n e u r o c i r u g i a ;2 4(1):1 10 NEUROCIRUGÍA

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NEUROCIRUGÍA

w w w . e l s e v i e r . e s / n e u r o c i r u g i a

Investigación

Clínica

Fijación

lumbar

posterior

empleando

el

sistema

de

imagen

quirúrgica

O-arm:

experiencia

inicial

Julián

Castro

Castro

a,∗

,

Jon

Rodino

Padín

b

,

Alfonso

Pinzón

Millán

a

,

Jesús

Patricio

Agulleiro

Díaz

c

, Juan

Manuel

Villa

Fernández

c

y

Ana

Pastor

Zapata

a

aServiciodeNeurocirugía,ComplejoHospitalarioUniversitariodeOurense,Ourense,Espa ˜na bServiciodeTraumatología,HospitalComarcaldaBarbanza,Ribeira,ACoru ˜na,Espa ˜na

cServiciodeNeurocirugía,HospitalClínicoUniversitariodeSantiago,SantiagodeCompostela,ACoru ˜na,Espa ˜na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel29defebrerode2012 Aceptadoel10deseptiembrede 2012 On-lineel13dediciembrede2012 Palabrasclave: Cirugíaraquídea Columnalumbar Navegación O-arm Tornillospediculares

r

e

s

u

m

e

n

Objetivo:Lafijación contornillostranspedicularesenlacolumnalumbaresunatécnica ampliamenteaceptadaparaeltratamientode patologíatraumáticay degenerativa.Las complicaciones de la instrumentación espinalpueden ser graves.Sobrepasar caudalo medialmentelacorticaldelpedículopuedeprovocarlesionesnerviosasodurotomías inci-dentales.

Lacirugíaguiadaporimagencomputarizadahademostradotasasmásaltasdeprecisión enlacolocacióndetornillostranspedicularescomparadaconlafluoroscopiaconvencional. ElO-armtienelacapacidaddeobtenerimágenessimilaresalatomografíacomputarizada (TC)yrealizarreconstruccionesmultiplanares.

Enesteestudioevaluamosunacohortedepacientesenlosqueserealizófijaciónlumbar posteriorcontornillostranspedicularesempleandoelsistemadeimagenquirúrgicaO-arm.

Métodos:Serealizóunestudioretrospectivode40casosconsecutivosdefijaciónlumbar posteriorempleandoelO-arm.Lapoblaciónaestudioincluía14hombresy26mujeres.El rangodeedadibade39a85a ˜nos,conunamediadeedadde63,78a ˜nos.

Veintiúnpacientespresentabanestenosisdelcanaldegenerativa(52,5%)y19 espondilo-listesis(47,5%).SeobtuvieronimágenesconTCintraoperatoria.Serecogeeltiempomedio deintervenciónylamediadetiempoportornillo.

Resultados: Untotalde252tornillosfueroncolocadosempleandoelsistemadenavegación conO-arm,conunamediade6,3tornillosporpaciente(4-10).Basándonosenlaimagende TCintraoperatorio,serecolocaron3tornillos,loquerepresentaunaprecisióndel98,81%.La duraciónmediadelaintervenciónfuede157,2(90-240)min,yeltiempomediodecolocación portornillofuede7,13(3,13-15)min.

Trespacientes(7,5%)presentaroninfeccionessuperficialesdelaheridaquirúrgica, trata-dasdemaneraconservadora.Ningúnpacienteregresóaquirófanopormalposicióndelos tornillos.

VéasecontenidorelacionadoenDOI:

http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2012.09.008.

Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:juliancastrocastro@yahoo.es(J.CastroCastro).

1130-1473/$–seefrontmatter©2012SociedadEspa ˜noladeNeurocirugía.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2012.09.006

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Conclusiones:ElempleointraoperatoriodelsistemadeimagenO-armconnavegación incre-mentalaprecisiónylaseguridadenlacolocacióndetornillostranspedicularesenlacirugía defusiónlumbar.

©2012SociedadEspa ˜noladeNeurocirugía.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslos derechosreservados.

Posterior

lumbar

fusion

using

the

O-arm

surgical

imaging

system:

initial

experience

Keywords: Lumbarspine Navigation O-arm Pediclescrew Spinesurgery

a

b

s

t

r

a

c

t

Object:Theuseoftranspedicularscrewfixationhasbeenwidelyacceptedforthetreatment ofdegenerativeandtraumaticpathologyofthelumbarspine.Complicationsofspinal ins-trumentationcanbeserious.Screwmisplacementcanresultinunintendeddurotomy,nerve rootand/orcaudaequinainjury.Incomparisontofluoroscopy-assistedscrewplacement, computer-assistedimageguidancehasbeenshowntoachieveoverallhigherratesof accu-racy.TheO-armisabletoobtaincomputedtomography(CT)-typeimageswithmultiplanar reconstruction.Inthisstudyweevaluatedacohortofpatientswhounderwentposterior lumbarfusionwithpediclescrewsutilizingtheO-armimagingsystem.

Methods:Aretrospectivereviewof40consecutivepatientswhounderwentposterior lum-barfusionsurgerywithO-armutilization,wasperformed.Thestudypopulationincluded 14malesand26females.Agerangewas39-85yearswithanaverageof63.8years.Twenty onepatientshaddegenerativelumbarstenosis(52.5%)and19hadspondylolisthesis(47.5%). IntraoperativeCT-imageswereobtained.Themeantimeforsurgeryandscrewplacement wasassessed.

Results:Atotalof252pediclescrews weresitedusingO-armnavigationsystem,witha meanof6.3screwsperpatient(range4-10).OnthebasisofintraoperativeCT,3screwswere redirected,representinga98.81%accuracyrate.

Themeandurationofsurgerywas157.2(90-240)minutesandthemeantimeforscrew placementwas7.13(3.08-15)minutesperscrew.

Threepatients(7.5%)developedsuperficialwoundinfectionswhichweretreated conserva-tively.Nopatientsrequiredareturntotheoperatingroombecauseofscrewmalposition.

Conclusion:TheuseofintraoperativeO-armimagingsystemwithcomputer-assisted navi-gationsignificantlyincreasesthesurgicalaccuracyandsafetyofpediclescrewplacement inlumbarfusionsurgery.

©2012SociedadEspañoladeNeurocirugía.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.Allrights reserved.

Introducción

Eltratamientoquirúrgicodelainestabilidadlumbarmediante artrodesisfueiniciadoenlosa ˜nosveintedelsiglopasadoy esampliamenteutilizadohoyendía.Lasfijacioneslumbares sonempleadas habitualmente enpacientescon espondilo-listesis o estenosisdegenerativa,en aquellos casosen que sehacenreseccionesampliasde lasfacetastrasrealizar la laminectomía1. Laintroducción delostornillos pediculares

en19692mejorólaestabilidadpostoperatoriainmediatayla

tasadeconsolidacióndelaartrodesis,alcanzandoresultados satisfactoriosentreel72yel95%,segúnlasseries1,3,4.

Lainvasióndelcanalespinalodelosforámenes vertebra-lesporlosimplantespuedeprovocarlesionesaestructuras neurovasculares,motivoporelcualsehanprobadodiversos métodosparamejorarlaprecisióndesucolocaciónduranteel actooperatorio5,6.

Asimismo,lainadecuadacolocacióndelmaterialde artro-desisreducelaestabilidadbiomecánicaylatasadefusión, aumentandolatasadefallodelsistema7-9.

Lacirugíaespinalguiadaporimagenfuedescritaen1995y empleadademaneramásextensivaapartirdela ˜no200010,11.

Sinembargolaverdaderaexpansióndeestetipodetécnicano seproducehastaela ˜no2007,enrelaciónconlasmejorastanto enlossistemasdenavegacióncomoenlosdeadquisiciónde imágenesintraoperatorias6,7,12.

El O-arm (O-arm® Surgical Imaging System) es un

sis-tema de imagen quirúrgica con unsistema de emisión de rayosxdehazcónicoydetectordepanelplano:tomografía computarizada(TC)dehazcónicooconebeamCTenla lite-raturaanglosajona.Permiteobtenerimágenessimilaresala TCconvencional,reconstruccionesmultiplanaresydemanera automáticacargaestos estudiosenel sistemaderegistroy navegaciónStealthStationTreonPlus(Medtronic,

Minneapo-lis,EE.UU.)11,13-16.

El objetivo del presente estudio es presentar nuestros resultadosenunaseriede40pacientesenlosqueseha reali-zadoartrodesisinstrumentadadecolumnalumbarmediante tornillos pediculares,empleando estesistemade imageny navegaciónquirúrgica.

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Material

y

métodos

Desde febrero de 2011 a enero de 2012, 40 pacientes fue-ron tratados en el Complexo Hospitalario Universitario de Ourense mediante artrodesis instrumentada lumbar pos-terior; empleando para la adquisición de imágenes y la navegaciónintraoperatoriael sistemaO-arm conel equipo StealthStation.

Enesteperiodoseimplantaronuntotalde252tornillosen 40intervencionesquirúrgicas.

Técnicaquirúrgica

Paralafijaciónmediantetornillostranspedicularesseempleó el sistema CD Horizon® LegacyTM (Medtronic Sofamor

Danek,Minneapolis, EE.UU.),compatible con neuronavega-ción.

Lospacientesfueroncolocadosendecúbitoprono.Apesar deserrecomendadaslasmesasquirúrgicastipoJackson,en nuestroestudioseempleóunamesaquirúrgica radiotranspa-renteconvencional.Adecuadamentecolocadas,estetipode mesasresultancompatibles.Entodaslasintervencionesel sis-temadeimagenseintroduceenelquirófanodesdeladerecha delpaciente,conelanilloenposiciónabierta.Unavezcerrado el anillo, se centra la región espinal deseada, empleando 3marcasláserparaorientaciónenlos3planos delespacio (fig.1).

Seobtienen2imágenesde fluoroscopiaenmodo2Den proyecciónanteroposteriorylateral,posteriormente colima-das,quesonempleadasparadelimitarel áreaquirúrgica a tratar.Finalmenteel anillosedesplazahacialacabezadel paciente, en la denominada posición de estacionamiento. En el panel de control del sistema se memorizan tanto las 2 proyecciones de fluoroscopia como la de estaciona-miento.

ElanillodelO-armvuelveaserabiertoparaenvolverloen unafundaestérilyasípoderformarpartedelcampo quirúr-gico.

El sistema de navegación se coloca a los pies del paciente,con2pantallasenfrentedecada unodelos ciru-janos.

Elabordajerealizadoenlospacientes recogidosenesta serie fue un abordaje lumbar de línea media estándar, quedandoexcluidosenesteestudiolosprocedimientos míni-mamenteinvasivos.

Unavezrealizadoelabordajeseempleaelsistemade refe-renciaparanavegación,quesefijamedianteunapinzaauna delasapófisisespinosasmáscaudalesdelabordaje,siempre quetengaunaosificaciónadecuada.Encasodeausenciade elementosposterioresadecuados(malaosificaciónocirugía previa)empleamoslareferenciaatornillablealacrestailíaca. Enloscasosenquelaartrodesisserealizóamásde3 nive-leslumbares,elmarcodereferenciafuereposicionadohasta unaapófisisespinosamássuperiorypróxima alavértebra objetivo(estarecolocaciónimplicalanecesidadderepetirel estudiodeimagen).

Unavezcolocadalareferenciaenelpaciente,secolocael equipoenlaposición previamentememorizadayse obtie-nenlasimágenesenmodo3Dmultiplanar.Dependiendodel

Figura1–ColocacióndelO-arm.A)Posiciónabierta. B)Posiciónconanillocerrado.

paciente y de laregión anatómica, existendiversas opcio-nesenlaobtencióndelosestudios(kilovoltaje,miliamperaje, estudiosenaltadefinición,etc.).

Las imágenessontransferidasdemaneraautomáticaal equipoStealthStation,querealizalasreconstrucciones multi-planares.Enlaestacióndetrabajosedecidenlastrayectorias aemplear, asícomoel grosorylalongitudde lostornillos pediculares.Tambiénseseleccionanloscortes(tipoescopia anteroposteriorolateral,reconstruccionesaxialesosagitales, etc.)queelcirujanodeseaemplearcomoguíaparaintroducir lostornillos.

El anilloes colocadoen laposición de estacionamiento previamentememorizadaparapermitirlaintervención qui-rúrgica. El sistema CD Horizon® LegacyTM compatible con

navegación permite el uso de punzones de hueso, sondas pediculares,terrajasydestornilladoresacopladosasistemas dereferenciaqueelsistemaStealthStationidentificatrasser calibrados(fig.2).Cabemencionarqueotrossistemasde artro-desistoracolumbar,noexclusivamentelosdistribuidosporel fabricante,puedensercompatiblesconestesistemade nave-gación.

Entodoslospacientesseprocedióalacomprobacióndela colocacióndelostornillostranspedicularesalfinalde proce-dimiento,mediantelaTCdehazcónicointraoperatorioque obtieneelequipo(fig.3).

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Figura2–A)Imagenadquiridaenmodo3Ddeuna vértebralumbar.B)Imagenenlapantalladelnavegador empleandolasondapedicular.C)Imagenvirtualcon tornillode5,5mm× 50mmensuposicióndefinitiva.

Análisisestadístico

Serealizóunanálisisdescriptivodelosdatos.Las variables categóricassemuestrancomofrecuenciasyporcentajes;las continuasgaussianas,comomediaydesviaciónestándar(DE), ylasnogaussianas,comomediana(mínimo-máximo).

Posteriormente serealizó un modeloGAM(modelo adi-tivogeneralizado)consuavizaciónp-Splineparadeterminar elcomportamientodeltiempodecolocaciónportornillo(en minutos)enfuncióndeltiempotranscurridodesdeelinicio delatécnica.

TodoslosanálisisserealizaronutilizandoSPSS15.0para WindowsyelsoftwarelibreR(http://www.r-project.org/).En todoslosanálisisseconsideraronestadísticamente significa-tivoslosvaloresdep<0,005.

Resultados

Ennuestraseriede40pacientes,14fueronhombres(35%)y 26 mujeres (65%). La media de edad fue de 63,78 a ˜nos (DE±13,57;rangodeedad,39a85a ˜nos).

Laindicaciónquirúrgicafueporespondilolistesis(asociada onoaciertogradodeestenosisdelcanal)en19casos(47,5%) yporestenosisdelcanallumbaren21casos(52,5%)(tabla1). Se colocaron252 tornillostranspediculares lumbaresen 40intervencionesquirúrgicas.

Ladistribuciónsegúnnivelvertebralfuede2tornillosen L1(0,8%),8enL2(3,2%),56enL3(22,2%),76enL4(30,2%),76en L5(30,2%)y34enS1(13,5%).Serealizófijacióndeunnivelen 4casos(10%),de2nivelesen28(70%),de3nivelesen6(15%) yde4nivelesen2(5%)(fig.4).

Elmarcodereferenciaparalanavegaciónfuecolocadoen laapófisisespinosamáscaudaldelabordajeen39pacientes,y soloenuncasoseempleólareferenciaatornillablealacresta ilíaca.

Enlos2casosenqueserealizófusióndemásde3niveles fuenecesariorealizarunnuevoestudiodeTCintraoperatorio yaproximarlareferenciaparanavegacióncolocándolaenuna apófisisespinosamáscraneal(evitandodistanciassuperiores a25-30cmo3nivelesvertebrales).

Hemosrecogidoeltiempoquirúrgicototaldesdela colo-cación del equipo hasta el cierre de la herida quirúrgica. Laduraciónmediadelasintervencionesquirúrgicasfuede 157,2min(DE±40,03;rangode90a240min).

En cuanto al tiempo empleado por tornillo colocado (tiempotranscurridodesdelaobtencióndelaTCpreviaala navegaciónhastalacomprobaciónmedianteunanuevaTCde laadecuadacolocacióndelmaterial),lamediafuede7,13min (DE±2,91;rango3,13a15min).

Hemosdedestacarqueenelperiodoaestudioseprodujo unaprogresivareduccióndeltiempomediodecolocaciónpor tornillo,aladquirirmayorexperienciaenlacolocaciónyen el empleodelequipo(p=0,023)(fig.5).Ademásse observa-ron3zonasclaramentediferenciadas:zona1,los3-4primeros meses,enlosquelamediaenminutosportornillofuede9,88 (7,57-12,19);zona2,del4.◦al10.mes,dondeseproduceun

descensodeltiempodeformalineal(cadamessereduceel tiempoen0,566min)yeltiempomedioportornilloesde6,89 (5,93-7,87), yzona 3,apartirdel10.◦ mes,dondeeltiempo

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Figura3–A)ControlconO-armpostoperatorio,comprobandoeladecuadotrayectotranspediculardelostornillos.B) Reconstrucciónmultiplanar.

Tabla1–Análisisdescriptivodelospacientesrecogidosenelestudio Variable:media(±DE)

n=40

Variable:n(%)

Edad(a ˜nos) 63,78 (13,58) SexoH/M 14 (35%)/26(65%)

Tiempomedio/tornillo 7,13(2,91) Estenosis 21(52,5%)

Duraciónintervención 157,2(40,03) Espondilolistesis 19(47,5%)

Estancia(días) 7,01(4,25) Complicaciones 3(7,5%)

A

80 70 60 50 40 30 20 10 0 30 25 20 15 10 5 0 1 4 28 6 2 2 3 4 2 8 58 76 76 34 L1 L2 L3 L4 Vertebra N˚ de niveles

Total tornillos colocados por vertebra

Número de pacientes / Niveles fusionados

L5 S1

B

Figura4–A)Distribucióndelnúmerototaldetornilloscolocadosporvértebra.B)Númerodepacientessegúnlosniveles fusionados.

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4 2 0 -2 -4 0 2 4 6 8 Meses de aprendizaje

Media en minutos portomilio

10

p = 0.002*

12

Figura5–Representacióngráfica,centradaenelorigen,delareduccióndeltiempoempleadoportornillo(enminutos)en funcióndelosmesestranscurridosdesdeelcomienzodelautilizacióndelatécnicaO-arm.

medioes de 5,7min(3,87-7,53). Se encontraron diferencias estadísticamentesignificativasentrelas3zonas(p=0,002).

Tras finalizar la colocación de los tornillos transpedi-culares, se emplea la TC intraoperatoria para constatar la adecuadaposicióndelmaterial.En3pacientes(7,5%deltotal) seconsideróinadecuadalacolocación,porloqueseprocedió aredireccionarlos.Estacifrasuponequeempleandoesta téc-nicaseconsigueun98,81%deprecisiónquirúrgicainicial.Tras larecolocaciónenlos3pacientes,serealizóunnuevoestudio deimagenconTCintraoperatoria.Estehechovaaimplicar quelaprecisiónquirúrgicafinal,previaalcierredelaherida operatoria,esdel100%.

Laestanciamediapostoperatoriadelospacientesfuede 7,01días(DE±4,25;rango4a14días).

Comocomplicaciónpostoperatoriarecogemos3 infeccio-nessuperficiales de laherida quirúrgica (7,5%) que fueron tratadasdemaneraconservadoraconantibioterapia.

Discusión

Laosteosíntesis vertebral,empleando tornillos pediculares asociadosalaartrodesisparaeltratamientodeciertas pato-logíaslumbares,esunatécnicaampliamenteaceptada1,4,8.La

ventajadel empleode lossistemasdefijación radicaenla mayortasadeconsolidaciónylamenornecesidadde inmovi-lizaciónpostoperatoria:implicaalas3columnas,noprecisa que los elementos posteriores estén íntegros, evita la ins-trumentacióndentrodelcanalespinalylastasasdefusión sonmáselevadas4,17.Sinembargo,lacolocacióndetornillos

transpedicularesesunatécnicarelativamentecompleja,con elriesgopotencialdelesionarestructurasneurales,provocar durotomíasincidentaleseinclusoperforarvasossanguíneos ovíscerasabdominales3,5.

Lastécnicasguiadasporimagencomenzaronaemplearse en 1995, buscando incrementar la precisión en la coloca-ción delmaterial de instrumentación15,16,18,19. Previamente

las2técnicasbásicasdecolocaciónhansidolasguiadaspor fluoroscopiaintraoperatoriaoporreferenciasanatómicassin

fluoroscopia(freehandtechnique).Enlasdistintasseriessehan llegadoamencionardel14al55%decolocaciones incorrec-tas,ylesionesasociadasenel1al8%delasintervenciones quirúrgicas5,18,20-22.

Ademásdelasposibleslesionesasociadas, lamala posi-cióndeuntornillopedicularenunafijacióndeunsolonivel llegaadisminuirlafuerzadeagarredelsistemahastaenun

11%8,12,21,23,24.

Diversos estudios handemostrado lasuperioridaddela cirugíaguiadaporimagenrespectoalastécnicas convencio-nalesalahoradelacolocacióndetornillostranspediculares. Yasehamencionadolareduccióndelascomplicaciones neu-rológicasyvasculares.Además,laplanificaciónprequirúrgica en3Dpermitedise ˜narunatrayectoriaidealeimplantar tor-nillosdemayordiámetro,quesoportanmayoresfuerzasde torsióneincrementanlaestabilidaddelsistema7,9,16,25,26.

Existendiversasmodalidadesdenavegaciónraquídea,que dependenfundamentalmentedelaadquisicióndeimágenes6.

Navegaciónconfluoro2D-tomografíacomputarizada

Es latécnica máseconómicade lasdisponiblespara nave-gaciónraquídea.SebasaenimágenesdeTCpreoperatorias que seregistran respectoareferenciasdelpaciente intrao-peratoriamente.Elempleodeestesistemadenavegaciónen regionescervicales ydorsaleso para procedimientos míni-mamenteinvasivosesmásdificultoso.Sehadesaconsejado tambiénsuusoencasosdegraninestabilidadoausenciade arcoposterior.Latécnicadenavegaciónesmáscomplejapara elcirujano12,20,27.

NavegaciónconfluoroIso-C3D

Estesistematienelacapacidaddeadquiririmágenes multipla-naresintraoperatoriamenteconelpacienteposicionadopara lacirugía.ElIso-Cadquierelasimágenesrotando190◦

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adyacentes.Losdatossontransferidosalsistemade navega-ción,querealizaautomáticamenteelregistrodelosdatos11,28.

Navegacióncontomografíacomputarizadadefuente

cónica

ElO-armincorporaunpaneldetectorylafuentederayosx enunanilloquepuedeserabiertolateralmenteparapermitir sucolocaciónenelcampoquirúrgico.Puedeadquirir imáge-nesmultiplanaresalrotareldetectoryelemisorderayosx 360◦alrededordelpaciente.Estaadquisiciónmayorde

imáge-nesrespectoalIso-Caumentalacalidadyelcampodevisión (mayornúmero desegmentosvertebrales). Ademásexisten proyecciones fluoroscópicas que pueden ser memorizadas (hasta4),ydemanerarobotizadaregresaaesasposiciones. Cabemencionartambiénquenoprecisadelaintegridadde loselementosposteriores(pacientesconlaminectomíaprevia) pararealizarelregistro.

TantoelIso-CcomoelO-armtienenlaventajadepermitir comprobarintraoperatoriamentelacolocacióndelimplante.

Enlatabla2seresumenlasventajasdelsistemabasadoen larevisióndelaliteratura,lainformacióntécnica proporcio-nadaporelfabricanteynuestrapropiaexperiencia.

Lacapacidaddeadvertirlasmalposicionesysolucionarlas en el mismo acto quirúrgico es una de las ventajas fun-damentalesde este sistema26,29,30. En nuestraserie hemos

de destacarlaalta precisiónen lacolocación delos torni-llospediculares,comparablea otras publicadasempleando navegación,ysuperior alasseries queemplean latécnica clásica14,22,26,27,29.

Trasla colocación de los tornillos, se realiza una com-probación de su adecuada posición empleando la TC intraoperatoria. Basándose en estos hallazgos se decidió

Tabla2–VentajasdelsistemaO-arm(basadoenla revisióndelaliteratura,experienciapersonaldelos autoreseinformaciónproporcionadaporelfabricante)

VentajassistemaO-arm11,14,15,24

Calidadde imagen

Sindistorsióndelaimagen Pantallaplanadealtaresolución(3 megapíxeles)de30”

Mayorcampodevisión Mayorpotenciadelemisor

Imagen3Dadquiridaenposiciónquirúrgica 391imágenes360◦(definiciónestándar) 750imágenes360◦(altadefinición) Tiempo

quirúrgico

Menortiempoderegistrodeimágenes(13s) Reposicionamientorobótico

Integraciónautomáticadeimagenen navegador

Dosisde radiación

Menoresdosisderadiaciónalcirujano Reposicionamientorobótico

Seguridadparael paciente

Ausenciadepartesmóvilesenelanillo Detectorautomáticodecolisión Dosimetríageneradaautomáticamente Posibilidadderecolocacióndelmaterial antesdelcierredelaherida

Esterilidad Evitaentradaysalidadelcampoquirúrgico Sistemadefundaestérilsimplificada

reposicionar3tornillos,locualimplicaunaprecisióninicial delsistemadel98,81%.

Atribuimoselerrorenlacolocaciónenlos3casosarealizar untrayectopedicularconunpuntodeentradaexcesivamente lateral(unióndeapófisistransversaconfacetaarticular).El hechodeinclinarlosmaterialesdenavegacióncontraelborde delaincisiónpuedealterarlareferenciarespectoalapunta. Porestemotivopreferimosactualmentepuntosdeentradaal pedículomásperpendicularesatravésdelaapófisisarticular lateral.

Unadelasgrandespreocupacionesalemplearesteequipo eslaradiaciónrecibidaporelpacienteyelequipoquirúrgico. Elusoadecuadodelosprotocolosdeadquisicióndeimágenes hademostradoqueladosisrecibidaacumuladaesmenorque conelusodefluoroscopiaconvencional,tantoparaelpaciente comoparaelpersonaldequirófano31.

Comosemuestraenlafigura5,eltiempomedioajustado portornilloimplantadosehareducidoprogresivamentealo largodelperiodoestudiado.Lamayorexperienciadelequipo quirúrgicoenelempleodelmaterialdenavegación,y prin-cipalmenteenlaadecuadacolocacióndelanillodelO-arm, son factores claveseneste hecho.Aun así, el tiempo pro-medioquirúrgicoyportornillosiguesiendosuperiorenlas intervencionesguiadaspornavegaciónrespectoalacirugía convencional12,24,26,30.

Conclusiones

Reflejamos enesteestudionuestraexperienciainicialenel empleodelsistemadeimagenquirúrgicaintraoperatoria O-armparalacolocacióndetornillostranspediculareslumbares. Laprecisiónenlacolocacióninicialdelostornillos(98,81%)es similaraladescritaenlaliteratura.

Elempleode laTC intraoperatoriapermitió advertirlas 3malposicionesdelosimplantesduranteelactoquirúrgico, dise ˜nartrayectoriasmásadecuadasyempleartornillosde diá-metrosmásajustadosalpedículo.

Eldesarrollotecnológicoenlanavegaciónporimagenen 3Dencirugíaraquídeaestásimplificandosuuso,alavezque mejoralacalidaddelaimagenintraoperatoriay,por exten-sión,lacalidaddelaintervenciónquirúrgica.

Financiación

Noseharecibidofinanciaciónparalainvestigacióny redac-cióndeesteartículo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclaranquenotienenningúnconflictode inte-reseseconómico,personaloinstitucionalenesteartículo.

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