Presentación Paludismo y Kala-Azar

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Texto completo

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Universidad de Oriente Núcleo Anzoátegui

Escuela de Ciencias de la Salud Departamento de Pediatría

Profesor:

Dr. Ysmael Viñoles

Presentado por:

Minguet R., Maried Rodríguez L., Javier

Rodríguez M., José Carlos Rojas, Victor

Rojas, María Gabriela

Barcelona, febrero de 2011

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Malaria proviene del italiano medieval mala aria (mal aire); en español se le llama también Paludismo, del latín palus,

«pantano».

Malaria proviene del italiano medieval mala aria (mal aire); en español se le llama también Paludismo, del latín palus,

«pantano».

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Plasmodium Falciparum. Plasmodium Malariae

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• La OMS ha estimado que cada año ocurren entre 300 y 500 millones de nuevos casos clínicos y hasta 2,7 millones de muertes.

• Actualmente la transmisión malárica en Venezuela se localiza en tres focos que ocupan 23 % del territorio nacional:

Monagas Sucre

Anzoátegui

La parte occidental de Delta Amacuro.

Epidemiología

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Bolívar. Amazonas.

Parte oriental de Apure. Delta Amacuro.

Epidemiología

Barinas. Mérida.

Portuguesa.

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En Venezuela durante las últimas tres décadas el mayor número de casos

de esta enfermedad se ha registrado en: Bolívar, Sucre y Amazonas.

En el año 2008 se presentaron 32.037 casos, con una tasa de 180 por

100.000 habitantes.

En el año 2009, en el país se reportaron 35.725 casos de malaria de los

cuales el 99,38% (35.505 casos) fueron diagnosticados en los estados Amazonas, Bolívar, Delta Amacuro, Sucre y Anzoátegui

La Fórmula parasitaria para este año fue de 75,4% a P. vivax, 21,6% a P.

falciparum y 2,9% de infecciones asociadas de esas dos especies.

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Para el año 2010, en el primer trimestre del año, los casos de malaria en el

estado Bolívar aumentaron un 138%, en comparación con el mismo período del año anterior.

El 3 de abril de 2010 se registraron en el país 12.717 casos de malaria, muy

por encima de los 4.917 del primer trimestre de 2009, según se desprende del boletín epidemiológico semanal.

En la semana Nº 14 de 2010 se diagnosticaron 1.380 casos de Malaria en

el país, 1.358 autóctonos,22 casos importados del exterior (Guyana η= 10, Colombia η=8 y Haití η=4), reportados desde los estados Zulia, Táchira, Amazonas, Bolívar, Carabobo y Dto.. Capital.

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Negatividad al Grupo sanguíneo Duffy

Genes

Hemoglobina S

Hemoglobina F

Deficiencia de la Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa

Talasemia

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INMUNIDAD ADQUIRIDA.

Sucesivas infecciones

Diferentes cepas de Plasmodium

Confieren una inmunidad parcial

Disminución del número y

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INMUNIDAD PASIVA.

Transferencia placentaria

Inmunoglobulina G

Predominante en la sangre

Sintetizada en respuesta a invasión de Agentes extraños

Sintetizada en respuesta a invasión de Agentes extraños

Única inmunoglobulina que atraviesa la placenta

Confiere protección al lactante

A los 3 meses de nacido comienza a decaer esta inmunidad

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(14)

Ciclo Esporogonico Sexual

Ciclo Esquizogonico Asexual

Fase Eritocítica Fase Exoeritrocítica

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Afinidad por los eritrocitos

Afinidad por los eritrocitos

P. vivax ataca principalmente a reticulos y eritrocitos

jovenes P. vivax ataca principalmente a reticulos y eritrocitos

jovenes

P. falciparum ataca a todos los eritrocitos de todas las edades P. falciparum ataca a

todos los eritrocitos de todas las edades

P. ovale ataca eritrocitos maduros

P. ovale ataca eritrocitos maduros

P. malariae ataca eritrocitos maduros

P. malariae ataca eritrocitos maduros

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ALTERACIONES DE LOS ERITROCITOS

P. vivax eritrocitos hipertroficos e

hipocromicos

P. falciparum eritrocitos normales

P. malariae eritrocitos hiportroficos e

hipecromicos

•Perdida de elasticidad •Citoadherencia

•Aumento de fragilidad •Trasporte de O2

disminuido

•Liberación de toxinas y antígenos

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Asintomáticos

Asintomáticos

Plamodium vivax 12 – 17 días

Plamodium falciparum 9 – 14 días

Plamodium ovale 16 – 18 días

Plamodium malariae 18 – 40 días

Acceso Palúdico

Acceso Palúdico

Escalofríos

Fiebre Alta

Diaforesis

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Escalofríos 15min - 1 h

Acompañado o precedido de malestar general, nauseas, vómitos, astenia y sensación de frio intensa con Castañeteo de los dientes.

Fiebre Alta Coincide con la ruptura de los esquizontes. • Plamodium vivax TERCIANA BENIGNA

Plamodium falciparum TERCIANA MALIGNA

Plamodium malariae CUARTANA

48 Horas 72 Horas

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Diaforesis Sudoración intensa que empapa las sabanas. Caída de la temperatura en crisis.

Sensación de mejoría.

Periodos de Apirexia

24 Horas en la Fiebre Terciana 48 Horas en la Fiebre Cuartana

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Niños mayores de 2 meses

•Febrícula •Cefalea

•Fiebre mayor a 40º •Cefalea

•Somnolencia •Nauseas •Vómitos •Diarrea •Palidez •Cianosis

•Esplenomegalia •Hepatomegalia • Ictérica

•Anemia

•Trombocitopenia

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COMPLICACIONES

Producidas por P. falciparum.

Pulmonares Renales

Coagulacion Intravascular diseminada

Malaria cerebral

Mortalidad de 20 a 40%. Rara vez deja secuelas Parasitemia mayor a 5%

Ceguera cortical Retardo mental

Síndrome convulsivo severo Ataxia

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PATOGENI A

Hipótesis mecánica

Interacción especifica entre proteína de membrana eritrocitica de P. falciparum

(PfEMP-1) y ligandos de células endoteliales, como ICAM-1 o E-selectina . Disminución del flujo sanguíneo microvascular Hipoxia

Hipótesis humoral

Parasito

Toxina malarica

Macrofagos Liberacion IL1 y FNT – α

Sobreexpresion de ICAM 1 y produccion incontrolada de NO

Adhesion endotelial

Hipoxia isquemia Tisular

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CLÍNICA

• Descenso del nivel de conciencia • Somnolencia con intensa cefalea • Confusión

• Delirium

• Alucinaciones • Coma Profundo

• Fiebre de 41 a 42 ºC • Convulsiones

• Miosis o Asimetría pupilar • Hemorragias retinianas • Reflejos osteotendinosos abolidos

• Signo de Babinski

• Aumento de la presión del LCR

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• Fiebre Tifoidea • Sepsis

• Meningitis • Hepatitis • Pielonefritis

• Absceso hepático amebiano • TBC

• Fiebre Amarilla • Gripe

• Fiebre recurrente

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FROTIS GRUESOS Y DELGADOS DE SANGRE

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• Inmunofluorescencia indirecta

• Hemaglutinacion pasiva

(28)

• Otros datos de laboratorio

– Eritrocitos

– Leucocitos

– Bilirrubina no conjugada

– Gammaglobulinas

– Sifilis +

(29)

• Tuberculosis

• Enfermedades febriles

(30)

• Paludismo cronico

– Anemia y debilidad

– Rotura de bazo

– Enteritis

– Neumonia

– Encefalitis

• Hemolisis intravascuar

• Sindrome nefrotico

• Paludismo en embarazadas

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• Profilaxia generalizada para zonas endémicas

• Viajes a zonas endémicas

• Administrar fármacos que supriman la esquizogonia y los síntomas.

– Cloroquina

– Proguanil 2 a 3 mg/kg/dia

Dosis en porciones de una tableta de 250 mg Edad (años) dosis

<1 ¼

1 a 3 ½

4 a 8 ¾

9 a 14 1

15> 2

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– Amodiaquina 7,5 mg/kg/semana – Pirimetamina o,5 mg/kg/semana – Pirimetamina + sulfadoxima

– Profilaxia para vectores

Expresada como porciones de una tableta de 25/500mg

Edad (años) dosis

<1 1/8

1 a 3 ¼

4 a 8 ½

9 a 14 ¾

15> 1

(33)

• Cualquier niño con fiebre no explicable o en coma, con antecedentes de viajes a zonas endémicas, transfusiones de sangre o inyección ilícita de drogas debe considerarse palúdico

Medidas especificas: cloroquina o quinina cloroquina + primaquina

1) Fosfato de cloroquina 10 mg/kg y 5 mg/kg - 6,18 y 24h 2) Quinina, pirimetamina y sulfadiacina

a)sulfato de quinina25 mg/kg/dia entre 3 x 3 +pirimetamina <10 kg – 6,25 mg/dia

10 a 20 kg – 12,5 mg/dia 21 a 40 kg – 25 mg/diax >41 kg – 25 mg 2 en 24h x 3

+sulfadiacina 100 a 200 mg/kg/dia 4 x 5

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b)diclorhidrato de quinina: 8 mg/kg diluidos en 100 ml - 2 a 4h repetir 8h y no exceder 25 mg/kr/dia

3) Fosfato de primaquina: 1 x 14d / <10 kg – 2 mg 10 a 20 kg – 4 mg

21 a 40 kg – 6 mg 41 a 55 kg – 10 mg >55 kg – 20 mg 4) Mefloquina : 2 mg/kg

Medidas generales: Líquido

Control de la fiebre Sulfato ferroso

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(36)

DEFINICIÓN

Kala-azar

Grupo de enfermedades causadas por protozoos del género Leishmania.

Antropozoonosis que llega al hombre por la picadura de insectos infectados.

Le leishmaniasis visceral es una infección diseminada a vísceras. Fue inicialmente conocida en India en donde se le dio el nombre de kala-azar (enfermedad negra).

Phylum Protozoo

Subphylum Sarcomastigosphora

Clase Flagelados

Orden Protomonadina

Familia Trypanosomatidae

Género Leishmania

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Los protozoos causantes de la infección en el hombre, pertenecen a la familia Trypasonomatidae y género Leishmania.

La Leishmania trópica Leishmaniosis cutánea

La Leishmania braziliensis Leishmaniosis cutáneo-mucosa

Leishmania donovani Leishmaniosis visceral

En Venezuela fue identificada la L. chagasi (= L. infantum) en muestras de pacientes y perros procedentes del estado Nueva Esparta y Trujillo En Venezuela fue identificada la L. chagasi (= L. infantum) en muestras de

pacientes y perros procedentes del estado Nueva Esparta y Trujillo

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Es endémica en 88 países y la población de

riesgo es de 350 millones de personas

Es endémica en 88 países y la población de

riesgo es de 350 millones de personas

La prevalencia mundial es de 12 a 14 millones de pacientes y la incidencia es

de 1.5 – 2 millones de casos nuevos por año La prevalencia mundial es

de 12 a 14 millones de pacientes y la incidencia es

de 1.5 – 2 millones de casos nuevos por año

El 90% de los casos de leishmania visceral se presentan en Bangladesh, Brasil, India, Nepal y Sudán.

El 90% de los casos de leishmania visceral se presentan en Bangladesh, Brasil, India, Nepal y Sudán. La leishmaniasis visceral

presenta su mayor prevalencia a nivel mundial en América del Sur, en el Sur de Europa,

África central y Asia La leishmaniasis visceral

presenta su mayor prevalencia a nivel mundial en América del Sur, en el Sur de Europa,

África central y Asia

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Epidemiología

De todos los casos de leishmania visceral, el porcentaje de pacientes pediátricos es variable, siendo desde 28% en Francia, 60% en Brasil, 70% en

Albania y hasta un 80% en Venezuela.

De todos los casos de leishmania visceral, el porcentaje de pacientes pediátricos es variable, siendo desde 28% en Francia, 60% en Brasil, 70% en

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• Sólo pueden hacerse estimaciones sobre la tasa mundial de mortalidad por leishmaniasis visceral, porque en muchos países no es una enfermedad de notificación obligatoria o a menudo no se diagnostica, especialmente donde no hay acceso a la medicación.

• En algunos casos, por razones culturales o por falta de acceso al tratamiento, la tasa de letalidad de las mujeres es tres veces superior a la de los hombres.

(41)

El número de casos va en aumento, sobre todo por:

• El incremento gradual de la transmisión en las ciudades.

• El desplazamiento de las poblaciones.

• La exposición de personas que no son inmunes a esta enfermedad.

• El deterioro de las condiciones sociales y económicas en las zonas urbanas periféricas.

• La malnutrición (con el consiguiente debilitamiento del sistema inmunitario).

• La coinfección por el VIH. En 34 de los 88 países endémicos se han comunicado casos de coinfección.

El número de casos va en aumento, sobre todo por:

• El incremento gradual de la transmisión en las ciudades.

• El desplazamiento de las poblaciones.

• La exposición de personas que no son inmunes a esta enfermedad.

• El deterioro de las condiciones sociales y económicas en las zonas urbanas periféricas.

• La malnutrición (con el consiguiente debilitamiento del sistema inmunitario).

• La coinfección por el VIH. En 34 de los 88 países endémicos se han comunicado casos de coinfección.

(42)

Foco Central Foco Occidental Foco Oriental

(43)

• En Venezuela, desde el año 1.995 hasta el 2.000 se registraron 242 casos en 12 entidades federales: Anzoátegui, Aragua, Bolívar, Carabobo, Cojedes, Falcón, Guárico, Lara, Nueva Esparta, Portuguesa, Sucre y Trujillo.

• La tasa de incidencia registrada para Venezuela fue de 0.2 casos por 100.000 habitantes

• Los estados con mayor tasa de incidencia fueron Nueva Esparta, Anzoátegui, Lara, Sucre y Trujillo, con tasas variables entre 3.0 y 0.4 por 100.000 habitantes por año.

(44)

• La letalidad para ese período en el país fue de 7.85%, con extremos de 17.6% en 1.998 y 4.4% en 1.996

• Los menores de 15 años representan el 80.6% de casos y el 67.7% están por debajo de los 4 años, lo que significa que el mayor número de pacientes con leishmaniasis visceral son niños.

(45)

• Nueva Esparta: 28.5%. Lara con 6.8%.

• Se observó ausencia de perros positivos en Carabobo, Portuguesa, Yaracuy y Bolívar.

• Zerpa et al. (2003) publicaron los resultados de encuestas serológicas realizadas a 3.025 perros delos estados Guárico, Nueva Esparta, Carabobo, Yaracuy, Falcón, Aragua, Sucre, Cojedes, Anzoátegui, Lara, Portuguesa, Trujillo y Bolívar. Mostraron 13.2% de positividad con el antígeno rK39.

(46)

• Hasta la fecha de 1.996 se han registrado aproximadamente 500 casos de Leishmaniasis visceral en Venezuela, la mayoría en niños menores de 10 años.

• Se sospecha que el vector es L. longipalpis, ya que algunos ejemplares se infectaron después de alimentarse sobre un perro naturalmente infectado.

• Se considera que el perro es el reservorio doméstico principal. De 2.276 perros examinados durante un estudio, 52 aparentemente tenían Leishmania.

• Se piensa que la Leihmania visceral se presenta esporádicamente, con muy baja endemicidad, en casi todos los estados de Venezuela.

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En general, los pacientes tropiezan con serios problemas logísticos para acceder al tratamiento:

• La gran distancia que los separa de los centros de tratamiento

• La falta de medios de transporte

• La inasequibilidad del tratamiento

• La grave carga financiera que supone su costo

(48)
(49)

La transmisión del parásito desde el animal hacia el hombre se hace por la picadura de la hembra del género Lutzomyia que tiene los promastigotes infectantes en su aparato picador. Se conocen también con el nombre de flebótomos o flebotomíneos por pertenecer a la familia Psychodidae, subfamilia Phlebotominae.

La transmisión del parásito desde el animal hacia el hombre se hace por la picadura de la hembra del género Lutzomyia que tiene los promastigotes infectantes en su aparato picador. Se conocen también con el nombre de flebótomos o flebotomíneos por pertenecer a la familia Psychodidae, subfamilia Phlebotominae.

(50)

El reservorio principal son los perros, especialmente los vagabundos que presentan síntomas parecidos a los del niño enfermo. Otros reservorios: Didelphis marzupialis

(rabipelado), primates.

El reservorio principal son los perros, especialmente los vagabundos que presentan síntomas parecidos a los del niño enfermo. Otros reservorios: Didelphis marzupialis

(rabipelado), primates.

(51)

• Las formas promastigotes metacíclicas o infectantes son susceptibles a mecanismos líticos (complemento) presentes en el suero.

• La activación de la cascada del complemeto, con deposición de sus componentes en la superficie del parásito, facilita la fagocitosis mediante receptores en la membrana de los macrófagos.

• Una vez fagocitado por macrófagos, los parásitos se convierten rápidamenrte en las formas aflageladas o amastigotas, muy resistentes a las condiciones acídicas intracelulares y se inicia la replicación intracelular.

• Igualmente hay fagocitosis de Leishmania por células dendríticas cutáneas, pero aparentemente sin multiplicación significativa.

(52)

• Las células dendríticas probablemente juegan un papel fundamental en la presentación de antígenos de Leishmania y el inicio de una respuesta inmunológica específica que determinará las consecuencias de la infección cutánea inicial:

Tipo Th1

Tipo Th1 Linfocitos CD4+Linfocitos CD4+ Producción de Interferón Gamma Producción de Interferón Gamma Activación de Macrófagos Activación de Macrófagos Tipo Th2

Tipo Th2 Síntesis de Anticuerpos Síntesis de

(53)

• Si no hay respuesta inmunológica Th1 vigorosa, los macrófagos infectados son diseminados por todo el cuerpo.

• La infección se establece en el sistema retículo-endotelial, sobre todo en el bazo, hígado (células de kupffer), médula ósea y gánglios linfáticos.

• División de las células macrofágicas in situ, reclutamiento de otras células, hiperplasia y multiplicación de células plasmáticas contribuyen a la formación de granulomas, con aumento del tamaño de los órganos afectados (hepato y esplenomegalia)

• Secuestro de glóbulos rojos en el bazo y otros trastornos de estructura y función. La hiperplasia de macrófagos en la médula ósea contribuye a la pancitopenia característica de la enfermedad.

(54)

• La síntesis de grandes cantidades de anticuerpos conduce a la formación de inmunocomplejos asociados con glomerulonefritis.

• La patología sistémica conduce a la muerte en un 90% de los pacientes no diagnosticados y tratados oportunamente.

• La reacción celular consiste en proliferación de histiocitos e infiltración de células plasmáticas en las vísceras.

• Se demuestran anticuerpos detectados por varias reacciones serológicas. Es notoria la hipergammaglobulinemia, con inversión de la relación albúmina-globulina.

(55)

• En recién nacidos se demostró una sustancia que destruye los promastigotes de L. donovani. Esta sustancia es destruída por el calor, no es dializable y probablemente es una euglobulina.

• En infecciones severas y terminales, el paciente entra en anergia por presentar inmunidad celular bastante deprimida.

• En el SIDA, la desnutrición y en condiciones de inmunosupresión en zonas endémicas de leishmaniasis visceral, aumenta el riesgo de exacerbar la enfermedad.

(56)
(57)
(58)

Afecta en líneas generales a los niños menores de 5 años

en América (L. infantum), y a los niños mayores y adultos

en África y Asia (L. donovani).

Afecta en líneas generales a los niños menores de 5 años

en América (L. infantum), y a los niños mayores y adultos

(59)

Tras la inoculación del parásito por la mosca

de la arena

Tras la inoculación del parásito por la mosca

de la arena

Completamente Asintomática Completamente Asintomática Enfermedad Oligosintomática Enfermedad Oligosintomática Espontánea

Espontánea Evolucionar hacia

un Kalar-azar

Evolucionar hacia un Kalar-azar

El niño puede presentar una infección

El niño puede presentar una infección

Son transitoriamente sepositivos, pero no muestran evidencia clínica de la enfermedad.

Son transitoriamente sepositivos, pero no muestran evidencia clínica de la enfermedad.

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Tienen leves síntomas constituciones:

Malestar

Diarrea intermitente

Poca tolerancia al esfuerzo

Fiebre intermitente

La mayoría presenta una ligera hepatomegalia.

La mayoría de estos niños se cura sin

tratamiento, pero aproximadamente

¼ de ellos evoluciona a kala-azar

activo a los 2-8 meses.

La mayoría de estos niños se cura sin

tratamiento, pero aproximadamente

¼ de ellos evoluciona a kala-azar

activo a los 2-8 meses.

En escasas ocasiones se han

descrito períodos de incubación

extremadamente largos, de años.

En escasas ocasiones se han

descrito períodos de incubación

extremadamente largos, de años.

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• La fiebre es intermitente

• Presentan debilidad y falta de energía

• El bazo comienza a crecer.

Durante las Primeras Semanas a Meses de la

Enfermedad

Durante las Primeras Semanas a Meses de la

Enfermedad

• Fiebre elevada,

• Hepatoesplenomegalia marcada

• Caquexia grave.

• Aunque en algunas series, un 20% de los pacientes

presentaron un curso clínico rápido, de 1 mes.

A los 6 meses del Inicio de la Enfermedad

A los 6 meses del Inicio de la Enfermedad

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• La hepatoesplenomegalia es masiva

• Hay una pérdida de peso,

• La pancitopenia es pronunciada y

• Aparece ictericia,

• Edema y ascitis.

En la Fase Terminal del Kalar-azar

En la Fase Terminal del Kalar-azar

(63)

Anemia Anemia Suficientemente grave Suficientemente grave Precipitar una Insuficiencia Cardiaca Precipitar una Insuficiencia Cardiaca Episodios de Sangrado Episodios de

Sangrado FrecuentesFrecuentes EpistaxisEpistaxis

Infecciones Infecciones Edades Jóvenes Edades Jóvenes Malnutrición Malnutrición Factores de Desarrollo Factores de Desarrollo

Forma Rápida de Evolución de LV

activa

Forma Rápida de Evolución de LV

activa

(64)

Las fases finales se suelen

complicar

con

infecciones

bacterianas secundarias, causa

frecuentemente la muerte.

Sin tratamiento específico, > 90%

de los pacientes muere.

(65)

La mayoría de los casos se ha dado en el sur de Europa y en Brasil, a menudo como consecuencia del uso de agujas compartidas ente usuarios con drogas ilícitas por vía parenteral, pero potencialmente podrían darse más casos a medida que las regiones endémicas de LV y VIH convergen.

La leishmanisis también puede ser el resultado de la reactivación de una infección subclínica crónica.

(66)

La LV se observa cada vez más como infección oportunista asociada con la infección por VIH.

Con frecuencia se produce una presentación clínica atípica de LV en los pacientes infectados por el VIH, con una afectación predominante del tubo digestivo

y ausencia de la típica

hepatoesplenomegalia.

(67)

Se presentan como lesiones cutáneas difusas, en un pequeño porcentaje de pacientes tratados previamente por una LV.

Estas lesiones pueden aparecer durante o poco tiempo después del tratamiento (en África), o hasta varios años después (en India).

Las lesiones de la LDPK son hipopigmentadas, eritematosas o nodulares y suelen afectar cara y al torso. Pueden persistir desde algunos meses a muchos años.

Leishmaniasis

(68)

Los hallazgos asociados con el kalar-azar clásico son:

Anemia (hemoglonina 5-8 mg/dl),

Trombocitopenia,

Leucopenia (2000-3000 células/µl),

Elevación de transaminasas hepáticas e hiperglobunemia

(>5 g/dl), que es debida en su mayor parte a

inmunoglobulina G.

(69)

Se debe sospechar con fuerza con fuerza la posibilidad de LV en pacientes con:

Fiebre prolongada Abatimiento

Caquexia

Marcada esplenomegalia Hepatomegalia

Pancitopenia

Hiperganmaglobulinemia

Cuando hayan tenido a la posibilidad de exposición en un área endémica.

(70)

Este mismo cuadro clínico también puede confundirse con: Paludismo

Fiebre tifoidea

Tuberculosis miliar Esquistosomiasis Brucelosis

Absceso amebiano hepático Mononucleosis infecciosa Linfoma

Leucemias.

(71)

En las lesiones iníciales sin contaminación bacteriana es posible obtener una buena muestra de aspecto granular, con células del tejido, con muy poca sangre y en donde la coloración muestra con facilidad los amastigotes intracelulares o extracelulares.

El frotis directo es una muestra de un especificidad del 100% pero de una sensibilidad variable, que depende del tipo de la muestra, la buena coloración y la experiencia que tena el observador

En algunos centros de diagnóstico la sensibilidad del método es cercana al 90%.

En lesiones muy crónicas o contaminadas es más difícil el hallazgo del parasito

Examen Directo

Examen Directo

(72)

El método clásico consiste en hacer una incisión en el reborde de la úlcera, en la lesión papular o nodular, para luego raspar el tejido y obtener histiocitos o macrófagos parasitados.

La abundancia de sangre indica que la muestra no es ideal y se enmascara el diagnóstico.

También se puede entrar por el borde interno de la úlcera después de hacer una buena limpieza de la úlcera cuando está contaminada y luego realizar un desbridamiento, retirando costras y material purulento; por este punto se puede llegar a la base del reborde y tomar las células de la parte profunda de la lesión.

Se considera que la muestra obtenida del centro de la úlcera, es poco eficiente para hacer un buen diagnóstico.

Examen Directo

Examen Directo

(73)

Otro procedimiento, especialmente útil para recolectar

material aséptico para los cultivos, previa limpieza del borde

de la lesión, es una aspiración por punción con jeringa y aguja

delgada.

En este método se inyecta 0.1 ó 0.2 ml de solución salina

amortiguada entrando por el borde y rotando el agua varias

veces para macerar el tejido internamente y desprender las

células que luego se aspiran.

Examen Directo

Examen Directo

(74)

Con el material obtenido por cualquiera de los procedimientos, se hacen cultivos o se extienden en un portaobjetos para hacer uno o dos extendidos de un centímetro de diámetro, que después de estar seco, se colorean con Giemsa, Wright u otro colorante para células sanguíneas.

Se debe tomar 2 ó 3 preparaciones por paciente y en cada muestra examinar un minuto de 100 campos con objetivo de 100 X. En las lesiones de corta evolución, no contaminadas y en las de tipo difuso, se encuentran fácilmente los parásitos. En las úlceras muy crónicas, fibróticas o altamente contaminadas, es más difícil su hallazgo.

Examen Directo

Examen Directo

(75)

El diagnóstico definitivo de leishmaniasis se establece demostrando la presencia de amastigotes en las muestras tisulares o aislando el parásito en cultivo.

Las amastigotes pueden identificarse en cortes de tejidos, aspirados o frotis teñidos con Giemsa de material esplénico, ganglionar o de médula ósea suelen ser diagnósticos.

(76)

El estadio histopatológico de la muestra tomada por biopsia permite hacer el diagnóstico en muchos casos, al observar la presencia de amastigotes intracelulares.

En las formas crónicas no siempre se logra demostrar los parásitos, pero el cuadro histopatológico hace sospechar la enfermedad.

En las mucosas es más difícil observa los amastigotes.

Cuando se forman granulomas se observan células epitelioides y células gigantes de Langhans.

Biopsia

Biopsia

(77)

También se pueden formar fragmentos de tejido para hacer impresiones o macerar para cultivos o inoculaciones a animales.

El estudio histopatológico nunca reemplaza la búsqueda del parásito en los frotis, pero está indicado cuando fue imposible observar amastigotes al examen directo.

Tiene el gran valor de ayudar al diagnóstico cuando la lesión no corresponde a una lesihmaniasis.

Biopsia

Biopsia

(78)

Del material obtenido en condiciones asépticas por algunos de los procedimientos incados anteriormente, se hacen siembras en medio de cultivo.

El medio más empleado es Novy-MacNeal-Nicolle, conocido cumúnmente como medio NNN.

También se emplean otros como Tobie modificado, medio de Senekje y el medio de Drosofila de Schneider, especialmente bueno para crecimiento masivo, para hacer las clasificaciones isoenzimáticas o para estudios moleculares.

La incubación se hace a temperatura ambiente entre 20ºC y 30ºC.

Cultivo

Cultivo

(79)

Después de 8 días se revisan los cultivos para buscar los promastigotes en la fase líquida, que con frecuencia están aglomerados y entrelazados por los flagelos, formando algunas rosetas que son características.

Si las lesiones están contaminadas o se tienen precauciones en la toma de la muestra, los cultivos se pierden por el crecimiento de bacterias u hongos. Un cultivo positivo permite determinar la especie del parásito (en general con isoenzimoanálisis en un laboratorio de referencia), lo que puede tener significado pronóstico y terapéutico.

Cultivo

Cultivo

(80)

Utilizando los métodos de la biología molecular es posible aplicar la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para amplificar segmentos específicos de ADN de los parásitos e identificar su presencia en una muestra.

Esta técnica tiene gran valor en tejidos en donde no ha sido posible detectar parásitos por otros métodos parasitológicos, especialmente en lesiones de mucosas y para comprobar la infección en los vectores.

Reacción en Cadena de la Polimerasa

Reacción en Cadena de la Polimerasa

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Es un método indirecto para el diagnóstico de la leishmaniasis y corresponde a una reacción de hipersensibilidad tardía, conocido con el nombre de prueba de Montenegro o leishmanina.

Consiste en la aplicación de un antígeno compuesto por suspensión de promastigotes procedentes de cultivos.

Estoso parasios fenolizados se aplican intradermicamente al paciente y entre 48 y 72 horas se hace la lectura.

Es posible si se palpa un nódulo inflamatorio de 5mm o más, semejantes al observado con la tuberculina.

Intradermorreacción de Montenegro

Intradermorreacción de Montenegro

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La prueba aparece positiva después de 1 a 3 meses de haber adquirido la infección y permanece así indefinidamente, aun después de haber curado las lesiones.

En una buena proporción desaparece la positividad después de un tiempo de la curación completa.

La reacción indica contacto previo y tiene valor en el estudio de lesiones crónicas o evaluciones epidemiológicas.

Intradermorreacción de Montenegro

Intradermorreacción de Montenegro

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En la infección por el complejo L. braziliensis, la prueba es positiva, pero algunos pacientes no desarrollan hipersensibilidad de la prueba.

En la infección por L. amazonensis, la prueba cutánea es negativa, por el estado anérgico; esto también puede ocurrir en la leishmaniasisi visceral avanzada, por el deterioro de la inmunidad celular.

Intradermorreacción de Montenegro

Intradermorreacción de Montenegro

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Las pruebas serológicas con enzimoinmunoanálisis, inmunofluorescencia indirecta o aglutinación directa (DAT) son muy útiles en la LV debido a la gran cantidad de anticuerpos antileishmania.

Un enzimoinmunoanálisis que emplea un antígeno recombinante (K39) tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%.

La prueba de inmunofluorescencia indirecta es la más empleada. La inmunofluorescencia tiene poco valor en el diagnóstico de las formas cutáneas de leishmaniasis, tiene mayor importancia en la leishmaniasis mucocutánea.

Métodos Serológicos

Métodos Serológicos

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Un resultado serológico negativo en un individuo inmunocompetente constituye una evidencia contra el diagnóstico de LV.

Las pruebas de diagnóstico serológico son positivas sólo en la mitad de los pacientes con VIH.

También se emplean otras como la prueba de ELISA, la hemaglutinación indirecta, diferentes pruebas de precipitación, incluyendo variantes de la electroforesis, radioinmunoensayo, etc.

Métodos Serológicos

Métodos Serológicos

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Aunque se detectan anticuerpos circulantes, los títulos son muy bajos. En algunas infecciones activas no se logra detectar anticuerpos.

La utilidad de las pruebas serológicas es complementar el diagnóstico, especialmente cuando hay metástasis a mucosas, para evaluar la infección latente, en las recaídas y en las infecciones crónicas.

Métodos Serológicos

Métodos Serológicos

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Los compuestos antimoniales pentavalentes (estibogluconato sódico [Pentostam, GlaxoSmithline, Uxbridge, U.K] y antimonato de meglumina [Glucantime, Aventis, Strasbourg, Francia]) han sido los fármacos tienen eficacia, toxicidad y pautas similares.

Actualmente, la dosis recomendada de estibogluconato sódico (disponible en EEUU por medio de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia) es de 28 días para LV. Los pacientes con LV pueden requerir varios ciclos de tratamiento.

La respuesta clínica inicial comienza a la semana de tratamiento, pero la curación clínica completa (regresión de la esplenomegalia y normalización de las citopenias) no suele ser evidente hasta pasadas varias semanas o meses después de finalizado el tratamiento.

Compuestos Antimoniales Pentavalentes

Compuestos Antimoniales Pentavalentes

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En la década de los 90 eran frecuentes tasas de curación con esta pauta del 80-100%, pero se han objetivado tasas de curación inferiores en pacientes en regiones en las que la resistencia a los antimoniales es frecuente, como India, este de África y algunas regiones de Latinoamérica. Además, un reciente ensayo aleatorio controlado en Colombia mostró una tasa de curación muy baja en niños <5 años de edad.

Compuestos Antimoniales Pentavalentes

Compuestos Antimoniales Pentavalentes

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Las recidivas son habituales en pacientes que carecen de una respuesta inmunitaria celular antileishmania eficaz, como los coinfectados con VIH. Estos pacientes requieren con frecuencia múltiples ciclos de tratamiento o una pauta crónica supresora.

Cuando se producen recidivas clínicas, se manifiestan generalmente dentro de los 2 meses siguientes a la finalización del tratamiento.

Compuestos Antimoniales Pentavalentes

Compuestos Antimoniales Pentavalentes

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Los efectos secundarios del tratamiento con antimoniales son dependientes de dosis y duración, y en general incluyen:

Fatiga, artralgias y mialgias (50%), Molestias abdominales (30%),

Elevación de las transaminasas (30-80%), Elevación de amilasa y lipasa (casi el 100%),

Cambios hematológicos sutiles (discreto aumento de la leucocitosis, hemoglobina y plaquetas) (10-30%)

Cambios inespecíficos de la onda T (30%).

La muerte súbita por toxicidad cardíaca es extremadamente rara y se asocia con dosis elevadas de antimoniales pentavalentes.

Compuestos Antimoniales Pentavalentes

Compuestos Antimoniales Pentavalentes

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La fotericina B desoxicolato y las formulaciones lipídicas de anfotericina B son muy útiles en el tratamiento de la LV y en algunas regiones han reemplazado a los antimoniales como tratamiento de primera elección.

La anfotericina B desoxicolato a dosis de 0.5-1.0 mg/kg cada día o en días alternos durante 14-20 dosis logró una tasa de curación de LV cercana al 100%, pero a menudo se observo toxicidad renal.

La anfotericina liposomal (3mg/kg los días 1-5 y posteriormente el día 10) ha demostrado ser muy eficaz, con tasas de curación del 90-100% de la LV en niños inmunocompetentes, alfunos de los cuales eran refractarios al tratamiento antimonial.

Fotericina B Desoxicolato y las Fomulaciones Lipídicas de Anfotecina B

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Anfotericina B liposomal (Ambisome, Gilead Sciences, Foster City, California) ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Fármacos de EEUU (FDA) para el tratamiento de LV y es ahora el tratamiento de elección en EEUU.

El tratamiento parenteral de LV con el aminoglucósido paromomicina (aminosidina) tiene una eficacia similar ( 95%) a la de anfotericina B en la ∼ India.

Fotericina B Desoxicolato y las Fomulaciones Lipídicas de Anfotecina B

Fotericina B Desoxicolato y las Fomulaciones Lipídicas de Anfotecina B

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Se ha empleado con éxito el interferón-γ recombinate humano como coadyudante al tratamiento antimonial en los casos refractarios de LV.

Por si solo no es eficaz y presenta como efectos secundarios fiebre y síndrome gripal.

Interferón-γ recombinate humano

Interferón-γ recombinate humano

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Miltefosina, un alquilfosfolípido activador de membrana, ha sido desarrollado recientemente como el primer tratamiento oral para la LV, con una tasa de curación de 95% en pacientes con esta enfermedad en India, cuando se administro por vía oral en dosis de 50-100 mg/día durante 28 días.

Los efectos adversos gastrointestinales fueron frecuentes pero no requirieron la interrupción del tratamiento.

Miltefosina

Miltefosina

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Las medidas de protección personales deben incluir evitar la exposición a las moscas de la arena nocturna y, si fuese necesario, emplear repelentes de insectos y mosquiteras impregnadas de permetrina. Las medidas de protección personales deben incluir evitar la exposición a las moscas de la arena nocturna y, si fuese necesario, emplear repelentes de insectos y mosquiteras impregnadas de permetrina.

Allí donde se produzca transmisión peridomiciliaria, la pulverización comunal residual con insecticida ha tenido cierto éxito en reducir la prevalencia de leishmanisis, pero los efectos a largo plazo son difíciles de mantener.

Allí donde se produzca transmisión peridomiciliaria, la pulverización comunal residual con insecticida ha tenido cierto éxito en reducir la prevalencia de leishmanisis, pero los efectos a largo plazo son difíciles de mantener.

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El control o la eliminación de los huéspedes reservorio infectados (p. ej., perros domésticos seropositivos) han tenido un efecto positivo limitado.

El control o la eliminación de los huéspedes reservorio infectados (p. ej., perros domésticos seropositivos) han tenido un efecto positivo limitado.

Allí donde se sospeche de transmisión antroponótica, el diagnóstico y tratamiento precoz de los casos es esencial

Allí donde se sospeche de transmisión antroponótica, el diagnóstico y tratamiento precoz de los casos es esencial

Algunas vacunas han demostrado eficacia en modelos experimentales; la vacunación de humanos y perros domésticos podría desempeñar un papel importante en el control de la leishmania en el futuro.

Algunas vacunas han demostrado eficacia en modelos experimentales; la vacunación de humanos y perros domésticos podría desempeñar un papel importante en el control de la leishmania en el futuro.

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