

1.-INGRESA A SALA, 2.-INDUCCION, 3.-INICIO INTUBACiÓN 4.-INICIO CIRUGIA, 5.- TERMINO DE CIRUGIA, 6.- TERMINO DE LA ANESTESIA, 7.- SALIDA DEL QUIROFANO.

(21)

FORMA DE ACEPTACION PARA PARTICIPAR EN EL ESTUDIO

REALIZADO EN EL CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS

DEL ESTADO

DE

VERA CRUZ. "DR. RAFAEL LUCIO"

A QUIEN CORRESPONDA:

Yo

Declaro libre y voluntariamente que acepto participar en el estudio "COMPARACION DE ACCIONES DEL BESILATO DE CISATRACURIO CON EL VECURONIO SOBRE LA FRECUENCIA CARDIACA, PRESION ARTERIAL y PRESION ARTERIAL MEDIA EN PACIENTES SOMETIDOS A COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA" ,que se realizará en esta institución cuyos objetivos consisten en comparar los efectos sobre la frecuencia cardiaca, presión arterial y presión arterial media del besilato de cisatracurio y vecuronio. .

Estoy consciente de que los procedimientos, pruebas y tratamiento, para lograr los objetivos mencionados consistirán en la aplicación de besilato de cisatracurio o vecuronio como relajantes musculares durante la cirugía que se me realizará y que no existen riesgos a mi persona.

Es .de mi conocimiento que seré libre de retirarme de la presente investigación en el momento que yo así lo desee, también que puedo solicitar información adicional acerca de los riesgos y beneficios de mi participación en este estudio, en Caso de que decida retirarme la atención que como paciente recibo en esta institución no se verá afectada.

NOMBRE FIRMA _

DIRECCION

FECHA

---,---TESTIGO DIRECCION _

(22)
(23)

---PRESION .ARTERIAL

SISTOLICA

125

J'

100

I

I

I

-

C)

I

75

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E

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Vecuronio

n.=63

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(24)

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Cisatracurio

(n=21)

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PRESION

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DIASTOLICA

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(29)

PRESION ARTERIAL

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