1. DEFINICIÓN 2. OBJETIVO

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1. DEFINICIÓN

La ven disección es un procedimiento mediante el cual se inserta un catéter en una vena periférica cuando esto no ha sido posible en forma percutánea. El uso de agujas desechables, con camisa de plástico, ha facilitado la cateterización venosa percutánea hasta el punto de que en la actualidad, la venodiseccion venosa ha desaparecido; además ha contribuido el recurso de nuevas tecnologías para asegurar accesos venosos en sitios diferentes. En el caso de requerirse una disección de vena, seria por imposibilidad de cateterizarla de otra manera y ello se haría mediante incisión vertical o transversal, de la piel, sobre la vena seleccionada. Para cateterizarla se hace punción directa de dicho acceso venoso.

2. OBJETIVO

Establecer un procedimiento seguro y efectivo para la obtención de un acceso venoso por medio de una técnica quirúrgica, cuando por los métodos convencionales no ha sido posible.

3. ALCANCE

Aplica en la Clínica en los servicios de Urgencias, Hospitalización, Unidades de cuidados intensivos y especiales y cirugía. Inicia con las necesidades de realizar el procedimiento y finaliza con fijación del catéter Acceso venoso difícil (AVD): Situación en la cual resulta complicado la canalización de un acceso venoso tras dos intentos fallidos, ejecutados por personal experto. En el contexto de urgencias, un AVD es cuando no se logra canalizar la vena luego de dos punciones o cuando se demora más de 30 segundos en canalizarla

Introducción

Los diferentes avances tecnológicos y un mejor entendimiento de la anatomía han hecho que la inserción de catéteres venosos centrales y periféricos sea más fácil y seguro, en el paciente críticamente enfermo, por la técnica percutánea de Seldinger; a pesar de lo anterior, existe un no despreciable número de pacientes en los cuales dicho tipo de abordaje es riesgoso o contraindicado. Por lo anterior, la venodisección quirúrgica sigue siendo una alternativa de manejo, disminuyendo la morbilidad inherente al procedimiento.

En muchas ocasiones se puede obtener un flujo mayor a través de las líneas grandes ubicadas por venodisección que con líneas periféricas canalizadas con catéteres estándares. Entre estas líneas venosas están; vena safena, vena basílica y vena cefálica.

La vena safena a nivel del tobillo, es la vena clásica para venodisección en pacientes pediátricos. Se puede usar al nivel del maléolo o triángulo femoral, pero estos lugares tienden a tener más estructuras cercanas, nervios y otros vasos que se pueden lastimar y ser los sitios de otras intervenciones.

La vena basílica es la preferida para venodisección en la extremidad superior. Generalmente disecada en el brazo, 2 cm proximal y 2 – 3 cm lateral al epicóndilo medial En esta área, hay que tener cuidado no disecar demasiado profundo porque la arteria braquial y el nervio medio se pueden lastimar.

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La vena cefálica es una vena grande y superficial que abarca el brazo y el antebrazo. Corre paralela a la basílica y en la fosa antecubital se encuentra subcutáneamente, justo lateral a la línea media. Aquí el pliegue flexor distal es un buen sitio de venodisección. Se debe tener precaución para no lesionar el nervio lateral cutáneo.

Venodisección: técnica quirúrgica, la cual consiste en el abordaje de una vena a través de una incisión en la piel y el tejido subcutáneo; se separan los tejidos adyacentes al vaso sanguíneo, con el fin de exponerlo y posteriormente canalizarlo con un catéter de gran calibre, el cual puede ser utilizado con fines terapéuticos o de monitoreo hemodinámico.

4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS UTILIZADOS EN EL PROCEDIMIENTO  Equipo de asepsia

 Bata, gorro, mascarilla

 Solución para infiltrar: lidocaína al 1% ó 2%  Campo de ojo grande

 Hemostato  Pinza Kelly curva  Hoja de bisturí No.11

 Hemostato mosquito peque pequeño  Tijera de disección

 Separador de tejidos

 Dilatador/levantador venoso de plástico  Seda 4.-0

 sutura nylon 4-0 con aguja cortadora}

 Material médico quirúrgico: gasas, jeringas, agujas, hipodérmicas.  Catéter

 Vendaje de tela

5. INDICACIONES

 En infantes, ya que en muchas ocasiones las venas no son visibles y ocurren situaciones de emergencia en las que el acceso venoso debe obtenerse con rapidez.

 Durante el choque hipovolémico, porque los vasos sanguíneos tienden a colapsarse. En situaciones de emergencia, el Colegio Americano de Cirujanos recomienda canalizar la vena por disección de la vena safena interna o la vena mediana basílica, mientras se canaliza otra vía venosa.

 Situaciones donde la constitución del paciente no permite visualizar los vasos como aumento del tejido adiposo y edemas.

 Trombosis de venas superficiales por múltiples punciones previas ya sea por tratamiento hospitalario o por abuso de drogas.

 Imposibilidad de canalización de vena periférica.

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6. PRECAUCIONES N/A

7. CONTRAINDICACIONES

No debe hacerse venodisección cuando hay alternativas eficaces o cuando va a tardar demasiado este procedimiento. El promedio de tiempo que tarda un médico en realizar una venodisección está entre 5 y 6 minutos, aunque un médico diestro lo puede hacer en 1 minuto.

Algunas contraindicaciones relativas son coagulopatías, infecciones, lesiones cerca del sitio de elección para la disección, inmunidad comprometida, interferencia física con otros procedimientos.

Se debe evitar el uso de la vena braquial, ya que se puede lesionar fácilmente la arteria braquial y el nervio medial y la vena yugular ya que se puede lesionar el nervio auricular mayor y puede generar dificultad en el manejo de la vía aérea.

8. PREPARACIÓN

Realizar la valoración clínica, Determinar la integridad del sitio donde se va a realizar el procedimiento, Verificar la ausencia de trastornos de la coagulación (pruebas de coagulación), Determinar la estabilidad hemodinámica

9. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Actividades detalladas del procedimiento con asignación de responsable para cada una

ACTIVIDAD RESPONSABLE

Realizar el diagnóstico:

Determinar para que se requiere un acceso venoso y el posible tiempo de uso del mismo

Determinar la urgencia del procedimiento y evaluar la posibilidad de realizar un acceso central por punción

Médico especialista

Conducto acceso venoso:

Vena safena mayor: a nivel del tobillo, es la clásica por venodiseccion en pacientes pediátrico, aquí se expone con esfuerzo mínimo. Se puede usar a nivel del maléolo o triangulo femoral, pero estos lugares suelen tener más estructuras cercanas (nervios, otros vasos) que se pueden lastimar y ser los sitios de otras intervenciones.

Venas basílica: es la vena de preferencia para la venodiseccion en las extremidades superiores. Generalmente disecada en el

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brazo, 2 cm proximal y 2 a 3cm lateral al epicondio medial. En esta área, hay que tener cuidado no disecar demasiado profundo porque la arteria braquial y el nervio medio se pueden lastimar Vena cefálica: vena grande superficial en el brazo y antebrazo. Corre paralelo a la basílica. En la fosa ante cubital se encuentra subcutáneamente justo lateral a la línea media. Aquí, al pliegue flexor distal, es un sitio adecuado para la venodiseccion. En el antebrazo hay que tener cuidado de no lastimar el nervio lateral cutáneo.

Se debe evitar usar:

Venas braquiales: se puede lastimar el nervio medial

Yugular externa: puede interferir con la vía área, lastimar el nervio auricular mayor

Procedimiento:

 Explicar el procedimiento al paciente , en caso de que aplique diligenciamiento del consentimiento informado

 Realizar lavado de manos, y continuar con la asepsia del área a proceder.

 Realizar la infiltración con lidocaína al 1 o 2%

 Disecar la grasa subcutánea en dirección paralela a la vena  Movilizar la vena por 1 o 3 cm

 Estabilizar el acceso venoso. Esto se puede realizar con dos ligas (proximal y distal) pasadas. En caso de uso de ligaduras, puede elegir la distal para controlar el sangrado. La proximal no se inmoviliza. Se utiliza para mover y ubicar la vena y contralar el sangrado retrógrado como necesario

 Elevar y estirar la vena ligeramente con una tracción ligera sobre la liga proximal

 Utilizar bisturí para cortar desde una tercera parte hasta la mitad del grosor del vaso. Esto se debe hacer a un ángulo de 45°, con precaución de no crear una falsa ruta dentro de la adventicia  Inclinar la cánula a 45° evitando usar cánulas puntiagudas para

no romper la pared posterior de la vena

 Si está usando una cánula intravenosa , esta se puede introducir directamente a través de la incisión de la piel o una herida distinta para disminuir la probabilidad de infección

 Avanzar el catéter y conectar el catéter a la extensión intravenosa

 Inmovilizar la liga proximal alrededor de la pared venosa y la cánula intraluminal

 Fijar el catéter a la piel y cerrar la incisión

Médico especialista

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NOTA: Mini - cutdown

Después de disecar la grasa y visualizar la vena, esta se perfora con un catéter percutáneo regular, como si fuera un pinchazo normal. Así no hay que ligar ni cortar la vena y por lo tanto es posible hacer varios pinchazos repetidos. Ideal para: paciente con accesos venosos no accesibles. Pacientes obesos cuyos acceso venosos no se encuentran fácilmente

Venodiseccion modificada:

Esta técnica solamente utiliza un sistema de alambre de guía, dilatador y vaina para introducir el catéter. La disección y venotomia son iguales que la técnica ya descrita. Hay menos uso de ligaduras y una tasa más alta de salvamento del vaso

Remoción del catéter:

Cortar los puntos que fijan el catéter a la superficie de la piel, sacar ligeramente el catéter. En caso de presentarse sangrado se debe de realizar presión local hasta que este desaparezca

Personal de enfermería

10. REGISTROS

Historia clínica utilizada para el procedimiento

11. RECOMENDACIONES POST PROCEDIMIENTO

 El procedimiento debe seguir todas las normas de asepsia y antisepsia.

 Seleccionar el sitio de venodisección, evitando zonas contaminadas o de alta colonización.

 Minimizar el tiempo de estancia del catéter insertado por venodisección, buscar accesos alternos una vez se logra optimizar la condición del paciente.

 El equipo y los materiales utilizados deben manejarse en un ambiente aséptico con el fin de evitar contaminación.

 Los elementos corto-punzantes deben ser descartados en un guardián.

12. COMPLICACIONES O EVENTOS DE SEGURIDAD

En caso de presentarse situaciones adversas durante el procedimiento, como sangrado, hematoma, trombosis, infección y edema de la extremidad, se debe informar al médico tratante para determinar la necesidad de tratamiento, además se debe seguir las indicaciones estipuladas en el documento de apoyo: atención prioritaria de eventos adversos y situaciones especiales

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13. BARRERAS DE SEGURIDAD

Antes de realizar el procedimiento identificar los riesgos en el paciente como lo es en el caso de pacientes con anticoagulación, con la administración de anticoagulantes 2 o 4 horas antes del procedimiento. Explicar el procedimiento al paciente y la firma del consentimiento informado

14. ANEXOS

Consentimiento informado 15. CONTROL DE CAMBIOS

Versión Fecha Descripción Elaboró Revisó y aprobó

1 Febrero de 2018 Creación de documentos Coordinación de UCI Dirección medica

16. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 Carvallo Eugenia, del Sol Mariano. Relaciones Anatómicas de la Vena Safena Magna con el Nervio Safeno a Nivel Talocrural. Int. J. Morphol. [Revista en la Internet]. 2011 Sep. ; 29(3): 978-981. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95022011000300053&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95022011000300053.

 Dayan, V.; Cura, L.; Cubas, S. & Carriquiry, G. Surgical Anatomy of Saphenous Nerve. Ann. Thorac. Surg., 85: 896-900, 2008.

 Kozier, B.; Erb, G.; Berman, A. & Snyder, S. H. Fundamentos de Enfermería. 7° Ed. Madrid, Mc Graw-Hill, 2005, V1

 Veverková, L.; Jedlicka, V.; Vlcek, P & Kalac, J. The anatomical relationship between the saphenous nerve and the great saphenous vein. Phlebology, 26:114-8, 2011.

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