Biosíntesis y secreción de HT

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Amiodarona

Amiodarona y

y

Tiroideopatías

Florencia

Florencia LustigLustig WitisWitis Médica Endocrinóloga Médica Endocrinóloga Médica Endocrinóloga Médica Endocrinóloga

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AMIODARONA

• Fármaco antiarrítmico clase III (Dr Rosenbaum) • Acción: bloquea canales de K, Na, Ca, Rα- Rβ

adrenérgico

• Semejanza estructural a las HT (análogo) • 37% de su PM contiene yodo

• Comp. 200mg aporta 75mg de yodo

• Metabolismo hepático: libera 7mg yodo/200mg • DEA (desetilamiodaona):1° metabolito

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AMIODARONA – cont.

• Absorción lenta y errática • Biodisponibilidad 40%

• Deposito: tejido adiposo, hígado, pulmón,

tiroides, tejido conjuntivo, músculo cardiaco y esquelético

• T ½ : 60 días

• Yoduria 50-100 veces superior (N: 150mcg/d) • Eliminación: digestiva 65%, sudor, saliva ,

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Estructura química de la amiodarona, la

DEA y las HT

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Drogas que inhiben síntesis y/o

liberación de las HT

• Citokinas

• Yodo y fármacos que contienen yodo

• Litio: inhibe acoplamiento yodotirosinas y bloquea la liberación de HT

• Antitiroideos (PTU, MMI, CBZ) • Antitiroideos (PTU, MMI, CBZ) • Tetraciclinas

• Sunitinib (inhibidores de la TK) • Antiretrovirales

• Amoniglutetimida

• Otros: sulfodrogas, Talidomida, Isoniazidas, etionamida, Pirazolonas

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Acciones de amiodarona sobre la

tiroides

Propias de la Amiodarona

• Inhibe 5

´

deiodinasa tipo I

• Inhibe 5

´

deiodinasa tipo II (1os 3 meses

de tto)

• Disminuye transporte intracelular T4

• Interactúa con R de HT: DEA antagonista

T3

• Citotoxicidad tiroidea: induce apoptosis de

cel. Foliculares

Tiroiditis destructiva

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Acciones de amiodarona sobre la

tiroides

Propias del yodo:

• Disminuye trasporte de yoduro

• Disminuye síntesis de las HT: Efecto

Wolff-Chaikoff

• Rápido bloqueo de la liberación de las HT

• Disminuye actividad de antitiroideos

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Efectos adversos de la amiodarona

• Microdepósitos corneales

• Piel: Fotosensibilidad • Alteración hepatograma • Disfunción tiroidea

• GI: anorexia, nauseas, constipación • Ataxia, temblores

• Disfunción pulmonar: tos, neumonitis intersticial • Trastornos cardiacos: bloqueo AV, bradicardia

sinusal, torsades des points

• Epididimitis, ginecomastia, disfunción eréctil, cirrosis, cataratas, neuritis óptica

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Disfunción tiroidea

• 15-20% ptes.

• Produce hipotiroidismo y/o tirotoxicosis

• Prevalencia varia según áreas deficientes o suficientes en yodo

suficientes en yodo

• Importante establecer pautas PREVIO al inicio con amiodarona:

– Semiología tiroidea

– PT: TSH, T3, T4, anticuerpos

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Eutiroideos tratados con

amiodarona – Laboratorio

Tto < 3 meses Tto > 3 meses

T4 ↑ ↑/ N ↑

T3 ↓ ↓/ N ↓

TSH ↑ N (alterna)

T3r ↑ ↑

La Yoduria aumenta entre 50 – 100 veces con dosis de 200-400mg/dia

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EUTIROIDEOS

• La mayoría revierten espontáneamente

• Mantener niveles de TSH elevados con dosis bajas de LT4

• Controles periódicos de la función tiroidea

• Definir tto según: grado de hipotiroidismo, edad del pte, cardiopatía subyacente

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Hipotiroidismo inducido por

Amiodarona (HIA)

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HIA

• Aparece 1os meses del tto (6-18 m) • Incidencia 5-25%

• Mas frecuente en: mujeres, ancianos,

autoinmunidad previa, y áreas yodo suficientes autoinmunidad previa, y áreas yodo suficientes • 2° < reserva tiroidea: TAI, tto I131 o Cx tiroidea • Mecanismo:

– Acción antitiroidea del yodo por Efecto Wolff-Chaikoff (↓ HT por sobrecarga yodo)

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HIA

• Manifestaciones clínicas = hipotiroidismo

• Severas/crónicas: arritmias ventriculares e IRA • HIA no remite espontáneamente al suspender

amiodarona

• Eutiroideos remiten al suspender tto (60% 2-4 meses) 40% persiste mas de 8m

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Manifestaciones clínicas

• Piel seca, pálida

• Uñas frágiles, caída de cabello • Intolerancia al frío

• Aumento de peso, constipación

• Edemas manos y pies, macroglosia • Edemas manos y pies, macroglosia • Alteraciones de la memoria

• Bradicardia, HTA • Voz ronca

• Derrame pleural, pericárdico, ascitis • Alteraciones menstruales

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Tratamiento

• En caso de poder: suspender Amiodarona • Controles periódicos del PT

• Intentar no reemplazar con LT4 pacientes • Intentar no reemplazar con LT4 pacientes

añosos ni con hipotiroidismo leve

• Mantener comunicación con el cardiólogo del paciente

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Tirotoxicosis inducido por

amiodarona (TIA)

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TIA

• Mas frecuente sexo masculino (M:F, 3:1) y áreas yodo deficientes 5-10%

• 20% morbi-mortalidad con disfunción grave VI • Asintomáticos: acción β-bloqueante de

amiodarona, inhibición conversión T4 a T3 y DEA antagonista sobre R-T3

• TIA comienzo rápido e impredecible

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TIA: Signos y Síntomas

• Asintomáticos la mayoría

• Aparición o reaparición de arritmias,

exacerbación de cardiopatía isquémica, ICC • Perdida de peso inexplicable 50%

• Perdida de peso inexplicable 50% • Hiperhidrosis 42%

• Palpitaciones 37% • Hiperkinesia 29%

• Debilidad muscular 27% • Intolerancia al calor 24%

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Tirotoxicosis

• Clasificación:

Tipo 1a (sobrecarga de yodo-BMN) Tipo 1b (sobrecarga de yodo-EG)

Efecto Jod Basedow Tipo 1b (sobrecarga de yodo-EG)

Tipo 2 (daño citotóxico x DEA y Amiodarona -Tiroiditis química)

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Seguimiento: pautas y

recomendaciones

Pretratamiento: realizar palpación tiroidea y perfil tiroideo (TSH, T4, T3, ATPO. Realizar en caso de necesitar ecografía, o TAC sin cte/RMN en ancianos

Tto < 3 meses Tto > 3 meses

T4 ↑ ↑/ N ↑

Primeros 3 a 6 meses de tto: valores discordantes A largo plazo: controlar estado tiroideo cada 6

meses con TSH, T4 o T4L y T3 o T3L

T3 ↓ ↓/ N ↓

TSH ↑ (<20mUI/L) N (alterna)

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TIA 1 – Tratamiento

MEDICO

• MMI a dosis 20 a 60 mg/d (compite con el yodo por los residuos tirosilo de TG) • La amiodarona reduce la efectividad de los QUIRURGICO: tiroidectomía T • BMN o BD según evolución Indicaciones: • Imposibilidad de suspender la amiodarona • Descompensación cardíaca efectividad de los antitiroideos (altas concentraciones intratiroideas de yoduro) • Asociar litio 900-1350 mg/d por 4-6 sem. • Normaliza 618 meses: T3 -T4 - yoduria <250mcg/d • I131 (CC>10%) • Descompensación cardíaca • Falta de respuesta al tto con

antitiroideos

• Intolerancia/Reacciones adversas a MMI

• Grado de severidad de la

condición cardíaca y tiroidea del paciente

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TIA 2 - Tratamiento

• Prednisona 0.5-0.7 mg/Kg peso/día durante 2-3 meses

• Suspendiendo amiodarona se reinstaura eutiroidismo en 3.5 meses

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Tratamiento - opciones

DRONEDARONA

– no yodado

– Contiene grupo metano sulfonilo

– <t1/2, acumulación tejidos (<lipofilicidad) – <t1/2, acumulación tejidos (<lipofilicidad) – Antagonista selectivo TRα1

– ≠ amiodarona : no inhibe unión T3 a TRβ1 • Incidencia TIA eutiroideos 6% vs 1% con

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Conclusiones

• Existe 15-20% disfunción tiroidea en tratados con amiodarona

• HIA es mas frecuente y mejor controlado

• La TIA es un desafío diagnostico y terapéutico • Es importante descartar patología tiroidea

ANTES de iniciar la amiodarona

• Monitorear al paciente semestralmente luego de iniciado el tto

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Bibliografía

• Rizzo L., Bruno O., Medicina (Buenos Aires) 2011;71:63-74. Amiodarona y disfunción tiroidea

• HIPOTIROIDISMO.1ed 2009. Niepomniszcze H, Novelli J

• José Luis Paz-Ibarra . Anales de la Facultad de

Medicina. Disfunción tiroidea inducida por amiodarona • José Luis Paz-Ibarra . Anales de la Facultad de

Medicina. Disfunción tiroidea inducida por amiodarona en la práctica clínica. v.72 n.1 Lima ene./mar. 2011.