2.3) Caso clínico: paciente diabético con cardiopatía isquémica crónica: seguimiento

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2.3)

Caso clínico: paciente diabético con cardiopatía isquémica

crónica: seguimiento

Título

Paciente diabético con cardiopatía isquémica crónica: seguimiento

Filiación

Castro Conde, Almudena. Coordinadora Unidad de Rehabilitación Cardiaca. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario La Paz. Madrid (Madrid)

Resumen

El binomio cardiopatía isquémica–diabetes es una asociación frecuente en la consulta ambulatoria de Cardiología. Aproximadamente, un 75% de los pacientes con cardiopatía isquémica, son diabéticos o tienen una alteración del metabolismo de la glucosa. Por esta razón el cardiólogo debe involucrarse y ser parte activa del control y tratamiento de la diabetes de sus pacientes. Debe saber los objetivos de control en estos pacientes y debe diferenciar los antidiabéticos que ofrecen seguridad cardiovascular a sus pacientes y los que no. Por último, debe intervenir en lo más importante que es la promoción de un estilo de vida cardiosaludable, teniendo como piedra angular el ejercicio físico, la dieta adecuada y la abstención tabáquica.

Palabras clave

Objetivos de control, control multifactorial, seguridad cardiovascular, antidiabéticos

Introducción y caso aportado

Paciente de 59 años con antecedentes personales de:

 Diabetes tipo 2 desde hace 7 años en tratamiento con glibenclamida 5 mg/12 horas. - Neuropatía diabética.

- Insuficiencia renal leve: aclaramiento de creatinina = 68, 75 ml/min. - Microalbuminuria de 76,90 mg/l (< 30,00).

 Exfumador desde el infarto de 1 paquete año.  Clínica de claudicación intermitente.

Ingresó hace un año por un episodio de edema agudo de pulmón en el contexto de un síndrome coronario agudo sin elevación del ST con elevación de troponina. Coronariogragía:

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enfermedad severa de arteria descendente anterior revascularizada con stent convencional. Circunfleja dominante con oclusión larga proximal, vaso distal de escaso calibre que se rellena por circulación colateral homocoronaria que no se revasculariza. Coronaria derecha de escaso calibre, sin lesiones significativas.

Función ventricular izquierda residual 25%. Tratamiento al alta del hospital:

1. Adiro ® 100 mg/24 h 2. Clopidogrel 75 mg/24 h 3. Pantoprazol 40 mg/24 h 4. Carvedilol 6,25 mg/12 h 5. Atorvastatina 40 mg/24 h 6. Enalapril 5 mg/12 h 7. Eplerenona 25 mg /24 h 8. Glibenclamida 5 mg /12 h 9. Metformina 850 mg/8 h

Primera consulta en Cardiología tras el alta del hospital Regular adherencia al ejercicio físico y a la dieta.

Asintomático para disnea o angina. Grado funcional II NYHA. Perim. Abdominal (PA) (cm): 107 e IMC 31

TA: 160/100

AC: rítmico sin soplos ni extratonos AP: mvc

No edemas

No tolera enalapril por vómitos. Analítica: perfil lipídico: Col T 144 mg/dl; HDL 28 mg/dl; LDL 96 mg/dl; trg 100 mg/dl; glucosa: 143 mg/dl; ácido úrico 8,8; creatinina: 0,6

Se reajusta el tratamiento con antidiabéticos orales:

1. Se suspende la sulfonilurea a pesar del buen control de HA1c= 7,1% debido a un bajo perfil de seguridad de este fármaco en pacientes cardiópatas y se sustituye por glicazida 30 mg x 2/24 h.

Se intensifica el tratamiento antihipertensivo:

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enalapril por intolerancia a este último. Se intensifica tratamiento hipolipemiante:

1. Se sube atorvastatina 40 mg a 80 mg. Se insiste en ejercicio físico y mejorar la dieta. Se cita para revisión de cardiología en 3 meses. Consultas sucesivas de Cardiología (2ª) Asintomático.

Buena adherencia a la dieta y regular al ejercicio físico (sólo anda media hora al día). Exploración física: normal.

Se reevalúa con ecocardiograma la función ventricular tras el infarto: FEVI 40%. Analítica:

1. Perfil lipídico: LDL 72.

2. HA1C: 8,2%. Predominio de hiperglucemias postprandiales. Se asocia repaglinida 1 mg/ 8 h.

3. Cifras de la tensión arterial: 155/105. Se asocia amlodipino 5 mg/24 h. 4. Hemglobina 12,4 gr/dl.

5. Aclaramiento de creatinina: 70.

6. Perímetro abdominal (PA) (cm): 108 e IMC 31. Consultas sucesivas de Cardiología (3ª)

Asintomático para angina. Grado funcional II NYHA.

Buena adherencia a la dieta y al ejercicio, habiendo incrementado su frecuencia y su duración: anda 6 km en 45 minutos 6 días a la semana.

Mal control de glucemias; se intensificó tratamiento con ADO por parte del médico de Atención Primaria: repaglinida 2 mg/8 h.

1. Perfil lipídico: LDL 79 2. HA1C: 8%.

3. Cifras de tensión arterial: 130/75. 4. Hemglobina 12,6 g/dl.

5. Aclaramiento de creatinina: 73.

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Se suspende glicazida y se baja dosis de repaglinida. Se introduce un inhibidor de la i dipeptidil-peptidasa-4 (IDPP4) en combinación con metformina.

Consultas sucesivas de Cardiología (4ª)

Continúa con buena adherencia a la dieta y al ejercicio.

Buenas glucemias durante todo el día: glucemias basales y postprandiales menores de 150. No hipoglucemias.

1. Perfil lipídico: LDL 68. 2. HA1C: 7,1%.

3. Cifras tensión arterial: 125/70. 4. Hemglobina 12,6 g/dl.

5. Aclaramiento de creatinina: 73.

6. Perímetro abdominal (PA) (cm): 104 e IMC 29.

Discusión y conclusiones

Se trata de un caso bastante frecuente en una consulta ambulatoria de Cardiología ya que según los registros Euroaspire I, II y III 1 ,2, un tercio de los pacientes con cardiopatía isquémica son diabéticos y otro tercio tienen alteración del metabolismo de la glucemia.

Como puntos a resaltar podemos destacar:

1) Tratamiento antidiabético al alta del síndrome coronario agudo:

Llama la atención que el paciente se va de alta con glibenclamida a pesar de la recomendación de evitar sulfonilureas en pacientes con cardiopatía o con factores de riesgo por el aumento de eventos cardiovasculares asociados a la toma de estos fármacos 3.

2) Tratamiento en la 1ª consulta:

 En todo paciente con cardiopatía isquémica se debe preguntar sobre la adherencia a la dieta y el ejercicio físico, más aún en el paciente que además es diabético. En nuestro caso, aunque el paciente seguía una dieta inadecuada y no estaba realizando ejercicio físico de forma regular; es necesario insistir e invertir el tiempo necesario en fomentar un estilo de vida adecuado y en convencer al paciente, y a su entorno familiar, de que el ejercicio se pauta como un medicamento más y que es parte esencial del tratamiento.

 Es necesario recalcar que el tratamiento de la diabetes no debe centrarse en el control glucémico únicamente si no que deben controlarse estrictamente los

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resultados de los estudios STENO 2 4 y UKPDS 5, en los que se observó que la reducción de las complicaciones se relacionaba más con el control mulifactorial, en especial del colesterol y de la TA, que con las cifras aisladas de HA1C. En nuestro caso, se mejora el control de TA con ARA II y se intensifica el tratamiento hipolipemiante, aumentando a dosis de atorvastatina. Según las guías de prevención secundaria 6 el objetivo de TA es 130-139/80-89 y LDL < 70 mg/dl.

 El cambio de glibenclamida, por su bajo perfil de seguridad, se hace a glicazida, única sulfonilurea que no se asocia de forma clara al aumento de este riesgo, demostrada su seguridad en el estudio ADVANCE 7.

3) Tratamiento 2ª consulta:

 Se sigue insistiendo en fomentar el ejercicio físico como forma de tratamiento. El paciente está adelgazando.

 Tras el cambio de glibenclamida a glicazida se produce un descontrol de las cifras de HA1C; sin embargo, la TA y el LDL están en objetivos de control.  Un dato a tener en cuenta es el de las glucemias postprandiales, ya que en

algunos estudios se han relacionado con aumento de las complicaciones cardiovasculares 8. En este sentido se asocia repanglinida, que es un antidiabético que controla y mejora la glucemia postprandial y que tiene un perfil aceptable en cuanto a seguridad cardiovascular.

 ¿Cuál debe ser el objetivo de HA1C en nuestro paciente? Teniendo en cuenta que es un paciente con complicaciones micro y macrovasculares ya establecidas, el último consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 asegura que el objetivo tiene que ser menos ambicioso en este tipo de pacientes que en pacientes sin complicaciones establecidas o con menos años de evolución, fijando la cifra objetivo de HA1c en torno a 7% 9. Cifras más bajas se han relacionado con un aumento de la mortalidad en los estudios ACCORD 10 y VADT 11.

4) Tratamiento 3ª consulta:

 Tras el fracaso en el control glucémico se sustituye la glicazida por un IDDP4, grupo de fármacos con eficacia y tolerabilidad ya demostrada. En la actualidad están en marcha varios estudios multicéntricos para demostrar la seguridad cardiovascular de estos fármacos. Las ventajas de los IDPP4 están fundamentalmente en la seguridad:

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o Pueden producir disminución de peso.

o Existen IDPP4 que pueden darse en insuficiencia renal, patología muy asociada a la diabetes tipo 2 y que a veces limita el uso de los antidiabéticos.

5) Tratamiento 4ª consulta:

 Se puede observar que se cumplen objetivos de TA, LDL y HA1C, así como se ha logrado que el paciente realice ejercicio físico y una reducción ponderal objetivada en la disminución del IMC y del PA.

Como conclusión podemos establecer que el control multifactorial de los factores de riesgo, en especial del estilo de vida, los lípidos y la tensión arterial, junto con el glucémico, debe ser el objetivo del tratamiento del paciente diabético con cardiopatía isquémica y diabetes.

Tablas, imágenes y figuras

Imagen de cardioresonancia: ventrículo izquierdo dilatado con adelgazamiento

septoapical que corresponde a la zona del infarto.

Bibliografía

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Predictor of Cardiovascular Events Than Fasting Blood Glucose in Type 2 Diabetes Mellitus, Particularly in Women: Lessons from the San Luigi Gonzaga Diabetes Study. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91:813–819

9. Inzucchi SE, Bergenstal Rm, Buse JB, Diamant M, Ferranninni E, Nauk M, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012 Jun;35:1364-79.

10. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes N Engl J Med. 2008; 358:2545.

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