Alumno:
Alumno: Daniel Enrique Mendoza
Daniel Enrique Mendoza
Quispe
Quispe
Código:
Código: 10010210
10010210
3° Año
3° Año
Proesor de !eminario: Dr" #ei$a
%era&n
Curso: #a'ora(orio Cl)ni*o
2012
+
,!-./,A C#,CA
:
HISTORIA CLINICA Nº 6
ANAMNESIS:
1. FILIACION:
Nombre: J.V.C. Sexo: Femenino
Edad: 21 años Ocupación: Estudiante
Nacimiento: Lima rocedencia: Lima Estado Ci!i": So"tera
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
#e$iere "a paciente %ue desde &ace aproximadamente 2' d(as) tiene sensación de a"*a t+rmica) %ue remite con antipir+ticos) adem,s tos seca) exi-ente a !eces desde &ace una semana con expectoración amari""enta %ue con e" paso de "os d(as se torna &errumbrosa) principa"mente en "as mañanas. /esde &ace dos d(as presente do"or en &emotórax i*%uierdo) %ue se acent0a con "a inspiración pro$unda con "a tos) acompañado de sudoración !espertina pro$usa. No $uma bebe a"co&o" ocasiona"mente.
3. FUNCIONES BIOLOGICAS:
petito: /isminuido Sed: umentada
Orina: mari""o oscuro eces: Estreñimiento 34 d5 Sueño: 6nsomnio 3por tos do"or5 eso: 7a8o 9 -.
4. ANTECEDENTES:
ersona"es: Estudiante uni!ersitaria de en$ermer(a 39; año5. Vi!e en Comas en casa a medio construir) con tres &abitaciones un baño) con '< personas m,s.
Fami"iares: =n &ermano de 1> años en tratamiento por ?7C pu"monar. EXAMEN CLINICO:
1. CONTROLES VITALES:
eso: <4 -@ ?a""a: 1A' cm@ ?emperatura: 4B.>;C@ u"so: 1'' x@ Frecuencia #espiratoria: 4' x@ . .: 12'D' mm -.
2. EXAMEN GENERAL:
aciente en re-u"ar estado -enera") ade"-a*ada) disneica) "0cida orientada) &idratada) co"aboradora con e" interro-atorio. ie" p,"ida ca"iente. Li-era cianosis "abia" de "os "ec&os un-uea"es. Cabe*a) o8os) o(dos) boca cue""o norma"es. ?órax: Sim+trico) mó!i" con "a respiración@ &emitórax derec&o dentro de "(mites norma"es@ &emitórax i*%uierdo con amp"exación) !ibraciones !oca"es murmu""o !esicu"ar disminuidos) matide* en tercio in$erior. #esto de" examen norma"
EXAMENES AUXILIARES:
1. LABORATORIO CLINICO:
HEMOGRAMA.-emat(es: 4.A x 1'< ce" x mm4
Leucocitos: 1>.< x 1'< ce" x mm4
emo-"obina: 12 -r Se-mentados: A2 ematocrito: 4A Eosinó$i"os: ' Gor$o"o-(a: Normoc(tico H Normocrómico 7asó$i"os: 9
Gonocitos: 9 Lin$ocitos: 19 bastonados: 1' V.S.I.:>' mm &ora 3introbe5
BIOQUIMICA:
I"ucosa: 1'> m-Dd"@ 3A' H 11' m-Dd" 5 =rea: >' m-Dd"@ 32' K 9' m-Dd" 5 Creatinina: 1.1 m-Dd"@ 3'.< H 1.2 m-Dd" 5
EXAMEN DE ORINA:
F(sico: Vo"umen: 1'' cc@ aspecto: "i-eramente turbio@ co"or: mari""o oscuro@ o"or: Sui -eneris@ densidad: 1'4'@ p: <.'
u(mico: I"ucosa: Ne-ati!o@ rote(nas: >' m-Dd"
Gicroscópico: C+"u"as epite"ia"es: Escasas@ Leucocitos: > H A x campo@ emat(es: 1 H 2 x campo@ Ci"indros: ia"inos numerosos@ Crista"es: Oxa"ato de ca"cio 3MM5
EXAMEN DE GASES ARTERIALES 3respirando aire ambienta" H pO2: 1>' mm -5
pCO2: 4' mm - Va"or #e$erencia": 4> H 9>
mm-pO2: >> mm - Va"or #e$erencia": ' H 1''
mm-p: A.9 Va"or #e$erencia": A.4> H A.9> CO4: 2 mE%DL Va"or #e$erencia": 22 H 2< mE%DL
Saturación O2: 4 Va"or #e$erencia": B> H BB
2. RADIOLOGIA:
#x. de tórax $rente per$i": Obturación de" seno costo dia$ra-m,tico derec&o. En e" "ado i*%uierdo opacidad %ue ocupa "a mitad in$erior de" campo pu"monar. Li-ero desp"a*amiento de" mediastino a" "ado derec&o No se aprecia adecuadamente "a si"ueta cardiaca. pices de ambos campos pu"monares radio"0cidos.
EVOLUCION Y
TRATAMIENTO.-Como parte de" dia-nóstico se practica una toracocentesis) obteni+ndose 2' cc. de "(%uido e" cua" es en!iado a" "aboratorio para su an,"isis c"(nico.
ESTUDIO DE LIQUIDO
PLEURAL.-Examen $(sico H Co"or: mari""o oscuro@ specto: ?urbio puru"ento@ p: "ca"ino@ Sedimento: bundante co,-u"os
Examen %u(mico H I"ucosa: 9' m-Dd"@ "b0mina: '.2> -r
Examen microscópico H Leucocitos: 1'' x campo 3GN: B>5@ emat(es: a 1' x campo
Cu"ti!o H Iermen: Streptococcus pneumoniae 3ntibio-rama: Sensib"e a Oxaci"ina) eritromicina) ce$uroxima !ancomicina@ #esistente a Cotrimoxa*o") c"oran$enico" tetracic"ina.
Cu"ti!o en Gedio O-aPa H Ne-ati!o a "os 9> d(as para 7#. EXAMEN DE ESPUTO.K
Examen $(sico H specto: Guco puru"ento@ Co"or: mari""ento
Examen microscópico H C+"u"as epite"ia"es: 1' x campo@ Leucocitos: 4' x campo@ emat(es: No se aprecia@ ar,sitos:No se aprecia@ 7acterias: F"ora bacteriana mixta@ on-os: No se aprecia@ 7 directo: Ne-ati!o
Cu"ti!o: Ne-ati!o a -+rmenes pató-enos@ 7:Ne-ati!o a "os 9> d(as en medio de cu"ti!o de O-aPa
Gcobacterium ?ubercu"osis x C#: Ne-ati!o BIOQUIMICA.3" d(a si-uiente en aunas5
CUESTIONARIO
1. QCUÁLES SON LOS PRINCIPALES SÍNDROMES QUE PRESENTA LA
PACIENTE?
S!"#$%& %&'#(): sensación de a"*a t+rmica) %ue remite con antipir+ticos) sudoración pro$usa) &iporexia)
S!"#$*& "& "&##+*& ,)&#+): tos seca) do"or tor,cico) disnea) amp"exación) !ibraciones !oca"es murmu""o !esicu"ar disminuidos) matide* en tercio in$erior de &emitórax i*%uierdo) principa"mente !espertina)
S(!"#$*& "& $!"&!/+(0!: $iebre) disnea) expectoración amari""enta %ue se torna &errumbrosa)
po"idipsia) constipación) p+rdida de peso
2. DERRAME PLEURAL: CAUSAS.
Se pueden mencionar "as causas se-0n "os mecanismos $isiopato"ó-icos por "os %ue se presenta e" derrame p"eura":
A- A*&!1$ "& )+/ ,#&/($!&/ 2("#$/131(+/: Este mecanismo tiene especia" importancia cuando se e"e!an "as presiones capi"ares de "a circu"ación pu"monar@ ta" es e" caso de "a insu$iciencia cardiaca otras causas menos $recuentes como pericarditis constricti!as) taponamiento peric,rdico o sobrecar-a de !o"umen. /an "u-ar a un trasudado.
B- D&/&!/$ "& )+ ,#&/(0! $!01(+ &! )+ *(#$(#)+(0!: Es poco &abitua" debido a "a -ran capacidad de reabsorción de "a circu"ación "in$,tica) %ue puede reabsorber &asta 4' !eces e" !o"umen de "(%uido p"eura" $ormado < diariamente@ es e" mecanismo de "os derrames p"eura"es secundarios a" s(ndrome ne$rótico) desnutrición o &epatopat(as crónicas.
C- A*&!1$ "& )+ ,#&/(0! !&4+1(5+ "&) &/,+($ ,)&#+): Ocurre de $orma exc"usi!a cuando &a una ate"ectasia pu"monar masi!a. Es dudoso %ue) por si só"o) d+ "u-ar a un -ran derrame sin %ue exista causa sobreañadida.
D- A*&!1$ "& ,&#*&+'()("+" &! )+ *(#$(#)+(0!: Este mecanismo se produce) sobretodo) cuando "a p"eura est, imp"icada en e" proceso pato"ó-ico@ da "u-ar a exudados. E" aumento de "a permeabi"idad podr(a iniciarse a tra!+s de "a $ormación de ana$i"atoxinas producidas a partir de inmunocomp"e8os %ue son $a-ocitados por po"imor$onuc"eares macró$a-os en e" espacio p"eura". Son e8emp"os: Las p"eures(as in$"amatorias) in$ecciosas) neop",sicas e inmuno"ó-icas: e" derrame paraneumónico) tubercu"oso) e" secundario a tromboembo"ismo pu"monar 3?E5) co"a-enosis) s(ndrome de /ress"er) etc. E- D&1&#($#$ "&) "#&!+& )(!%31($: Es uno de "os principa"es mecanismos responsab"es de "a persistencia de" derrame p"eura". E" b"o%ueo "in$,tico puede producirse en "a misma *ona subp"eura" o en e" mediastino) comprometiendo "a reabsorción de "(%uido. Es e" principa" mecanismo de producción de derrame p"eura" de ori-en tumora"@ tambi+n se produce en e" b"o%ueo o rotura de" conducto tor,cico %ue pro!ocar, un %ui"otórax. Otras causas son "a sarcoidosis) e" derrame postirradiación e" s(ndrome de "as uñas amari""as. F- M$5(*(&!1$ "& %)("$ "&/"& &) ,&#(1$!&$: Este se produce a tra!+s de "os "in$,ticos dia$ra-m,ticos de de$ectos dia$ra-m,ticos de pe%ueño tamaño. E8emp"os son "os derrames secundarios a ascitis) obstrucción urinaria) s(ndrome de Gei-s procesos pancre,ticos.
O1#$/ *&+!(/*$/ en "a producción de" "(%uido p"eura") ser(an: traumatismos tor,cicos 3&emotórax) etc5) iatro-enia 3per$oración en endoscopia di-esti!a tras esc"erosis de !arices) secundaria a $,rmacos5.
3. 7Q8 1(,$ "& (!/%((&!(+ #&/,(#+1$#(+ ,#&/&!1+ )+ ,+(&!1&: $9(4&!+!1& $
2(,$5&!1()+!1&? 7P$# 8?
La 6nsu$iciencia respiratoria es "a incapacidad de" sistema respiratorio de mantener "a adecuada &omeostasis entre e" ox(-eno e" dióxido de carbono. En "a 6#) e" sistema respiratorio es incapa* de trans$erir !o"0menes de ox(-eno dióxido de carbono re%uerido para e" metabo"ismo corpora".
Se c"asi$ica en:
I!/%((&!(+ #&/,(#+1$#(+ $9(4&!+1$#(+ ;T(,$ I<:
↓ aO2 3R <'5
ipoxemia con Iradiente a e"e!ada I!/%((&!(+ #&/,(#+1$#(+ 5&!1()+1$#(+ ;T(,$ II<:
↑ aCO2 3 >'5) p R A.4>
ipercapnea con Ia norma" acidosis respiratoria
Los resu"tados de" EXAMEN DE GASES ARTERIALES 3respirando aire ambienta" H pO2: 1>' mm -5
pCO2: 4' mm - Va"or #e$erencia": 4> H 9>
mm-pO2: >> mm - Va"or #e$erencia": ' H 1''
mm-p: A.9 Va"or #e$erencia": A.4> H A.9> CO4: 2 mE%DL Va"or #e$erencia": 22 H 2< mE%DL
Saturación O2: 4 Va"or #e$erencia": B> H BB
Se !e &ipocapnea) disminución de "a presión parcia" de CO2 Se !e &ipoxemia)) disminución de "a presión parcia" de O2 E" p indica a"ca"emia.
Iradiente a:
IaO2 O2 H aO2
TO2 FiO2 37 H r. 2O5 H 31.2> x aCO25 TaO2 por -asometr(a arteria"
E" paciente tiene insu$iciencia respiratoria oxi-enatoria por%ue itene presión arteria" de oxi-ena es menor de <'. La pCO2 se encuentra norma" o ba8a.
4. 7REQUIERE LA PACIENTE OXIGENOTERAPIA? 7POR QUE?
Si re%uiere oxi-enoterapia debido a %ue "a saturación de ox(-eno "a aO2 est,n disminuidas. Es decir &a &ipoxemia.
5. FORMULE UN CUADRO DIFERENCIAL ENTRE UN EXUDADO Y UN
TRASUDADO EN BASE A LOS EXÁMENES DE LABORATORIO. La toracentesis dia-nóstica re%uiere menos de 4' m" de "(%uido.
Los derrames p"eura"es se c"asi$ican en trasudados exudados.
. =n trasudado es un $i"trado de p"asma %ue resu"ta de" aumento de "a presión &idrost,"ica o de "a a"teración de "a permeabi"idad capi"ar. Los trasudados se asocian con insu$iciencia cardiaca con-esti!a) sindrome ne$rótico) cirrosis condiciones de sobrecar-a de !o"umen.
7. E" exudado es un "(%uido rico en prote(nas resu"tante de una in$"amación "oca" o por una $a""a en "a e"iminación de prote(nas por "os "in$,ticos o ambos mecanismos. Los exudados se producen en in$ecciones co"a-enopat(as neop"asias.
Los exudados cump"en) a" menos uno 3 "os trasudados nin-uno5 de "os si-uientes criterios de Li-&t:
15 #e"ación de prote(nas entre e" "(%uido p"eura" e" suero ')>.
25 #e"ación de L/ 3"actato des&idro-enada5 entre e" "(%uido p"eura" e" suero ')<. 45 L/ en "(%uido p"eura" maor a "as 2D4 partes de" "(mite superior de "o norma" para L/ p"asm,tica.
Otros criterios propuestos para un derrame p"eura" de tipo exudado son: 95 Co"estero" 94 m-Dd"@
>5 Estos criterios tiene si-ni$icancia dia-nóstica con una sensibi"idad de" B especi$icidad de AA
Se presenta una tab"a %ue muestra m,s caracter(sticas para di$erenciar un exudado de un trasudado
E) &/1"($ "&) )(("$ ,)&#+) muestra:K
Examen $(sico H Co"or: mari""o oscuro@ specto: ?urbio puru"ento@ p: "ca"ino@ Sedimento: bundante co,-u"os
Examen %u(mico H I"ucosa: 9' m-Dd"@ "b0mina: '.2> -r
Examen microscópico H Leucocitos: 1'' x campo 3GN: B>5@ emat(es: a 1' x campo
6. 7C3) &/ )+ #&)+(0! &!1#& )+ 4)(&*(+ = / 5+)$# &! )("$ ,)&#+)?
V+#(+($!&/ "& )+ 4)$/+ &! )(. ,)&#+) &! ,#$&/$/ (!%&($/$/ & (!%)+*+1$#($/.
La concentración de -"ucosa se uti"i*a como criterio para e" drena8e de derrames p"eura"es paraneumónicos. =na concentración de -"ucosa menor a 9'm-Dd" de$ine un derrame parenumonico comp"icado con menor probabi"idad de reso"ución con tratamiento antibiótico so"o. or "o tanto) una concentración de -"ucosa por deba8o de 9'm-Dd" es indicación de drena8e de un derrame p"eura" paraneumonico. Se debe
tener en cuentra %ue en en$ermedades como artritis reumatoide) "a tubercu"osis neop"asias "a -"ucosa tambi+n puede estar disminuida.
7. 7E/ (*,$#1+!1& &) &9+*&! "& &/,1$ &! &) ,#&/&!1& +/$ )!($? 7P$#
8?
Si es importante por%ue da datos importantes. or e8emp"o e" esputo &errumbroso es caracter(stico de "a neumon(a) principa"emnte de ori-en neumococico.
tra!+s de" cu"ti!o de este esputo se puede ais"ar -+rmenes %ue est+n causando "a pato"o-(a) por e8emp"o para descartar tubercu"osis pu"monar. Es decir permite conocer e" a-ente etio"ó-ico.
8. S&>+)& )+/ ,#(!(,+)&/ +/+/ "& "&##+*& ,)&#+) &! !&/1#$ *&"($.
La principa"es causas en nuestro medio son: K?ubercu"osis:exudado
K6nsu$iciencia cardiaca: trasudado KNeumonia: exudado
KCancer: exudado
Embo"ia pu"mnonar: trasudado o exudado KEn$ermedad !ira": exudado
KCirrosis con ascitis: trasudado
KCiru-(a de b pass de arterias coronarias
9. D&/#('+ )+ )+/(%(+(0! /&*( +!1(1+1(5+ &! )$/ &93*&!&/ '+()$/0,($/ "&
B
En "a baci"oscop(a se debe recorrer unos 2'' campos microscópicos se c"asi$ica se-0n e" si-uiente criterio semicuantitati!o:
10. 7 L+ VSG = B &! &/,1$@ /(#5&! ,+#+ *$!(1$#(+# 1#+1+*(&!1$ ?
Si) "a VSI es una prote(na de $ase a-uda %ue se so"icita en prob"emas in$"amatorios sir!e para e" monitoreo de en$ermedades -enera"mente in$ecciosas. ermite saber si e" paciente esta respondiendo a" tratamiento) " o%ue se e!idenciara a tra!+s de uan disminución de "a VSI
E" 7 en esputo podr(a ser!ir para monitori*ar e" tratamiento en casos de pacietnes con tubercu"osis pu"monar
