TEMA 6: SELECCIÓN DEL DONANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS

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TEMA 6: SELECCIÓN DEL DONANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS

Carlos Chamorro

Coordinador de Trasplantes. Servicio de Medicina Intensiva. Clínica Puerta de Hierro, Madrid

ESTRUCTURA

1.-Revisión de la historia clínica

a) Antecedentes de enfermedades e ingresos hospitalarios previos b) Hábitos personales

c) Establecer la causa de muerte d) Presencia de infección aguda e) Situación hemodinámica 2.-Exploración clínica 3.-Analítica a) Extracción de antígenos b) Analítica de rutina c) Estudios serológicos

d) Determinación de marcadores tumorales

4.-Evaluación durante la extracción 5.-Bibliografía

Una vez establecido el diagnóstico de muerte encefálica, es prioritaria la

valoración clínica completa para establecer la idoneidad del fallecido como donante de

órganos y tejidos. Esta valoración aborda dos temas fundamentales. Por un lado, descartar toda enfermedad transmisible del donante, en especial enfermedades

neoplásicas e infecciosas, y por otro lado el estudio morfológico y funcional de cada uno de los órganos tributarios de ser extraídos y trasplantados. Para este fin es necesaria la revisión pormenorizada de la historia clínica, una exploración clínica detallada, diferentes estudios analíticos y la reevaluación del donante durante el proceso de extracción de

órganos. Entre el 15 y el 35% de los fallecidos en situación de muerte encefálica se excluyen como potenciales donantes tras la mencionada evaluación. Sin embargo, hay que recordar que tan importante como la exclusión de estos fallecidos, es el no descartar a un donante potencial por desconocimiento de los criterios de aceptación y de las

pruebas diagnósticas que podemos realizar.

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1.-REVISIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

a) Antecedentes de enfermedades e ingresos hospitalarios previos

Antecedentes de neoplasias malignas: El riesgo de transmisión accidental de neoplasias de donantes a receptores es bajo. Sin embargo, y debido a las graves

consecuencias a las que puede conducir, se debe realizar un estudio cuidadoso en todos los potenciales donantes para evitar la transmisión.

En Mayo del 2006, la Organización Nacional de Trasplantes, con la colaboración de diferentes especialistas, ha elaborado un documento de consenso con los nuevos criterios para prevenir la transmisión de enfermedades neoplásicas en la donación de

órganos. Este nuevo documento aborda aspectos novedosos, como la inclusión de términos de “neoplasia localizada” y de “neoplasia curada” y viene a sustituir uno previo, del 2004, que fue aprobado por el Consejo Europeo”.

Los canceres cutáneos no metastatizantes, como los basocelulares e incluso los espinocelulares, así como el carcinoma “in situ” de cérvix, no contraindican formalmente la donación. Los potenciales donantes con otros tumores malignos localizados, como el de riñón (de un tamaño menor de 4 cm., con márgenes libres, y con un grado

histopatológico I-II de Fuhrman), el de próstata, e incluso aquellos con antecedentes de neoplasia curada, con mas de 5-10 años de periodo libre de enfermedad, se pueden considerar de forma individualizada como donantes aptos, valorando las características del donante y receptor. Por su habitual comportamiento de agresividad, nunca deben ser considerados como donantes aquellos con antecedentes de melanoma, coriocarcinoma, cáncer de pulmón o mama o neoplasias sanguíneas.

Consideración aparte merece los tumores primitivos del SNC. La aceptación

como donantes de aquellos fallecidos con este tipo de tumores ha sufrido diferentes cambios a lo largo de los años. Inicialmente fueron consideraron aptos pero, con los años, se empezaron a describir la transmisión tumoral a los receptores, sobre todo de aquellos donantes con tumores del SNC de alta malignidad (Glioblastoma multiforme, meduloblastoma etc.) y con factores que pudieran provocar su diseminación

extracraneal, como la cirugía previa sobre el tumor, la presencia de derivaciones del liquido cefalorraquídeo o el tratamiento radioterápico o quimioterápico. De tal forma que en el documento de consenso del 2004, se excluía formalmente de la donación a los potenciales donantes con estas características.

El nuevo documento aprobado gradúa los tumores del SNC en tres grupos. En el grupo I se incluyen los tumores que no contraindican la donación, y que corresponden a un grado histológico I y II de la OMS. En el grupo II se incluyen aquellos tumores que pueden ser considerados para la donación, ante la ausencia los otros factores de riesgo mencionados, y que corresponderían a un grado histológico III de la OMS. Y, por último, los tumores grupo III incluyen aquellos con un grado histológico grado IV de la OMS y que invalidarían la donación salvo en situaciones de urgencia vital del receptor, tras una valoración individual de cada caso y tras la información previa al receptor.

De forma resumida en los del Grupo I se incluyen, meningiomas, astrocitomas y

oligodendroglioma grados I y II, neurocitoma, y ependimomas de bajo grado. En el grupo II los anteriores pero con grado histológico III y en el Grupo III, el glioblastoma multiforme, meduloblastoma, cordomas, así como todos aquellos considerados con grado histológico IV y tumores hematológicos primarios del SNC.

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Antecedentes de enfermedades infecciosas: Habrá que recoger información precisa sobre los antecedentes de enfermedades infecciosas previas. Los portadores de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-12) y de enfermedades producidas por otros retrovirus (HTLV-I/II) y priones contraindican de forma absoluta la donación. El

antecedente de TBC incompletamente tratada también contraindica la donación, en cambio la tratada correctamente, controlada y libre de enfermedad en el momento de la donación debe valorarse en cada caso individualmente. El antecedente de enfermedades sexuales trasmisibles (gonorrea, sífilis) no contraindica la donación pero nos debe alertar sobre las conductas sexuales en los últimos años, ya que puedan ser factores de riesgo para otros procesos excluyentes de la donación como el HIV. Los antecedentes de hepatitis no excluyen la donación y deberá estudiarse el estado serológico del donante.

Antecedentes de enfermedades sistémicas con repercusión orgánica: Las enfermedades inflamatorias, colagenosis o vasculitis contraindican la donación. Otras enfermedades (degenerativas del SNC, algunas hematológicas) en las que se desconoce actualmente la génesis de la enfermedad y por tanto de su potencial trasmisibilidad se valorará de forma puntual

Otros antecedentes: - Antecedentes de HTA.

- Antecedentes de diabetes mellitus. - Antecedentes de consumo de fármacos.

En estos 3 apartados habrá que recabar información sobre la duración de la enfermedad o consumo, el nivel de control, así como la repercusión visceral.

b) Hábitos personales

Procedencia, residencia habitual y viajes recientes: Ante la existencia de un donante extranjero o bien un donante autóctono que haya viajado al extranjero en los

últimos 5 años, se deberá realizar cribado de las infecciones endémicas en la región de procedencia o visitada. Así habrá que determinar marcadores HTLV I/II en aquellos donantes procedentes de zonas endémicas de alta incidencia como África central y Oeste, países del Caribe y Norte de América del Sur, Oriente Medio, India y Japón. Su positividad excluye la donación.

Las otras determinaciones se pueden realizar de forma diferida excepto cuando exista sospecha de enfermedad de Chagas y se vaya a implantar el corazón.

Alcoholismo crónico: La ingesta etílica importante y de larga evolución puede contraindicar la donación de órganos como el corazón y el hígado, pero, en todo caso, se realizaran las pruebas necesarias para valorar la repercusión del alcohol en cada

órgano.

Factores de riesgo de ser HIV positivo: Deben valorarse con cautela aquellos donantes con sospechada o conocida actividad promiscua sexual, con consumo de drogas por vía parenteral, con estancia reciente en régimen penitenciario y los portadores de tatuajes o piercing, sobre todo cuando se han realizado en los últimos tres meses. De forma puntual y en situaciones de urgencia de donación se podrán utilizar diferentes test de exclusión del HIV de mayor especificidad y que cubran el periodo de "ventana" de las determinaciones rutinarias.

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c) Establecer la causa de muerte

Salvo en los casos de fallecimiento tras traumatismo craneoencefálico,

deberemos puntualizar más la causa de muerte cerebral. Es decir en aquellos fallecidos por hemorragia cerebral no traumática, infarto cerebral, u otras razones deberemos

excluir aquellas enfermedades que se pueden complicar con estos procesos cerebrales y que pueden ser contraindicaciones para la donación.

d) Presencia de infección aguda

Los potenciales donantes, al estar sometidos a ventilación mecánica, y con muy diversos tipos de catéteres, frecuentemente tienen infecciones. En algunas ocasiones estas infecciones contraindican formalmente la donación, como la sepsis bacteriana que se acompaña de shock y/o disfunción multiorgánica, las fungemias o aspergilosis local, las infecciones víricas y la tuberculosis. La presencia de infecciones locales obligará a la exclusión del órgano infectado. En caso de infecciones locales por gérmenes con patrón de multirresistencia a antibióticos, se valorará de forma puntual la posible donación de otros órganos teóricamente no infectados. Las infecciones locales producidas por gérmenes que responden bien a los antibióticos, aunque en algún momento hayan desarrollado bacteriemia, no contraindican formalmente la donación, en estos casos se valorará la evolución de dicha infección y su respuesta al tratamiento antibiótico.

Posteriormente será necesario mantener el tratamiento antibiótico en el receptor.

Algunos pacientes con meningitis pueden evolucionar a muerte encefálica. Las

producidas por listeria monocytogenes, tuberculosis, hongos, virus y protozoos excluyen la donación. Sin embargo, en aquellas producidas por gérmenes que responden al

tratamiento antibiótico, se valorará la donación si se observa una evolución favorable de la infección, independientemente de las consecuencias fatales a nivel cerebral.

En los receptores, que reciben órganos de donantes con las infecciones

mencionadas, se debe mantener la cobertura antibiótica adecuada al menos hasta completar 7-10 días de tratamiento.

e) Situación hemodinámica

Es necesario recoger información sobre periodos de hipotensión y de su

repercusión a nivel de los diferentes órganos. Así mismo se recogerá información sobre la necesidad de fármacos vasoactivos (tipo, duración y dosis). En donantes que hayan sufrido parada cardiorrespiratoria se recogerá información sobre los desencadenantes, duración, necesidad de maniobras de RCP y fármacos necesarios hasta la recuperación de la función cardiaca.

2.-EXPLORACIÓN CLÍNICA

Es fundamental la exploración clínica completa. Habrá que descartar la presencia de soplos cardiacos, estigmas de endocarditis, organomegalias, o presencia de nódulos sospechosos a nivel de las mamas, genitales externos o próstata. En la piel es

importante valorar la presencia de lesiones cutáneas o tatuajes. El fondo de ojo nos orientará hacia la repercusión visceral que hallan podido producir enfermedades crónicas como la hipertensión arterial o diabetes mellitus.

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Habrá que anotar los parámetros antropométricos imprescindibles para la selección del receptor de órganos como el pulmón, corazón o hígado.

El ECG nos puede evidenciar la repercusión orgánica de la HTA. La Rx tórax es imprescindible para evaluar el estado del parénquima pulmonar y también para

comprobar la presencia o evolución de complicaciones frecuentes en pacientes críticos ventilados como la neumonía. La ecografía abdominal permite evaluar la morfología y estructura de hígado, riñones y páncreas así como nos puede permitir el despistaje de patología tumoral abdominal. El ecocardiograma es imprescindible para valorar la donación cardiaca así como para orientar el diagnóstico de enfermedades embólicas causantes de infartos cerebrales como la endocarditis, mixomas auriculares, alteraciones valvulares, o comunicaciones interauriculares (CIAS o foramen ovale permeable) o

ventriculares. 3.-ANALÍTICA a) Extracción de antígenos

El grupo sanguíneo nos selecciona al potencial receptor. En caso de trasplante

renal se realizará la extracción de muestra sanguínea para el tipaje HLA, sin olvidar que tras la extracción de los órganos habrá que enviar muestras de bazo y ganglio linfático para la confirmación o comprobación de los datos.

b) Analítica de rutina

Se determinarán de forma rutinaria:

- Estudio hematológico: Hcto, Hb, volumen corpuscular, plaquetas y leucocitos con fórmula.

- Estudio de coagulación. Tiempos de protrombina, APTT, y fibrinógeno. Es necesario descartar la presencia de CID o coagulopatías de consumo que puede ocurrir en el seno del TCE.

- Estudio de funcionamiento renal e ionograma. Urea, creatinina, sedimento urinario y presencia y cuantificación de proteínas en orina. Na, K, Cl, bicarbonato, glucemia. La proteinuria puede estar artefactada por el uso de expansores plasmáticos como las gelatinas. La amilasa es necesaria cuando se valora el trasplante pancreático. - Estudio de funcionamiento hepático. Habrá que determinar enzimas de citolisis y de

colestasis.

- Estudio de funcionamiento cardiaco y pulmonar. Como la CK y su isoenzima cardiaca CK-MB, y principalmente la troponina, Gasometría y pH. Para la valoración de donación pulmonar es necesario una gasometría tras 10 minutos de oxigenación con FIO2 100% y PEEP de 5 cm. de H2O.

c) Estudios serológicos

En la actualidad se disponen de técnicas de cribado serológico de alta

sensibilidad, especificidad, y valores predictivos positivo y negativo, para descartar infecciones que contraindican de forma absoluta la donación. Sin embargo, en todos los casos habrá que valorar la posibilidad de encontrarnos en un periodo ventana y la influencia de la hemodilución en aquellos pacientes que han evolucionado a muerte encefálica y que han tenido importantes pérdidas hemáticas con necesidad de

politrasfusión en horas previas a las determinaciones. En el primer caso es importante

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valorar la historia clínica y epidemiológica. En el segundo caso, si fuera posible, habría que determinar la serología en muestras previas a la politrasfusión.

De forma rutinaria y urgente se realizaran las siguientes determinaciones, es necesario conservar una muestra de la serología durante un mínimo de 10 años tal y como regula el Real Decreto 411/1966.

VIH: Se determinaran anticuerpos específicos frente a VIH-1 y VIH-2. Su positividad excluye la donación. Las técnicas de ELISA tienen una especificidad y

sensibilidad del 99%. Como la seropositividad a esta infección suele producirse entre las 3 y 8 semanas, la detección del antígeno p24 permite acortar el tiempo ventana. Los nuevos test de detección de este antígeno, aunque encarecen la prueba, no resultan más complicados que las pruebas rutinarias de detección. En casos muy concretos se puede determinar la PCR viral reduciendo el periodo ventana a casi menos de una semana.

Virus de la Hepatitis B: Se determinará el antígeno de superficie. En España

existe una prevalencia del 2 al 7%. Su positividad excluye la donación salvo los riñones a pacientes portadores de dicho marcador y una vez descartada la presencia de hepatitis delta.

Así mismo se recomienda la determinación de la presencia de anticuerpos contra el antígeno core (anti-Hbc). Su presencia (12% de portadores) esta asociada a la transmisión del virus B en receptores hepáticos. Por tanto esta información es

imprescindible para los equipos de trasplante hepático que decidirán su exclusión o el trasplante a portadores de dichos anticuerpos o tras instaurar una terapéutica preventiva. La repercusión sobre otros trasplantes como el de riñón y corazón parece muy baja aunque no se disponen de estudios suficientes como para una confirmación definitiva. Recientemente se han publicado estudios que muestran una potencialidad de

transmisión del virus B a receptores de pulmón procedentes de donantes Anti-core positivo.

Virus de la Hepatitis C: Se determinaran la presencia de anticuerpos

(prevalencia de entre el 2-3%). Su positividad excluye la donación salvo los riñones a receptores con virus C positivo. En algunos casos puntuales se puede valorar el trasplante cardiaco o hepático a pacientes que tengan ya seropositividad.

Otros virus y parásitos: También de forma rutinaria, aunque la información del resultado pueda demorarse 24-48 horas, es necesario determinar la presencia de Ig G a citomegalovirus y toxoplasmosis. Su información es útil para la toma de medidas

profilácticas en los receptores. En aquellos receptores seronegativos al virus Epstein-Barr es útil la determinación de Ig G en el donante (95% de seropositividades). Actualmente están en investigación la detección de otros virus que pueden tener trascendencia en la incidencia de rechazo del injerto renal, como el virus BKV de la familia de Polyomavirus.

Treponema pallidum: Se determinará el VDRL o la reagina rápida en plasma

(RPR). Su positividad no descarta la donación (es necesario el tratamiento con penicilina en el receptor) pero nos puede alertar sobre las conductas sexuales del donante.

d) Estudios microbiológicos

Es recomendable la extracción de hemocultivos, exudado traqueal y cultivo de orina aún en donantes sin sospecha de infección. Si posteriormente llega información positiva se notificará a los equipos trasplantadores.

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e) Determinación de marcadores tumorales

Por motivos de urgencia en la mayoría de las ocasiones sólo se puede determinar

la beta gonadotropina coriónica humana (HCG) en orina, o su confirmación en sangre, lo

que nos permite despistar tumores germinales de testículo en varones y coriocarcinomas.

Esta determinación es obligatoria sólo en las mujeres en edad fértil.

En casos seleccionados y sospechosos se pueden determinar el antígeno carcinoembrionario, alfafetoproteina y el antígeno prostática específico (PSA).

4.-EVALUACIÓN DURANTE LA EXTRACCIÓN

Es importante recordar que la evaluación del donante continúa hasta la extracción

final de los órganos y tejidos. Durante este proceso los cirujanos deben examinar los

órganos sólidos intratorácicos e intraabdominales para detectar posibles tumores ocultos

o linfoadenopatías patológicas. Si esto ocurriera se realizará un examen anatomo-

patológico mediante improntas citológicas y/o cortes de congelación antes de que ningún

órgano sea trasplantado.

5.-BIBLIOGRAFÍA

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2.-Organización Nacional de Trasplantes. Documento de consenso. Criterios para

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3.-DeAngelis LM. Brain tumors. N Engl J Med 2001;344:114-23.

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5.-Organización Nacional de Trasplantes. Documento de consenso. Criterios de

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8.-Sarmento A, Freitas F, Tavares AP. Viral screening in the donation/transplant process

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