ILLINOIS
Manual para Miembros
2007
al plan
Bienvenido
que le
más
da
familia.
a su
SU MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO
Tan pronto como reciba su tarjeta (o tarjetas) de identificación de membresía del plan de salud Harmony, no olvide hacer una cita con el médico de cuidado primario que haya seleccionado. Recuerde que para coordinar todos los servicios de cuidado de la salud que necesita su familia, debe comunicarse con su médico.
Su médico de cuidado primario:
Nombre ________________________________________________________________________________ Teléfono ________________________________________________________________________________ Dirección ________________________________________________________________________________ Ciudad __________________________________________________________________________________ Estado __________________________________________________________________________________ Código postal ____________________________________________________________________________ Teléfono fuera del horario de atención ________________________________________________________
Médico de cuidado primario de su hijo:
Nombre ________________________________________________________________________________ Teléfono ________________________________________________________________________________ Dirección ________________________________________________________________________________ Ciudad __________________________________________________________________________________ Estado __________________________________________________________________________________ Código postal ____________________________________________________________________________ Teléfono fuera del horario de atención ________________________________________________________
Proveedor de servicios de cuidado de la salud de la mujer:
Nombre ________________________________________________________________________________ Teléfono ________________________________________________________________________________ Dirección ________________________________________________________________________________ Ciudad __________________________________________________________________________________ Estado __________________________________________________________________________________ Código postal ____________________________________________________________________________
Tabla de contenido
Números de teléfono importantes y servicios de idioma. . . 3
Preguntas más comunes de los miembros de Harmony . . . 4
Servicios médicos. . . 5
Su médico de cuidado primario . . . 6
Otros proveedores de servicios de cuidado de la salud . . . 7
Cuidado preventivo . . . 8-9
Tarjeta de ID de membresía . . . 10
Otra información. . . 11-13
Sus derechos y responsabilidades . . . 14
Artículos de cuidado personal Harmony +10 . . . 15-16
BIENVENIDO AL PLAN DE SALUD HARMONY.
Queremos brindar a usted y a su familia la cobertura de cuidado de la salud de calidad y el
respeto personal que usted merece. El plan de salud Harmony ha sido concebido para familias
que reciben los beneficios del programa de Asistencia Médica de Illinois. Este plan le ofrece
cobertura médica que abarca una amplia variedad de cuidados y servicios que para usted no
representan ningún costo. La cobertura está disponible durante las 24 horas y usted puede visitar
consultorios médicos cercanos a su domicilio.
Este manual para miembros contiene información muy importante sobre su cobertura de salud.
Si usted tiene otras preguntas sobre su cobertura o sus beneficios, simplemente tome el teléfono
y llámenos. Uno de nuestros representantes de Servicios a Miembros se complacerá en prestarle
asistencia.
Servicios a Miembros: 1-800-608-8158, TTY 1-877-650-0952
NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES
Servicios a Miembros de Harmony 1-800-608-8158
TTY para personas con problemas de la audición 1-877-650-0952
Línea de urgencia de servicio de transporte de Harmony 1-888-684-2026
Programa Harmony Hugs 1-866-776-9876
SERVICIOS DE INTERPRETACIÓN
Si usted habla un idioma distinto del español o tiene problemas de audición o de visión, Harmony también le ofrece servicios de interpretación para ayudarle a obtener servicios médicos. Si desea obtener más información, por favor llame a Servicios a Miembros de Harmony al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952). También puede solicitar una copia de los materiales traducidos o interpretados de Harmony llamando al 1-800-608-8158. Harmony se los enviará por correo.
Podemos ofrecerle intérpretes para la mayoría de los idiomas, incluidos los siguientes: English • Inglés
Mention your language. You will be transferred to an interpreter. Polaco • Ploski
Prosze wskazac na swój jezyk ojczysty. Thumacz zostanie poproszony do telefonu. Vietnamita • Tiéng Viêt
Chi rõ tiéng ban nói. Se có môt thông dich viên nói chuyên voí ban ngay. Criollo haitiano • Kreyòl Ayisyen
Montre lang ou-a. Yap voye chèche yon entèprèt.
Árabe
Chino mandarín
PREGUNTAS MÁS COMUNES DE LOS MIEMBROS DE HARMONY
1. ¿Cómo puedo cambiar de médico de cuidado primario o de proveedor de servicios de cuidado de la salud de la mujer?
Llame a Servicios a Miembros de Harmony al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952) de lunes a viernes, de 8am a 5pm.
2. ¿Qué debo hacer si no puedo comunicarme con mi médico de cuidado primario?
Llame a Servicios a Miembros de Harmony al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952) y le ayudaremos a localizar a su médico.
3. ¿Cómo puedo adquirir un medicamento con receta para mis hijos o para mí?
Utilice su tarjeta médica del Departamento de Cuidado de la Salud y Servicios a la Familia (HFS) para obtener sus medicamentos con receta. Usted puede obtener medicamentos con receta en cualquier farmacia que acepte esa tarjeta.
4. ¿Qué sucede si pierdo la tarjeta de identificación de Harmony?
Llame a Servicios a Miembros de Harmony al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952) y le enviaremos una nueva tarjeta.
5. ¿A quién debo llamar si cambio de dirección o de número de teléfono?
Llame a Servicios a Miembros de Harmony al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952) para que podamos registrar los cambios correspondientes. De esa manera, usted recibirá toda la información que le enviemos. 6. ¿Cómo puedo programar un medio de transporte para concurrir a una cita con mi médico?
Para solicitar un medio de transporte, llame al 1-888-684-2026 (TTY 1-877-650-0952) al menos 48 horas antes de su cita. Nosotros haremos los arreglos correspondientes.
7. ¿Cómo puedo acceder a los “Artículos de cuidado personal Harmony +10”?
Es muy sencillo. Para obtener instrucciones y consultar la lista de artículos, vea las páginas 15 y 16 de este manual.
SERVICIOS MÉDICOS
Esta es una lista de algunos de los beneficios y servicios médicos cubiertos por el plan de salud Harmony. Para un listado completo de los servicios cubiertos, consulte su certificado de cobertura.
¡Servicios, servicios y más servicios! Si tiene una pregunta, puede comunicarse con Servicios a
Miembros en cualquier momento, 24 horas al día, llamando al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952).
Servicios cubiertos
• Servicios de pacientes internados en un hospital • Servicios de cuidado de la salud en el hogar • Terapia física
• Terapia del habla y del lenguaje • Servicios de laboratorio y radiografías • Transporte
• Servicios de enfermería privada • Servicios de emergencia
• Servicios de transplante (no experimentales) • Servicios de planificación familiar
• Dispositivos anticonceptivos
• Equipos y suministros médicos descartables y no descartables
• Sangre entera y productos derivados de la sangre • Servicios de médicos
• Servicios de hospital de pacientes ambulatorios • Servicios de salud mental
• Servicios preventivos
• Servicios para tratar el abuso de alcohol y sustancias • Servicios de exámenes de diagnóstico periódicos y
pruebas de diagnóstico precoces • Servicios de cuidados por maternidad • Servicios de cuidado de rutina del niño • Educación sobre la salud
• Cuidado de enfermería especializada • Inmunizaciones
• Hospicio
* Con proveedores participantes.
Sin cobertura
• Cirugía cosmética electiva • Servicios de cuidado de custodia • Abortos voluntarios
Cubiertos por la tarjeta médica de HFS
• Servicios de óptica • Servicios dentales • Farmacia
Beneficios adicionales de Harmony
• Cobertura de copagos de farmacias de HFS* • Ningún copago por visitas a médicos • Servicios dentales adicionales para adultos* • Harmony Hugs
• Harmony Healthy Kids Club
SU MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO
Elija un médico de cuidado primario (PCP por sus siglas en inglés) de nuestra red de médicos. Este profesional será su médico personal y le ayudará a coordinar todo el cuidado médico que usted y su familia necesiten. En el
Directorio de Proveedores de Harmony encontrará un listado de médicos, donde podrá elegir el que usted prefiera. El directorio de proveedores es actualizado continuamente. Para obtener la versión más reciente del directorio, comuníquese con el Departamento de Servicios a Miembros de Harmony al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952). Usted puede cambiar de médico de cuidado primario en cualquier momento. Para ello, simplemente llame a Servicios a Miembros y solicite una lista de médicos actualizada.
Cómo obtener cuidado médico
¡Siempre llame ANTES a su médico de cuidado primario! De esa manera, su médico podrá prepararse para recibirlo y usted tendrá menos espera. Muchas veces su médico podrá brindarle ayuda por teléfono y así ahorrarle una visita al consultorio. Si necesita cuidado de inmediato, llame a su médico de cuidado primario en cualquier momento del día o de la noche. En caso de una emergencia grave o con riesgo para la vida, llame al 911 o diríjase directamente a la sala de emergencias más cercana; luego, llame a su médico tan pronto como sea posible. Recuerde que siempre debe llevar su tarjeta de identificación de membresía del plan de salud Harmony en su billetera o bolso.
Cómo consultar a un especialista
En primer lugar, debe visitar a su médico de cuidado primario o comunicarse con él. Su médico de cuidado primario hará los arreglos para que usted vea a un especialista cuando lo necesite. Si su médico de cuidado primario no lo refiere al especialista que usted desea, puede elegir un nuevo médico que haya acordado hacer referidos al especialista de su preferencia. Si usted consulta a un especialista en forma regular, puede solicitar un referido permanente. El referido permanente le permite recurrir al especialista por un máximo de un año antes de tener que obtener otro referido de su PCP.
Si tiene alguna duda sobre el referido, comuníquese con su médico de cuidado primario. También puede llamar a Servicios a Miembros al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952).
Hospitalización
Su médico de cuidado primario hará todos los arreglos para que usted sea internado en un hospital cuando así resulte necesario. Este profesional se asegurará de que usted obtenga el cuidado que necesite.
Nuevo afiliado –Transición del cuidado
Si usted está recibiendo tratamiento de un médico que no pertenece a la red de Harmony, después de convertirse en miembro de Harmony puede solicitar autorización para seguir consultando a ese médico por un plazo de hasta 90 días si ocurren las siguientes condiciones:
• Usted debe continuar visitando al mismo médico de manera regular para recibir tratamiento debido a una condición médica o enfermedad.
• Usted está en el 7º, 8º o 9º mes de embarazo. Si lo desea, puede solicitar autorización para seguir consultando a su médico hasta después del nacimiento del bebé, luego de que el cuidado de seguimiento haya finalizado. • Su médico acepta las reglas y el pago de Harmony.
Usted debe presentar esta solicitud por escrito. Comuníquese con Servicios a Miembros y solicite asistencia. Harmony le responderá por escrito en un plazo de 15 días. La respuesta incluirá la aprobación o los motivos específicos del rechazo.
Visitas
Es muy importante concurrir a todas las citas, como visitas al médico, pruebas de laboratorio o radiografías. Si usted no asiste o llega tarde, su médico probablemente no pueda dedicarle todo el tiempo y la atención que usted merece. Por favor llame a su médico de cuidado primario al menos un día antes si no puede asistir a una cita programada. Si tiene dificultad para programar una cita, llame a Servicios a Miembros al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952).
Medicamentos con receta
Su buena salud depende de los medicamentos adecuados. Usted debe utilizar su tarjeta de identificación de miembro de Harmony y su tarjeta médica de HFS para obtener sus recetas dispensadas en las farmacias participantes. Cuando usted dispensa su receta por medio de una farmacia participante, no debe pagar ningún
copago. Para determinar si su farmacia es participante, por favor vea el sitio web de Harmony
www.harmonyhpi.com o comuníquese con Servicios a Miembros al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952). Cuando dispense su receta por pedido por correo u otros métodos, deberá utilizar el programa de Asistencia Médica de Illinois.
OTROS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD
Usted tiene derechos
La legislación de Illinois le permite seleccionar un proveedor de servicios de cuidado de la salud de la mujer (WHCP por sus siglas en inglés) además de un médico de cuidado primario. El proveedor de servicios de cuidado de la salud de la mujer es un médico con licencia para practicar la medicina en todas sus ramas, con especialización en obstetricia, ginecología o medicina familiar. Usted puede consultar a este profesional sin necesidad de un referido de su médico de cuidado primario. Si todavía no seleccionó un WHCP, puede elegirlo en cualquier momento. Sin embargo, no tiene la obligación de hacerlo. Puede continuar consultando a su médico de cuidado primario y obtener un referido cada vez que necesite recurrir a un obstetra o ginecólogo. El proveedor de servicios de cuidado de la salud de la mujer debe pertenecer a la red de médicos de Harmony. Para obtener una lista de los obstetras, ginecólogos y especialistas en medicina familiar participantes, llame a nuestro Departamento de Servicios a Miembros al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952).
Cuidado de salud de comportamiento
La salud de comportamiento se ocupa de problemas de la salud como depresión, ansiedad, abuso de sustancias y otros trastornos de la salud mental. El programa de salud de comportamiento puede ofrecerle servicios de evaluación y asesoramiento. Usted puede obtener tratamiento sin tener que recurrir a su médico de cuidado primario. Para autorreferirse, llame a PsycHealth al 1-888-684-2026. Este número está disponible 24 horas al día,
CUIDADO PREVENTIVO
El principal objetivo del plan de salud Harmony es asegurar una buena salud de sus miembros. No es simple-mente una cobertura para cuando usted está enfermo. Su plan cubre una amplia variedad de servicios de cuidado preventivo, para que usted y toda su familia puedan mantenerse sanos durante todo el año.
Inmunizaciones
Además, Harmony cubre inmunizaciones, ya que una de las mejores maneras de evitar muchas enfermedades es proteger a su hijo y protegerse en forma temprana. Estas son las inmunizaciones que todo niño debe recibir:
Edades DTaP
(difteria, tétanos y tos ferina acelular) 2, 4, 6, 15 a 18 meses y una vez entre los 4 y los 6 años. IPV (polio) 2, 4, 6 a 18 meses y una vez entre los 4 y los 6 años.
VZV (virus de varicela zoster) 12 a 18 meses y entre los 11 y 12 años, si no se vacunó anteriormente o no existen antecedentes de viruela loca.
HIB (Haemophilus influenzae tipo b) 2, 4, 6 y 12 a 15 meses.
MMR (sarampión, paperas y rubéola) 12 a 15 meses y una vez entre los 4 y los 6 años.
Hepatitis B (Opción 1) Al nacer, 1 a 2 meses y 6 a 18 meses. (Opción 2) 1 a 2 meses, 4 meses y 6 a 18 meses.
PCV (Vacuna antineumocócica) 2, 4, 6 y 12 a 15 meses.
Vacuna contra la gripe 6 meses en adelante cuando existen ciertos factores de riesgo (consulte al médico de cuidado primario de su hijo).
Controles y exámenes médicos
El examen médico es un método adecuado para que su médico descubra problemas de salud en una etapa temprana. El plan de salud Harmony ofrece cobertura de controles y exámenes médicos, para que usted pueda atender inquietudes de salud menores en forma temprana, antes de que se conviertan en un problema más serio. Esto puede evitar ausencias del trabajo o incluso tener que pasar un tiempo en el hospital.
Mamografías
La detección precoz del cáncer de mama ofrece un excelente índice de recuperación. Toda mujer mayor de 35 años debe hacerse una mamografía con fines de referencia. Las mujeres de 40 años en adelante pueden hacerse una mamografía por año o más frecuentemente si ellas o alguna persona de su familia han tenido cáncer de mama.
Exámenes de Papanicolaou
Su plan también cubre exámenes de Papanicolaou. Recomendamos a todas las mujeres hacerse un examen de Papanicolaou y un examen ginecológico una vez al año.
Visitas prenatales
Cuando usted está embarazada, debe visitar a su médico. La frecuencia de las visitas cambia durante el
embarazo. Desde el primero hasta el sexto mes, debe hacer una visita al mes. Desde el séptimo hasta el octavo mes, dos visitas al mes. En el 9º mes, debe hacer una visita por semana. Recuerde que el consumo de alcohol, tabaco y drogas ilegales puede causar bajo peso del bebé al nacer y provocar defectos congénitos.
CUIDADO PREVENTIVO
(Continuación)
Programa prenatal
El cuidado prenatal es importante, ya que ayuda a brindar a su bebé un comienzo sano de su vida. Nuestro programa “Harmony Hugs” incluye todas las visitas al médico, análisis, radiografías y ecografías que se necesitan antes de que su bebé nazca. También incluye una enfermera personal de Harmony que se ocupará de:
• Comunicarse con usted a lo largo de todo su embarazo
• Hacer un examen de diagnóstico de su salud por teléfono para determinar si el embarazo es de alto riesgo • Prestarle asistencia para hacer las citas de obstetricia (OB)
• Arreglar servicios de traslado para sus visitas al médico, si es necesario
• Enviarle materiales de educación sobre la salud para su embarazo y el cuidado de su bebé • Enviarle un obsequio por tener su bebé dentro del programa Harmony
Llame a Harmony al l-866-776-9876 (TTY 1-877-650-0952) tan pronto sepa que está embarazada.
Tenga en cuenta que durante su 9º mes de embarazo, debe mantenerse cerca de su médico y del hospital donde tendrá a su bebé. Si necesita salir de la ciudad, consulte con su médico para asegurarse de poder hacerlo de manera segura. Si su médico le indica que permanezca en la ciudad y usted ignora ese consejo y tiene a su bebé fuera de la ciudad, sus cuentas médicas no recibirán cobertura.
TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MEMBRESÍA
Su tarjeta de identificación de membresía del plan de salud Harmony es una de las cosas más importantes que usted siempre debe llevar. Es su comprobante personal de que tiene derecho a recibir el cuidado y los servicios ofrecidos por Harmony y nuestra red de médicos y hospitales participantes.
¡Lleve siempre su tarjeta con usted!
Siempre lleve con usted su tarjeta de identificación de membresía del plan de salud Harmony. La necesitará cuando deba obtener cuidado médico. Dicha tarjeta incluye el nombre y el número de teléfono de su médico de cuidado primario en el frente, y un número de teléfono para emergencias en la parte posterior. Usted recibirá una tarjeta de membresía para cada uno de sus familiares. Cada tarjeta es para uso exclusivo de cada titular. Si usted tiene un bebé, por favor llámenos para que podamos ayudarle a inscribir a su hijo en Harmony tan pronto como sea posible. Esto le ayudará a aprovechar todos los beneficios que Harmony le ofrece a usted y a su familia.
Tarjetas de reemplazo
Si usted pierde su tarjeta de identificación de membresía de Harmony, simplemente llame a nuestro Departamento de Servicios a Miembros al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952). Le enviaremos una nueva tarjeta inmediatamente.
Elegibilidad
Su membresía en Harmony y su tarjeta de identificación de membresía son válidas siempre que usted
pertenezca al programa de Asistencia Médica de Illinois y continúe siendo miembro del plan de salud Harmony.
Cuidado de emergencia
Si se presenta una emergencia, llame al 911. Si no dispone del servicio 911 en su área, llame a una ambulancia o diríjase de inmediato a la sala de emergencias del hospital más cercano. Una “condición médica de emergencia” es aquella que se manifiesta con síntomas agudos de gravedad suficiente (que puede incluir, entre otros signos, un dolor agudo), ante la cual cualquier persona prudente con conocimientos generales de medicina y salud consideraría razonablemente que la falta de atención médica inmediata podría causar: un grave riesgo para la salud de la persona (o, en caso de una mujer embarazada, la salud de la mujer y de su hijo por nacer); un grave deterioro de las funciones corporales; o la disfunción grave de algún órgano o parte del cuerpo de dicha
persona. A continuación incluimos algunos ejemplos de situaciones que constituyen condiciones de emergencia: • Ataques cardíacos
• Sangrado grave • Envenenamiento
• Accidentes cerebrovasculares
• Desmayos o pérdida de la conciencia • Dificultad considerable para respirar • Huesos rotos
Usted, un familiar o un amigo deben llamar a su médico de cuidado primario dentro de las 24 horas de haber recibido tratamiento de emergencia. Recuerde que para que una visita de emergencia sea cubierta, debe relacionarse con una condición médica que una persona razonable consideraría una emergencia, o con cualquier servicio cubierto autorizado por su médico de cuidado primario. Si usted es internado en un hospital que no pertenece al plan luego de visitar su la sala de emergencias, posiblemente sea transferido a un hospital de la red de Harmony una vez que esto no represente ningún riesgo médico.
El cuidado urgentemente necesario incluye condiciones que requieren atención médica inmediata, pero que no ponen en riesgo la vida. Como ejemplos, podemos mencionar heridas y laceraciones menores, infecciones virales, etc. Si usted necesita cuidado urgentemente necesario, llame primero a su médico o llame al Departamento de Servicios a Miembros de Harmony al 1-800-608-8158.
Cuidado fuera de la ciudad
En caso de una emergencia grave o con riesgo para la vida, su cobertura también lo acompaña fuera de la ciudad. El plan de salud Harmony le pagará cualquier médico u hospital a los que necesite recurrir, siempre que los servicios sean por cuidado de emergencia. Usted debe llamar a su médico de cuidado primario dentro de las 24 horas de haber recibido el cuidado de emergencia.
OTRA INFORMACIÓN
Elegibilidad
Usted cumple los requisitos para ser miembro del plan de salud Harmony si pertenece al programa de Asistencia Médica de Illinois, a menos que decida cancelar su inscripción. Puede cancelar su inscripción llamando al
departamento de Servicios a Miembros al 1-800-608-8158. Será comunicado con el Agente de Inscripción de Clientes para elegir otro tipo de cuidado de la salud. La cancelación de la inscripción usualmente demora de 4 a 6 semanas. Usted puede perder su membresía en los siguientes casos:
• Si usted se muda fuera del área de servicio
• Si el plan de salud Harmony deja de ofrecer cobertura a los participantes del programa de Asistencia Médica de Illinois
• Si usted permite a otra persona utilizar su tarjeta de membresía
• Si deja de recibir la cobertura del Programa de Asistencia Médica de Illinois
Registros médicos
Para que sus registros médicos sean enviados a un médico, es posible que deba firmar un formulario de descargo de responsabilidad. Para que sus registros médicos sean transferidos, no deberá pagar ningún cargo.
Servicios a Miembros
Si necesita ayuda para comprender en qué consiste un beneficio, un servicio o la cobertura del plan de salud Harmony, simplemente llame a nuestro departamento de Servicios a Miembros al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952). Estamos aquí para ayudarle a aprovechar al máximo su plan de salud.
Directivas anticipadas
De conformidad con la ley, su médico o el hospital deben preguntar a todos los pacientes si han preparado un documento denominado “directivas anticipadas”. Este documento indica al médico y al hospital qué tipo de servicios médicos (como uso de respirador, alimentación con tubos o reanimación del corazón si deja de latir) desea o no desea recibir usted, en caso de que su enfermedad esté tan avanzada que no le permitirá
recuperarse. Las directivas anticipadas pueden indicar sus deseos de donar órganos específicos o la totalidad de su cuerpo. A veces, este documento se denomina “testamento vital”.
Usted puede expresar sus deseos o designar a una persona para que tome esas decisiones en su nombre si usted no estuviera capacitado para tomarlas por sí mismo. Este documento recibe el nombre de “poder legal permanente” para decisiones de cuidado de la salud.
Si usted decide dar una directiva anticipada, debe proporcionar una copia a su médico de cuidado primario y a Harmony. Si usted es hospitalizado, Harmony le entregará la información al hospital. Para obtener una copia del formulario de directivas anticipadas, comuníquese con el hospital de su localidad.
Cuentas
Usted no paga ningún cargo por los servicios médicos cubiertos, siempre que su médico de cuidado primario lo refiera para recibir el cuidado. Si usted decide recurrir a un médico, hospital u otro proveedor médico sin un referido de su médico de cuidado primario, posiblemente estos servicios no reciban cobertura. Ni Harmony ni el Departamento de Cuidado de la Salud y Servicios a la Familia de Illinois serán responsables por dichos cargos. Se aplica una excepción cuando usted necesita recibir cuidado para una emergencia grave o que pone en riesgo su vida, tal como se describe en la sección titulada “Cuidado de emergencia”. Si usted recibe una cuenta por error, por favor envíela al Departamento de Reclamaciones del plan de salud Harmony o llame a Servicios a Miembros al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952).
OTRA INFORMACIÓN
(Continuación)
Apelaciones de servicios de cuidado de la salud
Los miembros de Harmony que estén en desacuerdo con una decisión o una medida tomada por Harmony en relación con servicios médicos (por ejemplo, el rechazo de cobertura para un tratamiento o un servicio) pueden apelar una decisión en un plazo de 30 días a partir de haber recibido la notificación. Su solicitud debe ser presentada por escrito, a menos que la situación exija una decisión urgente. Una persona designada por usted y autorizada por escrito (tal como su tutor, su médico de cuidado primario o su proveedor de servicios de cuidado de la salud) puede, asimismo, solicitar una apelación.
Situaciones no urgentes
Si su situación NO es urgente, presente una solicitud de apelación por escrito y envíela a la siguiente dirección: Departamento de Servicios a Miembros
Harmony Health Plan of Illinois, Inc. P.O. Box 31368
Tampa, FL 33631-3368
• En un plazo de 3 días hábiles a partir del momento en que reciba su solicitud, Harmony le notificará sobre toda la información requerida para procesar su apelación.
• Harmony tomará una decisión dentro de los 15 días hábiles a partir del momento en que reciba la información solicitada, y le notificará la decisión a usted y a su proveedor en forma verbal y por escrito en un plazo de 5 días hábiles.
Situaciones urgentes
Si su situación es URGENTE, llame al departamento de Servicios a Miembros de Harmony al 800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952) para solicitar una apelación urgente.
• Si se necesita información adicional para decidir su apelación urgente, Harmony le enviará una notificación en un plazo de 24 horas.
• Harmony tomará una decisión dentro de las 24 horas a partir del momento en que reciba la información solicitada, y le notificará la decisión a usted y a su proveedor en forma verbal y por escrito.
Revisión externa independiente
Si su apelación por servicios médicos es rechazada, usted puede solicitar una revisión externa independiente. Además, tiene derecho a participar en el proceso de selección de una organización de revisión externa independiente.
Situaciones no urgentes
Si su situación NO es urgente, envíe una solicitud de revisión externa independiente por escrito en un plazo de 30 días a partir del momento en que reciba el rechazo de la apelación, a la siguiente dirección:
Departamento de Servicios a Miembros Harmony Health Plan of Illinois, Inc. P.O. Box 31368
Tampa, FL 33631-3368
• Si la situación no es urgente, Harmony le notificará la decisión dentro de los 5 días de haber recibido toda la información necesaria para tomar una decisión.
Situaciones urgentes
Si su situación es URGENTE, puede solicitar una revisión externa independiente llamando al departamento de Servicios a Miembros de Harmony al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952).
• Si la situación es urgente, Harmony le notificará la decisión dentro de las 24 horas de haber recibido toda la información solicitada.
OTRA INFORMACIÓN
(Continuación)
Quejas
Si usted no está satisfecho con su médico o con cualquier otro aspecto del plan de salud Harmony, tiene derecho a presentar una queja. Su queja puede ser presentada por teléfono, personalmente o por escrito. También puede presentar una queja si considera que ha sido tratado inadecuadamente, que se le han rechazado servicios o que ha sufrido algún tipo de discriminación.
Para expresar su queja, por favor llame al departamento de Servicios a Miembros de Harmony al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952), o escriba a la siguiente dirección:
Departamento de Servicios a Miembros Harmony Health Plan of Illinois, Inc. P.O. Box 31368
Tampa, FL 33631-3368
Procedimientos de protesta
Si usted no está satisfecho con la resolución de su queja por parte de Harmony, puede presentar una protesta. Puede obtener el formulario de protesta comunicándose con el departamento de Servicios a Miembros de Harmony al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952).
• Las protestas deben presentarse por escrito.
• Las protestas deben presentarse en un plazo de un año a partir de la ocurrencia. • Harmony le notificará la recepción de la protesta en un plazo de 5 días.
• Se le concederá una audiencia formal ante el Comité de Protestas de Harmony. Usted puede presentarse a la audiencia con una persona de su elección, incluido un abogado.
• El Comité debe notificarle una decisión por escrito dentro de los 30 días después de haber recibido su protesta.
• Si usted no está satisfecho con la resolución, puede presentar una apelación al Departamento de Cuidado de la Salud y Servicios a la Familia de Illinois en la dirección que se menciona a continuación. La resolución adoptada por el Departamento será definitiva.
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Contract Management
Prescott E. Bloom Building 201 S. Grand Avenue East Springfield, IL 62763
SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
Sus derechos
Como miembro del plan de salud Harmony, usted tiene los siguientes derechos:
• Ser tratado con respeto y cortesía por su médico de cuidado primario, todos los miembros del personal de oficina y los miembros del personal del plan de salud Harmony.
• Elegir su propio médico dentro de la red del plan de salud Harmony.
• Ser informado acerca de su plan de tratamiento, antes de que este comience. • Recibir un cuidado coincidente con prácticas de enfermería y médicas adecuadas.
• Rehusarse a recibir tratamiento en la medida en que así lo permita la ley, y ser informado sobre las consecuencias de tal medida.
• Expresar inquietudes o quejas sobre el programa y recibir respuestas a la brevedad. • Solicitar información relativa al plan de incentivos de médicos de Harmony.
• Solicitar una descripción de las relaciones financieras existentes entre Harmony y cualquier proveedor de servicios de cuidado de la salud. También puede solicitar información sobre el porcentaje del total de primas aplicado a gastos relacionados de cuidado de la salud, así como el porcentaje del total de primas aplicado a otros gastos, incluidos los gastos administrativos.
Usted tiene derecho a solicitar la siguiente información de los proveedores de servicios de cuidado de la salud participantes de Harmony:
• Una copia de la cuenta total por servicios recibidos de su proveedor de servicios de cuidado de la salud. • Antecedentes de estudios, experiencia, capacitación, especialidad y certificación de juntas.
• Los nombres de los centros con licencia de la red de Harmony donde un proveedor de servicios de cuidado de la salud está autorizado a brindar atención, tratar enfermedades o realizar procedimientos sobre los que usted solicita información.
• Información sobre la participación del proveedor de servicios de cuidado de la salud en programas de educación continua.
• Cumplimiento de requisitos de licencias, certificaciones o registros.
Sus responsabilidades
Como miembro del plan de salud Harmony, usted tiene las siguientes responsabilidades: • Tratar con cortesía y respeto a su médico de cuidado primario y al personal de oficina. • Informar completamente a su médico sobre sus problemas médicos.
• Decidir si someterse o no a un tratamiento o procedimiento médico antes de que este comience. • Ayudar a su médico de cuidado primario a obtener sus registros médicos.
• No obtener cuidado por parte de un especialista, a menos que sea referido por su médico de cuidado primario.
• No obtener cuidado en una sala de emergencias por condiciones que no pongan en riesgo la vida, sin antes comunicarse con su médico de cuidado primario.
• Concurrir puntualmente a todas las citas programadas.
ARTÍCULOS DE CUIDADO PERSONAL HARMONY +10
Los artículos de cuidado personal son productos, agrupados por uso médico, que usted puede recibir en su hogar. (Los productos están disponibles en su equivalente genérico y la lista está sujeta a modificaciones). Cada mes, usted simplemente lee la lista y selecciona los artículos que desea (puede elegir hasta $10 en productos). Para solicitar su pedido, llame sin cargo los días hábiles al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952). Su pedido será procesado y será enviado directamente a usted en 10 días hábiles. La porción no utilizada de su asignación no se transfiere a su próximo pedido.
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