Medi
-
Cal
Guía para los Miembros
… una guía útil para obtener servicios
(Documento combinado de Evidencia de cobertura y Formulario
de divulgación)
Año de beneficios 2016-2017
Care1st Health Plan
3131 Camino Del Rio Suite 1300 San Diego, CA 92108
Línea gratuita: 1-855-699-5557 TTY/TDD: 711
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(Spanish) ﺔﻄﺨﺑ ﻝﺎﺼﺗﻻﺍ ﻰﺟﺮُﻳCare1st ﻙﺪﻋﺎﺴﺗ ﻥﺃ ﻦﻜﻤﻳ .ﺔﻴﺑﺮﻌﻟﺍ ﺔﻐﻠﻟﺎﺑ ﻯﺮﺧﻷﺍ ﺔﺑﻮﺘﻜﻤﻟﺍ ﺩﺍﻮﻤﻟﺍ ﻭﺃ ﻚﺑ ﺹﺎﺨﻟﺍ ﺐﻴﺘﻜﻟﺍ ﻥﻮﻜﻳ ﻥﺃ ﻲﻓ ﺐﻏﺮﺗ ﺖﻨﻛ ﺍﺫﺇ ﺔﻴﺑﺮﻌﻟﺍ ﺔﻐﻠﻟﺎﺑ ﻒﺗﺎﻬﻟﺍ ﺮﺒﻋ ءﺎﻀﻋﻷﺍ ﺔﻣﺪﺧ . Arabic ( ) ﺍ ﺪﻴﻠﻳﺎﻣ ﺮﮔ ﺎﺑ ﺪﻴﻨﮐ ﺖﻓﺎﻳﺭﺩ ﯽﺳﺭﺎﻓ ﻥﺎﺑﺯ ﻪﺑ ﺍﺭ ﺩﻮﺧ ﯽﺒﺘﮐ ﺐﻟﺎﻄﻣ ﺮﻳﺎﺳ ﺎﻳ ﺎﻀﻋﺍ ﯽﺗﺎﻋﻼﻁﺍ ﻪﭼﺮﺘﻓﺩ ﻪﮐ Care1st ﺪﻳﺮﻴﮕﺑ ﺱﺎﻤﺗ. ﺎﻀﻋﺍ ﺕﺎﻣﺪﺧ ﺪﻨﮐ ﮏﻤﮐ ﺎﻤﺷ ﻪﺑ ﯽﺳﺭﺎﻓ ﻥﺎﺑﺯ ﻪﺑ ﻦﻔﻠﺗ ﻖﻳﺮﻁ ﺯﺍ ﺪﻧﺍﻮﺗ ﯽﻣ . (Farsi) សូមទូរស័ពេ Care1st េបសិនអកចង់ នេស វេ ែណ ំស ជិក ឬសំ រៈេផ ងៗេទ ត ែដលសរេសរ ែខរ។ ែផកេស ស ជិក ចជួយអក មទូរស័ព ែខរ។ (Khmer)
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(Tagalog)
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(Vietnamese)
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Índice
Bienvenido: ¡Gracias por escoger Care1st Health Plan! ... 7
Cómo cambiar de Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) ... 8
Transiciones de los programas a Medi-Cal ... 8
Continuidad de la atención ... 8
Esta Guía para los Miembros: ¿Por qué es importante para mí? ... 9
Sepa a quién llamar y cuándo ... 9
Información útil que puede encontrar en Internet ... 10
Sus derechos y responsabilidades ... 11
Inicio: ¿Cómo obtengo atención médica? ... 12
Miembros con cobertura de Medi-Cal y Medicare ... 13
Su PCP ... 13
¡Comience a obtener atención ahora mismo! Llame a su PCP para que le haga un examen médico. ... 13
Cómo consultar a su PCP ... 13
Cómo recibir atención cuando el consultorio de su PCP está cerrado ... 14
Si le mandan una factura ... 14
¿Qué es una segunda opinión? ... 15
Cómo pedir una segunda opinión ... 15
¿Está embarazada? Llame a Care1st al 1-855-699-5557... 16
Cómo obtener la atención médica que no le puede ofrecer su PCP ... 16
Cómo obtener una referencia continua para un especialista ... 16
Tarjetas de identificación: ¿Cómo las uso? ... 18
Qué hacer con su tarjeta de identificación de miembro de Care1st ... 18
Qué hacer con su tarjeta de Medi-Cal ... 18
Nuestra red de proveedores: ¿Quién me brinda atención médica? ... 20
Su PCP le brinda la mayor parte de la atención que necesita ... 20
Cómo cambiar su PCP ... 20
Tipos de PCP ... 21
Cómo escoger un Centro de Salud Aprobado por el Gobierno Federal (FQHC) como su PCP ... 22
Cómo obtener atención de un especialista ... 22
La formación profesional de nuestros médicos ... 22
Enfermeras parteras certificadas ... 22
Enfermeras especializadas certificadas ... 22
Atención que puede recibir de un proveedor que no sea su PCP ... 23
Cómo continuar consultando a su médico si este profesional abandona su plan de salud ... 23
Cómo continuar consultando a su médico si es un miembro nuevo ... 24
Política de continuidad de la atención ... 24
Atención fuera de la red de servicios de Care1st ... 25
Lo que está cubierto: ¿Qué tipos de atención médica puedo recibir de Care1st? ... 26
Beneficios cubiertos ... 27
Más beneficios: ¿Qué otros servicios puedo obtener? ... 44
Servicios para los Niños de California (CCS) ... 44
Programa para la salud y prevención de discapacidades en los niños y adolescentes (CHDP) ... 44
Programa de nutrición suplementaria especial para mujeres, bebés y niños (WIC) ... 44
Servicios especiales para los Indígenas Estadounidenses ... 44
Beneficios adicionales de Medi-Cal ... 45
Servicios que puede recibir fuera del plan de salud ... 45
Servicios no cubiertos: ¿Qué servicios no cubre Medi-Cal? ... 47
Beneficios de farmacia: ¿Cómo obtengo medicamentos recetados? ... 50
¿Qué es una farmacia? ... 50
Cómo surtir las recetas ... 50
Cómo reabastecer una receta ... 50
¿Qué es un formulario? ... 50
Medicamentos de marca/genéricos ... 51
Medicamentos excluidos del formulario ... 51
¿Qué medicamentos están cubiertos? ... 51
¿Qué medicamentos no están cubiertos? ... 52
Anticonceptivos de emergencia (“Plan B”) ... 52
Cómo conseguir medicamentos durante una emergencia, fuera del horario de atención y los días de fiesta ... 52
Parte D de Medicare: Cobertura de medicamentos recetados para los beneficiarios de Medicare y Medi-Cal ... 53
Atención de emergencia y de urgencia: ¿Cómo obtengo atención en caso de una
emergencia? ... 54
Cómo recibir atención de urgencia ... 54
Atención de emergencia ... 54
Qué hacer en caso de una emergencia ... 55
Fuera del condado de San Diego ... 55
Qué hacer después de una emergencia ... 56
Cómo obtener transporte de emergencia ... 56
Qué hacer si no está seguro de que sea una emergencia ... 56
Ayuda en otro idioma y para personas con discapacidad: ¿Cómo puedo obtener
ayuda? ... 57
Información escrita en su idioma y formato ... 57
Servicios de interpretación sin costo ... 57
Servicios TTY/TDD ... 58
Acceso a la información para personas con discapacidades ... 58
Quejas ... 58
Quejas: ¿Qué hacer si no estoy satisfecho? ... 59
¿Qué es una queja? ... 59
Cómo presentar una queja ... 59
Confirmación y resolución de su queja ... 60
Cómo presentar una apelación del miembro ... 60
Si no está de acuerdo con la decisión tomada por Care1st con respecto a la apelación: ... 62
Revisión Médica Independiente ... 62
IMR para terapias experimentales y en investigación (IMR-EIT) ... 64
Cómo ponerse en contacto con el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) de California para presentar una queja o solicitar una IMR ... 64
Audiencia Estatal ... 65
Audiencia Estatal acelerada ... 65
Oficina del Defensor de los Derechos del Paciente ... 66
Mediación voluntaria ... 66
Confidencialidad: ¿cuáles son mis derechos de privacidad? ... 67
Privacidad de la información de salud ... 67
Protéjase contra el robo de identidad ... 68
Fraude, uso indebido y abuso: Cómo identificarlos y denunciarlos ... 69
¿Qué es el fraude? ... 69
¿Qué es el uso indebido? ... 69
¿Qué es el abuso? ... 69
Cómo informar el fraude, el uso indebido y el abuso ... 69
¿Por qué es importante preocuparse por el fraude, el uso indebido y el abuso? ... 70
Cómo prevenir el fraude en la atención médica ... 70
Medi-Cal: ¿Qué hacer para no perder la cobertura? ... 71
Cómo mantener su elegibilidad para Medi-Cal ... 71
¡Debe informarnos si se muda! ... 71
Dos tipos de Medi-Cal ... 71
Miembros obligatorios de atención médica administrada de Medi-Cal ... 72
Miembros voluntarios de atención médica administrada de Medi-Cal ... 72
Cancelación acelerada de la inscripción ... 74
Medi-Cal de transición ... 74
Involucrarse: ¿Cómo puedo participar? ... 75
Comité de Políticas Públicas de Care1st ... 75
Comunicados sobre los cambios de políticas ... 75
Otros temas de importancia: ¿Qué más necesito saber? ... 75
Cómo solicitar copias de las políticas y los procedimientos ... 75
Viajes fuera del condado de San Diego ... 76
Cómo se le paga a un proveedor ... 76
Si tiene otro seguro ... 76
Si tiene cobertura de Medi-Cal y Medicare ... 76
Compensación por lesiones de trabajo ... 76
Responsabilidad de terceros ... 77
Programa de recuperación de gastos del caudal hereditario de Medi-Cal ... 77
Interrupción de servicios ... 77
Donación de órganos ... 77
¿Qué es una directiva anticipada? ... 78
Nuevas tecnologías ... 78
Notificación de prácticas de privacidad (NOPP) ... 79
Glosario de términos ... 86
Bienvenido:
¡Gracias por escoger
Care1st Health Plan!
Bienveni do: ¡G racias por escoger Care1st Health P la n!
IMPORTANTE: Algunos hospitales y otros proveedores no brindan uno o más de los siguientes servicios que quizás estén cubiertos conforme al contrato de su plan y que usted o su familia podrían necesitar: planificación familiar; servicios anticonceptivos, incluidos los anticonceptivos de emergencia; esterilización, incluida la ligadura de trompas en el momento del parto; tratamientos de infertilidad o aborto. Le sugerimos obtener más información antes de inscribirse. Llame al médico, grupo médico, asociación de médicos independientes o clínica que tenga pensado elegir, o a Servicios para los Miembros de Care1st al 1-855-699-5557, para asegurarse de que pueda obtener los servicios de atención médica que necesita.
Esta guía para los miembros también se conoce como Documento combinado de Evidencia de cobertura y Formulario de divulgación. Este Documento combinado de Evidencia de cobertura y Formulario de divulgación es solo un resumen del plan de salud. Debe consultar el contrato del plan de salud para determinar con exactitud los términos y condiciones de la cobertura. Se le puede proporcionar el contrato del plan de salud si así lo solicita.
Esta guía indica cómo obtener atención médica. También contiene los términos y condiciones de su cobertura de beneficios de salud. Debe leer atentamente la Guía para los Miembros en su totalidad. Las palabras en negrita figuran al final de la guía. Consulte la sección titulada “GLOSARIO”. El glosario le será útil para entender las palabras que se utilizan en esta Guía para los Miembros.
Si usted o su hijo tienen necesidades médicas especiales, le recomendamos leer las secciones específicas.
Llame a Care1st Health Plan si tiene preguntas sobre los servicios cubiertos o sobre disposiciones específicas.
Para obtener una lista de los proveedores participantes, que incluye el nombre del proveedor, el número de teléfono, la dirección y los idiomas que habla, consulte su directorio de proveedores. Puede llamar a Servicios para los Miembros de Care1st al 1-855-699-5557 para solicitar este material o cualquier otro material para los miembros.
Cómo cambiar de Organización para el Mantenimiento de la Salud
(HMO)
También puede cancelar su inscripción en Care1st para inscribirse en otra organización para el mantenimiento de la salud (HMO) en cualquier momento y por cualquier motivo. Para cambiar de HMO, llame a Opciones de atención médica (HCO). El número de teléfono de HCO está en la sección “Números telefónicos importantes”. Cuando cambie de HMO, recibirá una tarjeta de identificación nueva y la Guía para los Miembros de la nueva HMO. No olvide destruir su tarjeta de identificación anterior.
Transiciones de los programas a Medi-Cal
Si usted o los miembros de su familia tenían Covered California pero ahora tienen Medi-Cal, es posible que sus proveedores actuales no formen parte de la red de servicios de Medi-Cal de Care1st Health Plan. Si desea recibir más información sobre esta transición, llame a nuestro Departamento de Servicios para los Miembros al 1-855-699-5557 (TTY/TDD 711). Allí podrán informarle el nombre de su médico o ayudarle a encontrar un médico nuevo. También pueden responder sus preguntas sobre la atención médica administrada de Care1st o Medi-Cal. Si le han indicado que debe pagar una prima mensual, puede dirigirse a la oficina de su condado o llamar al 1-866-262-9881 para obtener más información. Si tiene preguntas acerca de la cobertura de Medi-Cal o acerca de cuándo debe renovar su cobertura de Medi-Cal, llame a su trabajador de casos de Medi-Cal. También puede llamar al número que aparece a continuación para obtener más información:
Departamento de Servicios Sociales Públicos de San Diego: 1-866-262-9881
Continuidad de la atención
Si es un beneficiario nuevo de Medi
-
Cal de Care1st y debe realizar la transición a la atenciónmédica administrada de Medi
-
Cal,
tiene derecho a solicitar la continuidad de la atención. Comomiembro de Care1st, puede solicitar la continuidad de la atención para seguir recibiendo los servicios necesarios durante un período de hasta 12 meses con un médico fuera de la red. Es
posible que se acepten y se aprueben solicitudes retroactivas si se cumplen todos los requisitos
para la continuidad de la atención. Para conocer más detalles, consulte la Política de continuidad de la atención en la sección “Nuestra red de proveedores: ¿Quién me brinda atención médica?” de esta guía.
Para obtener más información sobre cómo solicitar la continuidad de la atención, llame al 1-855-699-5557 (TTY/TDD 711).
Esta Guía para los Miembros:
“¿Por qué es importante para mí?”
Esta G uía para los Mie mbros: ¿Por qué es i mportante para mí?
Esta Guía para los Miembros contiene información importante. Guárdela en un lugar de fácil acceso. Esta guía contiene información sobre:
x Cómo y dónde obtener atención.
x Servicios de atención que tienen y no tienen cobertura. x Con quién ponerse en contacto si hay algún problema.
x Sus derechos relacionados con Medi-Cal y cómo deben tratarle.
En esta guía, los términos “usted” y “su” se refieren a los “miembros de Medi-Cal”. Los beneficios mencionados en esta guía son solo para los miembros.
La Guía para los Miembros también se conoce como Documento combinado de Evidencia de cobertura y Formulario de divulgación. Proporciona solo un resumen de las normas y políticas de Care1st Health Plan. Si desea conocer las condiciones específicas de cobertura, debe consultar el contrato establecido entre Care1st y el Departamento de Servicios de Salud (DHCS) de California. Llame a Care1st si desea que le envíen una copia del contrato.
Sepa a quién llamar y cuándo
Puede llamar a su médico de atención primaria (PCP) cuando: x Necesite una cita.
x Necesite un examen médico. x Se sienta enfermo.
x Necesite servicios de atención de urgencia en el condado de San Diego. x Tenga una pregunta de salud.
El nombre y el número de teléfono de su médico aparecen en su tarjeta de identificación.
Puede llamar a la Línea de Enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana cuando: x Usted o un familiar cubierto no se sientan bien y no esté seguro de si necesita un médico. x Tenga una pregunta sobre un medicamento.
x Tenga una pregunta general acerca de su salud o la salud de un familiar cubierto. El número figura al dorso de su tarjeta de identificación de Care1st.
Puede llamar a Care1st cuando:
x Necesite una nueva tarjeta de identificación. x Desee cambiar su PCP.
x Tenga preguntas acerca de los servicios y de cómo obtenerlos. x Desee saber qué servicios están cubiertos y cuáles no lo están. x Necesite ayuda para recibir la atención necesaria.
x Necesite un intérprete para una cita médica.
x Necesite que le lean en su idioma un documento de Care1st. x Esté embarazada.
x Tenga un problema que no pueda solucionar. x Reciba una factura del médico.
x Quiera cambiar de plan de salud, de Care1st a otro plan de salud. x No sepa a quién llamar.
El número gratuito de Care1st es 1-855-699-5557. Inform ación útil que puede encontrar en Internet
Información útil que puede encontrar en Internet en www.care1st.com
¿Utiliza Internet? Nuestra página web, www.care1st.com (disponible en inglés y español), es un excelente recurso para:
x Buscar un médico.
x Informarse sobre nuestra Línea de Enfermería, y aprender cómo y cuándo usarla. x Aprender sobre sus beneficios.
x Aprender más sobre sus derechos de privacidad. x Aprender sobre los servicios de educación de la salud. x Conocer sus derechos y responsabilidades.
x Aprender acerca de fraudes, uso indebido y abusos, incluida la manera de denunciarlos. x Presentar un reclamo (llamado “queja”).
También puede corroborar si cumple con los requisitos necesarios para recibir cobertura médica o solicitar un cambio de plan de salud. Como esta información es privada, deberá iniciar sesión en la página web. Ingrese en www.care1st.com para saber qué debe hacer.
Sus derechos y responsabilidades
Como miembro de Care1st, usted tiene derecho a...
Ser tratado con respeto y cortesía. Tiene derecho a que los proveedores y el personal del plan de salud lo traten con respeto y cortesía. Tiene derecho a no sufrir consecuencias de ningún tipo al tomar decisiones sobre su atención.
Gozar de privacidad y confidencialidad. Tiene derecho a tener una relación confidencial con su proveedor y a que se respete el carácter confidencial de su expediente médico. También tiene derecho a recibir una copia de su expediente médico y a solicitar que se hagan correcciones en el mismo. Si es menor de edad, tiene derecho a recibir ciertos servicios sin la autorización de sus padres.
Escoger y participar en la atención que usted recibe. Tiene derecho a recibir información sobre su plan de salud, sus servicios, sus médicos y demás proveedores. También tiene derecho a conseguir citas en un tiempo razonable. Tiene derecho a hablar con su médico sobre todas las opciones de tratamiento para su condición, independientemente de lo que cuesten. Tiene derecho a rechazar un tratamiento y a recibir una segunda opinión. Tiene derecho a decidir qué tipo de atención quiere recibir en caso de que sufra una enfermedad o lesión que ponga en peligro su vida.
Recibir servicios al cliente oportunos. Tiene derecho a no esperar más de 10 minutos para hablar con un representante de servicio al cliente durante el horario de atención habitual de Care1st.
Expresar sus preocupaciones. Tiene derecho a quejarse de Care1st, de los planes de salud y de los proveedores con los que colabora Care1st o de la atención que usted reciba sin miedo a perder sus beneficios.
Care1st le ayudará con el proceso. Si no está de acuerdo con una decisión, tiene derecho a apelarla, es decir, a solicitar una revisión de la decisión. Tiene derecho a cancelar su inscripción en su plan de salud en cualquier momento. Como miembro de Medi-Cal, tiene derecho a solicitar una Audiencia Estatal.
Obtener servicios fuera de la red de proveedores de su plan de salud. Tiene derecho a obtener servicios fuera de la red de servicios de su plan de salud en caso de emergencia o de urgencia, y a recibir servicios de planificación familiar y para enfermedades transmitidas sexualmente. Tiene derecho a recibir tratamiento de emergencia cuando y donde lo necesite.
Obtener servicios e información en su propio idioma. Tiene derecho a solicitar los servicios de un intérprete sin costo. Tiene derecho a recibir toda la información para los miembros en su idioma o en otro formato (como audio o letra grande).
Como miembro de Care1st, usted tiene la responsabilidad de...
Actuar con respeto y cortesía. Tiene la responsabilidad de tratar a su médico, a todos los proveedores y al personal con respeto y cortesía. Tiene la responsabilidad de llegar a tiempo a sus visitas o de informar al consultorio médico con un mínimo de 24 horas de antelación cuando deba cancelar o cambiar una cita.
Dar información correcta, completa y actualizada. Tiene la responsabilidad de dar información correcta a todos sus proveedores y a Care1st. Tiene la responsabilidad de hacerse exámenes médicos regulares y de informar a su médico sobre los problemas de salud que tenga antes de que estos se agraven.
Seguir los consejos de su médico y participar en su atención. Tiene la responsabilidad de hablar con su médico sobre sus necesidades de atención médica, de diseñar un plan de tratamiento y de seguir el plan de tratamiento que decidan entre los dos.
Utilizar la sala de emergencias solo en caso de emergencia. Tiene la responsabilidad de utilizar la sala de emergencias solo en casos de emergencia o cuando se lo diga el médico.
Informar acerca de actos indebidos. Tiene la responsabilidad de informar a Care1st en caso de fraude o de actos indebidos relacionados con la atención médica. Puede denunciarlos anónimamente llamando a la Línea de Ayuda de Cumplimiento de Care1st, al número gratuito 1-800-400-4889. También puede llamar a la Línea Directa de Información gratuita del Departamento de Servicios de Salud (DHCS) de California para denuncias de fraude y abuso relacionados con Medi-Cal -al 1-800-822-6222.
Inicio: ¿Cómo obtengo atención médica?
En esta guía, nos referiremos a su médico de atención primaria como su “PCP.” Su PCP, también conocido como su médico de atención primaria, es responsable de asegurarse de que usted reciba la atención médica que necesita.
Cuando llenó el formulario de inscripción de Medi-Cal, le pedimos que seleccionara un PCP y un plan de salud asociado. Todos los miembros tienen un PCP. Es posible que se apliquen algunas excepciones. Llame a Care1st al 1-855-699-5557 para obtener más información acerca de estas excepciones.
Puede escoger el mismo PCP para todos los miembros de su familia que tengan cobertura de Medi-Cal, o bien escoger un PCP diferente para cada uno de ellos. Las mujeres pueden elegir un obstetra/ginecólogo o una clínica de planificación familiar como su PCP.
Pero a veces, no podemos asignarle el PCP que usted escoge. Las siguientes son algunas de las razones: x El médico no acepta nuevos pacientes.
x El médico no trabaja con el plan de salud que usted escogió.
x El médico solo recibe pacientes de cierta edad o solo mujeres (por ejemplo, los obstetras y ginecólogos).
x El médico no trabaja con Care1st.
Si no le asignaron el PCP o el plan de salud que usted escogió, llame a Care1st al 1-855-699-5557 para averiguar si ese PCP o ese plan de salud están disponibles. Puede cambiar de PCP en cualquier momento por cualquier motivo. Si no escogió un PCP dentro de los 30 días posteriores a su inscripción, se le asignó uno.
Miembros con cobertura de Medi-Cal y Medicare
Los miembros que reciben beneficios de Medicare y Medi-Cal quizá no necesiten elegir o que se les asigne un PCP de Care1st. Si recibe beneficios de Medicare y Medi-Cal, se considera que Medicare es su cobertura principal. Usted consultará a los médicos, especialistas y hospitales de Medicare, y recibirá la mayoría de sus medicamentos recetados a través de Medicare. Care1st trabajará con su médico de Medicare para determinar qué servicios de Medi-Cal podría necesitar. Esta guía explica los beneficios de Medi-Cal que recibe a través de Care1st. Medi-Cal se ocupará de sus copagos, sus servicios médicos y el abastecimiento de suministros médicos que no estén cubiertos por Medicare, pero estos servicios:
- no deben estar cubiertos por Medicare, - deben estar cubiertos por Medi-Cal y - deben ser médicamente necesarios.
Su PCP
Su PCP es el médico que le presta la atención médica “primaria” (o básica). Estos son algunos de los servicios de atención médica que su PCP puede ofrecerle:
x Atención de rutina
x Exámenes médicos (o “visitas preventivas”). Son visitas que se hacen al PCP cuando uno no está enfermo, como cuando se necesitan vacunas. Es importante ir al PCP aunque no esté enfermo. x Atención debido a una condición médica. Son las visitas que se hacen al PCP cuando uno no se
encuentra bien.
Si necesita un examen médico o está enfermo, tiene que ir al PCP. Llame a su PCP al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación de miembro.
¡Comience a obtener atención ahora mismo! Llame a su PCP para que le haga un
examen médico.
Asegúrese de programar un examen médico apenas se inscriba como miembro de Care1st. Llame a su PCP hoy mismo para programar una cita de “examen médico para miembros nuevos”. Asegúrese de programar un examen médico dentro de los primeros cuatro (4) meses o 120 días posteriores a su inscripción en Care1st. Esta visita también se llama “visita preventiva” o “visita médica inicial”.
La primera visita es importante. Su PCP revisa su historial médico, examina su estado de salud y comienza cualquier tratamiento nuevo que usted pueda necesitar. Usted y su PCP también hablarán sobre el cuidado médico preventivo, que es la atención que ayuda a “prevenir” enfermedades o a evitar que empeoren ciertas condiciones médicas. Recuerde que los niños también necesitan hacerse un examen médico todos los años, aunque no estén enfermos, para que el médico controle que estén sanos y estén creciendo bien.
Cómo consultar a su PCP
Llame al consultorio de su PCP para programar una cita. Cuando se trata de servicios que no son urgentes, deberían darle una cita para consultar a su PCP dentro de los 10 días hábiles posteriores a la fecha de su llamada. El número de teléfono de su PCP está en su tarjeta de identificación de miembro de Care1st.
2. Si no puede ir a su cita, llame al consultorio del PCP de inmediato. Si cancela la cita, el médico podrá recibir a otro paciente en su lugar.
3. Si falta a su cita, llame al consultorio de inmediato para pedir otra cita.
4. Muestre su tarjeta de identificación de miembro cuando llegue al consultorio del PCP.
¡Importante! Puede recibir servicios aunque no lleve con usted su tarjeta de identificación de miembro. Si necesita consultar a su PCP, su PCP, hospital o farmacia puede llamar a Care1st para verificar su membresía para que usted pueda recibir la atención necesaria.
Cómo recibir atención cuando el consultorio de su PCP está cerrado
Si necesita atención que no sea de emergencia cuando el consultorio de su PCP esté cerrado (después del horario de atención habitual, los fines de semana o los días de fiesta), llame al consultorio de su PCP. Le atenderá el servicio de respuesta del consultorio. Deje su nombre y número de teléfono, y un médico se comunicará con usted.
También puede llamar a la Línea de Enfermería al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro. La Línea de Enfermería está disponible las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana, para que una enfermera titulada responda sus preguntas acerca de la atención médica y evalúe sus inquietudes con respecto a su salud y sus síntomas. Este servicio es gratuito y está disponible en su idioma.
Si necesita atención de urgencia (cuando la condición, enfermedad o lesión no pone en peligro su vida, pero necesita atención médica inmediata), llame o vaya al centro de atención de urgencia más cercano. Muchos de los médicos de Care1st tienen horarios de atención de urgencia por las noches, los fines de semana o durante los días de fiesta. Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.
Si le mandan una factura
Care1st paga todos los costos médicos cubiertos por Medi-Cal para la atención de emergencia. No se le debería cobrar ningún servicio cubierto por Care1st. Llame inmediatamente a Care1st en caso de recibir una factura médica, y nos aseguraremos de que el médico deje de enviarle facturas.
Es posible que reciba una factura médica si va a un médico o un hospital que no trabaja con Care1st o que se encuentra fuera del condado de San Diego. En ese caso, es posible que el médico u hospital le cobre y que usted tenga que pagar los servicios que no estén cubiertos por Care1st. Si paga la factura, conserve una copia o comprobante del pago y envíe una copia del pago a Care1st para su revisión. Si es una factura por servicios cubiertos o autorizados, es posible que reciba un reembolso de Care1st.
No se le deberían cobrar la atención de emergencia, de urgencia, los cuidados necesarios para estabilizar una condición de emergencia, los servicios de planificación familiar ni las pruebas de detección de enfermedades transmitidas sexualmente que le hagan en una clínica. No se le debería cobrar la atención que reciba en un hospital debido a una emergencia. Si le mandan una factura, no la pague. Llame inmediatamente a Care1st para que nos ocupemos de la factura.
No pague facturas médicas que le envíen empresas de cobranza. Si recibe una factura por servicios cubiertos y necesita ayuda, o si quiere presentar una queja, llame a Servicios para los Miembros de Care1st. Si su médico le envió su información a una empresa de cobranza por servicios cubiertos que
recibió cuando era elegible para recibir Medi-Cal y recibe una constancia de que usted tenía Medi-Cal en el momento de su visita, su médico debe hacerle saber a la empresa de cobranza que usted tenía Medi-Cal en ese momento. Si usted tenía Medi-Cal cuando visitó a su médico, no se le puede cobrar por los servicios médicos cubiertos, y su médico debe pedirle a la empresa de cobranza que deje de intentar cobrarle la factura.
¿Qué es una segunda opinión?
Usted tiene derecho a solicitar y obtener una segunda opinión sin costo alguno. La segunda opinión es la visita que hace usted a otro médico cuando:
x Cuestiona el diagnóstico de una condición crónica o una condición que pone en peligro su vida o su cuerpo. (El médico hace un diagnóstico cuando identifica la condición, enfermedad o
padecimiento).
x No está de acuerdo con el plan de tratamiento de su PCP o de su especialista (el plan de tratamiento es lo que el médico dice que es mejor para usted, según el diagnóstico realizado). x Le gustaría asegurarse de que el plan de tratamiento sea apropiado para usted.
La segunda opinión debe ser de un profesional de la salud que cumpla con los requisitos, perteneciente a la red de servicios de Care1st (un profesional de la salud que cumple con los requisitos es una persona que tiene la capacitación y la competencia necesarias para tratar o revisar una condición médica específica).
Si no hay ningún profesional de la salud que cumpla con los requisitos dentro de la red de servicios de Care1st, entonces Care1st autorizará (aprobará) una segunda opinión de un profesional de la salud que cumpla con los requisitos fuera de la red de servicios de Care1st.
Cómo pedir una segunda opinión
Si desea pedir una segunda opinión:
1. Hable con su PCP, su especialista o Care1st y dígales que le gustaría ver a otro PCP y el motivo. 2. Su PCP, su especialista o Care1st le referirán a un profesional de la salud que cumpla con los
requisitos. Si está solicitando una segunda opinión sobre un diagnóstico emitido por su PCP, la segunda opinión debe ser suministrada por un PCP de su elección de la misma organización de médicos a la que pertenece su PCP. Si está solicitando una segunda opinión sobre un diagnóstico emitido por su especialista, la segunda opinión debe ser suministrada por cualquier asociación de médicos independientes (IPA) o grupo médico que pertenezca a la red de servicios de la misma especialidad. Si no hay ningún profesional de la salud que cumpla con los requisitos dentro de la red de servicios de su plan, Care1st autorizará (aprobará) una segunda opinión de un proveedor que cumpla con los requisitos fuera de la red de servicios.
3. Llame al médico que le dará la segunda opinión para programar una cita. 4. Muestre su tarjeta de identificación de miembro en el consultorio del médico.
Usted puede presentar una queja si su plan de salud le deniega su solicitud para obtener una segunda opinión o si usted no está de acuerdo con la segunda opinión. Esto también se llama “presentar una queja”. Puede obtener más información sobre esto en la sección “Quejas: ¿Qué hacer si no estoy satisfecho?” de esta guía.
¿Está embarazada? Llame a Care1st al 1-855-699-5557
Nos interesa que usted y su bebé estén saludables. Llame de inmediato a su plan de salud si está embarazada o queda embarazada. Luego, llame a su PCP o a su obstetra/ginecólogo para programar una cita. Deberían darle una cita para consultar a su PCP u obstetra/ginecólogo dentro de los diez (10) días consecutivos posteriores a la fecha de su llamada. Si está embarazada, es importante que reciba atención inmediatamente, a lo largo de todo su embarazo y después de dar a luz.
Cómo obtener la atención médica que no le puede ofrecer su PCP
A veces necesita atención que su PCP no puede darle. Es posible que necesite atención de un especialista o de un hospital. Para consultar a un especialista o recibir tratamiento en un hospital, su PCP debe autorizar (o aprobar) la atención y brindarle una “referencia”. (Una referencia es una solicitud que su PCP le proporciona a otro médico o al hospital para que usted reciba los servicios de atención médica o el tratamiento que necesita). Su PCP comenzará el proceso de referencia, pero usted DEBE obtener una referencia ANTES de recibir tratamiento o servicios de atención médica especializados.
El procesamiento de las referencias de rutina demora hasta cinco (5) días hábiles (los días hábiles son de lunes a viernes), pero puede demorar más si hace falta recibir más información de su PCP. En algunos casos, su PCP puede solicitar una referencia “urgente”. Las referencias aceleradas (urgentes) no pueden tomar más de tres (3) días consecutivos. Llame a Care1st si no recibe una respuesta antes de que se cumpla este plazo.
Pero si necesita ver a un obstetra/ginecólogo o necesita recibir atención de emergencia o de urgencia, no necesitará una referencia. Los servicios de emergencia o de urgencia tienen cobertura las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana, en el condado de San Diego y en cualquier lugar de los Estados Unidos, Canadá y México. Nunca se necesitan referencias para los servicios de emergencia o de urgencia o la atención de un obstetra/ginecólogo.
En caso de que no se apruebe una referencia, recibirá una carta de su PCP o de Care1st para explicarle por qué se denegó la referencia. Si no está de acuerdo con la explicación, puede presentar una queja. Para obtener información sobre cómo presentar una queja, consulte la sección “Quejas: ¿Qué hacer si no estoy satisfecho?” de esta guía.
Cómo obtener una referencia continua para un especialista
Puede ser que necesite ver a un especialista (u otro profesional de la salud que cumpla con los requisitos) por un período prolongado si tiene una enfermedad crónica (como diabetes o asma), que pone en peligro su vida (como VIH/SIDA) o que es discapacitante.
Esto se llama “referencia continua”. (Las referencias continuas se realizan para consultar a un especialista que pertenece a la red de servicios de Care1st o que trabaja en un centro de atención médica especializada contratado). Si Care1st no cuenta con un especialista que cumpla con los requisitos, le enviará a un especialista fuera de la red de servicios.
Las referencias continuas necesitan la aprobación de Care1st. Usted puede solicitarle una referencia continua a su PCP, o su PCP puede solicitarle una referencia continua a Care1st.
Care1st debe tomar una decisión sobre su solicitud para obtener una referencia continua dentro de tres (3) días hábiles. Una vez que tenga una referencia continua, no necesitará obtener permiso para cada visita al especialista.
El especialista diseñará un plan de tratamiento para usted, el cual indicará con qué frecuencia debe ir al médico. Cuando se apruebe el plan de tratamiento, el especialista coordinará la atención que vaya a recibir. El especialista tendrá autorización para prestar servicios de atención médica de la misma manera que su PCP.
Tarjetas de identificación:
“¿Cómo las uso?”
Tarjetas de i dentificació n: ¿Có mo las uso?
Qué hacer con su tarjeta de identificación de miembro de Care1st
Junto con esta guía, usted recibió una tarjeta de identificación de miembro de Care1st para cada uno de sus familiares cubiertos por Medi-Cal. Si no recibió la tarjeta de identificación de miembro para alguno de sus familiares cubiertos por Medi-Cal, llame a Care1st de inmediato.
Tendrá que mostrar su tarjeta de identificación de miembro de Care1st para acceder a los servicios de Medi-Cal.
Si recibe beneficios de Medicare y Medi-Cal, se considera que Medicare es su cobertura principal. Esto significa que no se le asignará un PCP de Medi-Cal y deberá atenderse con su médico de Medicare cuando necesite atención primaria, como por ejemplo:
x Visitas médicas x Hospitalizaciones x Recetas
x Análisis de laboratorio
Use su tarjeta de identificación de Medi-Cal de Care1st para los servicios que Medicare no cubra, como por ejemplo:
x Estadías prolongadas en hogares para personas mayores. x Transporte médico que no sea de emergencia.
x Algunos copagos.
x Otros costos que Medicare no cubra.
Esto es lo que debe hacer con su tarjeta de identificación de miembro:
• Compruebe que la información de su tarjeta de identificación de miembro sea correcta. ¿Su nombre está bien escrito? Si algún dato de su tarjeta de identificación de miembro no es correcto, llame a Care1st al 1-855-699-5557 de inmediato.
• Guarde su tarjeta de identificación de miembro en un lugar seguro. Si su tarjeta de identificación de miembro se ha perdido o se ha dañado, llame a Care1st al 1-855-699-5557.
• Llame a Care1st o visite la página web de Care1st en www.care1st.com si necesita solicitar o volver a pedir una tarjeta de identificación de miembro.
Q ué hacer con su tarjeta de Medi-Cal
Qué hacer con su tarjeta de Medi
-Cal (también conocida como tarjeta BIC)
El estado de California le envió una tarjeta de identificación llamada tarjeta de identificación de beneficios de Medi-Cal (tarjeta BIC). Debe mostrar su tarjeta de Medi-Cal siempre que reciba servicios que no pueda obtener a través de Care1st. Puede obtener más información acerca de estos servicios en la sección “Más beneficios: ¿Qué otros servicios puedo obtener?” de esta guía. Llame a Opciones de atención médica (HCO) al 1-800-430-4263 si necesita una tarjeta nueva de Medi-Cal.
No deje que nadie utilice su tarjeta de identificación de miembro del plan de salud
ni su tarjeta de Medi
-Cal, porque esta conducta constituye un fraude. Usted podría
perder sus beneficios de Medi
-Cal si otra persona utiliza sus tarjetas de identificación
de miembro para recibir atención. Si pierde los beneficios de Medi
-Cal, Care1st no
Nuestra red de proveedores:
“¿Quién me brinda atención médica?”
Nuestra red de pro veedores: ¿Q uién me brinda atenci ón mé dica?
LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA SABER DE QUIÉN O DE QUÉ GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
Care1st trabaja con un grupo extenso de médicos, especialistas, farmacias, hospitales y otros proveedores de atención médica. A este grupo se lo denomina “red de servicios”. Para obtener una copia de la red de servicios de Care1st, llame al 1-855-699-5557 y pida que le envíen el directorio de proveedores.
En la mayoría de los casos, deberá atenderse dentro de la red de servicios de Care1st, salvo que necesite atención de emergencia o de urgencia en México, Canadá o fuera del condado de San Diego. Para obtener más información, consulte la sección “Atención de emergencia o de urgencia: ¿Cómo obtengo atención en caso de una emergencia?” de esta guía.
Su PCP le brinda la mayor parte de la atención que necesita
Si recibe beneficios de Medicare y Medi-Cal, se considera que Medicare es su cobertura principal. Esto significa que no se le asignará un PCP de Medi-Cal y deberá atenderse con su PCP de Medicare cuando necesite atención primaria.
Si Medi-Cal es su cobertura principal, su PCP de Medi-Cal es responsable de asegurarse de que usted reciba los beneficios de atención médica que necesita y debería recibir de Medi-Cal.
Elección de médicos y proveedores
Cómo cambiar su PCP
Si usted no escogió un PCP al inscribirse en Medi-Cal, Care1st le asignó uno. La elección del PCP que se le asignó se basó en:
x el idioma que usted habla, x su edad y género,
x la cercanía de su casa al consultorio del PCP.
x Es mejor conservar el mismo PCP, porque ya está familiarizado con su historia médica y sus necesidades médicas. Si decide no conservar el mismo PCP, puede escoger uno nuevo de la red de servicios de Care1st. Puede buscar otro PCP en el directorio de proveedores que le enviamos junto con esta guía, o a través de la página web de Care1st en www.care1st.com. Llame a Care1st si necesita ayuda para escoger otro PCP.
Si por alguna razón no está satisfecho con su PCP, puede cambiar de médico. Es importante que escoja un PCP adecuado para usted y los miembros de su familia. Para cambiar de PCP, llame a San Diego Care.
Lo que debe recordar para escoger un nuevo PCP:
x Hay PCP que forman parte de grupos de médicos con ciertos especialistas, hospitales y con otros proveedores de atención médica. Si necesita ver a un especialista, su PCP puede referirle a uno de estos proveedores. Si ya está yendo a un especialista o si quiere utilizar un determinado hospital, hable con el PCP que haya seleccionado.
x El PCP puede ser un médico o una clínica. Puede escoger el mismo PCP para todos los miembros de su familia que tengan cobertura de Medi-Cal, o bien escoger un PCP diferente para cada uno de ellos. Las mujeres pueden elegir un obstetra/ginecólogo o una clínica de planificación familiar como su PCP.
x Si usted o algún familiar están discapacitados, pregunte cómo es el acceso al consultorio.
En algunos casos, es posible que su PCP no acepte atenderle y le pida a Care1st que realice un cambio por una de las siguientes razones:
x Usted causa interrupciones o no es respetuoso con su médico o con el personal del consultorio del médico.
x No sigue el plan de tratamiento de su médico.
x El servicio o la atención que necesita queda fuera del campo de atención del médico (como en el caso de embarazos de alto riesgo).
Tipos de PCP
Puede seleccionar un PCP del directorio de proveedores de Care1st que acompaña a esta guía, o a través de la página web de Care1st en www.care1st.com. Los tipos de médicos que pueden ser PCP son:
x médicos familiares, x médicos generales,
x médicos de medicina interna, x pediatras,
x obstetras/ginecólogos (solo para mujeres).
Algunos hospitales y otros proveedores pueden tener una objeción moral a prestar algunos servicios. Para asegurarse de poder recibir los servicios de atención médica que necesite, llame a Care1st al 1-855-699-5557 para obtener más información sobre el hospital o proveedor antes de elegirlo. Si un hospital o proveedor tiene objeciones religiosas o éticas para realizar un procedimiento o brindar apoyo, Care1st realizará la referencia oportuna a otro hospital o proveedor y coordinará los servicios cubiertos.
Tenga en cuenta que algunos hospitales y otros proveedores no brindan uno o más de los siguientes servicios aunque estén cubiertos por su plan de salud y sean necesarios:
x Planificación familiar.
x Servicios de anticonceptivos, incluidos los anticonceptivos de emergencia. x Esterilización, incluida la ligadura de trompas en el momento del parto. x Tratamientos para la infertilidad.
Si un hospital u otro proveedor le indica que tiene objeciones morales para proporcionarle estos servicios, debe llamar a Servicios para los Miembros de Care1st para asegurarse de recibir los servicios de atención médica que necesita.
Cómo escoger un Centro de Salud Aprobado por el Gobierno Federal (FQHC) como
su PCP
Un Centro de Salud Aprobado por el Gobierno Federal (FQHC) es una clínica de salud. Los FQHC obtienen dinero del gobierno federal porque se encuentran en zonas donde no hay muchos servicios de atención médica. Un FQHC puede ser su PCP. Para obtener los nombres y las direcciones de los FQHC que trabajan con Care1st, llame a Care1st o visite la página web de Care1st en www.care1st.com.
Cómo obtener atención de un especialista
Su PCP es el médico que se encarga de proporcionarle la atención que usted necesita, en el momento en que la necesita. A veces, su PCP lo enviará a ver a un especialista. (El “especialista” es un médico experto en cierto tipo de atención médica). Estos especialistas trabajan con su PCP y pertenecen a la red de servicios de Care1st. Si usted necesita ser atendido por un especialista, su PCP debe autorizar los servicios antes de que usted los reciba. El procesamiento de las referencias de rutina a un especialista suele demorar hasta cinco (5) días hábiles, pero puede demorar más si hace falta recibir más información de su PCP. En algunos casos, su PCP puede solicitar una referencia “urgente”. Las referencias aceleradas (urgentes) no pueden tomar más de tres (3) días consecutivos (por ejemplo, cuando necesita atención médica inmediata o cuando se trata de una urgencia).
Las mujeres que necesiten ver al obstetra/ginecólogo no necesitan la autorización de su PCP para ir al obstetra/ginecólogo o a un médico de planificación familiar de Care1st.
La formación profesional de nuestros médicos
Nos enorgullecemos de nuestros médicos y de su capacitación profesional. Si tiene alguna pregunta sobre la formación profesional de los médicos y especialistas de la red de servicios de nuestro directorio de proveedores, llame a Care1st.
Enfermeras parteras certificadas
Es posible que pueda recibir los servicios de una enfermera partera certificada fuera de la red de servicios de Care1st con autorización previa. (Una enfermera partera certificada es una enfermera titulada que tiene experiencia en el trabajo de parto y en los partos). Para obtener más información, consulte a su PCP o llame a Care1st.
Enfermeras especializadas certificadas
Algunos PCP que tienen contrato con Care1st utilizan los servicios de enfermeras especializadas certificadas pertenecientes al personal del plan para atender a los pacientes. (Una enfermera especializada certificada es una enfermera titulada que ha completado un programa de capacitación avanzada en alguna especialidad médica). Los miembros pueden ver a una enfermera especializada certificada. Para ver a una enfermera especializada certificada o para obtener más información, consulte a su PCP o llame a Care1st.
Cómo escoger como su PCP a un proveedor que no sea médico
Los miembros pueden escoger como PCP a determinados proveedores que no sean médicos. Si una enfermera partera certificada, una enfermera especializada certificada o un asistente médico pertenece a la red de servicios de Care1st y usted desea que sea su PCP, tiene 30 días consecutivos a partir de la inscripción para seleccionar a una de estas personas como su PCP.
Atención que puede recibir de un proveedor que no sea su PCP
Hay varios tipos de atención que puede recibir de otros proveedores que no sean su PCP: x Atención de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911. Para recibir servicios de
emergencia, no necesita una referencia o autorización de su PCP ni de Care1st de antemano. x Atención de urgencia cuando no se encuentra en el condado de San Diego y no puede regresar a
dicho condado para ser atendido. Llame a su PCP si no sabe cómo obtener atención de urgencia cuando está fuera del condado de San Diego.
x Servicios de planificación familiar y pruebas de detección de enfermedades transmitidas sexualmente. Puede obtener estos servicios de cualquier proveedor de atención médica con licencia para prestarlos. No necesita autorización de su PCP para recibir estos servicios. x Atención de un especialista. Si necesita ver al especialista, su PCP le dará la referencia
correspondiente. En la mayoría de los casos, no se puede ir al especialista sin la autorización del PCP.
x Las mujeres no necesitan autorización del PCP para recibir servicios de un obstetra/ginecólogo dentro de la red.
Cómo continuar consultando a su médico si este profesional abandona su plan de
salud
A veces, Care1st deja de trabajar con un médico, un grupo médico o un hospital. Si esto sucede, se lo informaremos lo antes posible. Usted puede solicitar seguir viendo a su médico (también a su especialista o seguir con el mismo hospital) si el médico está de acuerdo. Llámenos si:
- Tiene una condición aguda (una condición repentina y de corta duración).
- Tiene una condición crónica grave (una condición continua y de larga duración).
- Tiene una enfermedad que terminará en la muerte.
- Tiene programada una cirugía o un procedimiento médico y/o ha sido autorizado para realizarse una cirugía o procedimiento médico.*
- Tendrá un bebé.
- Tiene un hijo de hasta 3 años (36 meses).
Algunos ejemplos de cuándo podrá seguir atendiéndose con su médico anterior:
- Está consultando a un especialista o ha recibido la autorización para consultarlo.
- Está esperando para consultar a un especialista.
- Cree que necesita consultar a un especialista, pero no cuenta con la autorización correspondiente.
* Por una cirugía u otro procedimiento autorizado por Care1st como parte de un tratamiento documentado. Este tratamiento debe haberse programado para realizarse dentro de los 180 días consecutivos siguientes a la fecha en que el médico u hospital deje de trabajar con Care1st o dentro de los 180 días consecutivos siguientes a la fecha de entrada en vigor de su cobertura con Care1st.
Cómo continuar consultando a su médico si es un miembro nuevo
Los miembros que acaban de inscribirse en Care1st pueden solicitar seguir viendo a su médico u hospital si están en medio de un tratamiento o si tienen tratamientos o procedimientos pendientes programados. Esto es lo que se conoce como el beneficio de “continuidad de la atención”.
No será elegible para el beneficio de continuidad de la atención en los siguientes casos:
x Si tenía la opción de seguir recibiendo atención de su proveedor anterior pero prefirió cambiar de plan de salud.
Es posible que se les exija a los PCP no contratados por Care1st que acepten los mismos términos y condiciones que se aplican a los proveedores contratados. Si el PCP no acepta los términos y condiciones, Care1st no tendrá la obligación de brindar continuidad de la atención a través de ese médico.
Política de continuidad de la atención
Como miembro, usted, su representante autorizado o su proveedor pueden presentar una solicitud directa para la continuidad de la atención. Una vez presentada la solicitud, Care1st comenzará a procesarla en el término de cinco (5) días hábiles a partir de la recepción de dicha solicitud, o tres (3) días consecutivos si existe un “riesgo de daño”. El proceso de continuidad de la atención comienza cuando Care1st determina que hay una relación preexistente y ha celebrado un acuerdo con el proveedor, y si se autoriza, se aprobará retroactivamente.
La continuidad de la atención con un proveedor fuera de la red de servicios deberá autorizarse cuando se cumplan los siguientes requisitos:
1. Care1st puede determinar que usted tiene una relación existente con su proveedor fuera de la red de servicios. (Una relación existente significa que usted ha consultado al PCP o especialista fuera de la red de servicios al menos una vez durante los 12 meses anteriores a la fecha de su inscripción inicial en Care1st para una visita que no fue de emergencia).
2. Que el proveedor esté dispuesto a aceptar las tarifas que sean mayores entre las tarifas contractuales de Care1st o las tarifas de Medi-Cal FFS, y
3. Que el proveedor cumpla con los estándares profesionales correspondientes de Care1st y no tenga problemas en la calidad de la atención que puedan causar su exclusión.
Care1st no tiene la obligación de brindar continuidad de la atención para servicios que no están cubiertos por Medi-Cal. Asimismo, si su proveedor no desea trabajar con Care1st, deberá buscar un nuevo proveedor.
Para obtener una copia de la política de “continuidad de la atención” de Care1st, llame al 1-855-699-5557.
Atención fuera de la red de servicios de Care1st
Como miembro de Care1st, su área de servicio es el condado de San Diego. Se ofrecen todos los servicios de atención médica de rutina (regulares) en el condado de San Diego. Los servicios de atención médica de rutina provistos fuera del condado de San Diego no tienen cobertura.
En la mayoría de los casos, deberá atenderse dentro de la red de servicios de Care1st y en el condado de San Diego. Sin embargo, siempre podrá recibir atención de emergencia o de urgencia en México, Canadá o cualquier lugar de los Estados Unidos cuando esté fuera del condado de San Diego.
Si es atendido por un proveedor no contratado (un médico u otro proveedor que no forma parte de la red de servicios de Care1st) o fuera del condado de San Diego, el proveedor podrá facturarle los servicios y es posible que usted deba pagarlos. No tendrá que pagar si recibe atención de emergencia, atención de urgencia, pruebas y asesoramiento para el VIH, servicios de planificación familiar o pruebas de enfermedades transmitidas sexualmente (ETS) fuera de la red de servicios de Care1st Health Plan. Para obtener más información, consulte la sección “Atención de emergencia o de urgencia: ¿Cómo obtengo atención en caso de una emergencia?” de esta guía.
Lo que está cubierto:
“¿Qué tipos de atención médica puedo
recibir de Care1st?”
Lo que está cubierto: ¿Q ué tipos de atenció n médica puedo recibir de Care1st?
Para poder recibir servicios de atención médica de Care1st, es necesario que los servicios cumplan con estos dos requisitos:
x Que sean un beneficio cubierto por Medi-Cal. x Que sean médicamente necesarios.
Los “beneficios cubiertos” son los que cubren Medi-Cal y Care1st, y “médicamente necesarios” son los servicios necesarios para recuperar o mantener la salud.
Todos los servicios de atención médica están sujetos a revisiones, cambios, autorización o denegación según el criterio de necesidad médica. Si desea una copia de las políticas y los procedimientos que sigue Care1st para determinar qué servicios son médicamente necesarios, llame a Care1st. Ningún médico tiene la obligación de prestarle servicios que no considere necesarios. Los servicios están sujetos a todos los términos, condiciones, límites y exclusiones vigentes. Puede obtener más información acerca de esto en la sección “Servicios no cubiertos: ¿Qué servicios no cubre Medi-Cal?” de esta guía.
Todos los servicios requieren autorización previa, a menos que se indique explícitamente que son beneficios que no la requieren. “Autorización previa” significa que su PCP y Care1st consideran que los servicios y la atención son necesarios. Es necesario contar con esta autorización previa antes de recibir la mayoría de los servicios o la atención, como los servicios de un especialista.
Estos servicios no requieren autorización previa: x visitas al PCP,
x servicios de emergencia,
x servicios de atención de urgencia fuera del condado de San Diego, x servicios de planificación familiar,
x Servicios preventivos
x servicios para enfermedades transmitidas sexualmente (ETS), x pruebas del VIH,
x cuidados prenatales básicos de un médico que trabaja con Care1st, x enfermera partera certificada/obstetra o ginecólogo dentro de la red.
x Sus beneficios.
x Cómo o dónde obtener beneficios. x Servicios cubiertos y no cubiertos.
Todos los servicios cubiertos son gratuitos. Es posible que se apliquen algunas excepciones. Llame a
Care1st al 1-855-699-5557 para obtener más información acerca de estas excepciones.
IMPORTANTE: Algunos hospitales y otros proveedores no brindan uno o más de los siguientes servicios que quizás estén cubiertos conforme al contrato de su plan y que usted o su familia podrían necesitar: planificación familiar; servicios anticonceptivos, incluidos los anticonceptivos de emergencia; esterilización, incluida la ligadura de trompas en el momento del parto; tratamientos de infertilidad o aborto. Le sugerimos obtener más información antes de inscribirse. Llame al médico, grupo médico, asociación de médicos independientes o clínica que tenga pensado elegir, o al plan de salud al 1-855-699-5557, para asegurarse de que pueda obtener los servicios de atención médica que necesita.
Beneficios cubiertos
Los beneficios cubiertos incluyen:
Abuso de alcohol
Care1st cubre los servicios de evaluación para el abuso de alcohol para todos los miembros de 18 años o más. Los servicios comprenden:
x Intervención de asesoramiento conductual. x Servicios de educación de la salud.
x Evaluación, intervención breve y referencia a tratamiento. Sin cobertura:
x Tratamiento para trastornos de consumo de alcohol. Si se determina que cumple con los criterios de trastorno de consumo de alcohol, el miembro será referido al programa de alcohol y drogas del condado en el que viva, para que le realicen una evaluación más minuciosa y le brinden
tratamiento. Servicios de acupuntura.
x Los servicios deben recibirse a través de un Proveedor contratado dentro del área de servicio o un Proveedor local fuera del área de servicio.
x No se necesita una referencia ni autorización previa del Plan.
x Los servicios tienen un límite máximo de 2 visitas por mes calendario. x El beneficio tiene un límite de 24 visitas por año de beneficios.
x Servicios no cubiertos
x Los servicios de acupuntura no son reembolsables cuando:
x Son proporcionados por un asistente médico, una enfermera especializada o una enfermera partera certificada.
x Los servicios que no sean de acupuntura proporcionados por un acupunturista certificado no son reembolsables.
x Además, si el único servicio proporcionado es un tratamiento de acupuntura, es posible que los médicos y podiatras no sean reembolsados por una visita al consultorio o una visita médica. Servicios de tratamiento del asma
x Nebulizadores (lo que incluye mascarillas y tubos), espaciadores para inhaladores y medidores del flujo máximo para el control y tratamiento del asma.
x Educación de los miembros para el uso correcto de los equipos para el asma.
x Educación de los miembros para el autocontrol de la enfermedad y clases de educación grupales (ofrecidas en los Centros de Recursos Familiares).
Tratamiento de cuidado para los trastornos de la conducta para el trastorno del espectro autista
Care1st Health Plan cubre el tratamiento de cuidado para los trastornos de la conducta (BHT) para el trastorno del espectro autista (ASD). Este tratamiento incluye análisis aplicado de la conducta y otros servicios basados en evidencias. Esto significa que los servicios fueron evaluados y se ha comprobado que son efectivos. Los servicios deberían desarrollar o permitir recuperar, en la mayor medida posible, las funciones necesarias para la vida cotidiana de un miembro que tiene ASD.
Los servicios de BHT deben ser: x médicamente necesarios;
x indicados por un médico con licencia o un psicólogo con licencia; x aprobados por el Plan y
x prestados de manera acorde con el plan de tratamiento del miembro aprobado por el plan. Usted puede cumplir con los requisitos para los servicios de BHT si:
x tiene menos de 21 años; x le diagnosticaron ASD y
x sus conductas interfieren en la vida doméstica o en comunidad. Algunos ejemplos incluyen ira, violencia, lesiones autoinfligidas, escaparse o tener dificultades vinculadas con las habilidades necesarias para la vida diaria, o relacionadas con las habilidades de juego o de comunicación. Usted no cumple con los requisitos para los servicios de BHT si:
x no está médicamente estable;
x necesita servicios médicos o de enfermería las 24 horas o
x tiene una discapacidad intelectual (ICF/ID) y necesita que le realicen procedimientos en un hospital o un establecimiento de cuidados intermedios.
Si en este momento está recibiendo servicios de BHT a través de un centro regional, el centro regional seguirá brindándole estos servicios hasta que se establezca un plan de transición. En esa oportunidad, se le suministrará más información.
Puede llamar a Care1st Health Plan si tiene alguna pregunta, o bien consultar a su proveedor de atención primaria respecto de las pruebas de detección, diagnóstico y tratamiento del ASD.
Pruebas de detección de cáncer
x Todas las pruebas de detección de cáncer aceptadas desde el punto de vista médico, incluidas las pruebas de detección y diagnóstico del cáncer de próstata.
x Pruebas de detección y diagnóstico del cáncer de colon con opciones de kits de pruebas de detección en el hogar (prueba para detectar sangre fecal oculta), sigmoidoscopia flexible o colonoscopia.
x Mamografía con fines de detección/diagnóstico.
x Pruebas de detección y prevención del cáncer del cérvix, que incluyen: x prueba de Papanicolaou (pap);
x pruebas de detección del virus del papiloma humano (VPH). x Vacunas del VPH.
x Estudios clínicos sobre el cáncer.
Si tiene cáncer, podría participar en un estudio clínico sobre el cáncer. Un estudio clínico sobre el cáncer es un estudio de investigación que se hace con enfermos de cáncer para determinar si cierto tratamiento o medicamento nuevo para el cáncer es seguro y sirve para tratar el tipo de cáncer que afecta al miembro. Cuando el médico de Care1st o el médico a cargo de su tratamiento le den una referencia para un estudio clínico sobre el cáncer, el estudio debe cumplir determinados requisitos. Debe tener probabilidades significativas de beneficiarle y debe contar con la aprobación de una de las siguientes instituciones: el Instituto Nacional de la Salud (NIH), la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), el Departamento de Defensa de los Estados Unidos o la Administración de Veteranos de los Estados Unidos. Si usted participa en un estudio clínico sobre el cáncer aprobado, Care1st cubrirá todos los costos de atención de rutina del paciente relacionados con el estudio clínico.
Si tiene una condición que pone en peligro su vida, o si era elegible para participar en un estudio clínico sobre el cáncer pero le negaron la cobertura, tiene derecho a solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR) de la denegación. Puede obtener más información sobre esto en la sección “Quejas: ¿Qué hacer si no estoy satisfecho?” de esta guía.
Servicios de quiropráctica
Los servicios deben recibirse a través de un Proveedor contratado dentro del área de servicio o un Proveedor local fuera del área de servicio. Se requiere una referencia del PCP del Miembro y la autorización previa del Plan. El beneficio tiene un límite de 20 visitas por año de beneficios.
Servicios para diabéticos
Cubre los siguientes servicios para pacientes diabéticos cuando son médicamente necesarios: x equipo médico;
x medicamentos recetados que figuren en el formulario de Care1st; x suministros para la diabetes:
x monitores de glucosa en sangre y tiras reactivas;
x monitores de glucosa en sangre especialmente diseñados para las personas con problemas de la vista que necesitan o no necesitan insulina, y para pacientes con diabetes gestacional;
x bombas de insulina y todos los suministros relacionados necesarios; x tiras para medición de la cetona en la orina;
x lancetas y dispositivos de inserción de lancetas; x sistemas de administración de insulina tipo pluma;
x dispositivos para podiatría para la prevención y el tratamiento de complicaciones de la diabetes en los pies (como calzado especial o plantillas);
x jeringas para la insulina;
x instrumentos para la vista, excepto anteojos, para ayudar a las personas con problemas de la vista a administrarse dosis adecuadas de insulina;
x educación de la salud para el autocontrol de la enfermedad y clases de educación grupales (ofrecidas en los Centros de Recursos Familiares);
x educación para la familia sobre el proceso de la enfermedad diabética y el control diario. Visitas al consultorio del médico
x Su médico se encarga de atender todas las visitas, exámenes, tratamientos y vacunas requeridas de rutina, así como las visitas del Programa para la salud y prevención de discapacidades en los niños y adolescentes (CHDP).
x Servicios de un especialista.
x Cualquier servicio del CHDP de programas escolares o del Departamento de Servicios de Salud del condado de San Diego. Puede obtener más información acerca de los servicios del CHDP en la sección “Más beneficios: ¿Qué otros servicios puedo obtener?” de esta guía. También puede llamar al CHDP al 619-692-8808.
Medicamentos
x Todos los medicamentos recetados y los medicamentos de venta libre que aparecen en el formulario de Care1st están cubiertos. Puede obtener más información acerca de esto en la sección “Beneficios de farmacia: ¿Cómo obtengo medicamentos recetados?” de esta guía. Equipo médico duradero (DME)
El equipo médico duradero (DME) es el equipo médico que usan repetidamente (una y otra vez) las personas enfermas o lesionadas. El médico se encarga de pedir estos artículos. Algunos ejemplos son:
x monitores de apnea;
x monitores de glucosa en sangre, incluso los monitores especialmente diseñados para las personas con problemas de la vista, para pacientes que necesitan o no necesitan insulina y para pacientes con diabetes gestacional;
x bombas de insulina y todos los suministros relacionados; x máquinas nebulizadoras;
x aparatos ortopédicos (plantillas); x bolsas de ostomía;
x oxígeno y equipo para suministrar oxígeno; x prótesis;
x compresores/nebulizadores Pulmo-Aide y suministros relacionados; x dispositivos espaciadores para inhaladores de dosis medidas;
x tubos y suministros relacionados;
x sondas urinarias y suministros relacionados.
Para averiguar qué otros artículos están incluidos en la lista de DME aprobados, llame a Care1st al 1-855-699-5557. Quizás pueda recibir otros artículos no incluidos en la lista si están cubiertos y son médicamente necesarios.
Servicios de emergencia
Los servicios de emergencia tienen cobertura las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. No se cubre ningún servicio fuera de los Estados Unidos, a excepción de los servicios de emergencia en Canadá y México. Los servicios de atención de emergencia son servicios que un miembro considera razonablemente necesarios para detener o aliviar:
x Dolor intenso
x Enfermedades o síntomas graves repentinos
x Lesiones o condiciones que requieren un diagnóstico y tratamiento inmediatos, como el trabajo de parto y el parto de emergencia.
Los servicios y la atención de emergencia incluyen servicios de ambulancia, pruebas de detección médicas, exámenes y evaluaciones. Los servicios de emergencia incluyen servicios para condiciones físicas y psiquiátricas de emergencia, trabajo de parto y, en mujeres embarazadas, servicios para condiciones que pongan en grave peligro a la mujer o el niño por nacer. Para obtener más información, consulte la sección “Atención de emergencia o de urgencia: ¿Cómo obtengo atención en caso de una emergencia?” de esta guía.
Nutrición enteral y parenteral: Fórmula y aditivos enterales, para pacientes adultos y pediátricos, incluso para enfermedades metabólicas hereditarias; kits de suministros de alimentación enteral; bomba de infusión de nutrición enteral; sondas enterales; sonda y adaptador para sonda de gastrostomía/ yeyunostomía; sondas nasogástricas; bomba de infusión de nutrición parenteral; soluciones de nutrición parenteral; sonda estomacal y suministros para inyecciones autoadministrables. Es posible que se brinde cobertura para los productos de nutrición enteral cuando los solicite el médico y sean médicamente necesarios.
Planificación familiar
Se ofrecen servicios de planificación familiar a los miembros para ayudarles a postergar o prevenir el embarazo. Incluyen todos los métodos anticonceptivos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Puede recibir servicios de planificación familiar y anticonceptivos aprobados por la FDA de cualquier proveedor de atención médica que tenga licencia para prestar estos servicios.
