IMSS
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
DIRECCIÓN REGIONAL SUR
DELEGACIÓN VERACRUZ NORTE
HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 71
“CAUSAS ASOCIADAS A EMBARAZO ECTOPICO”
TESIS
QUE PARA OBTENER EL POSTGRADO EN LA ESPECIALIDAD DE:
GINECOOBSTETRICIA
PRESENTA:
D ra . J a n e t h C a b r e r a G o n z á l e z
ASESORES:
Dr. SERVANDO GERMAN SERRANO GOMEZ
PROFESOR ADJUNTO HGZ 71
Dr. FELIX GILBERTO ISLAS RUZ
PROFESOR ADJUNTO HGZ 71
A mis padres, a los cuales admiro y quienes han sido un ejemplo
durante toda mi vida, y se han encargado de formar en mi una persona responsable, honesta y trabajadora, agradezco su amor y apoyo, ya
que todo logro mío es, antes que nada suyo.
A mis hermanas: por ser mis mejores amigas y cómplices. Gracias
por sus consejos y su apoyo incondicional.
A mi hermano por formar parte de mi vida.
A mis amigas Diana, Arianne, Berenice y Carmen por haber
compartido tantos momentos buenos y malos conmigo, recordarme
quien soy, y haberme enseñado el significado de la amistad.
A mis grandes maestros que además de ser mis guías y ejemplos en
el ámbito académico han dejado una enorme huella por recordarme
que en mi escala de valores, lo primordial es ejercer de manera digna.
A mis asesores de tesis, el Dr. Serrano y el Dr. Islas por sus
enseñanzas y orientación en la realización de este trabajo ya que sin
su valiosa intervención no hubiera sido concretado.
A Dios, por su grandeza, por haberme dado todas las armas para mi realización profesional, pero sobre todo por haber puesto en mi
R E S U M E N ... 1
ABSTR A C T... 2
MARCO T E O R IC O ... 3
MATERIAL Y M E T O D O S ...6
R ES U LTA D O S ... 8
DISCUSION Y C O N C L U S IO N E S ... 12
RESUMEN
OBJETIVO. Determinar las causas de embarazo ectópico.
MATERIAL Y MÉTODOS. Por medio de un estudio de casos y controles, con base hospitalaria se realizó previa autorización una revisión de expedientes de pacientes que cursaron con embarazo ectópico y con embarazo normal, ambos grupos denominados casos y controles respectivamente tratando de buscar la homogeneidad. Los controles en la unidad de medicina familiar 61 y los casos del Hospital general de zona 71, del año 2009 a la fecha, hasta completar la nuestra y se aplicaron medidas de tendencia central y regresión logística, OR con IC al 95% y p < 0.05 significativa.
RESULTADOS. Se revisaron 41 casos y 82 controles con edad promedio de 31 ± 5 años de los casos y de los controles de 28 ± 5; los antecedentes ginecológicos observados fueron dos embarazos en el momento de la recolección en los casos de 32% (13) y los controles de 42% (34). Las frecuencias de los factores de riesgo investigados fueron las que Iniciaron vida sexual activa de manera temprana en las que cursaron con embarazo ectópico 66% (27) y los controles 29%, Con presencia de Enfermedad Pélvica Inflamatoria, la frecuencia de las pacientes con embarazo ectópico fue de 39% (16) y sin embarazo ectópico de 4% (3) Del análisis multivariado, se mostro la enfermedad pélvica inflamatoria los casos con 39% (16) y los controles 4% (3); con OR 14 (IC 95% 3.7-57.2) más de dos parejas sexuales OR 7.1 (IC 95% 2.5-19.8), cirugía previa OR d e 4 (IC 95% 1.5-11.01).
CONCLUSION. En este estudio se encontraron factores de riesgo asociados a embarazo ectópico similares a lo mencionado en la literatura.
ABSTRACT
O b je c tiv e .. Determine the causes of ectopic pregnancy.
MATERIALS AND METHODS. Through a case-control study, hospital-based prior authorization performed a review of records of patients who were enrolled with ectopic pregnancy and normal pregnancy, both case and control groups respectively called trying to find conslstency. The Controls in the family medicine unit 61 and the cases of General Hospital 71, 2009 to date, to complete our own and applied measures of central tendency and logistic regression, OR and Cl 95%
and p <0.05 significant.
RESULTS. W e reviewed 41 cases and 82 Controls with mean age of 31 ± 5 years for cases and Controls 28 ± 5; the gynecological history were two pregnancies observed in the time of collection in the cases o f 32% (13) and Controls 42% (34).
The frequencies of risk factors investigated were sexually active who started it early in the ectopic pregnancy who were enrolled with 66% (27) and Controls 29%,
with the presence of pelvic inflammatory disease, the frequency of patients with pregnancy ectopic was 39% (16) and no ectopic pregnancy 4% (3) From multivariate analysis, showed pelvic inflammatory disease cases with 39% (16) and Controls 4% (3), with OR 14 (Cl 95% 3.7-57.2) more than two sexual partners OR 7.1 (Cl 95% 2.5-19.8), previous surgery OR of 4 (95% Cl 1.5-11.01).
Conclusión. This study found risk factors associated with ectopic pregnancy similar to others mentioned in the literature.
MARCO TEORICO
El embarazo ectópico se define como la implantación del blastocito en cualquier
lugar fuera de la cavidad endometrial. Es la causa más frecuente de muerte
materna durante el primer trimestre de embarazo. En México la incidencia varía
desde uno por cada 200 hasta uno por cada 500 embarazos aunque ha
aumentado de manera significativa. (1). En época reciente se estima una
mortalidad del 31.9 por 100 000. (2). Representa el 2% de los embarazos en ios
Estados Unidos de Norteamérica. Si el embarazo ectópico no se diagnostica o no
se trata puede resultar en ruptura tubaria y/o hemorragia intraperitoneal,
representando el 9% de las muertes maternas. (3).
La localización más frecuente del embarazo ectópico es la trompa de Falopio (96-
99%), más del 60% se localiza en la ampolla, seguida de la porción ístmica en un
25% y la intersticial o cornual en un 2%. (4). Le siguen en orden de frecuencia la
localización abdominal, ovárica y cervical. (5).
La información actual sobre la causa del embarazo ectópico tubario, que es la
forma de presentación más frecuente, en su mayoría es descriptiva, sin embargo
apoya la hipótesis de que la retención del embrión en la trompa de Falopio se
debe a una combinación entre la alteración del transporte embriotubario y las
alteraciones en el entorno de las trompas. El transporte del embrión a través de la
trompa de Falopio es controlada por la contracción del músculo liso y movimiento
ciliar. Existen diversas causas asociadas a la motilidad tubaria como la
estimulación de los receptores alfa adrenérgicos que promueven la contracción de
los músculos del oviducto, mientras que la estimulación de los receptores beta
inhiben las contracciones. Hay diversas sustancias como las hormonas
esteroideas, prostaglandinas, oxido nítrico, AMP cíclico, prostaciclinas que
trasporte del embrión. Otros factores que se han buscado para determinar la
etiología del embarazo ectópico implican la participación de las células
intersticiales de Cajals (desempeñan un papel en la contractilidad muscular
modulando la neurotransmisión) y los procesos inflamatorios de las salpinges que
provocan una sobre regulación del oxido nítrico y la ciclooxigenasa 2 causando
una interrupción en la actividad de marcapaso alterando la contractilidad del
músculo liso pudiendo retrasar el transporte del embrión a través del oviducto. (6).
Por lo tanto la etiología del embarazo ectópico se divide en dos grupos: lo que
retardan o impiden el paso del huevo fecundado a la cavidad uterina, y los que se
relacionan con el embrión mismo. En el primer grupo están las adherencias intra o
extrauterinas secundaria a procesos infecciosos, a endometriosis o cirugía pélvica
previa que establecen un claro riesgo de desarrollar una gestación ectópica; el
antecedente de embarazo ectópico previo y la enfermedad pélvica inflamatoria
también atribuyen un aumento en las tasas de embarazo ectópico. Otros factores
de riesgo establecidos son la edad materna avanzada, el inicio temprano de vida
sexual, número de parejas sexuales, el antecedente de aborto, la infertilidad
(especialmente en relación a la duración de la misma), el uso de dispositivo
intrauterino (cobra importancia solo cuando está presente al momento de la
concepción) y el tabaquismo (causa depleción inmunológica, alteración en la
motilidad tubaria y predisposición a los procesos inflamatorios pélvicos). (7,8). En
el segundo grupo están las anomalías cromosómicas embrionarias (33 a 64% de
los embarazos ectópicos) que pueden propiciar su implantación ectópica así como
los casos de migración anormal intra o extratubaria del huevo fertilizado de una
trompa a otra. Los procesos de fertilización in vitro y la transferencia intratubaria
de gametos también están incluidos en este grupo (9). La incidencia de embarazo
ectópico es mayor en embarazos que han sido resultado de técnicas de
reproducción asistida que en los embarazos espontáneos en un rango de 2.1 a
después de la fecundación ¡n vitro son el entorno hormonal diferente, las
características de salud reproductiva de la mujer infértil, la técnica de
reproducción utilizada, y la estimación de la implantación del embrión (10).
El diagnostico temprano y el tratamiento oportuno son de vital importancia porque
está en riesgo la integridad del aparato genital femenino y su futuro reproductivo.
El tratamiento ha cambiado conforme más temprana es su identificación. Ahora es
más conservador y orientado a preservar los órganos implicados, de tal forma que
seguramente en años futuros el tratamiento del embarazo ectópico dejara de ser
quirúrgico para tornarse puramente medico. La coexistencia de un embarazo
MATERIAL Y METODOS
Por medio de un diseño de casos y controles con base hospitalaria, Se
seleccionaron los casos del hospital HGZ 71 y los controles de la unidad de
medicina familiar No. 61 en Veracruz, Ver., bajo la siguiente forma: para recabar
los casos, se solicito al archivo clínico del Hospital General de Zona 71 los
expedientes de las pacientes con diagnostico de embarazo ectópico a partir del
año 2009, de manera decreciente hasta completar el tamaño de muestra
probabilístico que fue de 41 casos y 82 controles con una paridad de 2:1. En base
a los criterios de inclusión que fueron pacientes con diagnostico histopatológico de
embarazo ectópico, derechohabientes del IMSS que fueron atendidos en el
Hospital General de Zona 71 y los criterios de exclusión: paciente con embarazo
heterotópico, con expediente incompleto, de ahí se recolectaron las variables
denominadas factores de riesgo del estudio que fueron: el inicio temprano de vida
sexual activa que se tomó como positivo antes de los 16 años, dos o más parejas
sexuales, antecedentes de embarazo ectópico, antecedentes de cirugía pélvica
como aquella cirugía efectuada sobre todo en aquellas que involucran útero
salpinges y ovarios, tabaquismo que se tomó como positivo cuando fumaban 3 o
más cigarrillos diarios durante por lo menos 5 años; antecedentes personales de
enfermedad pélvica inflamatoria y uso de dispositivo Intrauterino; los datos
obtenidos fueron anotados en una hoja de recolección Excel 2010.
Los controles fueron tomados de la Unidad de medicina familiar 61, hasta
completar el tamaño de muestra 82, una vez seleccionados en base a los criterios
de inclusión y exclusión, los datos obtenidos se anotaron en una hoja de
recolección de datos De ahí se hizo estadística descriptiva en base a medidas de
tendencia central como es la media desviación estándar e inferencial con Riesgo
Relativo indirecto (OR) con intervalo del confianza al 95% y una significancia de
P< 0.05. Además de análisis multivariado para control de variables confusoras.
RESULTADOS
Se revisaron 41 casos y 82 controles con edad promedio de 31 ± 5 años de los
casos y los controles 28 ± 5; dentro de los antecedentes ginecológicos se observo
en cuanto a la paridad que las paciente con embarazo ectópico tenían dos
embarazos un 32%(13) y los controles de 42% (34), sin antecedentes de partos en
las pacientes con embarazo ectópico 46% (19) y los controles con 72% (59),
ninguna cesárea en las que presentaron embarazo ectópico con 66% (27) y los
controles con 70% (57), el resto se describe en el cuadro I
Las frecuencias de los factores de riesgo investigados y sus resultados Crudos de
OR fueron: las que Iniciaron vida sexual activa de manera temprana en las que
cursaron con embarazo ectópico 66% (27) y los controles 29% (24) con OR de 6.2
(IC 95% 2.6-14.4), asimismo, los casos mostraron un 7% (3) con antecedentes
personales de embarazo ectópico y los controles no lo mostraron; presentaron así,
un OR de 3.1 (IC 95% 2.4 - 4.1). Con presencia de Enfermedad Pélvica
Inflamatoria, la frecuencia de las pacientes con embarazo ectópico fue de 39%
(16) y sin embarazo ectópico de 4% (3) con un OR crudo de
16.8
(IC95% 4.5-62.6)
elresto de los factores de riesgo crudo, se pueden observar en el Cuadro II
En los antecedentes de infertilidad las pacientes con embarazo ectópico no lo
presentaron y los controles lo mostraron con 6% (5).
En cuanto al análisis multivariado, se observo en enfermedad pélvica inflamatoria,
un OR de 14 (IC 95% 3.7-57.2), de dos parejas sexuales OR 7.1 (IC 95% 2.5-
19.8), de Tabaquismo un OR de 7.1 (IC 95%
2.1-24.2)
el resto del análisis multivariadoC U A D R O I
C A R A C T E R I S T I C A S D E A N T E C E D E N T E S D E L A P O B L A C I O N
VARIABLE CON EMBARAZO ECTOPICO SIN EMBARAZO ECTOPICO
n= 41 n= 82
E D A D 31 ± 5 2 8 ± 5
N U M E R O D E E M B A R A Z O S
U N O 15% (6) 3 9% (3 2 )
D O S 3 2% (1 3) 4 2 % (3 4 )
T R E S 2 9 % (12) 1 3% (1 1 )
M Á S D E T R E S 2 4 % (10) 6 % (4)
N U M E R O D E P A R T O S
C E R O 4 6 % (1 9) 7 2 % (5 9 )
U N O 3 2% (1 3) 2 3 % (1 9)
D O S 2 2 % (9) 4 % (3)
S E IS 1 % (1)
N U M E R O D E C E S A R E A S
C E R O 6 6 % (2 7) 7 0 % (5 7 )
U N O 2 2 % (9) 2 4 % (2 0)
D O S 10% (4) 6 % (5)
T R E S 2 % (1)
N U M E R O D E A B O R T O S
C E R O 6 4 % (2 6 ) 8 7 % (7 1)
U N O 2 9% (12) 10% (8)
D O S 7 % (3) 2 % (2)
CUADRO II
FACTORES DE RIESGO QUE AFECTAN A LA OCURRENCIA DE EMBARAZO ECTOPICO
RIESGO
CON EMBARAZO ECTOPICO SIN EMBARAZO ECTOPICO OR (IC 95%)* Pn= 41 n= 82
INICIO TEMPRANO VIDA SEXUAL ACTIVA
66% (27)
29% (24)
4.6(2.0-10.3)
SDOS 0 MAS PAREJAS SEXUALES
56% (23)
17% (14)
6.2 (2.6-14.4)
SANTECEDENTE DE EMBARAZO ECTOPICO
7% (3)
0% (0)
3.1 (2.4-4.1)
NSANTECEDENTE DE CIRUGIA PELVICA
58% (24)
33% (27)
2.8 (1.3-6.2)
STABAQUISMO
27% (11)
5% (4)
7.1 (2.1-24.2)
SANTECEDENTE EPI
39% (16)
4% (3)
16.8 (4.5-62.6)
SUSO DE DIU
2% (1)
4% (3)
0.65 (0.06-6.5)
NSCUADRO III
ANALISIS DE REGRESION LOGISTICA DE LOS FACTORES QUE AFECTAN A LA OCURRENCIA DE EMBARAZO ECTOPICO
VARIABLE CASOS
n= 41
MAS DE DOS PAREJAS 56% (23)
SEXUALES
ANTECEDENTES DE CIRUGIA 58%(24)
TABAQUISMO 27% (11)
HISTORIA DE ENFE
RMEDAD
PELVICA INFLAMATORIA 39% (16)
USO DE DIU 2% (1)
CONTROLES OR (IC 95%)* P
n=82
17% (14) 7.1 (2.5-19.8) S
33% (27) 4(1.5-11.01) S
5% (4) 2.8 (0.62-13.06) NS
4% (3) 14 (3.7-57.2) S
4% (3) 0.97(0.05-16.1) S
En esta investigación, se observo que en pacientes con embarazo ectópico con
antecedentes previos a la presencia de éste dos embarazos un 32%, los casos y
42% los controles, que representa el mayor porcentaje entre ambos grupos; pero
sin haber presentado parto fue de los controles 72% y los casos 46%, el promedio
de edad en que se presenta en algunos países es de 27 años que en nuestro
estudio fue de 31 con una paridad de 2 similar al nuestro (12, 13), de los factores
de riesgo, algunos autores mencionan el bajo riesgo de la aplicación del DIU, ya
que lo asocian a embarazo ectópico previo que en nuestro estudio no presento
significancia ya que los controles no mostraron este antecedente y los casos solo
un 7% (14) e incluso algunos autores han asociado el embarazo cervical al uso del
DIU, pero con una baja tasa de 1 en 18,000 (15), aunque en nuestro estudio no se
investigo el sitio de implantación del embarazo ectópico. Asimismo Goldner y
Rotas en sus estudios publicados han mostrado la asociación de cirugías pélvicas
previas a embarazo ectópico, aunque una de las debilidades de este estudio es no
especificar los tipos de cirugías previas, pero encontramos un riesgo de 4 con un
IC al 95% de 1.5-11.01; que es semejante a esta y otras literaturas reportadas (16,
17, 18). Entre otras de las causas que dañan las trompas de Falopio es la
Enfermedad Inflamatoria Pélvica, que es una de las entidades que muestra mayor
asociación al embarazo ectópico, como en nuestro estudio que mostro un OR de
14 (IC 95% 3.7-57.2) y con asociación significativa sobre todo las causadas por
Chlamydia tracomatis en comparación con mujeres con otras infecciones aunque
no fue el objetivo de este estudio el investigar la etiología (19, 20). Otros autores lo
mencionan como un alto valor predictivo la presencia de Enfermedad Pélvica
Inflamatoria, e incluso algunos investigadores afirman que el 50% de los
embarazos ectópicos diagnosticados tienen como factor de riesgo a la
Enfermedad Pélvica Inflamatoria, en nuestro estudio se mostro con 39% cercana a
En este estudio no encontramos como riesgo a pacientes tratadas por infertilidad
ya que la institución donde se realizo no tuvo pacientes con estas características,
como lo mencionado por otros autores que mencionan un 2% en estos embarazos
y otros estudios en Latinoamérica no reportan este tipo de asociación (23, 24).
Pocos autores mencionan el tabaquismo como factor de riesgo que resulto en
nuestra investigación un OR de 2.8 (IC 95% 0.62-13.06) aunque no hubo
significancia estadística. Igual que el tener más de dos parejas sexuales que
representó un OR de 7.1 (IC 95% 2.5-19.8).
C onclusiones.
Podemos concluir en nuestro estudio que los factores asociados a embarazo
ectópico son similares a la literatura, sobre todo la Enfermedad Pélvica
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