n e u r o c i r u g i a ;2 4(1):1 10 NEUROCIRUGÍA

(1)

NEUROCIRUGÍA

w w w . e l s e v i e r . e s / n e u r o c i r u g i a

Investigación

Clínica

Fijación

lumbar

posterior

empleando

el

sistema

de

imagen

quirúrgica

O-arm:

experiencia

inicial

Julián

Castro

a,∗

,

Jon

Rodino

Padín

b

,

Alfonso

Pinzón

Millán

a

,

Jesús

Patricio

Agulleiro

Díaz

c

_{, Juan}

_Manuel

_Villa

_Fernández

c

_y

_Ana

_Pastor

_Zapata

a

a_Servicio_de_{Neurocirugía,}_Complejo_Hospitalario_{Universitario}_de_Ourense,_Ourense,_{Espa ña} b_Servicio_de_{Traumatología,}_Hospital_Comarcal_da_Barbanza,_Ribeira,_A_{Coru ña,}_{Espa ña}

c_Servicio_de_{Neurocirugía,}_Hospital_Clínico_{Universitario}_de_Santiago,_Santiago_de_Compostela,_A_{Coru ˜na,}_{Espa ˜na}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel29defebrerode2012 Aceptadoel10deseptiembrede 2012 On-lineel13dediciembrede2012 Palabrasclave: Cirugíaraquídea Columnalumbar Navegación O-arm Tornillospediculares

r

e

s

u

m

e

n

Objetivo:Lafijación contornillostranspedicularesenlacolumnalumbaresunatécnica ampliamenteaceptadaparaeltratamientode patologíatraumáticay degenerativa.Las complicaciones de la instrumentación espinalpueden ser graves.Sobrepasar caudalo medialmentelacorticaldelpedículopuedeprovocarlesionesnerviosasodurotomías inci-dentales.

Lacirugíaguiadaporimagencomputarizadahademostradotasasmásaltasdeprecisión enlacolocacióndetornillostranspedicularescomparadaconlafluoroscopiaconvencional. ElO-armtienelacapacidaddeobtenerimágenessimilaresalatomografíacomputarizada (TC)yrealizarreconstruccionesmultiplanares.

Enesteestudioevaluamosunacohortedepacientesenlosqueserealizófijaciónlumbar posteriorcontornillostranspedicularesempleandoelsistemadeimagenquirúrgicaO-arm.

Métodos:Serealizóunestudioretrospectivode40casosconsecutivosdefijaciónlumbar posteriorempleandoelO-arm.Lapoblaciónaestudioincluía14hombresy26mujeres.El rangodeedadibade39a85a ˜nos,conunamediadeedadde63,78a ˜nos.

Veintiúnpacientespresentabanestenosisdelcanaldegenerativa(52,5%)y19 espondilo-listesis(47,5%).SeobtuvieronimágenesconTCintraoperatoria.Serecogeeltiempomedio deintervenciónylamediadetiempoportornillo.

Resultados: Untotalde252tornillosfueroncolocadosempleandoelsistemadenavegación conO-arm,conunamediade6,3tornillosporpaciente(4-10).Basándonosenlaimagende TCintraoperatorio,serecolocaron3tornillos,loquerepresentaunaprecisióndel98,81%.La duraciónmediadelaintervenciónfuede157,2(90-240)min,yeltiempomediodecolocación portornillofuede7,13(3,13-15)min.

Trespacientes(7,5%)presentaroninfeccionessuperficialesdelaheridaquirúrgica, trata-dasdemaneraconservadora.Ningúnpacienteregresóaquirófanopormalposicióndelos tornillos.

VéasecontenidorelacionadoenDOI:

http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2012.09.008.

∗ _Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:juliancastrocastro@yahoo.es(J.CastroCastro).

(2)

Conclusiones:ElempleointraoperatoriodelsistemadeimagenO-armconnavegación incre-mentalaprecisiónylaseguridadenlacolocacióndetornillostranspedicularesenlacirugía defusiónlumbar.

Posterior

lumbar

fusion

using

the

O-arm

surgical

imaging

system:

initial

experience

Keywords: Lumbarspine Navigation O-arm Pediclescrew Spinesurgery

a

b

s

t

r

a

c

t

Object:Theuseoftranspedicularscrewfixationhasbeenwidelyacceptedforthetreatment ofdegenerativeandtraumaticpathologyofthelumbarspine.Complicationsofspinal ins-trumentationcanbeserious.Screwmisplacementcanresultinunintendeddurotomy,nerve rootand/orcaudaequinainjury.Incomparisontofluoroscopy-assistedscrewplacement, computer-assistedimageguidancehasbeenshowntoachieveoverallhigherratesof accu-racy.TheO-armisabletoobtaincomputedtomography(CT)-typeimageswithmultiplanar reconstruction.Inthisstudyweevaluatedacohortofpatientswhounderwentposterior lumbarfusionwithpediclescrewsutilizingtheO-armimagingsystem.

Methods:Aretrospectivereviewof40consecutivepatientswhounderwentposterior lum-barfusionsurgerywithO-armutilization,wasperformed.Thestudypopulationincluded 14malesand26females.Agerangewas39-85yearswithanaverageof63.8years.Twenty onepatientshaddegenerativelumbarstenosis(52.5%)and19hadspondylolisthesis(47.5%). IntraoperativeCT-imageswereobtained.Themeantimeforsurgeryandscrewplacement wasassessed.

Results:Atotalof252pediclescrews weresitedusingO-armnavigationsystem,witha meanof6.3screwsperpatient(range4-10).OnthebasisofintraoperativeCT,3screwswere redirected,representinga98.81%accuracyrate.

Themeandurationofsurgerywas157.2(90-240)minutesandthemeantimeforscrew placementwas7.13(3.08-15)minutesperscrew.

Threepatients(7.5%)developedsuperficialwoundinfectionswhichweretreated conserva-tively.Nopatientsrequiredareturntotheoperatingroombecauseofscrewmalposition.

Conclusion:TheuseofintraoperativeO-armimagingsystemwithcomputer-assisted navi-gationsignificantlyincreasesthesurgicalaccuracyandsafetyofpediclescrewplacement inlumbarfusionsurgery.

Introducción

Eltratamientoquirúrgicodelainestabilidadlumbarmediante artrodesisfueiniciadoenlosa ˜nosveintedelsiglopasadoy esampliamenteutilizadohoyendía.Lasfijacioneslumbares sonempleadas habitualmente enpacientescon espondilo-listesis o estenosisdegenerativa,en aquellos casosen que sehacenreseccionesampliasde lasfacetastrasrealizar la laminectomía1_. _La_{introducción} _de_los_tornillos _pediculares

en19692_mejoró_la_estabilidad_{postoperatoria}_inmediata_y_la

tasadeconsolidacióndelaartrodesis,alcanzandoresultados satisfactoriosentreel72yel95%,segúnlasseries1,3,4_.

Lainvasióndelcanalespinalodelosforámenes vertebra-lesporlosimplantespuedeprovocarlesionesaestructuras neurovasculares,motivoporelcualsehanprobadodiversos métodosparamejorarlaprecisióndesucolocaciónduranteel actooperatorio5,6_.

Asimismo,lainadecuadacolocacióndelmaterialde artro-desisreducelaestabilidadbiomecánicaylatasadefusión, aumentandolatasadefallodelsistema7-9_.

Lacirugíaespinalguiadaporimagenfuedescritaen1995y empleadademaneramásextensivaapartirdela ˜no200010,11_.

Sinembargolaverdaderaexpansióndeestetipodetécnicano seproducehastaela ˜no2007,enrelaciónconlasmejorastanto enlossistemasdenavegacióncomoenlosdeadquisiciónde imágenesintraoperatorias6,7,12_.

El O-arm (O-arm® _Surgical _Imaging _System) _es _un

sis-tema de imagen quirúrgica con unsistema de emisión de rayosx_de_haz_cónico_y_detector_de_panel_plano:_tomografía computarizada(TC)dehazcónicooconebeamCTenla lite-raturaanglosajona.Permiteobtenerimágenessimilaresala TCconvencional,reconstruccionesmultiplanaresydemanera automáticacargaestos estudiosenel sistemaderegistroy navegaciónStealthStationTreonPlus(Medtronic,

Minneapo-lis,EE.UU.)11,13-16_.

El objetivo del presente estudio es presentar nuestros resultadosenunaseriede40pacientesenlosqueseha reali-zadoartrodesisinstrumentadadecolumnalumbarmediante tornillos pediculares,empleando estesistemade imageny navegaciónquirúrgica.

(3)

Material

y

métodos

Desde febrero de 2011 a enero de 2012, 40 pacientes fue-ron tratados en el Complexo Hospitalario Universitario de Ourense mediante artrodesis instrumentada lumbar pos-terior; empleando para la adquisición de imágenes y la navegaciónintraoperatoriael sistemaO-arm conel equipo StealthStation.

Enesteperiodoseimplantaronuntotalde252tornillosen 40intervencionesquirúrgicas.

Técnicaquirúrgica

Paralafijaciónmediantetornillostranspedicularesseempleó el sistema CD Horizon® _LegacyTM _(Medtronic _Sofamor

Danek,Minneapolis, EE.UU.),compatible con neuronavega-ción.

Lospacientesfueroncolocadosendecúbitoprono.Apesar deserrecomendadaslasmesasquirúrgicastipoJackson,en nuestroestudioseempleóunamesaquirúrgica radiotranspa-renteconvencional.Adecuadamentecolocadas,estetipode mesasresultancompatibles.Entodaslasintervencionesel sis-temadeimagenseintroduceenelquirófanodesdeladerecha delpaciente,conelanilloenposiciónabierta.Unavezcerrado el anillo, se centra la región espinal deseada, empleando 3marcasláserparaorientaciónenlos3planos delespacio (fig.1).

Seobtienen2imágenesde fluoroscopiaenmodo2Den proyecciónanteroposteriorylateral,posteriormente colima-das,quesonempleadasparadelimitarel áreaquirúrgica a tratar.Finalmenteel anillosedesplazahacialacabezadel paciente, en la denominada posición de estacionamiento. En el panel de control del sistema se memorizan tanto las 2 proyecciones de fluoroscopia como la de estaciona-miento.

ElanillodelO-armvuelveaserabiertoparaenvolverloen unafundaestérilyasípoderformarpartedelcampo quirúr-gico.

El sistema de navegación se coloca a los pies del paciente,con2pantallasenfrentedecada unodelos ciru-janos.

Elabordajerealizadoenlospacientes recogidosenesta serie fue un abordaje lumbar de línea media estándar, quedandoexcluidosenesteestudiolosprocedimientos míni-mamenteinvasivos.

Unavezrealizadoelabordajeseempleaelsistemade refe-renciaparanavegación,quesefijamedianteunapinzaauna delasapófisisespinosasmáscaudalesdelabordaje,siempre quetengaunaosificaciónadecuada.Encasodeausenciade elementosposterioresadecuados(malaosificaciónocirugía previa)empleamoslareferenciaatornillablealacrestailíaca. Enloscasosenquelaartrodesisserealizóamásde3 nive-leslumbares,elmarcodereferenciafuereposicionadohasta unaapófisisespinosamássuperiorypróxima alavértebra objetivo(estarecolocaciónimplicalanecesidadderepetirel estudiodeimagen).

Unavezcolocadalareferenciaenelpaciente,secolocael equipoenlaposición previamentememorizadayse obtie-nenlasimágenesenmodo3Dmultiplanar.Dependiendodel

Figura1–ColocacióndelO-arm.A)Posiciónabierta. B)Posiciónconanillocerrado.

paciente y de laregión anatómica, existendiversas opcio-nesenlaobtencióndelosestudios(kilovoltaje,miliamperaje, estudiosenaltadefinición,etc.).

Las imágenessontransferidasdemaneraautomáticaal equipoStealthStation,querealizalasreconstrucciones multi-planares.Enlaestacióndetrabajosedecidenlastrayectorias aemplear, asícomoel grosorylalongitudde lostornillos pediculares.Tambiénseseleccionanloscortes(tipoescopia anteroposteriorolateral,reconstruccionesaxialesosagitales, etc.)queelcirujanodeseaemplearcomoguíaparaintroducir lostornillos.

El anilloes colocadoen laposición de estacionamiento previamentememorizadaparapermitirlaintervención qui-rúrgica. El sistema CD Horizon® _LegacyTM _compatible _con

navegación permite el uso de punzones de hueso, sondas pediculares,terrajasydestornilladoresacopladosasistemas dereferenciaqueelsistemaStealthStationidentificatrasser calibrados(fig.2).Cabemencionarqueotrossistemasde artro-desistoracolumbar,noexclusivamentelosdistribuidosporel fabricante,puedensercompatiblesconestesistemade nave-gación.

Entodoslospacientesseprocedióalacomprobacióndela colocacióndelostornillostranspedicularesalfinalde proce-dimiento,mediantelaTCdehazcónicointraoperatorioque obtieneelequipo(fig.3).

(4)

Figura2–A)Imagenadquiridaenmodo3Ddeuna vértebralumbar.B)Imagenenlapantalladelnavegador empleandolasondapedicular.C)Imagenvirtualcon tornillode5,5mm× 50mmensuposicióndefinitiva.

Análisisestadístico

Serealizóunanálisisdescriptivodelosdatos.Las variables categóricassemuestrancomofrecuenciasyporcentajes;las continuasgaussianas,comomediaydesviaciónestándar(DE), ylasnogaussianas,comomediana(mínimo-máximo).

Posteriormente serealizó un modeloGAM(modelo adi-tivogeneralizado)consuavizaciónp-Splineparadeterminar elcomportamientodeltiempodecolocaciónportornillo(en minutos)enfuncióndeltiempotranscurridodesdeelinicio delatécnica.

TodoslosanálisisserealizaronutilizandoSPSS15.0para WindowsyelsoftwarelibreR(http://www.r-project.org/).En todoslosanálisisseconsideraronestadísticamente significa-tivoslosvaloresdep<0,005.

Resultados

Ennuestraseriede40pacientes,14fueronhombres(35%)y 26 mujeres (65%). La media de edad fue de 63,78 a ˜nos (DE±13,57;rangodeedad,39a85a ˜nos).

Laindicaciónquirúrgicafueporespondilolistesis(asociada onoaciertogradodeestenosisdelcanal)en19casos(47,5%) yporestenosisdelcanallumbaren21casos(52,5%)(tabla1). Se colocaron252 tornillostranspediculares lumbaresen 40intervencionesquirúrgicas.

Ladistribuciónsegúnnivelvertebralfuede2tornillosen L1(0,8%),8enL2(3,2%),56enL3(22,2%),76enL4(30,2%),76en L5(30,2%)y34enS1(13,5%).Serealizófijacióndeunnivelen 4casos(10%),de2nivelesen28(70%),de3nivelesen6(15%) yde4nivelesen2(5%)(fig.4).

Elmarcodereferenciaparalanavegaciónfuecolocadoen laapófisisespinosamáscaudaldelabordajeen39pacientes,y soloenuncasoseempleólareferenciaatornillablealacresta ilíaca.

Enlos2casosenqueserealizófusióndemásde3niveles fuenecesariorealizarunnuevoestudiodeTCintraoperatorio yaproximarlareferenciaparanavegacióncolocándolaenuna apófisisespinosamáscraneal(evitandodistanciassuperiores a25-30cmo3nivelesvertebrales).

Hemosrecogidoeltiempoquirúrgicototaldesdela colo-cación del equipo hasta el cierre de la herida quirúrgica. Laduraciónmediadelasintervencionesquirúrgicasfuede 157,2min(DE±40,03;rangode90a240min).

En cuanto al tiempo empleado por tornillo colocado (tiempotranscurridodesdelaobtencióndelaTCpreviaala navegaciónhastalacomprobaciónmedianteunanuevaTCde laadecuadacolocacióndelmaterial),lamediafuede7,13min (DE±2,91;rango3,13a15min).

Hemosdedestacarqueenelperiodoaestudioseprodujo unaprogresivareduccióndeltiempomediodecolocaciónpor tornillo,aladquirirmayorexperienciaenlacolocaciónyen el empleodelequipo(p=0,023)(fig.5).Ademásse observa-ron3zonasclaramentediferenciadas:zona1,los3-4primeros meses,enlosquelamediaenminutosportornillofuede9,88 (7,57-12,19);zona2,del4.◦_al_10.◦_mes,_donde_se_produce_un

descensodeltiempodeformalineal(cadamessereduceel tiempoen0,566min)yeltiempomedioportornilloesde6,89 (5,93-7,87), yzona 3,apartirdel10.◦ _mes,_donde_el_tiempo

(5)

Figura3–A)ControlconO-armpostoperatorio,comprobandoeladecuadotrayectotranspediculardelostornillos.B) Reconstrucciónmultiplanar.

Tabla1–Análisisdescriptivodelospacientesrecogidosenelestudio Variable:media(±DE)

n=40

Variable:n(%)

Edad(a ˜nos) 63,78 (13,58) SexoH/M 14 (35%)/26(65%)

Tiempomedio/tornillo 7,13(2,91) Estenosis 21(52,5%)

Duraciónintervención 157,2(40,03) Espondilolistesis 19(47,5%)

Estancia(días) 7,01(4,25) Complicaciones 3(7,5%)

A

80 70 60 50 40 30 20 10 0 30 25 20 15 10 5 0 1 4 28 6 2 2 3 4 2 8 58 76 76 34 L1 L2 L3 L4 Vertebra N˚ de niveles

Total tornillos colocados por vertebra

Número de pacientes / Niveles fusionados

L5 S1

B

Figura4–A)Distribucióndelnúmerototaldetornilloscolocadosporvértebra.B)Númerodepacientessegúnlosniveles fusionados.

(6)

4 2 0 -2 -4 0 2 4 6 8 Meses de aprendizaje

Media en minutos portomilio

10

p = 0.002*

12

Figura5–Representacióngráfica,centradaenelorigen,delareduccióndeltiempoempleadoportornillo(enminutos)en funcióndelosmesestranscurridosdesdeelcomienzodelautilizacióndelatécnicaO-arm.

medioes de 5,7min(3,87-7,53). Se encontraron diferencias estadísticamentesignificativasentrelas3zonas(p=0,002).

Tras finalizar la colocación de los tornillos transpedi-culares, se emplea la TC intraoperatoria para constatar la adecuadaposicióndelmaterial.En3pacientes(7,5%deltotal) seconsideróinadecuadalacolocación,porloqueseprocedió aredireccionarlos.Estacifrasuponequeempleandoesta téc-nicaseconsigueun98,81%deprecisiónquirúrgicainicial.Tras larecolocaciónenlos3pacientes,serealizóunnuevoestudio deimagenconTCintraoperatoria.Estehechovaaimplicar quelaprecisiónquirúrgicafinal,previaalcierredelaherida operatoria,esdel100%.

Laestanciamediapostoperatoriadelospacientesfuede 7,01días(DE±4,25;rango4a14días).

Comocomplicaciónpostoperatoriarecogemos3 infeccio-nessuperficiales de laherida quirúrgica (7,5%) que fueron tratadasdemaneraconservadoraconantibioterapia.

Discusión

Laosteosíntesis vertebral,empleando tornillos pediculares asociadosalaartrodesisparaeltratamientodeciertas pato-logíaslumbares,esunatécnicaampliamenteaceptada1,4,8_._La

ventajadel empleode lossistemasdefijación radicaenla mayortasadeconsolidaciónylamenornecesidadde inmovi-lizaciónpostoperatoria:implicaalas3columnas,noprecisa que los elementos posteriores estén íntegros, evita la ins-trumentacióndentrodelcanalespinalylastasasdefusión sonmáselevadas4,17_._Sin_embargo,_la_colocación_de_tornillos

transpedicularesesunatécnicarelativamentecompleja,con elriesgopotencialdelesionarestructurasneurales,provocar durotomíasincidentaleseinclusoperforarvasossanguíneos ovíscerasabdominales3,5_.

Lastécnicasguiadasporimagencomenzaronaemplearse en 1995, buscando incrementar la precisión en la coloca-ción delmaterial de instrumentación15,16,18,19_. _Previamente

las2técnicasbásicasdecolocaciónhansidolasguiadaspor fluoroscopiaintraoperatoriaoporreferenciasanatómicassin

fluoroscopia(freehandtechnique).Enlasdistintasseriessehan llegadoamencionardel14al55%decolocaciones incorrec-tas,ylesionesasociadasenel1al8%delasintervenciones quirúrgicas5,18,20-22_.

Ademásdelasposibleslesionesasociadas, lamala posi-cióndeuntornillopedicularenunafijacióndeunsolonivel llegaadisminuirlafuerzadeagarredelsistemahastaenun

11%8,12,21,23,24_.

Diversos estudios handemostrado lasuperioridaddela cirugíaguiadaporimagenrespectoalastécnicas convencio-nalesalahoradelacolocacióndetornillostranspediculares. Yasehamencionadolareduccióndelascomplicaciones neu-rológicasyvasculares.Además,laplanificaciónprequirúrgica en3Dpermitedise ˜narunatrayectoriaidealeimplantar tor-nillosdemayordiámetro,quesoportanmayoresfuerzasde torsióneincrementanlaestabilidaddelsistema7,9,16,25,26_.

Existendiversasmodalidadesdenavegaciónraquídea,que dependenfundamentalmentedelaadquisicióndeimágenes6_.

Navegaciónconfluoro2D-tomografíacomputarizada

Es latécnica máseconómicade lasdisponiblespara nave-gaciónraquídea.SebasaenimágenesdeTCpreoperatorias que seregistran respectoareferenciasdelpaciente intrao-peratoriamente.Elempleodeestesistemadenavegaciónen regionescervicales ydorsaleso para procedimientos míni-mamenteinvasivosesmásdificultoso.Sehadesaconsejado tambiénsuusoencasosdegraninestabilidadoausenciade arcoposterior.Latécnicadenavegaciónesmáscomplejapara elcirujano12,20,27_.

NavegaciónconfluoroIso-C3D

Estesistematienelacapacidaddeadquiririmágenes multipla-naresintraoperatoriamenteconelpacienteposicionadopara lacirugía.ElIso-Cadquierelasimágenesrotando190◦

(7)

adyacentes.Losdatossontransferidosalsistemade navega-ción,querealizaautomáticamenteelregistrodelosdatos11,28_.

Navegacióncontomografíacomputarizadadefuente

cónica

ElO-armincorporaunpaneldetectorylafuentederayosx enunanilloquepuedeserabiertolateralmenteparapermitir sucolocaciónenelcampoquirúrgico.Puedeadquirir imáge-nesmultiplanaresalrotareldetectoryelemisorderayosx 360◦_alrededor_del_paciente._Esta_adquisición_mayor_de

imáge-nesrespectoalIso-Caumentalacalidadyelcampodevisión (mayornúmero desegmentosvertebrales). Ademásexisten proyecciones fluoroscópicas que pueden ser memorizadas (hasta4),ydemanerarobotizadaregresaaesasposiciones. Cabemencionartambiénquenoprecisadelaintegridadde loselementosposteriores(pacientesconlaminectomíaprevia) pararealizarelregistro.

TantoelIso-CcomoelO-armtienenlaventajadepermitir comprobarintraoperatoriamentelacolocacióndelimplante.

Enlatabla2seresumenlasventajasdelsistemabasadoen larevisióndelaliteratura,lainformacióntécnica proporcio-nadaporelfabricanteynuestrapropiaexperiencia.

Lacapacidaddeadvertirlasmalposicionesysolucionarlas en el mismo acto quirúrgico es una de las ventajas fun-damentalesde este sistema26,29,30_. _En _nuestra_serie _hemos

de destacarlaalta precisiónen lacolocación delos torni-llospediculares,comparablea otras publicadasempleando navegación,ysuperior alasseries queemplean latécnica clásica14,22,26,27,29_.

Trasla colocación de los tornillos, se realiza una com-probación de su adecuada posición empleando la TC intraoperatoria. Basándose en estos hallazgos se decidió

Tabla2–VentajasdelsistemaO-arm(basadoenla revisióndelaliteratura,experienciapersonaldelos autoreseinformaciónproporcionadaporelfabricante)

VentajassistemaO-arm11,14,15,24

Calidadde imagen

Sindistorsióndelaimagen Pantallaplanadealtaresolución(3 megapíxeles)de30”

Mayorcampodevisión Mayorpotenciadelemisor

Imagen3Dadquiridaenposiciónquirúrgica 391imágenes360◦_(definición_estándar) 750imágenes360◦_(alta_definición) Tiempo

quirúrgico

Menortiempoderegistrodeimágenes(13s) Reposicionamientorobótico

Integraciónautomáticadeimagenen navegador

Dosisde radiación

Menoresdosisderadiaciónalcirujano Reposicionamientorobótico

Seguridadparael paciente

Ausenciadepartesmóvilesenelanillo Detectorautomáticodecolisión Dosimetríageneradaautomáticamente Posibilidadderecolocacióndelmaterial antesdelcierredelaherida

Esterilidad Evitaentradaysalidadelcampoquirúrgico Sistemadefundaestérilsimplificada

reposicionar3tornillos,locualimplicaunaprecisióninicial delsistemadel98,81%.

Atribuimoselerrorenlacolocaciónenlos3casosarealizar untrayectopedicularconunpuntodeentradaexcesivamente lateral(unióndeapófisistransversaconfacetaarticular).El hechodeinclinarlosmaterialesdenavegacióncontraelborde delaincisiónpuedealterarlareferenciarespectoalapunta. Porestemotivopreferimosactualmentepuntosdeentradaal pedículomásperpendicularesatravésdelaapófisisarticular lateral.

Unadelasgrandespreocupacionesalemplearesteequipo eslaradiaciónrecibidaporelpacienteyelequipoquirúrgico. Elusoadecuadodelosprotocolosdeadquisicióndeimágenes hademostradoqueladosisrecibidaacumuladaesmenorque conelusodefluoroscopiaconvencional,tantoparaelpaciente comoparaelpersonaldequirófano31_.

Comosemuestraenlafigura5,eltiempomedioajustado portornilloimplantadosehareducidoprogresivamentealo largodelperiodoestudiado.Lamayorexperienciadelequipo quirúrgicoenelempleodelmaterialdenavegación,y prin-cipalmenteenlaadecuadacolocacióndelanillodelO-arm, son factores claveseneste hecho.Aun así, el tiempo pro-medioquirúrgicoyportornillosiguesiendosuperiorenlas intervencionesguiadaspornavegaciónrespectoalacirugía convencional12,24,26,30_.

Conclusiones

Reflejamos enesteestudionuestraexperienciainicialenel empleodelsistemadeimagenquirúrgicaintraoperatoria O-armparalacolocacióndetornillostranspediculareslumbares. Laprecisiónenlacolocacióninicialdelostornillos(98,81%)es similaraladescritaenlaliteratura.

Elempleode laTC intraoperatoriapermitió advertirlas 3malposicionesdelosimplantesduranteelactoquirúrgico, dise ˜nartrayectoriasmásadecuadasyempleartornillosde diá-metrosmásajustadosalpedículo.

Eldesarrollotecnológicoenlanavegaciónporimagenen 3Dencirugíaraquídeaestásimplificandosuuso,alavezque mejoralacalidaddelaimagenintraoperatoriay,por exten-sión,lacalidaddelaintervenciónquirúrgica.

Financiación

Noseharecibidofinanciaciónparalainvestigacióny redac-cióndeesteartículo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclaranquenotienenningúnconflictode inte-reseseconómico,personaloinstitucionalenesteartículo.

b

i

b

l

i

o

g

r

a

f

í

a

1.BabuMA,CoumansJV,CarterBS,TaylorWR,KasperEM, RoitbergBZ,etal.Areviewoflumbarspinalinstrumentation: evidenceandcontroversy.JNeurolNeurosurgPsychiatry. 2011;9:948–51.

(8)

2. HarringtonPR,TullosHS.Reductionofsevere

spondylolisthesisinchildren.SouthMedJ.1969;62:1–7. 3. FoxMW,OnofrioBM,HanssenAD.Clinicaloutcomesand

radiologicalinstabilityfollowingdecompressivelumbar laminectomyfordegenerativespinalstenosis:acomparison ofpatientsundergoingconcomitantarthrodesisversus decompressionalone.JNeurosurg.1996;85:793–802. 4. ResnickDK,ChoudhriTF,DaileyAT,GroffMW,KhooL,

MatzPG,etal.Guidelinesfortheperformanceoffusion proceduresfordegenerativediseaseofthelumbarspine.Part 12:pediclescrewfixationasanadjuncttoposterolateral fusionforlow-backpain.JournalofNeurosurgery:Spine. 2005;2:700–6.

5. FlorensaR,NoboaR,Mu ˜nozJ,ColetS,CladellasJM, RodríguezA,etal.Complicacionesdelaartrodesis transpedicularlumbar.Neurocirugía.2001;12:216.

6. FlorensaR,Mu ˜nozJ,CardielI,BescósA,TardáguilaM,PlansG, etal.Fijaciónvertebralposteriorguiadaporneuronavegación. Experienciaen121casos.Neurocirugía.2011;22:224–34. 7. FusterS,VegaA,BarriosG,UrdanetaI,OjedaO,MacchiaM,

etal.Fiabilidaddelnavegadorenlacolocacióndetornillos pedicularestoracolumbares.Neurocirugía.2010;21:306–11. 8. CastroWH,HalmH,JeroschJ,MalmsJ,SteinbeckJ,BlasiusS.

Accuracyofpediclescrewplacementinlumbarvertebrae. Spine(PhilaPa1976).1996;21:1320–4.

9. GeorgeDC,KragMH,JohnsonCC,VanHalME,HaughLD, GroblerLJ.Holepreparationtechniquesfortranspedicle screws.Effectonpull-outstrengthfromhumancadaveric vertebrae.Spine(PhilaPa1976).1991;16:181–4.

10.FoleyKT,SimonDA,RampersaudYR.Virtualfluoroscopy: computer-assistedfluoroscopicnavigation.Spine. 2001;15:347–51.

11.ParkP,FoleyKT,CowanJA,MarcaFL.Minimallyinvasive pediclescrewfixationutilizingO-armfluoroscopywith computer-assistednavigation:Feasibility,technique,and preliminaryresults.SurgNeurolInt.2010;1:44.

12.LekovicGP,PotesEA,KarahaliosDG,HallGA.Comparisonof twotechniquesimage-guidedthoracicpediclescrew placement:aretrospectivestudyof37patientsand277 pediclescrews.JNeurosurgSpine.2007;7:393–8.

13.KoivukangasT,KatiskoJP,KoivukangasJP.Technicalaccuracy ofanO-armregisteredsurgicalnavigator.ConfProcIEEEEng MedBiolSoc.2011;2011:2148–51.

14.OertelMF,HobartJ,SteinM,SchreiberV,ScharbrodtW. Clinicalandmethodologicalprecisionofspinalnavigation assistedby3DintraoperativeO-armradiographicimaging.J NeurosurgSpine.2011;14:532–6.

15.PatilS,LindleyEM,BurgerEL,YoshiharaH,PatelVV.Pedicle screwplacementwithO-armandstealthnavigation. Orthopedics.2012;35:61–5.

16.MerlozP,TonettiJ,PittetL,CoulombM,LavalleéS,SautotP. Pediclescrewplacementusingimageguidedtechniques.Clin OrthopRelatRes.1998;354:39–48.

17.ThomsenK,ChristenseFB,EiskajerSP,HansenES, FruensgaardS,BuengerCE.Theeffectofpediclescrew instrumentationonfunctionaloutcomeandfusionratesin posterolaterallumbarspinalfusion:aprospective, randomizedclinicalstudy.Spine.1997;22:2813–22.

18.KalfasIH,KormosDW,MurphyMA,McKenzieRL,

BarnettGH,BellGR,etal.Applicationofframelessstereotaxy topediclescrewfixationofthespine.JNeurosurg.1995;83: 641–7.

19.NolteL,ZamoranoL,ArmE,VisariusH,JiangZ,BerlermanU, etal.Imageguidedcomputer-assistedspinesurgery:apilot studyonpediclescrewfixation.StereotacticFunctNeurosurg. 1996;66:108–17.

20. DelaTorre-GutiérrezM,Martínez-Qui ˜nonesJV, Escobar-SolísR,delaTorre-GutiérrezS.Navegación

raquídea.Nuestraexperiencia.Neurocirugia(Astur).2001;12: 490–8.

21.KosmopoulosV,SchizasC.Pediclescrewplacementaccuracy: meta-analysis.Spine(PhilaPa1976).2007;32:E111–20. 22.BledsoeJM,FentonD,FogelsonJL,NottmeierEW.Accuracyof

upperthoracicpediclescrewplacementusing

three-dimensionalimageguidance.SpineJ.2009;9:817–21. 23.HearyRF,BonoCM,BlackM.Thoracicpediclescrews

postoperativecomputerizedtomographyscanning assessment.JNeurosurg.2004;100SupplSpine:325–31. 24.SilbermannJ,RieseF,AllamY,ReichertT,KoeppertH,

GutberletM.Computertomographyassessmentofpedicle screwplacementinlumbarandsacralspine:comparison betweenfree-handandO-armbasednavigationtechniques. EurSpineJ.2011;20:875–81.

25. NottmeierEW,SeemerW,YoungPM.Placementof thoracolumbarpediclescrewsusingthree-dimensional imageguidance:experienceinalargepatientcohort.J NeurosurgSpine.2009;10:33–9.

26.TormentiMJ,KostovDB,GardnerPA,KanterAS,SpiroRM, OkonkwoDO.Intraoperativecomputedtomography image-guidednavigationforposteriorthoracolumbarspinal instrumentationinspinaldeformitysurgery.Neurosurg Focus.2010;28:E11.

27.HollyLT,FoleyKT.Intraoperativespinalnavigation.Spine (PhilaPa1976).2003;28Suppl15:S54–61.

28.HottJS,DeshmukhVR,KlopfensteinJD,SonntagVK, DickmanCA,SpetzlerRF,etal.IntraoperativeIso-CC-arm navigationincraniospinalsurgery:thefirst60cases. Neurosurgery.2004;54:1131–6.

29.IshikawaY,KanemuraT,YoshidaG,MatsumotoA,ItoZ, TauchiR,etal.Intraoperative,full-rotation,

three-dimensionalimage(O-arm)-basednavigationsystem forcervicalpediclescrewinsertion.JNeurosurgSpine. 2011;15:472–8.

30.LarsonAN,SantosER,PollyJrDW,LedonioCG,SembranoJN, MielkeCH,etal.Pediatricpediclescrewplacementusing intraoperativecomputedtomographyand3-dimensional image-guidednavigation.Spine(PhilaPa1976).

2012;37:E188–94.

31.SchaferS,NithiananthanS,MirotaDJ,UneriA,StaymanJW, ZbijewskiW,etal.MobileC-armcone-beamCTforguidance ofspinesurgery:imagequality,radiationdose,and

integrationwithinterventionalguidance.MedPhys. 2011;38:4563–74.