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CONDICIONES GENERALES PÓLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES
ODONTOLÓGICO “SOLIODONTOLÓGICO”
CLÁUSULA PRIMERA. COBERTURAS Y EXCLUSIONES.
1. MUERTE ACCIDENTAL - COBERTURA BÁSICA
SI A CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE SUFRIDO POR EL ASEGURADO DENTRO DE LOS 365 DIAS SIGUIENTES
A LA FECHA DEL MISMO, SOBREVINIESE LA MUERTE, ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD
COOPERATIVA EN ADELANTE LA COMPAÑÍA, PAGARÁ A LOS BENEFICIARIOS DESIGNADOS EN EL
PRESENTE, LA SUMA ASEGURADA INDICADA EN LA CARÁTULA DE LA MISMA.
EN DEFECTO DE LA DESIGNACIÓN EXPRESA DE BENEFICIARIOS O CUANDO LA DESIGNACIÓN SE HAGA
INEFICAZ O QUEDE SIN EFECTO POR CUALQUIER CAUSA, TENDRAN LA CALIDAD DE TALES EL CÓNYUGE
DEL ASEGURADO EN LA MITAD DEL SEGURO Y LOS HEREDEROS DE ESTE EN LA OTRA MITAD.
EXCLUSIONES DE LA COBERTURA BÁSICA.
EL AMPARO BÁSICO DE MUERTE SE OTORGA SIN EXCLUSIONES, CON EXCEPCIÓN DE LAS PREEXISTENCIAS
QUE NO HAYAN SIDO AUTORIZADAS PREVIAMENTE POR ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD
COOPERATIVA.
2. ODONTOLÓGICO
LA COMPAÑÍA, BAJO LA PRESENTE COBERTURA Y DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA CUBRE LOS
SIGUIENTES CONCEPTOS ODONTOLÓGICOS REQUERIDOS POR LOS ASEGURADOS, CON SUJECIÓN A LOS
LÍMITES Y COBERTURAS DETALLAS DENTRO DE LOS PLANES ESCOGIDOS:
1. URGENCIAS
2. CONSULTAS
3. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
4. OPERATORIA
5. PERIODONCIA
6. ENDODONCIA
7. REHABILITACIÓN
8. ODONTOPEDIATRIA
LA DEFINICIÓN DE CADA UNO DE ESTOS PROCEDIMIENTOS Y SU FORMA DE APLICACIÓN APARECEN
ESPECIFICADOS EN LA CLÁUSULA QUINTA DE ESTE CONDICIONADO.
LOS BENEFICIOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORMENTE CITADOS SERÁN PRESTADOS A TRAVÉS DE LAS
INSTITUCIONES Y ODONTÓLOGOS ADSCRITOS A LA RED DE LA COMPAÑÍA EN CUYO CASO OPERA LA
COBERTURA DE ACUERDO CON EL PLAN CONTRATADO.
EN TODO CASO, SERÁ REQUISITO INDISPENSABLE PARA LA OPERANCIA DE LOS AMPAROS EN ESTE
SEGURO, EL DIAGNÓSTICO PREVIO Y DEFINICIÓN DEL PLAN DE TRATAMIENTO POR PARTE DEL
ODONTÓLOGO RESPONSABLE PARA TAL LABOR DENTRO DE CADA PRESTADOR.
PARÁGRAFO:
LOS BENEFICIOS DESCRITOS EN ESTA CLÁUSULA TENDRÁN OPERANCIA DE ACUERDO CON LOS PLANES CONTRATADOS.
EXCLUSIONES AL AMPARO ODONTOLÓGICO:
ESTA COBERTURA NO AMPARA LOS GASTOS RELACIONADOS CON EVENTOS QUE TENGAN ORIGEN O ESTÉN
RELACIONADOS CON ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CAUSAS:
V I G I L A D O S U P E R IN T E N D E N C IA F IN A N C IE R A D E C O L O M B IA
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1) TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS ESTÉTICOS PARA FINES DE EMBELLECIMIENTO Y
CUALQUIER CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA O TRATAMIENTOS PROFILÁCTICOS O PRE-PROTÉSICOS NO
INCLUIDOS EN EL PLAN CONTRATADO.
2) TRATAMIENTOS ORIGINADOS POR ENFERMEDADES MENTALES Y LESIONES SUFRIDAS POR EL
ASEGURADO CUANDO ÉSTE SE ENCUENTRE BAJO EFECTOS DE SUSTANCIAS SICÓTROPICAS,
ALCOHÓLICAS O EN ESTADOS DE ENAJENACIÓN MENTAL DE CUALQUIER ETIOLOGÍA.
3) EXÁMENES, PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Y EN GENERAL, EL TRATAMIENTO DE LESIONES O
AFECCIONES DE ORIGEN DENTAL NO CUBIERTOS POR LOS AMPAROS DE LA PÓLIZA, A MENOS QUE
SEAN CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE CUYO TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO Y QUIRÚRGICO
HAYA SIDO CUBIERTO POR ESTA, EN CUYO CASO SE EXCLUYEN LOS APARATOS DE PRÓTESIS
ORO-FACIALES, SU IMPLANTACIÓN Y RESTAURACIÓN.
4) LESIONES O ENFERMEDADES SUFRIDAS EN GUERRA, DECLARADA O NO, REBELIÓN, REVOLUCIÓN,
ASONADA, MOTÍN O CONMOCIÓN CIVIL CUANDO EL ASEGURADO SEA PARTICIPE DE ESTAS.
5)
LOS
FENÓMENOS
DE
LA
NATURALEZA
DE
CARÁCTER
EXTRAORDINARIO
TALES
COMO
INUNDACIONES,TERREMOTO, ERUPCIONES VOLCÁNICAS, TEMPESTADES CICLÓNICAS, CAÍDAS DE
CUERPOS SIDERALES Y AEROLITOS.
6) HECHOS O ACTUACIONES DE LAS FUERZAS ARMADAS O DE HECHOS DE LAS FUERZAS O CUERPOS DE
SEGURIDAD.
7) LOS DERIVADOS DE LA ENERGÍA NUCLEAR RADIOACTIVA.
8) LESIONES, ACCIDENTES O CUALQUIER ENFERMEDAD DERIVADA DE LA PRÁCTICA PROFESIONAL DE
DEPORTES DE ALTO RIESGO, TALES COMO: PARACAIDISMO, ALAS DELTA, MOTOCROS,
LADERISMO, MOTOCICLISMO, AUTOMOVILISMO, AVIACIÓN NO COMERCIAL, MONTAÑISMO Y OTROS
SIMILARES.
9) TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS QUIRÚRGICOS U HOSPITALARIOS PARA PACIENTES EN
ESTADO DE MUERTE CEREBRAL SEGÚN LOS CRITERIOS ÉTICOS LEGALES, CLÍNICOS Y PARACLÍNICOS
ACTUALES PARA EL DIAGNÓSTICO DE MUERTE CEREBRAL.
10) LESIONES AUTOINFLINGIDAS VOLUNTARIAS O INVOLUNTARIAS Y/O INTENTO DE SUICIDIO.
11) PROCEDIMIENTOS QUE EXIJAN HOSPITALIZACIÓN O ATENCIÓN DOMICILIARIA.
12)
LOS
TRATAMIENTOS
HOSPITALARIOS
Y/O
AMBULATORIOS
COMO
CONSECUENCIA
O
COMPLICACIÓN DE UN TRATAMIENTO NO AMPARADO POR LA PÒLIZA.
13) TRATAMIENTOS EXPERIMENTALES Y APLICACIÓN DE MEDICAMENTOS Y/O MATERIAL IMPORTADO NO
RECONOCIDO EN EL
PLAN
DE
ASISTENCIA
ODONTOLÓGICA;
PRÓTESIS,
IMPLANTES,
REHABILITACIÓN ORAL, DISFUNCIONES DE LA ARTICULACIÓN TEMPORO MANDIBULAR, SERVICIOS
DE ORTODONCIA Y/O ORTOPEDIA FUNCIONAL; SERVICIOS CON METALES
PRECIOSOS
Y/O
CUALQUIER TIPO DE PORCELANAS O CERÁMICA (PROSTODONCIA Y/O REHABILITACIÓN),
ODONTOLOGÍA COSMÉTICA.
14) PROCEDIMIENTOS PRESTADOS POR INSTITUCIONES Y ODONTÓLOGOS NO ADSCRITOS A LA RED
DEFINIDA.
15) JUEGOS PERIAPICALES COMPLETOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS,
CARILLAS PARA CAMBIOS DE FORMA, TAMAÑO O COLOR DE LOS DIENTES, O EL CAMBIO DE
AMALGAMAS QUE SE ENCUENTREN ADAPTADAS Y FUNCIONALES POR RESINAS,
BLANQUEAMIENTOS COSMETICOS, REMODELADO ÓSEO Y PROCEDIMIENTOS PREPROTÉSICOS
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EN GENERAL.
CLÁUSULA SEGUNDA. LIMITACIONES DE COBERTURA
1) LOS BENEFICIOS OTORGADOS EN LA PRESENTE PÓLIZA, SÓLO TENDRÁN OPERANCIA TRANSCURRIDOS
LOS PERÍODOS DE CARENCIA ESTABLECIDOS EN CADA UNO DE LOS PLANES.
2) DURANTE LOS PRIMEROS CUARENTA Y CINCO (45) DÍAS DE VIGENCIA DE ESTA PÓLIZA, O DE LA
INCLUSIÓN DE CADA ASEGURADO, NO SE AUTORIZARÁN CIRUGÍAS O TRATAMIENTOS, EXCEPTO LOS
DERIVADOS POR UNA URGENCIA QUE SE PRESENTE DESPUÉS DE 5 DIAS DE EXPEDIDA LA PÓLIZA.
3) LA COBERTURA DE IMPLANTES Y/O ACCIONES DE REHABILITACION EN DIENTES ANTERIORES APLICAN
SOBRE DIENTES ANTERIORES NATURALES PREVIAMENTE SANOS QUE NO HAYAN RECIBIDO NINGUN
TRATAMIENTO ODONTOLOGICO CON ANTERIORIDAD.
CLÁUSULA TERCERA. PERSONAS ASEGURABLES Y LÍMITES DE EDAD
1) ASEGURADO PRINCIPAL (TITULAR)
GRUPOS ASEGURABLES: SON TODOS AQUELLOS QUE CONFORMAN EL GRUPO FAMILIAR Y QUE
PARA ESTE CASO DEBERÁN REUNIR LAS SIGUIENTES CONDICIONES:
A) ASEGURADO PRINCIPAL SI ES SOLTERO:
1. HIJOS MENORES DE 25 AÑOS CON DEMOSTRACION DE DEPENDENCIA ECONOMICA. HIJOS MAYORES
DE 25 AÑOS DISCAPACITADOS.
2. PADRES
3. HERMANOS MENORES DE 25 AÑOS CON DEMOSTRACIÓN DE DEPENDENCIA ECONOMICA.
HERMANOS MAYORES DE 25 AÑOS DISCAPACITADOS.
B) ASEGURADO PRINCIPAL SI ES CASADO O EN UNION LIBRE:
1. HIJOS MENORES DE 25 AÑOS CON DEMOSTRACIÓN DE DEPENDENCIA ECONOMICA. HIJOS MAYORES
DE 25 AÑOS DISCAPACITADOS.
2. PADRES
3. CÓNYUGE O COMPAÑERA PERMANENTE
EDADES DE INGRESO Y DE PERMANENCIA.
LA EDAD MÍNIMA DEL ASEGURADO PRINCIPAL O RESPONSABLE DEL GRUPO FAMILIAR Y DEL PAGO DE LA
PRIMA DEL GRUPO FAMILIAR SERÁ DE 18 AÑOS DE EDAD. PARA LAS DEMÁS PERSONAS QUE CONFORMAN
EL GRUPO FAMILIAR, SU EDAD MÍNIMA DE INGRESO SERÁ DE 30 MESES DE NACIDO Y NO HAY EDAD MÁXIMA
DE INGRESO A LA MISMA. LA EDAD DE PERMANENCIA PARA EL PRESENTE CONTRATO ES INDEFINIDA PARA
TODOS LOS ASEGURADOS EXCEPTO LOS HIJOS Y HERMANOS QUE TENDRÁN COBERTURA HASTA LOS 25
AÑOS.
PARÁGRAFO: PARA PÓLIZAS COLECTIVAS LOS GRUPOS ASEGURABLES SERÁN AQUELLOS CONFORMADOS POR EL TOMADOR RESPONSABLE DEL PAGO DE LA PRIMA (PERSONA NATURAL O JURÍDICA) Y SUS DEPENDIENTES, EN RAZÓN DE UNA RELACIÓN LABORAL, COMERCIAL O CIVIL.
CLAUSULA CUARTA. DEFINICIONES GENERALES.
1) ACCIDENTE.ES EL HECHO SÚBITO, VIOLENTO, EXTERNO, VISIBLE Y FORTUITO, QUE NO DEPENDE DE LA VOLUNTAD DEL ASEGURADO Y QUE EN FORMA DIRECTA PRODUCE LESIONES CORPORALES VISIBLES O LESIONES MEDIANAMENTE COMPROBABLES.
2) GRUPO ASEGURABLE.
ES EL CONFORMADO POR PERSONAS NATURALES VINCULADAS BAJO UNA MISMA PERSONERÍA JURÍDICA EN VIRTUD DE UNA SITUACIÓN LEGAL, REGLAMENTARIA O LABORAL O QUE TENGAN CON UNA TERCERA PERSONA (TOMADOR) RELACIONES ESTABLES DE LA MISMA NATURALEZA CUYO VÍNCULO NO TENGA RELACIÓN CON EL PROPÓSITO ÚNICO DE CONTRATAR EL SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES - ODONTOLÓGICO “SOLIODONTOLÓGICO”.
3) ENFERMEDAD BUCODENTAL.
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4) INSTITUCIÓN DENTAL.
ES EL ESTABLECIMIENTO QUE REÚNE LAS CONDICIONES EXIGIDAS POR LA LEY COLOMBIANA PARA PRESTAR LOS SERVICIOS OBJETO DE ESTE CONTRATO Y DEBE ESTAR LEGALMENTE REGISTRADA Y AUTORIZADA PARA REALIZAR LOS MISMOS.
5) ODONTÓLOGO.
PERSONA LEGALMENTE AUTORIZADA EN EL ÁREA DONDE EJERCE LA PRÁCTICA DE SU PROFESIÓN, PARA PRESTAR SERVICIOS
ODONTOLÓGICOS OQUIRÚRGICOS.
6) COPAGO.
VALOR A CARGO DEL ASEGURADO PARA AQUELLOS TRATAMIENTOS DEFINIDOS CON CONDICIÓN DE COBRO DE COPAGO. 7) RED DE SERVICIOS.
GRUPO DE PROFESIONALES E INSTITUCIONES ADSCRITAS A LA RED DE LA COMPAÑÍA, PARA LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS CONTENIDOS EN ESTE CONTRATO DE SEGURO.
8) URGENCIA.
SE ENTIENDE POR URGENCIA CUALQUIER EVENTO QUE POR SER IMPREVISTO, AGUDO Y APREMIANTE REQUIERE DE ATENCIÓN ODONTOLÓGICA INMEDIATA Y DE ASISTENCIA ESPECIAL. ESTE SERVICIO OPERA DE MANERA EXCEPCIONAL POR FUERA DE LA RED, SÓLO, SI EN LA CIUDADES EN DONDE SE PRESTE DICHO SERVICIO NO EXISTE INSTITUCIÓN U ODONTÓLOGO ADSCRITOS A LA RED DE LA COMPAÑÍA.
9) CONSULTA.
ES EL PROCESO MEDIANTE EL CUAL SE REALIZA LA EVALUACIÓN CLÍNICA, PARA DIAGNOSTICAR Y DEFINIR EL PLAN DE TRATAMIENTO DE UN PACIENTE Y QUE PARA EFECTOS DE ESTE CONTRATO, ESTARÁ A CARGO DEL ODONTÓLOGO DESIGNADO PARA TAL FIN EN LAS INSTALACIONES DEL PRESTADOR ADSCRITO A LA RED.
10) RADIOLOGÍA.
ES EL MEDIO QUE SOPORTA EL DIAGNÓSTICO DENTAL A TRAVÉS DE IMÁGENES OBTENIDAS POR LOS RAYOS X. 11) OPERATORIA DENTAL.
ÁREA DE LA ODONTOLOGÍA QUE SE ENCARGA DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CARIES O FRACTURAS DENTALES MEDIANTE RESTAURACIONES (CALZAS) EN AMALGAMAS O RESINAS.
12) ENDODONCIA:
ÁREA DE LA ODONTOLOGÍA QUE SE ENCARGA DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL NERVIO DENTAL Y DE LA RAÍZ.
13) CIRUGIA ORAL:
ÁREA DE LA ODONTOLOGÍA QUE SE ENCARGA DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PATOLOGÍAS QUE REQUIEREN
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Y EXTRACCIONES DENTALES.
14) ODONTOPEDIATRIA:
ÁREA DE LA ODONTOLOGÍA QUE SE ENCARGA DEL DIAGNÓSTICO DE CONDICIONES BUCO DENTALES Y TRATAMIENTO ODONTOLÓGICOS EN LA POBLACIÓN INFANTIL (0 A 15 AÑOS).
15) PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.
ÁREA DE LA ODONTOLOGÍA QUE SE ENCARGA DE PREVENIR LAS ENFERMEDADES ORALES (CARIES DENTAL, CÁLCULO, ETC.) Y PROMOVER EL AUTO CUIDADO DE LA SALUD ORAL.
16) PERIODONCIA.
ÁREA DE LA ODONTOLOGÍA QUE SE ENCARGA DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DE LA ENCÍA Y TEJIDOS DE SOPORTE DEL DIENTE.
17) PLAZOS DE REPETICIÓN.
SE HACE REFERENCIA CON ESTE CONCEPTO A LOS TRATAMIENTOS QUE YA FUERON REALIZADOS Y QUE POR ALGUNA CIRCUNSTANCIA REQUIEREN DE LA EJECUCIÓN DE UN NUEVO PROCEDIMIENTO.
18) PLAN CONTRATADO.
ES EL PLAN ELEGIDO POR EL ASEGURADO QUE CONTEMPLA ALGUNO O ALGUNOS DE LOS PROCEDIMIENTOS DESCRITOS EN LA CLAUSULA PRIMERA.
19) PERIODO DE CARENCIA.
PERIODO MÍNIMO DE PERMANENCIA CON EL CUAL DEBE CUMPLIR EL ASEGURADO PARA TENER DERECHO AL PROCEDIMIENTO DEL AMPARADO.
CLAUSULA QUINTA. DEFINICIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS
LA COMPAÑÍA SE OBLIGA A DAR COBERTURA A LOS SIGUIENTES PROCEDIMIENTOS DE ASISTENCIA
ODONTOLÓGICA EN UN TODO DE ACUERDO CON LOS PLAZOS DE REPETICIÓN Y LIMITACIONES Y
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AJUSTADOS AL PLAN CONTRATADO.
1. URGENCIAS.BAJO ESTA COBERTURA SE INCLUYEN LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS DESTINADAS A LA ATENCIÓN Y MANEJO DE DOLOR INTENSO Y/O DE PROCESOS INFLAMATORIOS AGUDOS QUE AFECTEN AL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO (TEJIDOS DUROS Y BLANDOS DE CAVIDAD ORAL), CAUSADOS POR AGENTES INFECCIOSOS, TRAUMÁTICOS O CÁUSTICOS Y QUE JUSTIFIQUEN UNA ATENCIÓN INMEDIATA. ESTOS EVENTOS INCLUYEN HIPEREMIAS PULPARES, PULPITIS AGUDAS (AFECCIÓN DE NERVIO DENTAL), HEMORRAGIAS POST QUIRÚRGICAS O POST TRAUMÁTICAS (SANGRADO), TRISMUS (DOLOR MUSCULAR Y/O DIFICULTAD EN LA APERTURA BUCAL), AVULSIONES (DESALOJO TOTAL DE PIEZAS DENTALES) Y LUXACIONES DENTALES (MOVILIDAD DENTAL A CAUSA DE TRAUMA), DRENAJE DE ABSCESOS DE ORIGEN ENDODÓNTICO (COLECCIÓN DE PUS POR AFECCIÓN DE NERVIO) O PERIODONTAL (COLECCIÓN DE PUS POR AFECCIÓN DE TEJIDOS DE SOPORTE DEL DIENTE) Y OTROS. PARA LOS CASOS EN QUE SE PRESENTE FRACTURAS DE HUESOS DE LA CARA O DE LOS MAXILARES, SOLO SE PRESTARÁ LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS QUE INCLUYE REPOSICIÓN DE DIENTES AVULSIONADOS Y/O LUXADOS, SUTURA DE TEJIDOS BUCALES LACERADOS, CONTROL DE HEMORRAGIAS Y PRESCRIPCIÓN DE ANALGÉSICOS.
EN LOS CASOS EN QUE SE PRESENTEN CELULITIS (PROCESO INFECCIOSO QUE CAUSA INFLAMACIÓN) O ABSCESOS DE ORIGEN DENTAL QUE INVADAN ESPACIOS APONEURÓTICOS, SOLO SE PRESCRIBIRÁN MEDICAMENTOS Y SE REALIZARÁ LA RESPECTIVA REMISIÓN SI SE REQUIRIERE PARA EL MANEJO INTRAHOSPITALARIO DE ESTOS PACIENTES.
2. CONSULTAS.
BAJO ESTA COBERTURA SE INCLUYE LA REALIZACIÓN Y EVALUACIÓN CLÍNICA DEL ESTADO DE SALUD ORAL A TRAVÉS DEL ODONTÓLOGO Y REMISIONES QUE ESTE EFECTÚE A ODONTÓLOGOS ESPECIALISTAS EN PERIODONCIA (TEJIDOS BLANDOS Y DE SOPORTE DEL DIENTE), ENDODONCIA (TEJIDO RADICULAR), CIRUGÍA ORAL Y ODONTOPEDIATRIA (ODONTOLOGÍA EN NIÑOS). 3. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.
BAJO ESTE AMPARO SE OTORGA COBERTURA A LOS SIGUIENTES EVENTOS: SE INCLUYE LA PRÁCTICA DE MEDIDAS DESTINADAS A LA PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE LA SALUD ORAL, TALES COMO CHARLAS INDIVIDUALES DE MOTIVACIÓN Y CONCIENTIZACIÓN, CONTROL DE PLACA BACTERIANA, ENSEÑANZA DE TÉCNICA DE CEPILLADO Y USO DE SEDA DENTAL. EN PACIENTES PEDIÁTRICOS, ADEMÁS SE INCLUYEN INSTRUCCIONES PARA EL MANEJO DE LA DIETA Y EFECTOS DEL AZÚCAR EN LA SALUD ORAL Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS TALES COMO PROFILAXIS (LIMPIEZA) Y FLUORIZACIONES.
4. OPERATORIA.
ESTA COBERTURA COMPRENDE LOS PROCEDIMIENTOS Y MEDIDAS TERAPÉUTICAS NECESARIAS PARA LA ELIMINACIÓN DE LA CARIES DENTAL, Y POSTERIOR RESTAURACIÓN DE LAS CAVIDADES RESULTANTES, MEDIANTE LA APLICACIÓN LOS BIOMATERIALES DENTALES INDICADOS PARA CADA EVENTO. ESTÁ INCLUIDO EL USO DE RESINAS COMPUESTAS DE FOTOPOLIMERIZACIÓN (CALZAS) EN DIENTES ANTERIORES Y/O POSTERIORES OBTURACIÓN CON AMALGAMAS EN DIENTES POSTERIORES (CALZAS) Y OBTURACIÓN DE JONOMEROS CERVICALES (CALZA EN CUELLOS DE LOS DIENTES).
EN EL EVENTO DE FRACTURAS DENTALES SE INCLUYE LA RESTAURACIÓN MEDIANTE RESINAS COMPUESTAS DE FOTOPOLIMERIZACIÓN DE LOS TEJIDOS FRACTURADOS SIEMPRE Y CUANDO EL TAMAÑO Y LA UBICACIÓN DE LA FRACTURA PERMITAN ESTE TIPO DE RESTAURACIÓN.
5. PERIODONCIA.
BAJO ESTA COBERTURA SE INCLUYEN LOS TRATAMIENTOS PARA ALIVIAR LAS AFECCIONES DE LAS ENCÍAS Y TEJIDOS DE SOSTÉN DE LOS DIENTES; REMOCIÓN DE CÁLCULOS SUPRAGINGIVALES (RETIRO DE SARRO O CALCULO DENTAL POR ENCIMA DE LA ENCÍA), REMOCIÓN DE CÁLCULOS SUBGINGIVALES (RETIRO DE SARRO O CALCULO DENTAL DEBAJO DE LA ENCÍA), CURETAJE A CAMPO ABIERTO (RASPAJE Y ALISADO PARA RETIRO DE CALCULO O SARRO EN RAÍZ), GINGIVOPLASTIAS (EXTIRPACIÓN DE PARTE DE LA ENCÍA), GINGIVECTOMÍAS (EXTIRPACIÓN DE PARTE DE LA ENCÍA), OPERCULECTOMÍAS (EXTIRPACIÓN DE PARTE DE LA ENCÍA, NORMALMENTE LIGADO AL PROCESO DE ERUPCIÓN DE CORDALES), ALARGAMIENTO CORONAL (EXTIRPACIÓN DE LA ENCÍA PARA DESCUBRIR EL DIENTE), CIRUGÍA MUCO GINGIVAL (CIRUGÍA PARA CUBRIMIENTO DE RAÍCES) Y OTROS.
6. ENDODONCIA.
BAJO ESTA COBERTURA SE INCLUYE EL TRATAMIENTO CONVENCIONAL DE CONDUCTOS EN DIENTES UNIRRADICULARES (UNA RAÍZ), BIRRADICULARES (DOS RAÍCES) Y MULTIRRADICUL ARES (TRES RAÍCES). ESTÁN INCLUIDOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS COMO APICECTOMÍA (EXTIRPACIÓN DE PORCIÓN DE RAÍZ) DE DIENTES ANTERIORES Y POSTERIORES. IGUALMENTE PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS PARA TRATAR AFECCIONES INFLAMATORIAS Y TRAUMÁTICAS DE ORIGEN ENDODÓNTICO TALES COMO APEXIFICACIÓN Y APEXICOGÉNESIS (TERAPIA QUE ORIGINA LA FORMACIÓN COMPLETA DE LA RAÍZ DENTAL), BLANQUEAMIENTO DIENTE NO VITAL (LIMPIEZA INTRACORONAL Y ACLARAMIENTO INTERNO DEL DIENTE), DESOBTURACIÓN DE CONDUNTOS (RETIRO DE MATERIAL OBTURANTE DEL CANAL RADICULAR), REPARACIÓN DE PERFORACIONES DIENTES ANTERIORES (SELLAMIENTO DE CAVIDAD EN RAÍZ DE DIENTE) Y OTROS.
7. CIRUGÍA ORAL.
BAJO ESTA COBERTURA SE ENCUENTRAN LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS QUE TIENDAN A ALIVIAR DISFUNCIONES PRODUCIDAS
POR ALTERACIONES DE TIPO ANATÓMICO, TALES COMO INSERCIÓN DE FRENILLOS, O POR AFECCIONES DE TIPO INFLAMATORIO, NEOPLÁSICO, O INFECCIOSO. DEL MISMO MODO DRENAJES DE ABSCESOS INTRAORALES, EXTRACCIONES MÉTODO CERRADO O SIMPLES, EXODONCIA DE RESTOS RADICULARES, EXTRACCIÓN DE TERCEROS MOLARES ERUPCIONADOS, FRENILLECTOMÍA LABIAL Y LINGUAL (CORTE DE FRENILLO) Y REALIZACIÓN DE BIOPSIAS. TRASPLANTE, RE IMPLANTES Y REMODELADO ÓSEO POST EXODONCIA, AMPUTACIÓN RADICULAR Y OTROS. LA EXTRACCIÓN DE DIENTES INCLUIDOS O SEMINCLUIDOS TIENE COBERTURA SIEMPRE Y CUANDO NO SEA CON FINES ORTODÓNTICOS.
8. ODONTOPEDIATRÍA.
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MOTIVACIÓN, CONTROL DE PLACA BACTERIANA, PROFILAXIS, FLUORIZACIÓN Y APLICACIÓN DE SELLANTES DE FOSETAS Y FISURAS. IGUALMENTE SE INCLUYEN LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS PARA TRATAR LAS AFECCIONES DE ORIGEN TRAUMÁTICO O INFECCIOSO QUE SE PRESENTEN EN LOS DIENTES TEMPORALES Y QUE INCLUYEN PULPOTOMÍAS (RETIRO DE NERVIO CORONAL), ENDODONCIAS EN DIENTES DESIDUOS (TEMPORALES), Y TRATAMIENTOS DE OPERATORIA CONVENCIONAL (CALZAS) Y EXODONCIAS DE DIENTES TEMPORALES. SE CONSIDERADA CONSULTA DE ADAPTACIÓN EL TIEMPO EMPLEADO POR EL ESPECIALISTA EN ODONTOPEDIATRÍA PARA EL ASEGURADO HASTA 15 (QUINCE) AÑOS DE EDAD EN AMBIENTARLE AL CONSULTORIO CLÍNICO Y CONSECUENTEMENTE LA ACEPTACIÓN DE LA EJECUCIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS QUE SEAN NECESARIOS SEGÚN
COBERTURA DEL PLAN, HASTA UN MÁXIMO DE 4 CONSULTAS AÑO.
9. REHABILITACIÓN E IMPLANTOLOGIA
LA REHABILITACIÓN ORAL ES LA RAMA DE LA ODONTOLOGÍA ENCARGADA DE DEVOLVER LA FUNCIÓN, ESTÉTICA Y ARMONÍA ORAL, POR MEDIO DE DISPOSITIVOS COMO LAS PRÓTESIS DENTALES. CONSISTE EN LA REPOSICIÓN DE UNA O MÁS PIEZAS DENTARIAS PERDIDAS TOTAL O PARCIALMENTE, MEDIANTE PRÓTESIS QUE PUEDEN SER PARCIALES O TOTALES, FIJAS O REMOVIBLES. CUBRE IMPLANTE DE OSEO INTEGRACIÓN DE CARGA DIFERIDA (ELEMENTO PARA SUSTITUIR LA RAÍZ QUE FALTA Y MANTENER UN DIENTE ARTIFICIAL EN SU SITIO) EN DIENTES ANTERIORES PREVIAMENTE SANOS, QUE SEAN NECESARIOS POR CAUSA DE ACCIDENTE.
10. RADIOLOGIA
BAJO ESTA COBERTURA SE INCLUYES RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES PARA DIAGNÓSTICO DE DIENTE SINTOMÁTICO, RADIOGRAFÍA OCLUSAL Y RADIOGRAFÍA CORONAL.
PARÁGRAFO: CONDICIONES ESPECIALES DE ATENCIÓN APLICABLE A LOS PROCEDIMIENTOS DESCRITOS:
A) LA COMPAÑÍA PODRÁ, EN CUALQUIER MOMENTO SOLICITAR UNA CONSULTA ESPECIAL CON CUALQUIER ASEGURADO, CON EL OBJETIVO DE MANTENER EL NIVEL DE CALIDAD Y LA AUTORIZACIÓN DEL ANEXO DE TRATAMIENTO Y/O ACLARAR DUDAS TÉCNICAS.
B) SE CONSIDERA UN ABANDONO DE TRATAMIENTO LA CONDICIÓN DE SALUD ORAL QUE PUEDE VERSE AGRAVADA, DETERIORADA O CAUSAR SERIAS COMPLICACIONES Y/O SECUELAS, INCLUSO LA PÉRDIDA DEL DIENTE, CUANDO UN
ASEGURADO NO ASISTE POR ESPACIO DE SESENTA (60) DÍAS CONSECUTIVOS A LA CITA PARA LA CONTINUIDAD DEL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO INICIADO, CASO EN EL CUAL EL ASEGURADO SERÁ EL ÚNICO RESPONSABLE POR LAS COMPLICACIONES Y SECUELAS GENERADAS POR DICHO ABANDONO.
CLÁUSULA SEXTA. INGRESO Y RETIRO DE ASEGURADOS EN LA PÓLIZA
LA ACEPTACIÓN O RECHAZO, SOBRE LA INCLUSIÓN DE NUEVOS ASEGURADOS DEBE SER DADA A CONOCER POR LA COMPAÑIA A MÁS TARDAR DENTRO DE LOS 30 DÍAS COMUNES SIGUIENTES A LA FECHA DE RECIBO DE LA SOLICITUD. SI TRANSCURRIDO ESTE LAPSO LA COMPAÑIA NO HA PRODUCIDO ESTA COMUNICACIÓN, DICHA SOLICITUD SE CONSIDERARÁ NO APROBADA.
CLÁUSULA SÉPTIMA. ACCIDENTES Y RECLAMACIONES
TODO ACCIDENTE QUE DÉ O PUEDA DAR LUGAR A RECLAMACIÓN BAJO LA PRESENTE PÓLIZA, DEBERÁ SER REPORTADO A ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD COOPERATIVA EN UN PLAZO MÁXIMO DE TRES (3) DÍAS EN CUMPLIMIENTO DE LO PREVISTO EN EL ART. 1075 DEL CÓDIGO DE COMERCIO.
EN CASO DE MUERTE DEL ASEGURADO, LOS BENEFICIARIOS O HEREDEROS DEBERÁN ENTREGAR A ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA., ENTIDAD COOPERATIVA LOS CERTIFICADOS Y COMPROBANTES NECESARIOS PARA DETERMINAR LA CAUSA DE LA MUERTE, LA IDENTIDAD DEL FALLECIDO Y LA CALIDAD DE BENEFICIARIO DE LA PÓLIZA.
CORRESPONDERÁ AL ASEGURADO DEMOSTRAR LA OCURRENCIA DEL SINIESTRO, ASÍ COMO LA CUANTÍA DE LA PÉRDIDA, SI FUERE EL CASO, DE CONFORMIDAD CON LO ESTIPULADO POR EL ARTÍCULO 1077 DEL CÓDIGO DE COMERCIO. EL ASEGURADOR DEBERÁ DEMOSTRAR LOS HECHOS O CIRCUNSTANCIAS EXCLUYENTES DE SU RESPONSABILIDAD.
EL ASEGURADOR ESTARÁ OBLIGADO A EFECTUAR EL PAGO DEL SINIESTRO DENTRO DEL MES SIGUIENTE A LA FECHA EN QUE EL ASEGURADO O BENEFICIARIO ACREDITE, AÚN EXTRAJUDICIALMENTE, SU DERECHO ANTE EL ASEGURADOR DE ACUERDO CON EL PÁRRAFO ANTERIOR.
EL ASEGURADO AUTORIZA EXPRESAMENTE A LA COMPAÑIA PARA SOLICITAR INFORMES SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LESIONES O ENFERMEDADES PARA LA COMPROBACIÓN DE CUALQUIER SINIESTRO. ADEMÁS AUTORIZA A LA COMPAÑIA PARA QUE LA CLÍNICA, CENTRO DE SALUD ORAL O CUALQUIER INSTITUCIÓN DE SALUD Y ODONTÓLOGO TRATANTE LE SUMINISTRE TODA INFORMACIÓN RELACIONADA CON LA MISMA.
EL ASEGURADO AUTORIZA LA REALIZACION DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS TALES COMO RADIOGRAFÍAS Y FOTOGRAFÍAS Y DEMAS EXAMENES DE DIAGNOSTICO CON EL FIN DE QUE SE REALICE UN ADECUADO PLAN DE TRATAMIENTO, ASI MISMO AUTORIZA LA CONSULTA DE SU HISTORIA CLINICA CON FINES DE AUDITORIA.
LA COMPAÑIA REEMBOLSARÁ LOS GASTOS DE ATENCIÓN DE URGENCIA DENTAL COMPROBADA, DESDE QUE HAYA OCURRIDO EN EL TERRITORIO NACIONAL Y SOLAMENTE EN CIUDADES DONDE NO HAYA RED ADSCRITA, PREVIA PRESENTACIÓN DE LAS FACTURAS O DOCUMENTO EQUIVALENTE EN ORIGINAL, CON SELLO O COMPROBANTE DE CANCELACIÓN. ESTOS REEMBOLSOS ESTARÁN SUJETOS A LAS TARIFAS Y COSTOS MANEJADOS CON LA RED.
07072014-1502-C-01-AP-14 V3 JULIO 2014 GERENCIA DE PROCESOS Y CALIDAD Pagina 7 de 8 EL REEMBOLSO PREVISTO EN EL ÍTEM ANTERIOR SERÁ REALIZADO DENTRO DEL MES SIGUIENTE A LA FECHA EN QUE EL ASEGURADO O BENEFICIARIO ACREDITE, AÚN EXTRAJUDICIALMENTE, SU DERECHO ANTE EL ASEGURADOR CONTADOS A PARTIR DE LA PRESENTACIÓN Y RADICACIÓN EN LA COMPAÑIA, DE LOS DOCUMENTOS NECESARIOS PARA SU LEGALIZACIÓN.
LOS DOCUMENTOS NECESARIOS PARA LA FORMALIZACIÓN DE LAS RECLAMACIONES SERÁN LOS SIGUIENTES: 1. FACTURA ORIGINAL EN DONDE SE IDENTIFIQUE EL NÚMERO DE NIT DE LA INSTITUCIÓN QUE ATENDIÓ EL EVENTO. 2. RESUMEN DE LA ATENCIÓN EN DONDE CONSTE EL DIAGNÓSTICO Y EL PLAN DE TRATAMIENTO.
3. NOMBRE DEL ASEGURADO ATENDIDO. 4. DOCUMENTO DE IDENTIDAD DE ASEGURADO.
5. VALOR UNITARIO DE LOS PROCEDIMIENTOS EN MONEDA CORRIENTE.
6. FIRMA DEL RESPONSABLE POR LA REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO (ODONTÓLOGO). 7. FECHA DE LA REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO.
PARA LA COBERTURA POR ACCIDENTES ES OBLIGATORIO QUE EL ACCIDENTE HAYA SIDO UN EVENTO TRAUMÁTICO, INVOLUNTARIO Y SIN MEDIAR NINGUNA OTRA RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE SOBRE EL MISMO. IGUALMENTE ESTE ACCIDENTE DEBE ESTAR DEBIDAMENTE CERTIFICADO POR AUTORIDAD MÉDICA COMPETENTE. INCLUYE CARILLAS EN PROCELANA, CORONA METAL-PORCELANA, PROVISIONALES, NÚCLEOS Y PERNOS E IMPLANTES DIENTES ANTERIORES FRACTURADOS POR TRAUMA, CIRUGIA DE ALARGAMIENTO CORONAL SIN OSTEOTOMÍA DIENTES ANTERIORES, INJERTO OSEO DIENTES ANTERIORES FRACTURADOS POR TRAUMA, ESTOS TRATAMIENTOS ÚNICAMENTE APLICARÁN SOBRE ENCÍAS Y DIENTES ANTERIORES NATURALES SANOS Y QUE NO HAYAN RECIBIDO TRATAMIENTOS PREVIAMENTE. EL CLIENTE DEBERÁ NOTIFICAR SOBRE EL ACCIDENTE COMO MÁXIMO DENTRO DE LAS DOS (2) SEMANAS POSTERIORES A LA OCURRENCIA AL NÚMERO DE CONTACTO MENCIONADO ANTERIORMENTE.
CLÁUSULA OCTAVA. PAGO DE PRIMAS
LAS PRIMAS ESTÁN CALCULADAS PARA PERÍODOS DE UN (1) AÑO Y DEBERÁN PAGARSE DENTRO DEL PLAZO ESTIPULADO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA O ANEXO Y SU INCUMPLIMIENTO ACARREARÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO DE SEGURO, QUEDANDO A SALVO EL DERECHO DE LA COMPAÑIA DE EXIGIR EL PAGO DE LA PARTE DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN DE LA EXPEDICIÓN O DE LA RENOVACIÓN DEL CONTRATO.
EL PAGO DE LAS PRIMAS SE REALIZARA CONFORME SE ESTABLECE EN CADA CONTRATO INDIVIDUAL SIN QUE EL TÉRMINO SEA INFERIOR A LO DISPUESTO EN EL ARTICULO 1068 DEL CODIGO DE COMERCIO.
PARÁGRAFO: SI EL ASEGURADO SE ENCUENTRA EN TRATAMIENTO Y EXISTEN PRIMAS PENDIENTES DE PAGO, DE ACUERDO CON LA MODALIDAD ESCOGIDA, Y SI DEJA DE PERTENECER AL GRUPO ASEGURADO, EL TOMADOR SERÁ EL RESPONSABLE DE LA CANCELACION DE DICHAS PRIMAS.
CLÁUSULA NOVENA. REVOCACIÓN
EL CONTRATO DE SEGURO PODRÁ SER REVOCADO UNILATERALMENTE POR LOS CONTRATANTES. ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD COOPERATIVA, MEDIANTE NOTICIA ESCRITA AL ASEGURADO, ENVIADA A SUÚLTIMA DIRECCIÓN CONOCIDA, CON NO MENOS DE DIEZ (10) DÍAS HABILES DE ANTELACIÓN (ARTÍCULO 1071 DEL CODIGO DE COMERCIO), CONTADOS A PARTIR DE LA FECHA DEL ENVÍO; POR EL ASEGURADO, EN CUALQUIER MOMENTO, MEDIANTE AVISO ESCRITO AL ASEGURADOR.
EN EL PRIMER CASO LA REVOCACIÓN DA DERECHO AL ASEGURADO A RECUPERAR LA PRIMA NO DEVENGADA, O SEA LA QUE CORRESPONDE AL LAPSO COMPRENDIDO ENTRE LA FECHA EN QUE COMIENZA A SURTIR EFECTOS LA REVOCACIÓN Y LA DE VENCIMIENTO DEL CONTRATO. LA DEVOLUCIÓN SE COMPUTARÁ DE IGUAL MODO, SI LA REVOCACIÓN RESULTA DEL MUTUO ACUERDO DE LAS PARTES.
EN EL SEGUNDO CASO, EL IMPORTE DE LA PRIMA DEVENGADA Y EL DE LA DEVOLUCIÓN SE CALCULARÁN TOMANDO EN CUENTA LA TARIFA DE SEGUROS A CORTO PLAZO.
CLÁUSULA DÉCIMA. RESPONSABILIDAD
DEBE QUEDAR CLARO QUE LA COMPAÑIA NO ASUME RESPONSABILIDAD TÉCNICA NI PROFESIONAL DE LOS TRATAMIENTOS REALIZADOS POR LA RED DE ODONTÓLOGOS E INSTITUCIONES QUE HACEN PARTE DE LA RED DE SERVICIOS.
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA. DECLARACIONES INEXACTAS O RETICENTES
EL TOMADOR Y/O ASEGURADO ESTÁ OBLIGADO A DECLARAR SINCERAMENTE LOS HECHOS O CIRCUNSTANCIAS QUEDE TERMINAN EL ESTADO DEL RIESGO, SEGÚN EL CUESTIONARIO QUE LE SEA PROPUESTO POR EL
07072014-1502-C-01-AP-14 V3 JULIO 2014 GERENCIA DE PROCESOS Y CALIDAD Pagina 8 de 8 ASEGURADOR. LA RETICENCIA O LA INEXACTITUD SOBRE HECHOS O CIRCUNSTANCIAS QUE, CONOCIDOS POR EL ASEGURADOR, LO HUBIEREN RETRAÍDO DE CELEBRAR EL CONTRATO, O INDUCIDO A ESTIPULAR CONDICIONES MÁS ONEROSAS, PRODUCEN LA NULIDAD RELATIVA DEL SEGURO.
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA. NOTIFICACIONES
CUALQUIER NOTIFICACIÓN O ACLARACIÓN QUE DEBAN HACERSE LAS PARTES PARA LOS EFECTOS DEL PRESENTE CONTRATO DEBERÁ CONSIGNARSE POR ESCRITO SIN PERJUICIO DE LA ESTIPULACIÓN DE ESTE CONTRATO Y LO PREVISTO EN EL ARTÍCULO 1075 DEL CÓDIGO DE COMERCIO. SERÁ PRUEBA SUFICIENTE DE LA NOTIFICACIÓN, LA CONSTANCIA DEL ENVÍO DEL AVISO ESCRITO POR CORREO RECOMENDADO O CERTIFICADO DIRIGIDO A LA ÚLTIMA DIRECCIÓN CONOCIDA DE LAS PARTES, O MEDIANTE CUALQUIER OTRO MEDIO PROBATORIO IDÓNEO ACEPTADO POR LA LEY.
CLÁUSULA DÉCIMA TERCERA. PÓLIZAS COLECTIVAS
CUANDO BAJO LA PRESENTE PÓLIZA SE OTORGUE COBERTURA PARA UN NÚMERO PLURAL DE ASEGURADOS, LAS ESTIPULACIONES CONTENIDAS EN ESTE CONTRATO SE ENTENDERÁN APLICABLES RESPECTO DE CADA UNO DE LOS ASEGURADOS INDIVIDUALMENTE CONSIDERADOS.
CLÁUSULA DÉCIMA CUARTA.DOMICILIO
SIN PERJUICIO DE LAS DISPOSICIONES PROCESALES CORRESPONDIENTES, PARA LOS EFECTOS RELACIONADOS CON EL PRESENTE CONTRATO, SE FIJA COMO DOMICILIO DE LAS PARTES, LA CIUDAD DE BOGOTÁ.
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA. DISPOSICIONES LEGALES
LA PRESENTE PÓLIZA ES LEY ENTRE LAS PARTES. EN LAS MATERIAS Y PUNTOS NO PREVISTOS NI RESUELTOS EN ESTE CONTRATO, TENDRÁN APLICACIÓN LAS DISPOSICIONES CONTENIDAS EN EL CÓDIGO DE COMERCIO Y EN LAS LEYES DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA.
