Consulta del viajero: despues del viaje 1º curso de

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1º curso de

Consulta del viajero:

despues del viaje

Dra Mar Lago Nuñez

Unidad de Medicina Tropical.

Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Carlos III

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Entre 12 y 13 millones de españoles viajan al trópico • 950.000 lo hacen a zonas tropicales

• De cada 100.000 viajeros al tropico :

50.000 tendran algun problema de salud 8.000 consultaran al medico durante el viaje 5.000 pasaran algun dia encamados

1.100 sufriran algun grado de incapacidad durante el 300 seran hospitalizados durante el viaje o al regreso

50 seran evacuados o hospitalizados. 1 fallecera.

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Lo mas frecuente a la vuelta de un viaje

al tropico es estar sano y asintomatico

Sindromes mas frecuentes a la vuelta del

viaje:

1- S. diarreico.

2- S. febril

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Especial atención merecen los inmigrantes viajeros

VFRs

Perdida de inmunidad

de enfermedades

parasitarias

tropicales: Paludismo

Son los que más adquieren e. infecciosas:TBC, ETS

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Enfermedades emergentes.

Movimientos de masas:

peregrinaciones

•Peregrinación a la Meca: 2 millones de peregrinos al año: meningitis y tbc.

•10% conversión de PPD en peregrinos Meca

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Enfermedades emergentes: Vuelos

•Aire: Gripe,meningitis,sarampión,SARS, Tbc

•Comida contaminada

Enfermedades emergentes de e.

inmunoprevenibles

•Hepatitis A: casos secundarios de niños

adoptados

•Sarampión: niños adoptados. Viajeros no

vacunados de UK

•Paperas

•Polio

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Las causas más comunes de fiebre, por zona geográficas

Áreas Geográficas Las enfermedades tropicales más comunes que causan la fiebre

Otras infecciones que causan brotes o agrupaciones en viajeros

Caribe Dengue, Malaria Acute histoplasmosis, leptospirosis

América Central Dengue, Malaria

(principalmente vivax)

Leptospirosis, histoplasmosis, coccidioidomycosis

América del Sur Dengue, malaria

(predominantemente vivax)

Bartonellosis África subsahariana Malaria, principalmente

falciparum; tick-borne rickettsiae; acute

schistosomiasis; filariasis

African trypanosomiasis

Asia Central (Sur) Dengue, enteric fever, malaria (principalmente non-falciparum) Sureste Asiático Dengue, malaria

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Conclusions When patients present to specialized clinics after travel to the

developing world, travel destinations are associated with the probability of the diagnosis of certain diseases. Diagnostic approaches and empiric

therapies can be guided by these destination-specific differences.

Methods Thirty GeoSentinel sites,

which are specialized travel or tropical-medicine clinics on six continents, contributed clinician-based sentinel surveillance data for 17,353 ill returned travelers. We compared the

frequency of occurrence of each diagnosis among travelers returning from six developing regions of the world.

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Patología vista en la Consulta de

Medicina Tropical / del Viajero

2004 - 2007

Hospital Carlos III

Sección Tropicales-Viajero

Madrid

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Causas de fiebre

• Paludismos - - - 175

• Rick. conorii/africae - - - 57

• Fiebre Q - - - -

9

• Enf. de Lyme - - - -

5

• Dengue - - - 59

• Chikungunya - - - 11

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Causas de fiebre

• AHA - - - -

6

• Fiebre tifoidea - - - -

4

• Infección orina - - - 67

• Infec.respiratorias - - - 88

• Tuberculosis - - - -

1

• Histoplasmosis - - - -

1

• Paracoccidiomicosis - - - -

1

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Procesos dermatológicos

• Piógenas - - - -

70

• Micosis - - - -

45

• Carotenosis - - - -

27

• Fitofotosensibilización - - - -

13

• Leishmaniasis - - - -

2

• Lepra - - - -

1

• Larva currens - - - -

1

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En 2004: datos correspondientes a su registro de casos durante el periodo

1997-2002:

1140 casos de malaria importada

centros que conforman la red situados en Norte América,

Europa,

Oriente medio, Australia y Asia

En 2006: datos de enfermedades importadas en cohorte de 17,353 viajeros. El

porcentaje de pacientes con malaria dentro de los que consultan por fiebre fue

35,2% para todas las regiones del mundo.

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Principales causas de fiebre a la vuelta al

tropico

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Aproximación al viajero con fiebre

- Identificar infecciones que puedan ser graves.

- Identificar infecciones que puedan ser transmisibles. - Identificar infecciones que se puedan tratar.

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Fiebre al Regreso del Trópico

- *Considerar siempre que la fiebre tenga un origen no tropical. - ** Valorar focalidad, factores de riesgo y pruebas de imagen.

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Pruebas complementarias

GOTA GRUESA. REPETIDAS. - Hemograma:

Hemoconcentración, dengue.

Leucocitos normales: malaria, rickettsiosis o dengue.

Eosinofilia: esquistosomiasis, helmintiasis, filariasis, triquinosis… Leucopenia y trombopenia: malaria o dengue.

- Bioquímica.

Enzimas hepáticas:

Muy elevadas: hepatitis A, B, C, E.

Elevación leve o moderada: fiebre tifoidea, dengue y rickettsiosis.

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Pruebas complementarias

-GOTA GRUESA. REPETIDAS.

- Bioquímica:

Elevación de LDH, bilirrubina y enzimas hepáticas: malaria. Hipoglucemia: malaria.

- Orina. Cultivo. - Serología.

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Principales patologías

MALARIA:

- Primera causa.

- El 90% de los casos de malaria se originan en África. - P. falciparum:

enfermedad grave

en los dos primeros meses desde la vuelta - Plasmodium No falciparum:

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MALARIA -Clínica:

Fiebre remitente/recurrente, escalofríos y sudoración. Malestar general, cefalea, mialgia, dolor abdominal. Naúseas, vómitos y diarrea (hasta en 25%)

Ictericia, hepatoesplenomegalia. - P. Complementarias:

Anemia, trombopenia, leucopenia. Elevación enzimas hepáticas.

- Malaria grave:

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MALARIA - Manejo:

Gota gruesa repetida (3 en 48h, separadas 8-12h)

Ingresar a los pacientes con paludismo por P. falciparum o aquéllos en los que no se pueda diagnosticar la especie.

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Principales patologías

FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA: - Protección de la vacuna 70%.

- Transmisión oral-fecal, contaminación de comida o agua.

- Mayoría de los casos provienen de: Méjico, India, Filipinas, Pakistán, El Salvador, Haití.

- Período de incubación 5-21 días.

- Clínica: fiebre remitente/continua, anorexia, malestar, molestia abdominal, estreñimiento, disociación pulso-temperatura, hepatoesplenomegalia, manchas rosadas.

- Diagnóstico: cultivo.

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Principales patologías

DENGUE:

- Zonas: Méjico, Caribe, América Central y América del Sur. - Período de incubación 7-10 días.

- Clínica:

incio brusco de fiebre, cefalea frontal, mialgias, dolor retroorbitario. Rash.

- P. complementarias:

Leucopenia y trombopenia leve. Test rápido (Ac ó Ag)

- Diagnóstico: elevación del título de anticuerpos (x4), entre la fase aguda y la de convalecencia (separadas 4 semanas).

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Principales patologías:

RICKETTSIOSIS

- Enfermedades transmitidas por garrapatas, piojos, chinches, y ácaros. - Fiebre Botonosa: Medio Oriente - Tifus africano: África subsahariana. Incubación: 5-7 días. Clínica:

fiebre continua, cefalea y mialgias.

Rash que afecta a palmas, plantas y zona facial. Tâche noire.

Diagnóstico: serología. Tratamiento: Doxiciclina.

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Fiebre y lesion cutanea tras viaje de caza a Botswana

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Caso clínico

- Varón 17 años. Británica. Raza blanca. - Malestar y fiebre.

Rash urticariforme una semana antes. Edema palpebral dos o tres días antes.

Había llegado cuatro semanas antes. Malawi durante tres semanas. Malarone (Atovaquona + Proguanil). Agua embotellada.

Baño en el Lago Nyassa. - Exploración Física:

Rash urticariforme, no organomegalias. - Analítica:

Leucocitos 6600, eosinofilia 830 (valor absoluto). Bilirrubina total 5. GPT 107. PCR 25.

Parásitos y huevos en heces y orina:-. Serología de esquistosomiasis negativa

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Revisión en asintomaticos

•No hay guías oficiales que recomienden revisar a los viajeros que vuelvan

asintomáticos , no esta indicado, excepto a los refugiados al momento de

llegar al país.

•Screenig en asintomáticos con riesgo alto de exposición a determinadas

enfermedades:

1.

Relaciones sexuales de riesgo, practicas de tatuaje o piercin o han

recibido cualquier inyección :

Serologías HIV, Hepatitis B y C y ETS (Gonorrea y Sifilis).

Carga viral de HIV, hepatitis B y C en S. febriles.

2. Viajeros que se han bañado en agua dulce en países endémicos

para esquistosomiasis

Serología y determinación de esquistosomas en orina y heces.

3. Viajeros expuestos a tierra:

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La eosinofilia en un viajero indica una infección por helmintos, el

strongyloides puede permanecer en el huésped de por vida y se debe descartar ya que puede producir una infeccion diseminada

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Viajeros que hayan residido en casas de adobe en areas endemicas para Tripanosomiasis Americana (E. de Chagas) , es obligado hacerles

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Trypanosoma cruzi. Enfermedad de Chagas

11 millones de personas se infectan y de ellos 15-30% tienen sintomas clinicos Transmision;

Vectorial

Congenita Tranfusion sanguinea Protozoos

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La enfermedad de Chagas se empieza a ver fuera de zonas

endemicas en inmigrantes procedentes de estas zonas.

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Viajeros asintomaticos que han viajado/residido por muchos

meses o años en zonas con pocos recursos

Refugiados y adoptados, se les debe hacer:

-Sistematico de sangre (eosinofilos) y bioquimica completa.

-Serologia hepatitis B, hepatitis C, HIV, sifilis y Mantoux

( preferible hacerselo antes de la partida)

-Rx Torax en pacientes con Mantoux positivo.

-Parasitos en heces.

CDC ha publicado guias para revisar a pacientes refugiados:

- Screening para refugiados que no han hecho tratamiento

presuntivo antes de salir

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CDC ha publicado guias para revisar a pacientes refugiados:

- Screening para refugiados asintomaticos que no han hecho

tratamiento presuntivo antes de salir de su pais: 2 muestras de

parasitos en heces

- Screening para refugiados asintomaticos que han recibido

tratamiento presuntivo con una dosis unica de Albendazol:

1. Determinacion de eosinifilos

2. Si proceden de Africa subsahariana y tienen eosinofilia

persistente se debe realizar serologia de strongyloidiasis y

esquistosomiasis

- Screening para refugiados asintomaticos que han recibido

Albendazol a dosis alta: 7 dias de tratamiento o Ivermectina,

con o sin Praziquantel se debe hacer recuento de eosinofilos

a los 3-6 meses del tratamiento

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Diarrea Aguda del viajero

- *Estudio de la diarrea aguda del viajero.

- *Verificar siempre la existencia de fiebre y, en su caso, descartar malaria.

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Historia clínica

- Preparación del viaje: vacunaciones:

muy efectivas: fiebre amarilla, hepatitis A, hepatitis B menos efectivas: antitifoidea

cuándo se recibieron, dosis de recuerdo.

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¿

Cuándo se debe sospechar una enfermedad

tropical?

•Fiebre aguda o recidivante no filiada o que no responde a

tratamiento habitual

•Perdida de peso inexplicable que se acompaña de fiebre, o de

diarrea , o de tos.

•Tos cronica con o sin hemoptisis,

•Crisis asmáticas.

•Colangitis recurrente.

•Crisis comiciales o estados neurologicos confusionales.

•Diarrea aguda o crónica. Con o sin fiebre.

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•Maculas hipo o hiperpigmentadas sin sensibilidad.

•Palidez o ictericia de mucosas.

•Prurito generalizado.

•Tumefacion pruriginosa recidivante en extremidades o en

cara.

•Erupción cutanea

•Adenopatias retrocervicales o generalizadas

•Hepatoesplenomegalia

•Episodios recidivantes de linfangitis.

•Hematuria macro o microscopica.

•Anemia o eosinofilia

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Lesion cutanea tras

viaje a Peru

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Lesiones cutaneas

tras ingesta de

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Larva migrans

cutanea

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ALGUNOS CONSEJOS…

- Hacer gota gruesa y… repetirla.

- Hacer gota gruesa… aunque tengamos otra posible patología. - Ingresar paludismo por P. falciparum.

- Ingresar sospecha de paludismo en paciente con mal estado general aunque la gota sea negativa y repetir gota gruesa.

- La fiebre y la alteración del nivel de conciencia en un viajero constituye una emergencia:

B: menigitis bacteriana, meningococemia, fiebre tifoidea.

V: Encefalitis japonesa, fiebre amarilla, fiebres hemorrágicas, rabia. P: Malaria P. falciparum, tripanosomiasis africana.

- Considerar a los emigrantes que residen en Europa como viajeros. - No olvidar la patología no tropical.

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Alertas Febrero 2010

Gripe H1N1 pandemica: Casos en

212 paises. Fallecidos 15.900.

Gripe H5N1: Indonesia: 1 nuevo

caso de gripe aviar.

Egipto: 2 nuevos casos

detectados.

Desastres naturales: terremoto

Haiti: No se han registrado brotes

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Malaria: Jamaica: Un nuevo caso de

malaria por P. falciparum en

Kingston. Brote desde 2006 donde se

detecto el 1º caso desde 1966.casos

en Haiti, R.

Dominicana,Bahamas-isla de Gran Exuma)

Bacillus anthracis

Reino Unido y Alemania: 27 casos de

carbunco en ADVP. Fallecidos 12.

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Parotiditis: EEUU: Nueva York y

Nueva Jersey desde Junio 2009.

Sarampion: Bulgaria desde Abril

2009: 5780 casos (12 fallecidos)

Dengue: Colombia: 2000 casos

(360 de fiebre hemorragica)

Guatemala: 360 casos.

Nicaragua: 1400 casos (aumento

del 370% comparado con el mismo

periodo del 2009) .Lain, Managua y

Carazo.

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Honduras.: 340 casos , incremento del 300% respecto al mismo periodo del 2009. Critico en el distrito central (Tegucigalpa) .

Brasil: 32.000 casos, 200 con enfermedad severa y 13 muertes , estsdo de alerta por dengue en barrios de Sao Paulo.

Mexico: brote en Omepetec. ´

Guyana Francesa: persiste e brote declarado en la zona.

Chikungunya

: Asia/zona del Indico notifican actividad. La red internacional GeoSentinel alerta sobre 3 casos desde el mes de Enero en viajeros que regresaron de la India.

Indonesia: 6700 casos de Diciembre a Enero (isla de Sumatra) Thailandia: En 2009 brote que afecto tambien a Phucket

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Fiebre Q

Holanda : 154 casos en este año.

Hepatitis E:

India:160 casos en Shimia ( estado de Himachal Pradesh) Norte de India. Se ha identificado la fuente de agua

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Causas de fiebre en el trópico

1ª……. descartar malaria

Toda fiebre en viajero al trópico

es malaria

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Causas de fiebre en el trópico

2ª…… descartar malaria

3ª…… descartar malaria

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