Prácticas para un Parto Saludable
de Lamaze® International
#4: Evite Intervenciones que No Sean
Médicamente Necesarias
Dra. Judith A. Lothian, RN, PhD, LCCE, FACCE
Una mujer embarazada en una clase Lamaze le pregunta al educador perinatal “En la televisión, parece que la mayoría de las mujeres parturientas están en la cama conectadas a máquinas como la que se usan para monitorear el ritmo cardiaco del bebé. ¿No es más seguro el nacimiento con la tecnología de hoy?”
Los adelantos en los servicios médicos han hecho que el nacimien-to sea más seguro para las mujeres con embarazos de alnacimien-to riesgo, y para los bebés prematuros, la tecnología moderna puede salvar la vida. El nacimiento, apara la mayoría de las mujeres, es más seguro de lo que era hace 100 años, pero no por la tecnología, sino por las mejoras en la salud y la higiene básicas y la disponibilidad de los antibióticos (Rooks, 1999). En muchos hospitales, las intervenciones obstétricas como las restricciones a la ingestión de alimentos y/o bebidas, las in-travenosas, el monitoreo fetal electrónico, la inducción (aceleración del parto) y la analgesia epidural se usan en forma rutinaria en todas las mujeres, aún si no existe una razón médica específica, “por si acaso”. Las mujeres pueden sentirse deshumanizadas cuando se les conecta a cables y máquinas durante el trabajo de parto y el nacimiento; y lo más importante, estas intervenciones, cuando se hacen en forma rutinaria, tienen consecuencias no planeadas que terminan aumentando los ries-gos para la madre y el bebé. El uso rutinario de estas intervenciones no hace que el nacimiento sea más seguro para las mujeres y los bebés. De hecho, al menos de que haya una clara razón médica para el uso de la tecnología u otras intervenciones, es poco probable que interferir con el proceso natural del trabajo de parto y el nacimiento sea benéfico, y es más probable que sea dañino. Es más seguro y saludable dejar que el trabajo de parto se desarrolle y no interferir de ninguna manera con el proceso natural, al menos de que haya una indicación médica clara que así lo requiera.
Restricciones en Alimentos y Bebidas
Comer y beber le dotan de la energía suficiente para llevar a cabo el trabajo de parto. Es rara la persona que puede soportar que se le niegue la comida y la bebida durante más de unas cuantas horas, así que no debe sorprender que en los ambientes de nacimiento que permiten que las mujeres coman y beban, la mayoría decide hacerlo. Sin embargo, en una encuesta reciente de las mujeres estadounidenses que dieron a luz en 2005, sólo el 40% bebió algo durante el parto, y sólo el 15% comió durante su parto (Declercq, Sakala, Corry, Applebaum, 2006). Los hos-pitales comenzaron a restringir la comida y la bebida hace unos 60 años, cuando las mujeres recibían fuertes medicamentos du-rante el parto y a menudo daban a luz bajo anestesia general sin tener las vías respiratorias protegidas. En esos tiempos, los doc-tores creían que el ayuno reducía las posibilidades de que los contenidos del estómago entraran a los pulmones (aspiración)
de muerte materna en los Estados Unidos, pero las cosas han cambiado dramáticamente desde entonces (Rooks, 1999). Las técnicas de anestesia han mejorado en forma significativa en los últimos 60 años. La anestesia general rara vez se usa en la obstetricia moderna, y la aspiración es extremadamente rara en la anestesia de hoy. También hemos aprendido que ningún pe-riodo de ayuno realmente garantiza un estómago vacío, y que los líquidos claros dejan el estómago casi enseguida. A pesar de estos datos, la mayoría de los proveedores de salud siguen res-tringiendo los alimentos y las bebidas durante el trabajo parto. Un análisis de la investigación sobre este tema encontró que hay poca evidencia de que restringir los alimentos y las be-bidas durante el parto sea benéfico (Goer, Leslie & Romano, 2007). En un estudio reciente, la ingesta de comida durante el trabajo de parto no aumentó la incidencia del vómito, las in-tervenciones médicas durante el parto, o los efectos adversos del parto, aunque los partos duraron un poco más (Parsons, Birwell & Griffiths, 2007). Investigaciones recientes mues-tran que es seguro comer y beber durante el parto (Goer et al., 2007; Kubli, Scrutton, Seed & O’Sullivan, 2002; Scrutton, Metcalfe, Lowy, Seed & O’Sullivan, 1999; Tranmer, Hod-nett, Hannah & Stevens, 2005) y, por lo tanto, no deben res-tringirse en forma rutinaria durante el parto.
¿Qué dicen los expertos? La American Society of
Anesthe-siologists [Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos] y
el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, o Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecó-logos) recomiendan que se administren líquidos claros a las mujeres de bajo riesgo durante el parto (ACOG, 2002;
Ame-rican Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia [Fuerza de Tarea sobre la Anestesia Obstétrica
de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos], 2007). El American College of Nurse-Midwives (Colegio Estado-unidense de Enfermeras Parteras, 2008) recomienda que no se restrinjan los alimentos y las bebidas de forma rutinaria durante el trabajo de parto y que las mujeres saludables con partos normales deben determinar por sí mismas qué quieren comer o beber, si es que quieren. El Cochrane Pregnancy
and Childbirth Group [Grupo Cochrane sobre el Embarazo
y el Nacimiento], una fuente de información mundialmente respetada sobre los cuidados con base en la evidencia, re-comienda una dieta de comidas y bebidas fáciles de digerir durante el trabajo de parto (Enkin et al., 2000). Estará en me-jores condiciones para el trabajo de parto, y se sentirá mejor, si come cuando tiene hambre y bebe cuando tiene sed a lo largo del trabajo de parto.
Uso de Fluidos por Intravenosa
La terapia intravenosa (IV) se ha usado en forma rutinaria para prevenir la deshidratación en las mujeres parturientas a quienes se les han restringido los alimentos y la comida, y para proporcionar rápido acceso a una vena en caso de emer-gencia. Sin embargo, los investigadores han cuestionado la necesidad de colocar IV en todas las mujeres durante el parto
(Begum, Sengupta, Chattopadhyay, Thornton & Sengupta, 1999; Goer et al., 2007). Las emergencias de vida o muerte son raras en las mujeres parturientas de bajo riesgo. Además, las IV no son inofensivas: las IV no proporcionan el equili-brio ideal de nutrición y energía que ofrecen la comida y los fluidos, algunas mujeres descubren que la IV es dolorosa y estresante, y las IV hacen más difícil que las mujeres cam-bien de posición y se muevan libremente. Hay una creciente preocupación de que el uso de las IV puede contribuir a la intoxicación con agua, que es peligrosa tanto para la madre como para el bebé (Ophir, Solt, Odeh & Bornstein, 2007). Las investigaciones recientes sugieren que las IV pueden ha-cer más lento el parto, prolongar el tiempo de pujo, y aumen-tar el riesgo del nacimiento vaginal instrumental (que requie-re el uso de aspirador o fórceps) y cesárequie-rea (Moen, Brudin, Rundgren & Irestedt, 2009). De acuerdo al Grupo Cochrane sobre el Embarazo y el Nacimiento, es poco probable que el uso rutinario de IV sea benéfico (Enkin et al., 2000). Ningún estudio demuestra que la colocación rutinaria de intravenosas en las mujeres de bajo riesgo durante el parto prevenga malos resultados (Enkin et al., 2000; Goer et al., 2007).
Si su parto es inducido o acelerado, si se le aplica aneste-sia epidural, si requiere medicamentos intravenosos como antibióticos, o si no le es posible por otras razones, comer y beber, necesitará una intravenosa. De no ser así, no hay necesidad de una IV.
Monitoreo Electrónico Continuo del Feto
Sin importar quién sea su proveedor de cuidados de materni-dad o dónde de a luz, el ritmo cardiaco de su feto será moni-toreado de cerca. La frecuencia cardíaca de su bebé se puede monitorear escuchando mediante un Doppler o estetoscopio (auscultación) o con monitoreo electrónico fetal (MEF). El monitoreo electrónico fetal se puede hacer en forma inter-mitente (con horario) o continua (constante). Un ejemplo de MEF intermitente es cuando se le coloca el monitor durante 20 minutos de cada hora del parto, y se quita los 40 minutos restantes. Cuando el monitor está apagado, usted se puede mover libremente y usar medidas de comodidad como la tina o la ducha. El MEF continuo restringe su capacidad de ca-minar, moverse y cambiar de postura; en muchos hospitales, es posible que tenga que quedarse en cama. Su acceso a una gran variedad de medidas de comodidad, como el uso de la regadera, la tina, o la pelota de parto, puede estar restringido cuando tiene monitoreo MEF continuo. Para muchas muje-res, ver y escuchar el monitor puede distraerlas y preocupar-las. Munro et al. (2002) encontraron que el MEF interfiere con la relación entre las parteras y las mujeres parturientas y a menudo es el punto de inicio de una cascada de intervencio-nes. Walsh (2007) describe el MEF como algo que a menudo causa una extraña “yuxtaposición entre tranquilidad y ansie-dad” (p. 75). El monitoreo electrónico del feto se volvió parte del cuidado de la maternidad en los años setenta, cuando no habían muchas investigaciones sobre su utilidad. Desde en-tonces, las investigaciones que comparan la auscultación con
el MEF han concluido que el MEF continuo aumenta el nú-mero de intervenciones durante el parto y aumenta el riesgo de nacimiento por cesárea y nacimiento vaginal instrumental. Lo que más vale la pena mencionar es que los bebés nacidos después del monitoreo continuo no son más sanos que los bebés nacidos después de la auscultación intermitente (Goer et al., 2007; Thacker, Stroup & Chang, 2001).
Por estas razones, la Association of Women’s Health, Obste-tric and Neonatal Nurses (Asociación de Enfermeras de la Sa-lud de la Mujer Obstétricas y Neonatales, 2009) y el American College of Nurse-Midwives (Colegio Estadounidense de En-fermeras Parteras, 2007) dicen que, para mujeres parturientas de bajo riesgo, la auscultación intermitente es el método pre-ferido de supervisión del feto. El American College of Obste-tricians and Gynecologists (Colegio Estadounidense de Obs-tetras y Ginecólogos, 2005) dice que las mujeres saludables sin complicaciones pueden ser monitoreadas con auscultación o MEF intermitente. De hecho, la ACOG (2000) sugiere el uso de la auscultación intermitente en lugar del MEF como forma de bajar en forma segura el índice de cesáreas.
La auscultación intermitente (escuchar) con un Doppler es el método menos restrictivo de monitorear la frecuencia cardía-ca del bebé y es seguro en los trabajos de parto sin compli-caciones o indicompli-caciones médicas para el uso de MEF. Con la auscultación intermitente, usualmente podrá hacer el trabajo de parto en la posición que prefiera mientras la enfermera o partera escucha la frecuencia cardíaca de su bebé durante breves periodos. Para la mayoría de los partos, la enfermera o partera escuchará la frecuencia cardíaca de su bebé cada 30 minutos durante el trabajo de parto activo y cada 15 minutos al momento de pujar; para un parto de alto riesgo o si hay in-dicación médica, la enfermera o la partera escuchará al bebé con más frecuencia (ACOG. 2005).
En muchos hospitales, las mujeres de bajo riesgo que reciben auscultación intermitente durante el parto tienen 20 minutos continuos de MEF al ser admitidas al hospital. Este “periodo de admisión” se considera una intervención sin riesgo que ayuda a asegurar al personal del hospital, quienes a menu-do se sienten mas cómomenu-dos con MEF, que la mujer tiene, en efecto, bajo riesgo de complicaciones. Como el MEF con-tinuo, el MEF de admisión se volvió de uso común antes de que se condujeran estudios que comprobaran su eficacia clínica. Además, al igual que el MEF continuo, el MEF de admisión no produce beneficios anticipados y, en cambio au-menta el riesgo (más nacimientos instruau-mentales) (Gourounti & Sandall, 2007). Hable con su promovedor de servicios de salud sobre el uso de la auscultación o MEF intermitente en lugar de MEF continuo. Tendrá más posibilidades de mo-verse libremente, relajarse entre las contracciones y evitar la ansiedad asociada con estar atada a una máquina. Sin embar-go, si tiene complicaciones médicas, el parto es inducido o acelerado en forma artificial, si se le pone anestesia epidural, o si surge un problema durante el parto, requerirá de MEF
contínuo. De no ser así, es más seguro y saludable usar aus-cultación intermitente.
Acelerar el Parto: Ruptura Artificial de las Membranas y Aumentación del Parto
Hacer que el parto transcurra más rápido puede sonar desea-ble, pero es poco probable que interferir con el ritmo y la du-ración del parto sin razón médica sea benéfico (Enkin et al., 2000). Cada parto es único e influyen en él un buen número de factores, incluyendo el tamaño y la posición del bebé, a habilidad de la mujer parturienta de moverse libremente, la confianza de la mujer, y el apoyo que recibir durante el parto. Se creía que romper de forma artificial la bolsa de líquido (ruptura de membranas) hacía que el parto durara menos, pero los últimos análisis y estudios en Cochrane Database
of Systematic Reviews [Base de Datos Cochrane de
Evalua-ciones Sistemáticas] sugieren que éste no es el caso (Smyth, Alldred & Markham, 2007). Aún si romper la fuente acorte el parto, las madres y los bebés sólo se benefician con un parto más corto si previene los malos resultados o reduce la necesidad de una cesárea u otras intervenciones posiblemente dañinas o incómodas. La amniotomía (ruptura artificial de las membranas) rutinaria no proporciona ninguna de estas ven-tajas. Al contrario, los hallazgos de las evaluaciones sistemá-ticas de Goer et al., (2007) y Smyth et al. (2007) sugieren la fuerte posibilidad de que la amniotomía aumenta el uso de la cesárea. Smyth et al. (2007) recomiendan mayor investiga-ción para explorar la relainvestiga-ción entre la amniotomía y resulta-dos clínicos significativos, al igual que la satisfacción de las mujeres. Mientras tanto, es importante saber que romper las membranas no conlleva beneficios importantes y que puede ser dañino (Fraser, Marcoux, Mountquin & Christen, 1993; Goer et al., 2007; Smyth et al., 2007).
La bolsa de líquido que rodea a su bebé lo protege de la infec-ción y la presión durante su movimiento por el canal de parto. Si un profesional de la salud rompe las membranas al princi-pio del trabajo de parto, las investigaciones sugieren que au-mentan las probabilidades de que la mujer tenga una cesárea (Fraser, Turcot, Krauss & Brisson-Carrol, 1999; Smyth et al., 2007). Debido a que la ruptura prolongada de las membranas se asocia con un mayor riesgo de infección tanto en la madre como en el bebé, en un sentido muy real, el reloj empieza a correr en cuanto se rompe la fuente de la mujer. Si el parto no avanza después de la ruptura de las membranas, el profe-sional de la salud puede sugerir el uso de oxitocina artificial (Pitocina) para acelerar el parto.
En el parto natural fisiológico, la oxitocina se libera en el ce-rebro de la madre. La oxitocina es la hormona que causa que el útero se contraiga durante el parto. Mientras más fuertes son las contracciones, más dolorosas (y efectivas) son. Cuan-do la oxitocina que ocurre naturalmente en el cuerpo llega a un nivel alto, se liberan las endorfinas. Las endorfinas, las hormonas naturales de reducción del dolor del cuerpo,
ayu-dan a las mujeres a manejar el dolor de parto. La oxitocina sintética que se administra por vía intravenosa no llega al ce-rebro, por lo que no hay liberación de endorfinas para reducir el dolor. Esto hace que el trabajo de parto sea más difícil. La oxitocina sintética cambia el parto de otras formas tam-bién. Las contracciones son más fuertes, duran más, a menudo son más dolorosas. Con contracciones más fuertes y durade-ras inducidas por la oxitocina sintética, el músculo uterino no se relaja por completo entre las contracciones. Esto hace que las contracciones sean más estresantes para su útero y para su bebé, al igual que para usted. Como resultado, cuando se usa la oxitocina sintética, las mujeres necesitan otras intervenciones, incluyendo una IV y MEF continuo. Con la oxcitocina sintética, las mujeres generalmente deben permanecer en la cama sin la comodidad de moverse libremente, o de utilizar una tina o darse una ducha caliente. Las contracciones más fuertes, la pérdida de las endorfinas, y la inhabilidad de usar medidas reconfortantes aumentan la probabilidad de requerir anestesia epidural. De acuerdo al Cochrane Pregnancy and Childbirth Group [Grupo Cochrane sobre el Embarazo y el Parto], “permitir que las mujeres se muevan y coman y beban lo que quie-ran puede ser al menos tan efectivo, y definitivamente más placentero, para una gran cantidad de mujeres en quienes se considera necesario una inducción del parto” (Enken et al., 2000, p. 237). Romper las membranas y usar inducción con oxitocina sintética debe reservarse sólo para las mujeres con un desarrollo de trabajo de parto verdaderamente anormal (Fraser et al., 1999). Ninguna intervención debe utilizarse en forma rutinaria sin la indicación médica.
Sea paciente con su parto. Los trabajos de parto que se desarro-llan a su propio paso, aún si son lentos, suelen ser más maneja-bles y son más saludamaneja-bles y seguros para usted y para su bebé.
Analgesia Epidural
La mayoría de las mujeres le tienen miedo al dolor del trabajo de parto y el nacimiento y muestran entusiasmo ante el uso de medicamentos contra el dolor, en especial cuando son tan efectivos como la analgesia epidural para aliviar el dolor o cuando las restricciones hospitalarias hacen que sea difícil de manejar el dolor de las contracciones sin medicamentos. En algunos hospitales, más del 90% de las mujeres usan analge-sia o anesteanalge-sia epidurales durante el parto. En una encuesta reciente a las mujeres parturientas en los Estados Unidos, el 76% de las mujeres que tuvieron parto vaginal reportaron haber tenido anestesia epidural (Declercq et al., 2006). En una encuesta anterior, el 41% de las mujeres que la utilizaron durante el parto no estaban conscientes de los posibles efec-tos secundarios del procedimiento (Declercq, Sakala, Corry, Applebaum & Risher, 2002).
Con analgesia epidural, ya que se relajan los músculos pél-vicos, puede tomar más tiempo eal bebé rotar y es más pro-bable que se atore en una posición (llamada “posterior”) que
hace mucho más probable que tenga que nacer por cesárea (Lieberman, Davidson, Lee-Parritz & Shearer, 2005). La au-sencia del dolor puede interferir con la liberación natural de la oxitocina y puede causar que se requiera la oxitocina sinté-tica. Los medicamentos mediante aplicación epidural pueden causar que baje su presión arterial, así que requerirá líquidos intravenosos antes y durante la analgesia epidural. La presión sanguínea baja puede causar una baja en el flujo de sangre (y oxígeno) a su bebé, así que si le aplican analgesia epidural requerirá MEF continuo. Algunas mujeres con epidurales no sienten cuando necesitan orinar, así que puede necesitar un catéter para vaciar su vejiga.
Los cambios en la forma en la que se desarrollan el trabajo de parto y el nacimiento y las intervenciones que son necesarias para vigilar, prevenir y controlar efectos secundarios durante la aplicación epidural causan condiciones que pueden desatar un gran número de posibles problemas. Los estudios mues-tran que la analgesia epidural se asocia con un índice más bajo de nacimiento vaginal espontáneo, un índice más alto de nacimiento instrumental (con fórceps o aspirador), y tra-bajos de parto de mayor duración, en particular en mujeres que tienen a su primer bebé. Los estudios también muestran que las mujeres con epidurales tienen mayores probabilida-des de probabilida-desarrollar fiebre durante el trabajo de parto y, como resultado, su bebé puede requerir ser examinado y tratado por posibles infecciones, lo cual separa a las madres de sus bebés después del nacimiento (Lieberman & O’Donoghue, 2002). Cierta evidencia sugiere que el uso de la analgesia epidural, en especial en madres primerizas, puede aumentar la proba-bilidad de cesárea (Anim-Somuah, Smyth & Howell, 2005; Lieberman & O’Donoghue, 2002).
Los medicamentos administrados con epidural sí afectan al bebé. Los recién nacidos de mujeres que reciben ciertos ti-pos de anestesia epidural (que incluyen un fármaco narcóti-co) tienen mayores problemas de respiración en las primeras horas, días y semanas después del nacimiento (Beilin et al., 2005; Jordan, Emery, Bradshaw, Watkins & Friswell, 2005; Lieberman & O’Donoghue, 2002; Radzyminski, 2003, 2005; Torvaldsen, Roberts, Simpson, Thompson & Ellwood, 2006). Esto puede hacer que el amamantamiento sea más difícil para usted y para su bebé.
Tiene sentido sopesar los riesgos y los beneficios del uso de la epidural antes de tomar una decisión. Cada parto es único. Si su trabajo de parto es particularmente largo y está muy cansada, una epidural puede darle el descanso que puede ser benéfico. Puede haber una necesidad médica para la anestesia epidural (por ejemplo, si se le va a hacer cesárea). Si tiene la libertad de moverse y encontrar comodidad en una variedad de formas, es menos probable que necesite anestesia epidural, que la necesite en las primeras etapas del trabajo de parto, o que necesite la misma cantidad de medicamento. Usar una dosis menor de me-dicamento por vía epidural o utiliztrabajo dearlo en las últimas etapas del parto puede disminuir la posibilidad de sufrir efectos
secundarios. Dejar que el parto comience por si solo, moverse libremente, tener una gran variedad de medidas de comodidad, y tener buen apoyo durante el trabajo de parto le permitirá usar la analgesia epidural si y cuando la necesite, en lugar de que sea la primera (o única) estrategia de manejo del dolor que uti-lice durante el trabajo de parto. Este método es más saludable y seguro para usted y para su bebé.
Episiotomía
Hasta hace poco, la episiotomía (cortar quirúrgicamente el área entre la vagina y el ano, llamada el perineo, para ampliar la apertura de la vagina durante la etapa de pujo) se hacía en forma rutinaria en los Estados Unidos. El veinticinco por ciento de las mujeres estadounidenses que parieron en 2005 tuvieron una episiotomía, una baja considerable en el índi-ce de la última década (Declercq et al., 2006). Esta baja fue provocada por hallazgos de investigaciones que sugerían que el uso rutinario o frecuente de la episiotomía es una práctica dañina. Sin embargo, el índice sigue siendo más alto de lo que debería, en especial para madres primerizas.
No hay evidencia de que la episiotomía reduzca el riesgo de lesión perineal, mejore el saneamiento perineal, prevenga las heridas de nacimiento en los bebés, o reduzca el riesgo de in-continencia (pérdida involuntaria de heces u orina) en el futu-ro; todas razones son que se dieron para el uso rutinario de la episiotomía en los Estados Unidos. De hecho, la episiotomía se asocia con mayor dolor, problemas sexuales e incontinen-cia después del alumbramiento (Goer et al., 2007; Hartmann et al., 2005; Klein et al., 1994; Renfrew, Hannah, Albers & Floyd, 1998). Además, las episiotomías hechas para “preve-nir” los desgarres que el profesional médico cree que están por suceder realmente crean mayores desgarres (Dannecker et al., 2004). La tasa de episiotomías puede bajar de forma segura al 10% o hasta más (Goer et al., 2007). No sólo se sentirá más cómoda después del nacimiento de su bebé si no se le hace una episiotomía, sino que es menos probable que tenga problemas a largo plazo con la base de la pelvis.
Recomendaciones de Lamaze International
Lamaze International recomienda que las restricciones al ali-mento y la bebida y el uso de intravenosas, MEF continuo, ruptura artificial de membranas, inducción de trabajo parto, anestesias epidurales y episiotomías sea haga sólo cuando sea médicamente necesario. Cuando un profesional de la sa-lud interviene en el proceso natural, fisiológico del trabajo de parto, siempre debe existir evidencia de que es probable que la intervención cause más beneficio que daño. Lamaze International la anima a tener confianza en sus habilidades para dar a luz sin intervenciones ni restricciones rutinarias. Además, Lamaze International la anima a elegir un profesio-nal de la salud y un sitio para el parto que le proporcionen todas las opciones para sus cuidados, y que sólo practiquen intervenciones cuando sean médicamente necesarias.
Para aprender más acerca del nacimiento seguro y saludable,
lea The Official Lamaze Guide: Giving Birth with Confidence [La Guía Oficial Lamaze: Dar a Luz con Confianza] (Lothian & DeVries, 2005), visite el sitio Web de Lamaze ( www.la-maze.org), y regístrese para recibir los correos electrónicos semanales Lamaze... Building Confidence Week by Week [La-maze... Construyendo Confianza Semana a Semana]. Última actualización: julio de 2009.
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Reconocimientos
Este artículo sobre las prácticas para el nacimiento saludable fue revisado y actualizado por Judith A. Lothian, RN, PhD, LCCE, FACCE.
Los seis artículos sobre prácticas de nacimiento saludables fueron escritos originalmente en 2003 para Lamaze Interna-tional como los 6 Artículos de Prácticas para Los Cuidados.
