NUTRICIÓN E INMUNIDAD
EN LA SEPSIS
CONFERENCIA
Autor: Dr. Wilfredo Hernández Pedroso
Especialista de 2do grado en Medicina Intensiva y
de Emergencias
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
• Síndrome de sepsis
:
• La sepsis es una respuesta exagerada de
defensa que sigue la secuencia germen,
monocito, neutrófilo, activación de la
coagulación, lesión endotelial, citotoxicidad y
trombosis microvascular y se caracteriza por
la presencia de un
síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica secundario a un foco
infeccioso .
LA SEPSIS ES LA PRIMERA CAUSA DE
MUERTE EN LAS
UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA Y NO HA
VARIADO EN LOS ÚLTIMOS
30 AÑOS
• BOCHUD PY. PATHOGENESIS OF SEPSIS. NEW CONCEPT AND IMPLICATIONS FOR FUTURE TREATMENT. B.M.J. VOL 326. FEBRUARY 2003.
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
OECD
OECD = Organization for Economic Cooperation and Developme nt. = Organization for Economic Cooperation and Developme nt.
Linde
Linde--ZwirbleZwirble et al. et al.CritCrit Care Care Med Med.. 1999;27:A33; Factors drivin g increased future incidence of sepsis from Op al and 1999;27:A33; Factors drivin g increased future incidence of sepsis from Op al and
Cohen.
Cohen. CritCrit Care Care Med Med.. 1999;27:1608. 1999;27:1608.
HOY
HOY FUTUROFUTURO
•
• Aumento Aumento de la de la población adultapoblación adulta •
• Teconologías Teconologías de de soporte soporte vitalvital •
• Pacientes inmunocomprometidosPacientes inmunocomprometidos •
• Procedimientos Procedimientos y y dispositivosdispositivos invasivos invasivos •
• Infecciones Infecciones de la de la comunidadcomunidad •
• Infecciones nosocomiales Infecciones nosocomiales •
• Resistencia antibiótica Resistencia antibiótica
> 1.5
> 1.5 millónmillón de de casos
casos de sepsis de sepsis severa
severa**
*
*Casos estimados Casos estimados en en UTIsUTIs en en
países
países OECD OECD basados basados en laen la
población
Falla
Falla
de
de
órganos
órganos
SEPSIS
SEPSIS
á
á
Coagulación
Coagulación
â
â
Fibrinolisis
Fibrinolisis
á
á
Inflamación
Inflamación
Injuria
Injuria
endotelial
endotelial
MUERTE
MUERTE
La homeostasis se
La homeostasis se
pierde
pierde
en la Sepsis
en la Sepsis
PAI-1=
PAI-1= plasminogenplasminogen activator inhibitor-1; activator inhibitor-1;TAFITAFIaa= thrombin = thrombin activatable fibrinolysis activatable fibrinolysis inhibitor.inhibitor. Carvalho
Carvalho and Freeman. and Freeman. J Crit Illness.J Crit Illness. 1994;9:51; Kidokoro et al. 1994;9:51; Kidokoro et al. Shock.Shock. 1996;5:223; Vervloet et al. 1996;5:223; Vervloet et al. Semin ThrombSemin Thromb HemostHemost..
1998;24:33. 1998;24:33.
Homeostasis Homeostasis
u
u Mediadores proinflamatoriosMediadores proinflamatorios u
u Injuria endotelialInjuria endotelial u
u Expresión Expresión de de factoresfactores
tisulares tisulares
u
u Producción Producción de de trombinatrombina
á á Inflama ción Inflama ción á á Coagul ación Coagul ación â â Fibrino lisis Fibrino lisis u
u Aumenta PAlAumenta PAl-1-1 u
u Aumenta TAFIAumenta TAFIaa u
u DisminuyeDisminuye ProteínaProteína C (La C (La
Proteína
Proteína C C activadaactivada
inhibe
Citoquinas Hipotálamo Estimulo Neurohormonal Intestino Motilidad Permeabilidad Inmunomodulación Gasto metabólico
Masa corporal celular
Citoquinas
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA
SEPSIS
Respuesta metabólica intensa
Elevados niveles de hormonas
contrareguladoras.
Incremento de los niveles de citoquinas.
Disfunción gastrointestinal.
Hipercatabolismo.
Hiperglicemia.
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA
SEPSIS
Gluconeogénesis
Oxidación proteica
Excreción aumentada de nitrógeno urinario
Reducción de la masa muscular y visceral
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
• CARACTERÍSTICAS METABÓLICAS
Agresión Respuesta Metabólica
Nitrog 3 MetH Glucag Lactato Leuc
Ayuno <5 <100 <20 120-30 5-10
Cirugía Electiva 5-10 100-50 50-60 1200-200 74-90
Politrauma 10-15 150-220 120-60 1200-200 74-90
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA
SEPSIS
• En la sepsis se produce una respuesta
inflamatoria que provoca una disfunción del
sistema inmune consistente en una disminución
en la capacidad de procesar y presentar el
antígeno, así como una disminución de la
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
• El sistema inmunodefensivo se puede
subdividir en tres lugares:
1. La función barrera mucosa
2. Inmunidad celular
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
GALT
GALT No Agregado
:
•Leucocitos intraluminales.
• Linfocitos intraepiteliales.
(90% citotóxicos-supresores)
• Células linfoides de lámina
propia.
( 50% Helper y 25 % Tipo
BGALT Agregado
:
• Placas de Payer.
• Folículos linfoides
• Nódulos linfoides
mesentéricos.
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
• Alexander y cols demostraron que la
modificación de la dieta en pacientes que
habían sufrido quemaduras mejoraba el
pronostico de dichos pacientes.
• Jenkins y Moore concluyeron en sus estudios la
reducción de la mortalidad y la presencia de
sepsis cuando se realizaba una nutrición enteral
precoz
Nutrición enteral precoz
VENTAJASINCREMENTO DEL FLUJO ESPLÁCNICO MEJORA DE LA ISQUEMIA INTESTINAL
REGULA LA APOPTOSIS
DETIENE LA ATROFIA DE LA MUCOSA
PREVIENE EL DESARROLLO DE LA TRANSLOCACIÓN BACTERIANA REGULA LA SECRECIÓN DE PÉPTIDOS Y HORMONAS GASTROINTESTINALES
ESTIMULA EL METABOLISMO LIPÍDICA HEPÁTICO
JESCHKE MG y cols. Burn and starvation increased programmed with death in small bowel epithelial cells. Dig Dis Sci 2000; 45(2):415-20.
NUTRICIÓN ENTERAL. VÍAS DE ACCESO
PREPILÓRICAS Oral Nasogástrica Faringostomía Esofagostomía GastrostomíaPOST - PILÓRICA Sonda nasoduodenal
Sonda nasoyeyunal
Requerimientos nutricionales
• Agua, electrolitos, oligoelementos y vitaminas • Agua: 1,2 – 1,5 ml/Kcal. ingresada
• El total de agua ingresada con la nutrición debe estar subordinada a las necesidades hídricas de cada
paciente.
Proteínas --- 1,5 – 2 g/Kg.
Cal no P/g N
2--- 100 – 120/1
Cociente Glucosa/Lípidos 60:40
Vitaminas Requerimientos Retinol (A) 3300 UI Colecalciferol (D) 200 UI Tocoferol (E) 10 UI Tiamina (B1) 3 mg Riboflavina (B2) 3,6 mg Acido pantoténico (B3) 15 mg Acido nicotínico (B5) 40 mg Piridoxina (B6) 4 mg Biotina (B7) 150 mcg Acido fólico (B9) 400 mcg Cianocobalamina (B12) 5 mcg Vitamina K 0,7 mg Acido ascórbico (C) 100 mg
Requerimientos nutricionales
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
Electrolitos
Requerimientos
Cloro 1-2 mEq/kg/día Sodio 1-2 mEq/kg/día potasio 1,2-2 mEq/kg/día Calcio 0,2-0,3 mEq/kg/día Fósforo 10-45 mEq/día Magnesio 0,35-0,45 mEq/kg/díaNUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA
SEPSIS
• REQUERIMIENTOS DE OLIGOELEMENTOS Oligoelementos Requerimientos Zinc (Zn) 0,5-10 mg/día Cobre (Cv) 0,5-1,5 mg/día Cromo (Cr) 10-15 mg/díaHierro (Fe) 1 mg/día
Manganeso (Mn) 0,15-0,8 mg/día
Molibdeno (Mo) 20-120 mcg/día
TABLA V. SUBSTRATOS QUE PUEDEN SER CONSIDERADOS FARMACONUTRIENTES • 1. Hidratos de Carbono Fructosa, sorbitol, xylitol, glicerol 2. Grasas Triglicéridos de cadena media Triglicéridos de cadena corta
Ácidos grasos omega-3 y omega-9 • 3. Sustancias nitrogenadas Aminoácidos de cadena ramificada Arginina Glutamina Nucleótidos Cisteína Creatina Glicina Taurina 4. Vitaminas C, E, A Betacaroteno 5. Oligoelementos Zn, Cu, Se.
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
• El tratamiento nutricional podría mediante el
empleo de substratos específicos, mejorar la
situación de defensa y, por tanto, intentar
disminuir las complicaciones infecciosas y sus
consecuencias (disfunción multiorgánica,
Dietas inmunomoduladoras o Sistema
Especifica
Arginina
Glutamina
Ácidos grasos w3
Vitamina y Oligoelementos
El objetivo común de las dietas
"sistema-específicas" es, por tanto modular la
respuesta orgánica a la agresión y
contribuir a la recuperación del paciente
mediante substratos específicos.
INMUNONUTRIENTES.
ARGININA
• Favorece la recuperación de la inmunidad
celular.
•Mejora la cicatrización de las heridas.
•Reduce las pérdidas de nitrógeno.
• Es un potente secretagogo hormonal.
• Estimula la síntesis de poliaminas.
•Es el principal donante de nitrógeno para la
síntesis de óxido nítrico.
Glutamina
•
No es un AA esencial, aunque ha sido denominado
“condicionalmente esencial”.
•
Es al AA más abundante del organismo, presente
fundamentalmente en el músculo. En condiciones de
estrés es movilizada como sustrato energetico
•
Es substrato energético para enterocitos, células
renales, linfocitos T, macrófagos y hepatocitos
•
Su disminución en el organismo puede ser mediada
por citoquinas (IL-1, TNF).
Glutamina
Bajas concentraciones de glutamina en plasma refleja
reducida presencia en el tejido muscular.
Es metabolizada en el intestino a citrulina , amonio y
otros aminoácidos
La administración de glutamina ha logrado una
reducción de la morbilidad séptica en los pacientes
críticos.
Conserva los depósitos hepáticos y de la mucosa
intestinal de GSH (glutation) así como sus
concentraciones plasmáticas
Boelens PG, Nijveldt RJ, Houdijk AP, Meijer S, van Leeuwen PA. Glutamine alimentation in catabolic state. J Nutr. 2001 Sep;131(9 Suppl):2569S-77S
ÁCIDOS GRASOS
3, EPA, DHA
•Son precursores directos de la síntesis de PGE
3, TXA
3y LTB
5•Acción vasodilatadora y antiagregante.
•Tienen propiedades moduladoras sobre la respuesta
inflamatoria.
•Reducen los efectos inmunosupresores de los
eicosanoides derivados de la familia
6 (PGE
2, LTB
4).
•Favorecen la recuperación del sistema inmune.
Triglicéridos de cadena larga. Ácidos Grasos Poliinsaturados (PUFA)Serie n-6
Docosahexaenoico (DHA)
Ácido linoleico
Ciclooxigenasa
TXA2 PGE2 PGI2
.Inmunosupresoras.
•Proinflamatorias. •Vasoconstricción
•Aumentan la agregación plaquetaria
Ácido araquidónico (AA)
Lipooxigenasa Prostaciclinas Leucotrienos Ácido eicosatetraenoico LTA4 LTB4 LTC4 LTD4 LTE4 SRA-A
Triglicéridos de cadena larga. Ácidos
Grasos poliinsaturados (PUFA)Serie n-3
Ácido linolenico
Ciclooxigenasa
TXA3 PGE3 PGI3
•Antiinflamatorias.
•Menos Inmunosupresoras. •Vasodilatación
•Disminuyen la agregación plaquetaria.
Ácido Eicosapentaenoico (EPA)
Lipooxigenasa Prostaciclinas Leucotrienos Ácido eicosatetraenoico LTA5 LTB5 LTC5 LTD5 LTE5 SRA-A
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
RNA - NUCLEÓTIDOS
• Estimulan la inmunidad celular.
•Favorecen la maduración de las
células intestinales.
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
MICRONUTRIENTES
•
Elevada actividad antioxidante (
-carotenos.
Vitaminas C, E, Se, Zn).
•Estimulación sobre el sistema inmune
(Vitaminas A, B, C, Zn, Se).
•Favorecer la cicatrización de las heridas
(Vitaminas C, A, Zn).
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
PROBIÓTICOS Y PREBIÓTICOS
Bifidobacterias y Lactobacilos
Fibra soluble: a través de la fermentación bacteriana y de la producción de ácidos grasos de cadena corta (en especial butirato
Estimula el trofismo intestinal y colónico.
•
Reduce la inflamación de la mucosa.•
Favorece la reabsorción de agua y sodio en el colonSe realizó un estudio prospectivo en 30 pacientes sometidos a cirugía abdominal y se dividieron en 3 grupos: el Grupo A recibió nutrición parenteral o nutrición enteral sin fibra o lactobacilos, el Grupo B recibió nutrición enteral con fibra y lactobacilos y el Grupo C recibió nutrición con fibra sin
lactobacilos. Se analizo la presencia de infección, el tiempo con antibioticoterapia , la presencia de complicaciones no infecciosas y la estadía hospitalaria
Las infecciones bacterianas y el empleo de antibióticos fue menor en el grupo que recibió nutrición enteral con fibra y lactobacilos
Rayes N, Hansen S, Seehofer D, Muller AR, Serke S, Bengmark S, Neuhaus P. Early enteral supply of fiber and Lactobacilli versus
conventional nutrition: a controlled trial in patients with major abdominal surgery. Nutrition. 2002 Jul-Aug;18(7-8):609-15
Se realizo un metaanalisis con 26 trabajos donde estudiaron la utilización de dietas enriquecidas con inmunonutrientes y
concluyeron que hubo reducción significativa de las infecciones, reducción del tiempo de estadía y del tiempo de ventilación
mecánica cuando estas se aplicaban. Sin embargo no fue observado estos resultados en todos los subgrupos constituidos por pacientes según la naturaleza de las lesiones (traumáticos, quemados, clínicos o quirúrgicos) y no hubo influencia en la mortalidad.
En conclusiones recomiendan el uso de dietas enriquecidas con farmaconutrientes en los pacientes grave (recomendación grado B) y continuar desarrollando estudios que precisen aquellos pacientes que mejor pueda beneficiarse de esta terapéutica
Montejo JC y cols. Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement. Clin Nutr. 2003
Se realizo un estudio prospectivo, doble ciego, en 29
pacientes con lesiones traumáticas y se pudo constatar que los pacientes que recibieron inmunonutrientes (arginina,
ácidos grasos n3 y nucleótidos) habían reducidos el numero de días con SRIS, la presencia de MOF y reducción en los costos La aplicación de la inmunonutrición en los pacientes con lesiones traumáticas debería ser fuertemente
considerada como un elemento a favor del mejoramiento de la función inmune para reducir la presencia de
complicaciones infecciosas
Bastian L, Weimann A. Immunonutrition in patients after multiple trauma. Br J Nutr 2002 Jan;87 Suppl 1:S133-4
Se realizó un estudio multicentrico, prospectivo, y controlado con 124 pacientes sometidos a cirugía mayor, divididos en 2 grupos: los que recibieron una dieta con inmunonutrientes y los que recibieron una dieta estándar isocalórica y normoproteica por 7 días. Se comprobó incremento significativo de los niveles de IgA, CD4, and CD4/CD8 ; los niveles de TNF-alpha e IL-6 fueron mas bajos en el grupo con dieta inmunomoduladora que en el grupo control.
No hubo diferencias en la frecuencia de complicaciones infecciosas
Jiang XH, Li N, Zhu WM, Wu GH, Quan ZW, Li JS. Effects of
postoperative immune-enhancing enteral nutrition on the immune system, inflammatory responses, and clinical outcome Chin Med J (Engl). 2004 Jun;117(6):835-9.
Sepsis y nutrición en el paciente grave
• Galban C, Monteijo JC, Marco P, Celaya S, Sanchez
Segura JM. An immune enhancing enteral diet
reduces mortality rate and episodes of bacteremia in sepsis ICU patients. Crit Care Med 2000; 28(13):643-8.
• Estudio multicéntrico, doble ciego, prospectivo. • 181 pacientes con APACHE >10
• Un grupo recibió IMPACT (n=89) y el otro fórmula hiperproteica (n=87)
• El grupo con IMPACT tuvo una disminución de la
mortalidad de un 40% y mas evidente en los pacientes con APACHE entre 10 y 15 ; disminuyo la tasa de
bacteriemia a un 65% en relación al grupo control y las infecciones nosocomiales
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
• El uso de inmunonutrientes disminuye la morbilidad por sepsis. • El uso de estas dietas en pacientes con sepsis severa no hamostrado resultados diferentes en relación con la dieta estándar • Los mejores resultados se han apreciado en los pacientes
sometidos a cirugía oncológica del tractus digestivo superior y en los pacientes con lesiones traumáticas complejas
• El ingreso de inmunonutrientes necesita cubrir al menos una cantidad mínima pero sus mejores resultados se han apreciado cuando el ingreso calórico proteico en total cubre los
requerimientos señalados
McCowen KC, Bistrian BR. Immunonutrition: problematic or problem solving? Am J Clin Nutr. 2003 Apr;77(4):764-70.
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
Después de 2 décadas de estudios e investigaciones, los efectos beneficiosos o dañinos de la administración de arginina en el paciente critico sigue siendo incierto. Como parte de las dietas inmunomoduladoras se ha asociado su utilidad en el paciente quirúrgico sin embargo estosbeneficios pueden derivarse de la acción de los restantes nutrientes. No es recomendable y puede ser peligrosa en los pacientes con inestabilidad hemodinámica y fallo
múltiple de órganos.
Cynober L. Immune-enhancing diets for stressed patients with a special emphasis on arginine content: analysis of the analysis.
NUTRICIÓN E INMUNIDAD EN LA SEPSIS
• Control y monitoreo de la nutrición en el
paciente séptico
Objetivos
Evaluar la efectividad de la nutrición Prevenir o detectar las complicaciones
Procedimientos
Evaluación clínica-bioquímica basal Evaluación periódica hasta que logre estabilidad clínica y bioquímica
CONCLUSIONES
• La sepsis es una condición común en los pacientes críticos, tanto como motivo de ingreso como complicación en el
paciente crítico. Es la mayor causa de muerte, y se han investigado muchas drogas e intervenciones como medida para disminuir la morbilidad y la mortalidad con un enorme coste y resultados decepcionantes.
• Siempre se ha asumido que el aporte de nutrientes al
paciente crítico y en particular al paciente séptico era una buena práctica, aunque hasta hace poco ha habido poca evidencia que lo apoye. Recientemente se ha enfatizado
mucho en considerar la terapia nutricional como una medida de prevención y tratamiento de la sepsis. La evidencia sugiere que el uso de la vía enteral y la suplementación de la fórmula nutricional con immunonutrientes puede influir en la incidencia y el curso de la sepsis.
