Dagenais S, Yelland MJ, Del Mar C, Schoene ML
Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2
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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS...2
ANTECEDENTES...2
OBJETIVOS...3
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...3
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS...4
MÉTODOS DE LA REVISIÓN...4
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS...4
CALIDAD METODOLÓGICA...4
RESULTADOS...5
DISCUSIÓN...7
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...9
AGRADECIMIENTOS...9
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...9
FUENTES DE FINANCIACIÓN...9
REFERENCIAS...9
TABLAS...11
Characteristics of included studies...11
Characteristics of excluded studies...13
Table 01 Search strategy...14
Table 02 Criteria for methodological quality assessment and their operalisation...15
Table 03 Proloterapia vs control - Between group differences # pts >50% improv...15
Table 05 Proloterapia vs control - Between group differences mean pain/disabil...15
CARÁTULA...16
RESUMEN DEL METANÁLISIS...17
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS...18
01 Proloterapia versus control - Diferencias de las proporciones entre los grupos...18
01 > 50% de mejoría con relación al inicio...18
03 Proloterapia versus control - Diferencias de las medias entre los grupos...19
01 dolor o discapacidad a los 6 meses...19
06 Proloterapia +SMT+ejercicios+ otros versus control - Diferencias de las proporciones entre los grupos...19
01 > 50% de mejoría con relación al inicio...19
07 Proloterapia+SMT+ejercicios+otros versus control - Diferencias de las medias entre los grupos...20
Dagenais S, Yelland MJ, Del Mar C, Schoene ML
Esta revisión debería citarse como:
Dagenais S, Yelland MJ, Del Mar C, Schoene ML. Inyecciones de proloterapia para el dolor lumbar crónico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación significativa más reciente: 31 de enero de 2007
R E S U M E N Antecedentes
La proloterapia consiste en la inyección repetida de soluciones irritantes para fortalecer los ligamentos lumbosacros y aliviar algunos tipos de dolor lumbar crónico; la manipulación espinal y los ejercicios a menudo se usan para mejorar su efectividad.
Objetivos
Determinar la eficacia de las inyecciones de proloterapia en adultos con dolor lumbar crónico.
Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, 2006, Número 3, MEDLINE, EMBASE, CINAHL y AMED desde sus comienzos respectivos hasta octubre de 2006, sin restricciones en el idioma y con consultas a los expertos en el tema.
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios (ECCA) que compararon las inyecciones de proloterapia con inyecciones de control, solas o en combinación con otros tratamientos, que evaluaron el dolor o la discapacidad antes y después de la intervención.
Recopilación y análisis de datos
Dos revisores seleccionaron de forma independiente los ensayos y evaluaron la calidad metodológica de los mismos. Los protocolos de las intervenciones fueron diferentes entre los estudios, lo que imposibilitó realizar el metanálisis.
Resultados principales
Se identificaron cinco estudios de alta calidad con un total de 366 participantes. Todos midieron el dolor o la discapacidad a los seis meses, y cuatro midieron la proporción de participantes que informaron una disminución de las puntuaciones del dolor o de la discapacidad mayor del 50%.
Tres ensayos controlados aleatorios (206 participantes) encontraron que las inyecciones de proloterapia solas no son más efectivas que las inyecciones de control para el dolor lumbar crónico y la discapacidad. A los seis meses, no hubo ninguna diferencia de la media de las puntuaciones de dolor o de discapacidad entre los grupos (dos ECA; 184 participantes) y ninguna diferencia en la proporción de participantes que informaron una mejoría del dolor o de la discapacidad mayor del 50% (tres ECA; 206 participantes). Estos estudios no pudieron agruparse debido a la heterogeneidad clínica.
Dos ECA (160 participantes) encontraron que las inyecciones de proloterapia administradas junto con manipulación espinal, ejercicios, y otros tratamientos, son más efectivas que las inyecciones de control para el dolor lumbar crónico y la discapacidad. A los seis meses, un estudio informó una diferencia significativa de la media de las puntuaciones de dolor y de discapacidad entre los grupos, mientras que el otro estudio no encontró ese resultado. Ambos estudios informaron una diferencia significativa de la proporción de individuos que informaron una disminución del dolor o la discapacidad mayor del 50%. Las cointervenciones fueron un factor de confusión para la interpretación de los resultados y la heterogeneidad clínica entre los ensayos impidió agruparlos.
Conclusiones de los autores
Hay pruebas contradictorias sobre la eficacia de las inyecciones de proloterapia para disminuir el dolor y la discapacidad en los pacientes con dolor lumbar crónico. Cuando se usa sola, la proloterapia no es un tratamiento efectivo para el dolor lumbar crónico. Cuando se combina con manipulación espinal, ejercicio y otras cointervenciones, la proloterapia puede mejorar el dolor lumbar crónico y la discapacidad. Las conclusiones presentan factores de confusión por la heterogeneidad clínica entre los estudios y por la presencia de las cointervenciones.
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R E S U M E N E N T É R M I N O S S E N C I L L O S Inyecciones de proloterapia para el dolor lumbar crónico
El dolor lumbar crónico es un problema muy frecuente para el que actualmente no hay un tratamiento universalmente efectivo. Los pacientes con dolor lumbar crónico tienen muchas opciones de tratamiento y es importante que ellos comprendan las pruebas que apoyan cada opción de tratamiento que ellos puedan considerar. Aunque las inyecciones de proloterapia se han usado para tratar el dolor lumbar crónico durante más de 50 años, su uso sigue siendo debatido. Consiste en la inyección repetida en los ligamentos de sustancias como la dextrosa (azúcar) y la lidocaína (anestésico) para ayudar a recomenzar el proceso curativo natural del cuerpo al causar una inflamación aguda controlada (tumefacción) en las áreas inyectadas. Los partidarios creen que este método hace que se fortalezcan los ligamentos, lo que puede mejorar el soporte de la región lumbar. Las inyecciones de proloterapia a menudo se combinan con otros tratamientos como la manipulación espinal, los ejercicios y las inyecciones de corticosteroides en los músculos sensibles para maximizar su efecto.
Esta revisión incluyó cinco estudios que examinaron el efecto de las inyecciones de proloterapia sobre 366 pacientes con dolor lumbar de una duración de más de tres meses. Como estos estudios usaron diferentes tipos de inyecciones de proloterapia y diferentes protocolos de tratamiento, no se pudo combinar sus resultados. Los cinco estudios que se examinaron, por consiguiente se dividieron de acuerdo a si usaron las inyecciones de proloterapia solamente o junto con manipulación espinal, ejercicios y otros tratamientos. De los cinco estudios examinados, tres encontraron que las inyecciones de proloterapia solas no eran un tratamiento efectivo para el dolor lumbar crónico y dos encontraron que una combinación de las inyecciones de proloterapia con manipulación espinal, ejercicios y otros tratamientos pueden ayudar a mejorar el dolor lumbar crónico y la discapacidad. Los efectos secundarios menores del tratamiento, como aumento del dolor lumbar y rigidez, fueron frecuentes pero breves. Basado en estos cinco estudios, la función de las inyecciones de proloterapia para el dolor lumbar crónico todavía no está clara.
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A N T E C E D E N T E S
El dolor lumbar crónico representa una carga enorme para la sociedad, en cuanto al sufrimiento del paciente y al costo (Deyo 2006). Por este motivo, la búsqueda de tratamientos más eficaces es una prioridad en la investigación. La proloterapia (también denominada escleroterapia) es un tratamiento basado en inyecciones para el dolor musculoesquelético crónico. El modo de acción propuesto es la reducción de la inestabilidad articular mediante el fortalecimiento de los ligamentos estirados o desgarrados (Klein 1997)). Su aplicación más común en la espalda es el dolor lumbar crónico no específico, que no ha respondido a otros tratamientos. Hasta la fecha, los protocolos en estudios científicos de la proloterapia para el dolor lumbar varían, pero todos incluyen la inyección de una solución irritante (proliferante) en los ligamentos e inserciones tendinosas a intervalos semanales o quincenales para tres a ocho tratamientos. Los partidarios de la proloterapia creen que las inyecciones en ligamentos desencadenan un influjo de granulocitos, macrófagos
y fibroblastos, la liberación de los factores de crecimiento y en último término, el depósito de colágeno. Formulan la hipótesis de que esto conduce al fortalecimiento de los ligamentos y a una reducción del dolor y la discapacidad. Hay tres clases principales de proliferantes comúnmente utilizados en la proloterapia: los irritantes, los quimiotácticos y los osmóticos (Banks 1991). Hay cierta superposición de sus supuestas acciones. Los irritantes provocan directamente el daño de las células o el cambio a células antigénicas mediante la alteración de las proteínas superficiales. Los irritantes incluyen fenol, guayacol y ácido tánico. Existe otra categoría de irritantes denominados particulados, como el polvo de piedra pómez. El mecanismo de acción consiste en desencadenar el traumatismo celular con la inyección en los tejidos diana y atraer directamente los macrófagos, que los ingieren y secretan factores de crecimiento polipeptídicos. La quimiotaxis también actúa mediante la atracción de las células inflamatorias. El único agente en esta clase es el morruato sódico. La clase osmótica de proliferantes incluye soluciones concentradas de glucosa, glicerina y sulfato de cinc. Actúan al causar un choque osmótico
a las células que causa la liberación de sustancias proinflamatorias. A menudo, se agrega anestésico local (comúnmente lignocaína) a las soluciones proliferantes para reducir el dolor de las inyecciones irritantes. Se ha demostrado un aumento de masa y espesor en los ligamentos de animales y humanos, en respuesta a las inyecciones repetidas de una solución comúnmente utilizada que contiene glucosa (dextrosa), glicerina, fenol y lignocaína (lidocaína) (Klein 1989)). Las cointervenciones a menudo complementan las inyecciones de proloterapia para aumentar su efectividad (Dhillon 1997; Klein 1993; Ongley 1987; Yelland 2004A)). Antes de comenzar las inyecciones de proloterapia se pueden incluir, solas o en cualquier combinación, inyecciones de triamcinolona en los puntos hipersensibles a la palpación, infiltración con lignocaína en los ligamentos lumbosacros o manipulación lumbar con o sin sedación y analgesia intravenosa. Durante y después de las inyecciones de proloterapia las cointervenciones pueden incluir, solas o en cualquier combinación, la flexión lumbar y ejercicios de extensión para inducir el estiramiento óptimo de los ligamentos tratados, caminatas regulares, el estímulo para reiniciar actividades que anteriormente fueron dolorosas, paracetamol, corsets, instrucciones sobre la atención lumbar y el uso de suplementos de vitamina C, cinc y manganeso por vía oral, aparentemente para facilitar el crecimiento del colágeno. No se recomienda el uso de fármacos antiinflamatorios orales durante el período de tratamiento, porque teóricamente pueden suprimir la inflamación desencadenada por las inyecciones de proloterapia y disminuir sus efectos a largo plazo.
La revisión Cochrane original sobre este tema (Yelland 2004B) realizó énfasis exclusivamente en las inyecciones de proloterapia y fue continuación de una revisión Cochrane anterior de todas los tratamientos con inyecciones para el dolor lumbar (Nelemans 2003) en la que el único tratamiento que mostró reducciones significativas y sostenidas del dolor y la discapacidad a los seis meses incluyó inyecciones de proloterapia (Ongley 1987)). Después de la publicación de la revisión original se conoció que se había pasado por alto un estudio potencialmente pertinente. Como han pasado dos años desde su publicación se actualizó esta revisión para buscar estudios adicionales, como recomiendan las guías Cochrane para los autores.
O B J E T I VO S
El objetivo de esta actualización de la revisión es determinar la eficacia de las inyecciones de proloterapia para disminuir el dolor y la discapacidad en el dolor lumbar crónico en adultos de 18 años de edad y más.
C R I T E R I O S PA R A L A VA L O R AC I Ó N D E L O S E S T U D I O S D E E S TA R E V I S I Ó N
Tipos de estudios
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados cuasialeatorios (ECCA; que usaron, p.ej. la fecha de nacimiento para asignar los participantes a los grupos) que comparaban las inyecciones de proloterapia con inyecciones de control u otros tratamientos. Se incluyeron ensayos con cointervenciones. Los ensayos debían incluir medidas del dolor y de la discapacidad antes y después de la intervención.
Se excluyeron los estudios controlados no aleatorios y los estudios experimentales no controlados, como los estudios de series de casos. No existieron restricciones en las fechas de publicación de los ensayos o el idioma de publicación.
Tipos de participantes
Se seleccionaron los estudios que incluían participantes de 18 años de edad y más, con una historia del dolor lumbar no específico de más de tres meses de duración. El dolor lumbar se definió como dolor en la región lumbar con o sin dolor en la región sacra y glútea o irradiación a las extremidades inferiores. Los criterios de exclusión en los estudios fueron radiculopatías lumbo/sacras y causas patológicas del dolor lumbar, como infección, neoplasia, metástasis, osteoporosis, artritis reumatoide o fracturas. La presencia de participantes con litigios o reclamos de compensación no resueltos no fue motivo de exclusión.
Tipos de intervención
Para su inclusión, las inyecciones de proloterapia debían administrarse al menos a un grupo dentro del ensayo. Los grupos de comparación podían incluir inyecciones de una solución de control o un tratamiento diferente que no incluyera inyecciones. Para el dolor lumbar crónico no específico, las soluciones de proloterapia se inyectan en los ligamentos y los tendones considerados las fuentes del dolor. La elección de los sitios de inyección se determina con una lista estándar de puntos (Ongley 1987) o por los patrones de dolor y sensibilidad (Dhillon 1997). En cada visita para el tratamiento se anestesia la piel en el sitio donde se administran las inyecciones con habones de anestésico local. El número de tratamientos con inyecciones varía de tres a ocho, y el intervalo entre los tratamientos frecuentemente varía de una a dos semanas (Dechow 1999; Dhillon 1997; Ongley 1987). Las cointervenciones utilizadas con las inyecciones de proloterapia varían con los diferentes protocolos y se describen en la sección de "Antecedentes" precedente y en la tabla Características de los estudios incluidos.
Tipos de medidas de resultado
La elección de los resultados para su inclusión en esta revisión sistemática se basó en los recomendados por el Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna) (Cochrane Back Review group) (Deyo 1998):
• dolor lumbar: La medidas incluían una escala analógica visual (Huskisson 1974), el McGill Pain questionnaire (cuestionario de dolor de McGill) (Melzack 1987) u otras medidas cuantitativas validadas. Se utilizaron las medias (desviación estándar [DE]) de las puntuaciones de dolor y la proporción que alcanzó una disminución mayor del 50% de las puntuaciones de dolor (si se informaron). • discapacidad relacionada con la región lumbar: Las
medidas incluían el Oswestry disability questionnaire (cuestionario de discapacidad de Oswestry) (Fairbank 1980), la Roland-Morris disability scale (escala de discapacidad de Roland Morris) (Roland 1983) (o sus adaptaciones (Patrick 1995)) u otras medidas validadas de discapacidad. Se utilizó la puntuación media (DE) de discapacidad y la proporción que logró una disminución de la discapacidad mayor del 50% (cuando se informó). • mejoría o satisfacción general con el tratamiento. • bienestar: medido por la SF-12 (Ware 1996), SF-36 (Ware
1992), o la EuroQoL (EuroQoL 1990)).
• retorno al trabajo, días de ausentismo o días de disminución de la actividad (Deyo 1998)).
• examen físico: mediante la medición de amplitud de movimiento, flexibilidad espinal o fuerza muscular. • efectos secundarios, fármacos utilizados y uso de la
asistencia sanitaria.
Las medidas de resultado primarias de interés de esta revisión eran el dolor y la discapacidad relacionada con la región lumbar.
E S T R AT E G I A D E BÚ S QU E DA PA R A L A I D E N T I F I C AC I Ó N D E L O S E S T U D I O S Fuentes de datos
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas con la estrategia resumida en la Tabla 01:
• Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library, número 3, 2006)
• MEDLINE (enero 1966 to octubre 2006) • EMBASE (enero1992 to octubre 2006) • CINAHL (enero1982 to octubre 2006) • AMED (enero1985 to octubre 2006)
Se envió a los expertos en el tema la lista de los estudios identificados en estas bases de datos, para verificar si estaba completa e informar cualquier estudio faltante o no publicado.
M É TO D O S D E L A R E V I S I Ó N Selección de estudios para la inclusión
Dos autores aplicaron de forma independiente los criterios de inclusión a los títulos y los resúmenes de los estudios identificados mediante la estrategia de búsqueda ya mencionada, para seleccionar los estudios a incluir. No existieron desacuerdos sobre la elegibilidad de los estudios para su inclusión.
Evaluación de la calidad metodológica
Se obtuvo el texto completo de todos los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión. Dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad metodológica de estos estudios; ninguno de ellos era coautor de los mismos. Los revisores calificaron cada estudio de acuerdo con los criterios para la evaluación metodológica y sus métodos de operacionalización recomendados por el Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna) (Cochrane Back Review group) (van Tulder 2003) y resumidos en la Tabla 02. En cada criterio se usó la calificación de "Sí", "No" o "No se sabe" si cumplía o no lo recomendado. Se consideraron como de calidad alta los estudios que cumplían con seis o más de los 11 criterios.
Extracción de los datos
Los datos se obtuvieron de forma independiente por dos revisores, con un formulario común de extracción de datos. Se extrajeron los datos sobre el diseño y el contexto del estudio, las características de los participantes, las intervenciones, los resultados, el calendario de evaluación de los resultados y la duración de los efectos, los resultados principales, los retiros, los efectos adversos y las conclusiones.
Análisis de los datos
Para las medidas de resultado dicotómicas, las diferencias entre los grupos de cada estudio se expresaron como el riesgo relativo (RR) y diferencia de riesgo (DR) con sus intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) respectivos. En las comparaciones de las medidas continuas entre los grupos se estimó el tamaño del efecto como diferencias de medias ponderadas (DMP) o diferencias de medias estandarizadas (DME) con IC del 95% para armonizar las diferentes escalas utilizadas en cada estudio. El tamaño del efecto se consideró pequeño si estaba entre 0,2 y 0,5, mediano entre 0,5 y 0,8 y grande si era mayor de 0,8 (Cohen 1988)).
Se evaluó la homogeneidad clínica con la exploración de las diferencias entre los ECA con respecto a la población de estudio, los tipos de intervenciones en los grupos de tratamiento y control y los tipos de medidas de resultado y comparaciones. Se decidió no agrupar los estudios debido a la heterogeneidad clínica entre los grupos de intervención y entre los grupos de control. No hubo dos estudios que probaran los mismos componentes de tratamiento o tuvieran el mismo número de inyecciones de tratamiento.
D E S C R I P C I Ó N D E L O S E S T U D I O S
Ver tabla "Características de los estudios incluidos" (Dechow 1999; Klein 1993; Mathews 1987; Ongley 1987; Yelland 2004A)).
C A L I DA D M E TO D O L Ó G I C A
Todos los estudios fueron de alta calidad, y cuatro de los estudios reunieron al menos nueve de los 11 criterios de validez
interna fijados por el Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna) (Cochrane Back Review Group) (van Tulder 2003). Ongley 1987 cumplió todos menos uno de los criterios con respecto a las cointervenciones equivalentes. Este estudio se diseñó para comparar simultáneamente cuatro intervenciones (incluidas las inyecciones de proloterapia) con cuatro intervenciones de control. Tres de estas cointervenciones, las inyecciones iniciales de lignocaína en los ligamentos, la manipulación posterior a estas inyecciones y la aplicación de inyecciones de triamcinolona/lignocaína en los puntos sensibles en músculos, no estaban cegadas al médico que las aplicó, pero las inyecciones de proloterapia administradas por un médico diferente fueron doble ciegas. Klein 1993 cumplió los 11 criterios. Dechow 1999 cumplió nueve de los criterios, porque no estaba claro si se ocultó la asignación al tratamiento o si se cegó al personal asistencial al tipo de inyecciones administradas. Yelland 2004A tenía un diseño factorial para probar la eficacia de las inyecciones de proloterapia y los ejercicios en el mismo estudio. Cumplió con los 11 criterios para el factor de inyecciones y nueve de los criterios para el factor de ejercicios porque el personal asistencial no se cegó al estado de ejercitación de los participantes. Mathews 1987 cumplió seis de los criterios porque las intervenciones no estaban cegadas al médico que aplicaba el tratamiento, estaba poco claro si la asignación de los tratamientos se ocultó, si el cumplimiento fue aceptable en todos los grupos, si la medida de resultado (es decir la escala analógica visual de 6 puntos usada para crear tres categorías de mejoría) fue pertinente, y si se usó el análisis por intención de tratar (intention to treat analysis).
R E S U LTA D O S
La estrategia de búsqueda identificó siete estudios, y se eligieron cinco para su inclusión en la revisión (Dechow 1999; Klein 1993; Mathews 1987; Ongley 1987; Yelland 2004A). Se excluyó un estudio porque era un estudio comparativo piloto con controles concurrentes, ya que no se usó la asignación al azar (Yelland 2000). El segundo estudio excluido no estaba publicado en el momento de la revisión inicial y se descubrió por el contacto con los expertos en el tema (Wilkinson 2003), pero se publicó posteriormente (Wilkinson 2005)). Se excluyó este estudio porque un 20% de los participantes presentó dolor torácico o cervical espinal y el diseño del estudio implicaba el cruzamiento (crossover) entre las inyecciones experimentales y de control en la segunda etapa del tratamiento, lo que ocasionó que los resultados a largo plazo fueran imposibles de interpretar.
Población de estudio
Cuatro estudios incluyeron pacientes adultos con dolor de seis meses de duración y con fracasos de los tratamientos previos (Dechow 1999; Klein 1993; Ongley 1987; Yelland 2004A), mientras que un estudio incluyó pacientes adultos con dolor de tres meses de duración (Mathews 1987). Todos los estudios excluyeron a los pacientes con posibles causas patológicas del dolor lumbar, como el cáncer, la espondilolistesis y
radiculopatías. Cuatro estudios también excluyeron a los pacientes con dolor implicados en demandas no resueltas para la indemnización del trabajador (Dechow 1999; Klein 1993; Ongley 1987; Yelland 2004A). Tres de los estudios exigieron que los pacientes hubieran intentado otras formas de atención conservadora antes de incorporarse en el ensayo (Klein 1993; Ongley 1987; Yelland 2004A)).
Diseño del estudio e intervenciones
Los protocolos de los grupos experimentales y de control fueron complejos y diferentes, lo que dificultó las comparaciones entre ensayos. Los protocolos se describen en la tabla Características
de los estudios incluidos. Un estudio tuvo un grupo de control
que no recibió inyecciones. En cada estudio los grupos experimentales y de control recibieron el mismo protocolo de inyecciones en los ligamentos, pero con diferentes soluciones. O n g l e y 1 9 8 7 c o m p a r ó l a s o l u c i ó n d e glucosa/glicerina/fenol/lignocaína con una solución salina normal de control, mientras que Klein 1993 y Dechow 1999 compararon la solución de glucosa/glicerina/fenol/lignocaína con una solución de lignocaína de control, Yelland 2004A comparó una solución de glucosa/lignocaína con una solución salina y Mathews 1987 comparó la solución de fenol/dextrosa/glicerina/procaína con una solución de procaína de control.
Ambos Mathews 1987 y Dechow 1999 fueron notablemente diferentes de los otros tres estudios, porque administraron sólo tres tratamientos con inyecciones (en comparación con al menos seis en los otros estudios) e inyectaron sólo 10 ml de solución en cada tratamiento (en comparación con al menos 20 ml en los otros estudios). Yelland 2004A también probó el efecto de la cointervención con ejercicios en un diseño factorial, con asignación aleatoria independiente de los participantes a los ejercicios o la actividad normal. Este diseño permitió el análisis separado de los efectos atribuibles a inyecciones y ejercicios. Por el contrario, Ongley 1987 probó varias cointervenciones con asignación vinculada al grupo con inyecciones El día anterior al comienzo de la aplicación de las inyecciones de proloterapia, el grupo experimental recibió inyecciones iniciales de triamcinolona/lignocaína en los puntos musculares sensibles e inyecciones de dosis altas de lignocaína en los ligamentos seguidas de manipulación, mientras que el grupo de control recibió sólo inyecciones de lignocaína en los puntos musculares sensibles y luego inyecciones de dosis bajas de lignocaína en los ligamentos seguidas de una manipulación simulada. Este diseño imposibilitó que se atribuyera algún efecto a un único componente del protocolo de tratamiento. Mathews 1987 administró las inyecciones en los ligamentos lumbosacros en el grupo experimental mientras el grupo de control recibió inyecciones en un punto doloroso a la palpación no especificado, por lo que se confunden los resultados por variar la solución inyectada y la ubicación de las inyecciones.
Financiación del estudio
Ongley 1987 y Klein 1993 fueron financiados por una combinación de subvenciones de una fundación de investigación
privada y donaciones personales. Dechow 1999, Mathews 1987 y Yelland 2004A fueron financiados por subvenciones públicas para investigación y Yelland y cols. tuvo financiamiento adicional por subvenciones de fundaciones privadas para la investigación. No se declararon conflictos de interés en los estudios.
Mediciones del efecto
Las medidas de resultado primarias en cuatro estudios fueron el dolor y la discapacidad (Dechow 1999; Klein 1993; Ongley 1987; Yelland 2004A), mientras que un estudio informó sólo el dolor (Mathews 1987). El dolor se midió en una escala analógica visual (EAV) en todos los estudios y además en un estudio con el McGill Pain Questionnaire (Dechow 1999), una escala de calificación numérica de 6 puntos en otro estudio (Mathews 1987), y una puntuación basada en una rejilla de dibujo del dolor en tres estudios (Klein 1993; Ongley 1987; Yelland 2004A). La discapacidad se midió con el Roland-Morris disability questionnaire o una modificación del mismo en tres estudios (Klein 1993; Ongley 1987; Yelland 2004A) y con la Oswestry Disability Scale en un estudio (Dechow 1999). Cuatro estudios informaron puntuaciones medias de estos resultados al inicio y a los seis meses, mientras un estudio (Mathews 1987) usó el dolor para clasificar los participantes en tres categorías de dolor (sin dolor adicional /dolor adicional ocasional/dolor constante) sin informar la media de la puntuación. Tres de los estudios (Klein 1993; Ongley 1987; Yelland 2004A) también informaron la proporción de participantes que logró una reducción de al menos el 50% de las puntuaciones de dolor o de discapacidad o ambos a los seis meses. En Mathews 1987, se creó un resultado dicotómico al combinar las dos primeras categorías de dolor (sin dolor adicional /dolor adicional ocasional), que se consideró equivalente a la clasificación usada en los otros tres estudios (es decir, una disminución mayor del 50% de las puntuaciones de dolor). Se informaron varios resultados secundarios, incluida la prueba de rendimiento físico y el uso de medicación, pero no sistemáticamente entre los estudios. Los períodos de seguimiento fueron seis meses en tres estudios (Dechow 1999; Klein 1993; Ongley 1987), 12 meses en un estudio (Mathews 1987), y 24 meses en un estudio (Yelland 2004A)).
Los resultados principales se resumen en la tabla de
Características de los estudios incluidos.
Eficacia de las inyecciones de proloterapia comparadas con las inyecciones de control
Dolor - medias
No se informaron diferencias significativas entre los grupos de las puntuaciones medias de dolor medido con una EAV a los seis meses. En Dechow 1999, la DME fue 0,14 (IC del 95%: -0,32 a 0,59) y en Yelland 2004A, la DME fue -0,10 (IC del 95%: -0,47 a 0,28) y no hubo diferencias significativas del dolor medido con la EAV a los 12 y 24 meses entre los grupos. No se informaron las puntuaciones medias del dolor en Mathews 1987.
Dolor - proporciones
No se informaron diferencias significativas de la proporción de los participantes con mejoría mayor del 50% del dolor medido con una EAV con relación al inicio entre los grupos. En Yelland 2004A, las proporciones a los seis meses fueron 50% (tratamiento) y 46% (control) con un RR de 1,10 (IC del 95%: 0,75 a 1,61). En Mathews 1987, la proporción a los tres meses fue de 63% (tratamiento) y 33% (control) con un RR de 1,88 (IC del 95%: 0,57 a 6,19) y a los 12 meses fue de 63% (tratamiento) y 67% (control) con un RR de 0,94 (IC del 95%: 0,47 a 6,01); no se especificaron las proporciones a los seis meses en este estudio, pero se informó que no hubo diferencias significativas. Estas proporciones no se informaron en Dechow 1999.
Discapacidad - medias
No se informaron diferencias significativas entre los grupos de las puntuaciones medias de la discapacidad a los seis meses. En Dechow 1999, la DME fue 0,03 (IC del 95%: -0,43 a 0,49) y en Yelland 2004A, la DME fue -0,22 (IC del 95%: -0,59 a 0,16).
Discapacidad - proporciones
No se informaron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento y control en la proporción de participantes que mostraron una mejoría superior al 50% de las puntuaciones de discapacidad a los seis meses con respecto al inicio. En Yelland 2004A, las proporciones fueron 49% (tratamiento) y 32% (control) con un RR de 1,50 (IC del 95%: 0,94 a 2,40). Los resultados a largo plazo mostraron resultados similares. A los 12 meses, las proporciones fueron un 42% (tratamiento) y 32% (control) con un RR de 1,31 (IC del 95%: 0,79 a 2,16) y a los 24 meses la proporción fue 48% (tratamiento) y 35% (control) con un RR de 1,37 (IC del 95%: 0,82 a 2,27). Estas proporciones no se informaron en Dechow 1999 o Mathews 1987.
Otro análisis de la cointervención con ejercicios de Yelland 2004Ainformó que no hubo diferencia de los resultados del dolor o la discapacidad entre los grupos con ejercicios y con actividad normal en cualquier punto del estudio.
Eficacia - Inyecciones de proloterapia combinadas con manipulación espinal, ejercicios y otras cointervenciones comparadas con las inyecciones de control
Dolor - medias
Sólo un estudio informó disminuciones estadísticamente significativas mayores de las puntuaciones medias de dolor medidas con una EAV a los seis meses, que favorecían al grupo con tratamiento. En Ongley 1987, la DME fue -1,00 (IC del 95%: -1,46 a -0,53). En Klein 1993, la DME fue -0,31 (IC del 95%: -0,76 a 0,13). Un análisis de subgrupos que excluía a los participantes con puntos dolorosos hipersensibles a la palpación de los glúteos que fueron tratados con inyecciones de triamcinolona en el primer día de tratamiento logró una disminución estadísticamente significativa a favor del grupo con tratamiento (P = 0,03) (Klein 1993). Sólo un estudio informó diferencias significativas entre los grupos de las
puntuaciones medias de la rejilla de dolor a los seis meses, con disminuciones mayores que favorecían el grupo de tratamiento. En Ongley 1987 la DME fue -5,15 (IC del 95%: -6,07 a -4,23) mientras en Klein 1993, la DME fue 0,02 (IC del 95%: -0,42 a 0,46).
Dolor - proporciones
Para las diferencias entre grupos de la proporción de los participantes con más de 50% de mejoría de las puntuaciones del dolor o de discapacidad (resultados separados no informados para cada resultado) a los seis meses con relación al inicio. Klein 1993 presentó resultados con diferencias estadísticamente significativas que favorecían el grupo con tratamiento: 77% (tratamiento) y 53% (control) con un RR de 1,47 (IC del 95%: 1,04 a 2,06). Estas proporciones no se informaron en Ongley 1987.
Discapacidad - medias
Un estudio informó diferencias significativas entre los grupos de la media de las puntuaciones de discapacidad a los seis meses, que favorecían el grupo con tratamiento. En Ongley 1987, la DME fue -0,81 (IC del 95%: -1,26 a -0,35). En Klein 1993, la DME fue -0,09 (IC del 95%: -0,53 a 0,35). Un análisis de subgrupos que excluía a los participantes con puntos dolorosos hipersensibles a la palpación de los glúteos que fueron tratados con inyecciones de triamcinolona en el primer día de tratamiento logró una disminución estadísticamente significativa a favor del grupo con tratamiento (P = 0,016) (Klein 1993)).
Discapacidad - proporciones
Un estudio presentó resultados con diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de la proporción de participantes con mejoría mayor del 50% de las puntuaciones de discapacidad a los seis meses con relación al inicio, que favorecían el grupo de tratamiento. En Ongley 1987, las proporciones fueron 88% (tratamiento) y 39% (control) con un RR de 2,24 (IC del 95%: 1,50 a 3,35). Un estudio presentó resultados con diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de la proporción de participantes con mejoría mayor del 50% de las puntuaciones de dolor y de discapacidad (no se informaron los resultados de cada resultado por separado) a los seis meses con relación al inicio que favorecían al grupo con tratamiento. En Klein 1993, las proporciones fueron 77% (tratamiento) y 53% (control) con un RR de 1,47 (IC del 95%: 1,04 a 2,06) (Klein 1993)).
Eventos adversos
El aumento temporal del dolor lumbar y la rigidez después de las inyecciones fueron ampliamente los eventos adversos más frecuentemente informados por casi todos los participantes en algún momento en tres estudios (Klein 1993; Ongley 1987; Yelland 2004A), con sólo algunos participantes que informaron aumento del dolor después de la inyección en el estudio de Dechow 1999. Se informaron cefaleas después de las inyecciones, asociadas a la punción lumbar en el 2% en Klein 1993 y en el 4% en Yelland 2004A. En Ongley 1987, también hubo una incidencia del 2% del manchado posmenopáusico, atribuido a las inyecciones iniciales de triamcinolona. En
Yelland 2004A, cuatro participantes (4%) desarrollaron dolor en la pierna con características neurológicas, pero la TC o la RM mostraron pruebas de compresión de la raíz nerviosa debido a hernia de disco u osteofitos. Tres de estos dolores se resolvieron con tratamiento sintomático y el cuarto con una laminectomía. En Yelland 2004A, también se informaron náuseas y diarreas en el 42% de los participantes, dolor espinal torácico en el 10% y otros síntomas en un 56%, pero los síntomas fueron generalmente transitorios. En Mathews 1987, no se informaron eventos adversos. Ningún estudio informó diferencias significativas en la incidencia de eventos adversos entre los grupos de tratamiento y control.
D I S C U S I Ó N Selección de estudios
A pesar de realizar una búsqueda amplia sólo se encontraron para la revisión cinco artículos sobre inyecciones de proloterapia para el dolor lumbar crónico. Los protocolos de los grupos de tratamiento y control variaron de un estudio a otro, lo que imposibilitó realizar un metanálisis y resúmenes de los niveles de evidencia. En consecuencia, los resultados de esta revisión se basan en los resultados de estudios individuales.
Calidad metodológica
La calidad de los estudios fue alta, cuatro de los cinco estudios (80%) cumplían nueve o más de los 11 criterios usados para calificar la validez interna. Ongley 1987; Klein 1993; y Yelland 2004A todos cumplieron con los importantes criterios de ocultación de la asignación y cegamiento del médico a cargo del tratamiento con respecto a la composición de la solución de las inyecciones Estaba poco claro si Dechow 1999 o Mathews 1987 cumplieron estos criterios. Se cegó la evaluación de los resultados en todos los estudios, pero como los resultados primarios fueron el dolor y la discapacidad autoevaluada, este criterio es menos importante que en los estudios donde un asesor mide los resultados primarios objetivamente.
Eficacia de las inyecciones de proloterapia
Constituye un reto interpretar las pruebas actuales sobre la eficacia de las inyecciones de proloterapia para el tratamiento del dolor lumbar crónico, ya que las conclusiones están confundidas por la heterogeneidad clínica entre los estudios y por la presencia de cointervenciones. Los tres estudios que compararon las inyecciones de proloterapia directamente contra las inyecciones de control, no encontraron pruebas de que las inyecciones de proloterapia son más efectivas (Dechow 1999; Mathews 1987; Yelland 2004A), mientras que dos estudios que compararon las inyecciones de proloterapia junto con manipulación espinal, ejercicio y otras cointervenciones con inyecciones de control con o sin esas cointervenciones informaron beneficios (Klein 1993; Ongley 1987). Uno de los estudios recientes informó una mayor proporción de los que obtuvieron mejoría mayor del 50% del dolor o la discapacidad (Klein 1993), pero no de la media de las puntuaciones de dolor o discapacidad. El estudio con los resultados más positivos en
esta revisión (y en la anterior revisión Cochrane sobre tratamientos con inyecciones para dolor lumbar) (Nelemans 2003) demostró que las inyecciones de proloterapia junto con manipulación espinal, ejercicios y otras cointervenciones son más efectivas que las inyecciones de control con cointervenciones de control (Ongley 1987)). Sin embargo, este estudio no logró definir la contribución de las inyecciones de proloterapia en la efectividad del tratamiento, Sin embargo, este estudio no logró definir la contribución de las inyecciones de proloterapia en la efectividad del tratamiento, lo que hace imposible atribuir la mejoría sólo a las inyecciones de proloterapia. Se necesitará investigación adicional para conciliar estos hallazgos contradictorios.
El efecto de confusión de las cointervenciones plantea asuntos importantes acerca del/de los componente(s) activo(s) del tratamiento en los protocolos de la proloterapia. Cabe destacar las reducciones significativas y sostenidas del dolor y la discapacidad en los grupos de control e intervención de los estudios con seis o más tratamientos con inyecciones con al menos 20 ml de solución, en contraposición a la ausencia de respuesta en el estudio con tres tratamientos con inyecciones con 10 ml de solución. Esto plantea la cuestión de un fenómeno dosis-respuesta con las inyecciones en el tratamiento para el dolor lumbar crónico. Sin embargo, ante la falta de un estudio con asignación al azar a las diferentes dosis del tratamiento, sería inadecuado extrapolar un fenómeno dosis-respuesta para las inyecciones. Una explicación alternativa de este fenómeno es que un efecto no específico de mayor contacto con un profesional seguro de sí mismo y comprensivo condujo a la mejoría.
En todos los estudios, en los grupos de control y tratamiento, parte de la respuesta puede atribuirse a la "regresión hacia la media" o a la historia natural del dolor lumbar o a ambas. El fenómeno de "regresión a la media" se debe a una mayor motivación de las personas por participar de los ensayos, cuando su problema está en su peor momento, lo que aumenta la probabilidad de una mejoría espontánea. Es incierto que la historia natural del dolor lumbar tenga tanta duración como la descrita en los estudios incluidos, aunque las pruebas de un estudio longitudinal indican que mientras se informe sistemáticamente el dolor lumbar como de larga duración, mayor es la probabilidad de que persista (Smedley 1998)).
La duración media del dolor en los tres estudios (Klein 1993; Ongley 1987; Yelland 2004A) muestra que la mejoría sostenida en los grupos de tratamiento y control excedió los ocho años, lo que dificulta atribuir gran parte de la mejoría observada a la historia natural. Estos tres estudios fueron también los estudios con cointervenciones múltiples incluida una infiltración inicial de los ligamentos con anestésico local seguido de la manipulación bajo sedación, inyecciones superficiales en la piel de anestésico local, inyección de los puntos dolorosos a la palpación de los glúteos con triamcinolona/lignocaína, el estímulo para realizar actividades anteriormente dolorosas (activación), suplementos de vitaminas y minerales y ejercicios
de flexión/extensión. Un estudio examinó específicamente el efecto de los ejercicios de flexión/extensión (Yelland 2004A) y encontró que no fueron más efectivos que la actividad normal. Ongley 1987, el único que mostró diferencias claras entre los grupos de tratamiento y control de todos los resultados relevantes se ha interpretado en otra revisión como prueba de la eficacia de la manipulación (van Tulder 1997)). Sin embargo, no logra apoyar la eficacia de la manipulación al igual que no logra apoyar la eficacia de las inyecciones de proloterapia, porque el grupo de intervención fue diferente del grupo de control en cuatro aspectos: las inyecciones previas a la manipulación, la manipulación, las inyecciones en los puntos musculares sensibles a la palpación y en las inyecciones de proloterapia.
En respuesta a estas críticas, un estudio posterior realizado por el mismo grupo de investigadores intentó que los componentes de glucosa/glicerina/fenol de la solución proliferante fuera la única variable entre los grupos con tratamiento y control (Klein 1993). En este estudio, que incluyó seis tratamientos con inyecciones, el grupo con proloterapia tuvo una ventaja estadísticamente significativa sobre el grupo control en la proporción de participantes que mostraron una disminución mayor del 50% de las puntuaciones a los seis meses con respecto al inicio. Sin embargo, no existieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en las puntuaciones medias de dolor y discapacidad, a menos que se excluyeran del análisis aquellos con puntos hipersensibles a la palpación en el glúteo. En su discusión, Klein y cols. consideraron un efecto de denervación gradual del componente de fenol como un posible mecanismo de alivio del dolor. Sin embargo, Dechow 1999, que utilizó los mismos componentes de la solución de las inyecciones (pero con sólo tres tratamientos con inyecciones de 10 ml comparado con seis inyecciones de 20 a 30 ml), no mostró dicha respuesta ni diferencias significativas entre los grupos. Yelland 2004A evaluó los efectos de las inyecciones de glucosa/lignocaína y encontraron que la mejoría obtenida no fue superior a la obtenida con inyecciones de solución salina. Sin embargo, los grupos de proloterapia y control en este estudio, demostraron reducciones significativas y sostenidas de las puntuaciones de dolor y discapacidad en un período de dos años. Del mismo modo, Mathews 1987comparó las inyecciones de soluciones de fenol/dextrosa/glicerina/procaína con las inyecciones de procaína y encontraron que no hubo diferencia de la mejoría del dolor entre los grupos a los tres, seis, o 12 meses.
En su conjunto, estos hallazgos dejan muchas preguntas sin respuesta sobre la eficacia y el mecanismo de acción de las inyecciones de proloterapia. Klein 1993 consideró un efecto de desnervación gradual producido por el componente de fenol como un posible mecanismo de alivio del dolor. Alternativamente, el efecto beneficioso podría atribuirse a las agujas en lugar de a la solución específica de las inyecciones, por un efecto que contrarresta la irritación. En otros estudios, esto ha mostrado ser un inhibidor del dolor en seres humanos
(Reinert 2000)). Finalmente, la hipótesis original de que las reducciones del dolor y la discapacidad provienen del fortalecimiento de los ligamentos por las inyecciones de proloterapia no se ha confirmado ni refutado por las pruebas aportadas por los cinco estudios.
Las inyecciones de proloterapia no carecen de efectos adversos, con la mayoría de los participantes que experimentan un aumento transitorio del dolor y la rigidez y cierto porcentaje con cefaleas graves relacionadas con la punción lumbar. Sin embargo, no se informaron eventos adversos graves o permanentes. Los pacientes que consideran la proloterapia deben medir la posibilidad de eventos adversos transitorios contra los beneficios potenciales de este tratamiento.
C O N C L U S I O N E S D E L O S AU TO R E S Implicaciones para la práctica
Dados los presentes estudios, las inyecciones de proloterapia solas no presentan pruebas de cumplir una función en el tratamiento del dolor lumbar crónico. Sin embargo, las inyecciones repetidas en los ligamentos, independientemente de la solución utilizada, pueden proporcionar un alivio parcial prolongado del dolor y la discapacidad como parte de un programa de tratamiento multimodal en el que se combinen con manipulación espinal y ejercicios. Los aumentos transitorios del dolor y la rigidez con dicho tratamiento son probables, pero los eventos adversos graves son improbables.
Implicaciones para la investigación
Se necesitan estudios adicionales experimentales y clínicos para dilucidar los efectos de las inyecciones de proloterapia. Estos estudios también deben investigar los efectos específicos de las cointervenciones más frecuentes para las inyecciones de proloterapia, como las inyecciones superficiales y profundas de anestésico local, la manipulación y los suplementos de vitaminas/minerales. Se necesitan más investigaciones sobre los índices predictores del éxito del tratamiento, para dirigirlo mejor a los que pueden beneficiarse con el mismo.
Aparte de un estudio piloto no aleatorio (Yelland 2000), ningún estudio ha comparado la proloterapia con los tratamientos sin inyecciones. Se necesitan ECA en esta área. También se necesitan ECA sobre proloterapia para el dolor lumbar discogénico confirmado por discografía, después de resultados alentadores de un estudio piloto de este tratamiento (Klein 2003)).
AG R A D E C I M I E N TO S
Los autores desean reconocer el apoyo del Children's Hospital of Eastern Ontario Research Institute y de la Universidad de Queensland que emplean a los autores, la ayuda de Vicki Pennick y de Heather Widdrington del Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna) (Cochrane Back Review Group) por su asesoramiento inmediato y útil sobre muchos aspectos de la revisión, así como a Peter Vercoe y a Sandi Pirozzo por su contribución a la revisión original.
P OT E N C I A L C O N F L I C TO D E I N T E R É S
El autor principal (SD) es consultor de una organización de investigación sin fines de lucro que realiza investigación sobre proloterapia. Un coautor (MJY) es autor de uno de los estudios incluidos en esta revisión. No participó en la evaluación de su ensayo para esta revisión. Otro coautor (MS) es un representante de los consumidores del Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna) (Cochrane Back Review Group).
F U E N T E S D E F I N A N C I AC I Ó N Recursos externos
• No se suministraron las fuentes de financiación
Recursos internos
• University of Queensland AUSTRALIA
• Children's Hospital of Eastern Ontario Research Institute CANADA
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R E F E R E N C I A S Referencias de los estudios incluidos en esta revisión Dechow 1999 {published data only}
Dechow E, Davies RK, Carr AJ, Thompson PW. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of sclerosing injections in patients with chronic low back pain. Rheumatology 1999;38:1255-9.
Klein 1993 {published data only}
Klein RG, Eek BC, DeLong WB, Mooney V. A randomized double-blind trial of dextrose-glycerine-phenol injections for chronic low back pain.
Journal of Spinal Disorders 1993;6(1):23-33.
Mathews 1987 {published data only}
Mathews JA, Mills SB, Jenkins VM, Grimes SM, Morkel MJ, Mathews W, et al. Back pain and sciatica: controlled trials of manipulation, traction, sclerosant and epidural injections. Br J Rheumatol 1987;26(6):416-23.
Ongley 1987 {published data only}
Ongley MJ, Klein RG, Dorman TA, Eek BC, Hubert LJ. A new approach to the management of low back pain. Lancet 1987;2(8551):143-6.
Yelland 2004A {published data only}
Yelland MJ, Glasziou PP, Bogduk N, Schluter PJ, McKernon M. Proloterapia injections, saline injections and exercises for chronic low back pain: a randomised trial. Spine 2004;29(1):9-16.
Referencias de los estudios excluidos de esta revisión Wilkinson 2003
Wilkinson HA. A single-blinded randomized and crossover study of phenolic proloterapia for periosteal trigger points causing axial spinal pain.
Unpublished
Wilkinson 2005
Wilkinson HA. Injection therapy for enthesopathies causing axial spine pain and the "failed back syndrome": a single blinded, randomized and cross-over study. Pain Physician 2005;8(2):167-73.
Yelland 2000
*Yelland M, Yeo M, Schluter P. Proloterapia injections for chronic low back pain - results of a pilot comparative study. Australasian
Musculoskeletal Medicine 2000;5(2):20-3.
Referencias adicionales Banks 1991
Banks AR. A rational for prolotherapy. Journal of Orthopaedic Medicine 1991;13(3):54-9.
Cohen 1988
Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. 1st Edition. New York, San Francisco, London: Academic press, 1988.
Deyo 1998
Deyo RA, Battie M, Beurskens AJHM, Bombardier C, Croft P, Koes B, et al. Outcome measures for low back pain research - a proposal for standardized use. Spine 1998;23(18):2003-13.
Deyo 2006
Deyo RA, Mirza SK, Martin BI. Back pain prevalence and visit rates: estimates from U.S. national surveys, 2002. Spine 2006;31(23):2724-7.
Dhillon 1997
Dhillon GS. Proloterapia in lumbo-pelvic pain. Australasian Musculoskeletal
Medicine 1997;2(2):17-9.
EuroQoL 1990
EuroQoL Group. EuroQoL: A new facility for the measurement of health-related quality-of-life. Health Policy 1990;16:199-208.
Fairbank 1980
Fairbank JCT, Davies JB, Mbaot JC, O'Brien JT. The Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire. Physiotherapy 1980;66:271-3.
Huskisson 1974
Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974;2:1127-31.
Klein 1989
Klein RG, Dorman TA, Johnson CE. Proliferant injections for low back pain: histologic changes of injected ligaments and objective measurements of spinal mobility before and after treatment. The Journal of Neurological
& Orthopaedic Medicine & Surgery 1989;10(2):123-6.
Klein 1997
Klein RG, Eek BCJ. Prolotherapy: An alternative approach to managing low back pain. The Journal of Musculoskeletal Medicine 1997;14(5):45-59.
Klein 2003
Klein RG, Eek BCJ, O'Neill CW, Elin C, Mooney V, Derby RR. Biochemical injection treatment for discogenic low back pain. The Spine
Journal 2003;3:220-6.
Melzack 1987
Melzack R. The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain 1987;32:191-7.
Nelemans 2003
Nelemans PJ, de Bie RA, de Vet HCW, Sturmans F. Injection therapy for subacute and chronic benign low back pain. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2003.Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
CD001824;(4).
Patrick 1995
Patrick DL, Deyo RA, Atlas SJ, Singer DE, Chapin A, Keller RB. Assessing health-related quality-of -life in patients with sciatica. Spine
1995;20:1899-909.
Reinert 2000
Reinert A, Treede R, Bromm B. The pain inhibiting pain effect: an electrophysiological study in humans. Brain Research
2000;862(1-2):103-10.
Roland 1983
Roland M, Morris R. A study of the natural history of back pain. I: Development of a reliable and sensitive measure of disability in low back pain. Spine 1983;8:141-4.
Smedley 1998
Smedley J, Inskip H, Cooper C, Coggon D. Natural history of low back pain. A longitudinal study in nurses. Spine 1998;23(22):2422-6.
van Tulder 1997
van Tulder MW, Koes BW, Bouter, LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine
1997;22(18):2128-56.
van Tulder 2003
van Tulder M, Furlan A, Bombardier C, Bouter L. Updated method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2003;28(12):1290-9.
Ware 1992
Ware JE, Sherbourne C. The MOS 36-item short-form Survey (SF-36): I. Concept framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83.
Ware 1996
Ware JE, Kosinski M, Keller SD. A 12-item short form health survey. Med
Care 1996;34:220-3.
Referencias de otras versiones de esta revisión Yelland 2004B
Yelland MJ, Mar C, Pirozzo S, Schoene ML, Vercoe P. Proloterapia injections for chronic low-back pain. In: Cochrane Database of Systematic
Reviews, 2, 2004. 10.1002/14651858.CD004059.pub3.
Yelland 2004C
Yelland MJ, Del Mar C, Pirozzo S, Schoene ML. Proloterapia injections for chronic low back pain: a systematic review. Spine 2004;29(19):2126-33.
TA B L A S Characteristics of included studies
Dechow 1999 Study
Randomized allocation by random number list. Double blind (participants and observers). Methods
Departments of Rheumatology and Orthopaedic Surgery, East Dorset. 74 participants with chronic non-specific back pain, duration over 6 months.
Experimental: mean age (SD) 46 (11), 20 males, median duration of pain >10 years, past compensation 17%, past back surgery 11%.
Control group: mean age (SD) 46 (11), 20 males, median duration of pain >10 years, past compensation 5%, past back surgery 11%
Participants
Experimental group (E) (n = 36): Weekly injections of lumbopelvic ligaments with glucose (12.5%) glycerine (12.5%) phenol (1.2%) 0.25% lignocaine, 10 ml in total. 3 injection treatments.
Control group (C) (n = 38):
Weekly injections of lumbopelvic ligaments with 0.5% lignocaine, 10 ml in total. 3 injection treatments.
Interventions
Mean (SD) of outcomes at baseline and at 1, 3 and 6 months after intervention: VAS pain - (E) 5.3 (5.4), 5.2 (4.8), 5.1 (4.8), 5.2 (5.4); (C) 5.3 (5.5), 4.8 (4.6), 5.3 (5.2), 4.4 (6.2).
Oswestry disability scale - (E) 34 (36), 34 (36), 36 (36), 36 (30); (C) 33 (37), 33 (37), 34 (37), 35 (37).
Outcomes
Methodological quality score 9/11. Notes
B - Unclear Allocation concealment
Klein 1993 Study
Randomized allocation by random numbers table. Double blind (participants and observers).
Methods
Sansum Medical Clinic, Santa Barbara, California
80 participants with chronic non-specific low back pain, duration over 6 months. Experimental: mean age (SD) 44.6 (8.6), 21 males, years of pain (SD) 11.2 (7.9). Control group: mean age (SD) 43.5 (9.2), 20 males, years of pain (SD) 11.8 (10.1). Participants
Experimental group (E) (n = 39, due to withdrawal of 1 participant due to development of acute radiculopathy following an athletic injury):
Weekly injections of lumbopelvic ligaments with glucose (12.5%) glycerine (12.5%) phenol (1.25%) 0.25% lignocaine, up to 30 ml in total. 6 injection treatments. Control group (C) (n = 40):
Weekly injections of lumbopelvic ligaments with 0.25% lignocaine, up to 30 ml in total. 6 injection treatments.
Both groups:
Initial injection of lumbopelvic ligaments with 0.5% lignocaine followed by forceful manipulation and injection of gluteal tender points (if present) with
triamcinolone/lignocaine; 200 flexion/extension exercises daily and 1 mile walk 5 times per week
Interventions
Mean (SD) of outcomes at baseline and at 6 months after intervention 1. VAS pain: (E) 4.88 (1.30), 2.29 (1.67); (C) 4.56 (1.12), 2.85 (1.88)
2. Roland disability questionnaire added with 9 questions from Waddell's chronic disability index: (E) 9.36 (3.56), 4.04 (3.71) (C) 8.25 (3.26), 4.38 (4.05).
Characteristics of included studies
Methodological quality score 11/11 Notes
A - Adequate Allocation concealment
Mathews 1987 Study
Randomized allocation by unspecified predetermined system. Methods
St Thomas Hospital, London, UK
22 participants with low backache and local tenderness, duration over 3 months. Experimental: median age 36, 4 males, median duration of pain 6 months. Control group: median age 34, 1 male, median duration of pain 24 months. Participants
Experimental group (E) (n=16): fortnightly injections of lumpopelvic ligaments with phenol 1.0%, dextrose 10%, glycerin 12%, procaine 0.3%, 10 mL in total
Control group (C) (n=6): fortnightly injections of lumpopelvic tender spot with procaine (0.5%), 10 mL in total. 3 injection treatments.
Both groups:
All patients were given tablets of 500 mg paracetamol, were offered a corset, and instructions on posture and back care.
Interventions
Numerical pain rating scale.
Horizontal 6-point visual analogue scale at 1, 3, 6, and 12 months. (mean values not reported)
Outcomes
Methodological quality score 6/11 Notes
B - Unclear Allocation concealment
Ongley 1987 Study
Randomized allocation by random numbers table. Double blind (participants and observers).
Methods
Sansum Medical Clinic, Santa Barbara, California
81 participants with chronic non-specific low back pain, duration over 1 year.
Experimental: mean age (range) 45 (23-70), 18 males, years of pain (range) 8.98 (1-30), 12 with radiation of pain into legs.
Control group: mean age (range) 43 (23-70), 20 males, years of pain (range) 10.72 (1-35), 12 with radiation of pain into legs.
Participants
Experimental group (E) (n = 40):
Injection of lumbopelvic ligaments with 60 mls of 0.5% lignocaine followed by forceful manipulation and injection of gluteal tender points with triamcinolone/lignocaine. Then weekly injections of lumbopelvic ligaments with glucose (12.5%) glycerine (12.5%) phenol (1.25%) 0.25% lignocaine, 20 ml in total. 6 injection treatments.
Controls (C) (n = 41):
Injection of lumbopelvic ligaments with 10 mls of 0.5% lignocaine followed by non-forceful manipulation
and injection of gluteal tender points with lignocaine.
Then weekly injections of lumbopelvic ligaments with 0.9% saline, 20 ml in total. 6 injection treatments.
Both groups:
Encouraged to do previously painful activities and 150 flexion exercises daily. Interventions
Characteristics of included studies
Mean (SD) of outcomes at baseline and at 1, 3 and 6 months after intervention 1. VAS pain: (E) 3.78 (1.20), 2.13 (1.39), 1.77 (1.39), 1.50 (1.34); (C) 3.99 (1.22), 3.06 (1.86), 2.93 (1.60), 3.08 (1.77).
2. Roland disability questionnaire added with 9 questions from Waddell's chronic disability index: (E) 11.45 (5.25, 4.00 (3.90), 4.70 (4.62), 3.43 (4.61); (C) 11.82 (5.31); 8.37 (6.66), 8.49 (6.66), 8.29 (7.04)
Outcomes
Methodological quality score 10/11. Notes
A - Adequate Allocation concealment
Yelland 2004A Study
Randomized allocation by random numbers table. Double blind (participants and observers).
Methods
Inala Health Centre General Practice, Brisbane, Australia
110 participants with chronic non-specific low back pain, duration over 6 months. Experimental: mean age (SD) 51.5 (10.6), 32 males, years of pain (SD) 14.8 (10.9), 24 with radiation of pain into legs.
Control group: mean age (SD) 49.4 (10.4), 31 males, years of pain (SD) 13.8 (9.3), 23 with radiation of pain into legs.
Participants
Experimental group (E) (n = 54): Fortnightly injections of lumbopelvic ligaments with glucose (20%) and lignocaine (0.2%), 10 to 30 mls, mean number of injection treatments 7
Control group (C) ( n = 56): Fortnightly injections of lumbopelvic ligaments with saline (0.9%), 10 to 30 mls, mean number of injection treatments 7
Both groups:
Superficial injections of lignocaine over deep injection points; oral vitamin C, cinc and manganese supplements daily. Randomly assigned to 40 flexion/extension exercises daily, experimental (n = 28 ), control (n = 27), or normal activity, experimental (n = 26), control (n = 29) .
Interventions
Mean (SD) of outcomes at baseline and 6, 12 and 24 months after commencing intervention.
1. VAS pain: (E) 51.9 (19.3), 31.4 (26.6), 33.1 (24.5), 32.8 (25.8); (C) 55.0 (20.7), 34.0 (27.5), 36.6 (27.9), 37.1 (24.6).
Outcomes
Methodological quality score 11/11 Notes
A - Adequate Allocation concealment
Characteristics of excluded studies
Reason for exclusion Study
20% of its participants had thoracic or cervical spinal pain and were not analysed separately. Study design involved crossover between experimental injections of bupivicaine/phenol/glycol and control injections of bupivicaine on the second treatment, making long term results uninterpretable.
Wilkinson 2003
Published report of previously unpublished Wilkinson 2003 study. Wilkinson 2005
A multi-centre pilot study comparing the effectiveness of proloterapia with a range of other conservative treatments for the treatment of chronic low back pain. Excluded as randomisation was not used.
TA B L A S A D I C I O N A L E S Table 01 Search strategy
The MEDLINE database was searched with OVID using the following strategy: #1 Randomized controlled trial.pt.
#2 Controlled clinical trial.pt. #3 Randomized controlled trials/ #4 Random allocation/
#5 Double-blind method/ #6 Single-blind method/ #7 Or/1-6
#8 Animals/ not human/ #9 7 not 8
#10 Clinical trial.pt. #11 Exp clinical trials/ #12 (clin$ adj25 trial$).tw.
#13 ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj25 (blind$ or mask$)).tw. #14 Placebos/
#15 Placebo$.tw. #16 Random$.tw. #17 Research design/ #18 (latin adj square).tw. #19 Or/10-18
#20 19 not 18 #21 20 not 9
#22 Comparative study/ #23 Exp evaluation studies/ #24 Follow-up studies/ #25 Prospective studies/
#26 (control$ or prospective$ or volunteer$).tw. #27 Cross-over studies/ #28 Or/22-27 #29 28 not 8 #30 29 not (9 or 21) #31 9 or 21 or 30 #32 Dorsalgia.ti,ab. #33 Exp back pain/ #34 Backache.ti,ab. #35 (lumbar adj pain).ti,ab. #36 Coccyx.ti,ab. #37 Coccydynia.ti,ab. #38 Sciatica.ti,ab. #39 Sciatica/ #40 Spondylosis.ti,ab. #41 Lumbago.ti,ab. #42 Or/32-41
#43 Exp glucose/ad [administration & dosage] #44 Exp glycerol/ad [administration & dosage] #45 Exp phenol/ad [administration & dosage] #46 Exp lidocaine/ad [administration & dosage]
#47 Exp sclerosing solutions/ad [administration & dosage] #48 Prolotherapy.mp.
#49 Exp injections/ #50 Or/43-49
Table 01 Search strategy
#51 31 and 42 and 50
The EMBASE, CINAHL, Cochrane Central Register of Controlled Trials, and AMED databases were also searched using OVID. Search strategies combined terms recommended by the Cochrane Back Review group (van Tulder 2003) with additional terms specific to this intervention, as noted above in #43-50. Search terms for these databases are available by contacting the primary author (simon@camresearch.com).
Table 02 Criteria for methodological quality assessment and their operalisation
A. Was the method of randomisation adequate? A random (unpredictable) assignment sequence. Examples of adequate methods are computer-generated random numbers table and use of sealed opaque envelopes. Methods of allocation using date of birth, date of admission, hospital numbers, or alternation should not be regarded as appropriate.
B. Was the treatment allocation concealed? Assignment generated by an independent person not responsible for determining the eligibility of the patients. This person has no information about the persons included in the trial and has no influence on the assignment sequence or on the decision about eligibility of the patient.
C. Were the groups similar at baseline regarding the most important prognostic indicators? In order to receive a "yes," groups have to be similar at baseline regarding demographic factors, duration and severity of complaints, percentage of patients with neurological symptoms, and value of main outcome measure(s).
D. Was the patient blinded to the intervention? The review author determines if enough information about the blinding is given in order to score a "yes."
E. Was the care provider blinded to the intervention? The review author determines if enough information about the blinding is given in order to score a "yes."
F. Was the outcome assessor blinded to the intervention? The review author determines if enough information about the blinding is given in order to score a "yes."
G. Were co-interventions avoided or similar? Co-interventions should either be avoided in the trial design or be similar between the index and control groups.
H. Was the compliance acceptable in all groups? The review author determines if the compliance to the interventions is acceptable, based on the reported intensity, duration, number and frequency of sessions for both the index intervention and control intervention(s).
I. Was the drop-out rate described and acceptable? The number of participants who were included in the study but did not complete the observation period or were not included in the analysis must be described and reasons given. If the percentage of withdrawals and drop-outs does not exceed 20% for immediate and short-term follow-ups, 30% for intermediate and long-term follow-ups and does not lead to substantial bias a "yes" is scored.
J. Was the timing of the outcome assessment in all groups similar? Timing of outcome assessment should be identical for all intervention groups and for all important outcome assessments.
K. Did the analysis include an intention-to-treat analysis? All randomized patients are reported/analyzed in the group to which they were allocated by randomization for the most important moments of effect measurement (minus missing values), irrespective of noncompliance and co-interventions.
Table 03 Proloterapia vs control - Between group differences # pts >50% improv
P-value RD (95% CI)
RR (95%CI) Outcome variable
Time from baseline Study 0.32 0.10 (-0.08, 0.29) 1.29 (0.81, 2.04) Pain 12 months Yelland 2004 0.32 0.10 (-0.08, 0.28) 1.31 (0.79, 2.16) Disability 12 months Yelland 2004 0.39 0.08 (-0.12, 0.29) 1.22 (0.75, 1.97) Pain 24 months Yelland 2004 0.28 0.13 (-0.08, 0.33) 1.37 (0.82, 2.27) Disability 24 months Yelland 2004
Table 05 Proloterapia vs control - Between group differences mean pain/disabil SMD (95% CI) Outcome variable
Time from baseline Study
-0.13 (-0.51 to 0.25) Pain
12 months Yelland 2004
Table 05 Proloterapia vs control - Between group differences mean pain/disabil -0.28 (-0.67 to 0.10) Disability 12 months Yelland 2004 -0.17 (-0.59 to 0.25) Pain 24 months Yelland 2004 -0.13 (-0.55 to 0.29) Disability 24 months Yelland 2004 C A R ÁT U L A
Inyecciones de proloterapia para el dolor lumbar crónico
Titulo
Dagenais S, Yelland MJ, Del Mar C, Schoene ML
Autor(es)
Simon Dagenais - autor principal y experto en el tema Michael Yelland - coautor y experto en el tema
Christopher Del Mar - coautor pero no experto en el tema Mark Schoene - representante de los consumidores Contribución de los autores
2003/1 Número de protocolo publicado
inicialmente
2004/2 Número de revisión publicada
inicialmente
La información no está disponible
Fecha de la modificación más reciente"
31 enero 2007 "Fecha de la modificación
SIGNIFICATIVA más reciente
Actualización de la revisiónEsta actualización se realiza tres años después de publicada la revisión original.AutoresEl autor principal de la
actualización es Simon Dagenais del Children's Hospital of Eastern Ontario Research Institute, de la Universidad de Ottawa y del CAM Research Institute. Simon es un científico con experiencia de investigación sobre la proloterapia.El autor secundario es Michael Yelland, que fue el autor principal de la revisión original.Estrategia de búsquedaLa estrategia original de búsqueda se modificó, ya que el autor conoció que hubo un ensayo controlado aleatorio adicional relacionado con la proloterapia para el dolor lumbar crónico que no se identificó en la revisión original.El ECA adicional fue publicado por Mathews y cols. en 1987. No se identificaron otros ensayos.La incorporación de este estudio no cambió de manera significativa los resultados principales ni las conclusiones de la revisión. Sin embargo, los resultados ahora se presentan en dos secciones, una con los tres estudios que examinaron las inyecciones de proloterapia solas comparadas con las inyecciones de control y la otra sección con los dos estudios que examinaron las inyecciones de proloterapia combinadas con la manipulación espinal, ejercicios y otras cointervenciones con inyecciones de control.
Cambios más recientes
El autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no
incluidos/excluidos
24 octubre 2006 Fecha de localización de nuevos
estudios incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores
Dr Simon Dagenais Epidemiologist
CHEO Research Institute 401 Smyth Rd Ottawa K1H 8L1 Ontario CANADA Télefono: 1 613 737 7600 4143 E-mail: sdagenais@cheo.on.ca Facsimile: 1 613 738 4800 Dirección de contacto CD004059 Número de la Cochrane Library
Cochrane Back Group Grupo editorial
HM-BACK Código del grupo editorial
R E S U M E N D E L M E TA N Á L I S I S
01 Proloterapia versus control - Diferencias de las proporciones entre los grupos
Tamaño del efecto Método estadístico Nº de participantes Nº de estudios Resultado Totales no seleccionados Riesgo Relativo (efectos
fijos) IC del 95%
01 > 50% de mejoría con relación al inicio
03 Proloterapia versus control - Diferencias de las medias entre los grupos
Tamaño del efecto Método estadístico Nº de participantes Nº de estudios Resultado Totales no seleccionados Diferencia de medias
estandarizada (efectos fijos) IC del 95%
01 dolor o discapacidad a los 6 meses
06 Proloterapia +SMT+ejercicios+ otros versus control - Diferencias de las proporciones entre los grupos
Tamaño del efecto Método estadístico Nº de participantes Nº de estudios Resultado Totales no seleccionados Riesgo Relativo (efectos
fijos) IC del 95%
01 > 50% de mejoría con relación al inicio
