Title
色素嫌性腎癌の1例
Author(s)
阿部, 和弘; 和田, 鉄郎; 上田, 正山; 大石, 幸彦; 大西, 哲郎
Citation
泌尿器科紀要 (2000), 46(8): 549-552
Issue Date
2000-08
URL
http://hdl.handle.net/2433/114343
Right
Type
Departmental Bulletin Paper
Textversion
publisher
泌 尿 紀 要46:549-552,2000 549
色 素 嫌 性 腎 癌 の1例
富士 市 立 中央 病 院泌 尿 器 科(部 長:上
田正 山)
阿 部
和 弘,和
田
鉄 郎,上
田
正 山
東 京 慈 恵 会 医科 大 学 泌尿 器 科 学 教 室(主 任:大 石 幸 彦 教 授)
大 石
幸 彦,大
西
哲 郎
CHROMOPHOBE
CELL RENAL CARCINOMA :
A CASE REPORT
Kazuhiro ABE, Tetsuro WADA and Masataka UEDA
From the Department of Urology, Fuji Central Hospital
Yukihiko OIsHI and Tetsuro ONISHI
We report report
a case of chromophobe cell renal carcinoma. A 45-year-old woman with a chief
complaint of macrohematuria and left backache was introduced to our hospital in October 1998.
Abdominal computed tomographic scan (CT) revealed a solitary, solid mass (16 X 14
X 12 cm) at the
upper pole of the left kidney. Angiography showed a hypervascular character but irregular
neovasculizations were found. We performed a radical nephrectomy with a preoperative diagnosis of
malignant renal tumor.
The cut surface appearance of the tumor was homogeneous, grey-beige and
solid. Light microscopic findings revealed voluminous cells with light, but not clear cytoplasm
displaying a fine reticular pattern.
Histochemical staining with Hale's colloidal iron stain
demonstrated a distinctly positive cytoplasmic reaction. Since the ultrastructural study revealed
numerous intracytoplasmic microvesicles, we finally reached the diagnosis of chromophobe cell renal
carcinoma.
We report our case here with reference to the relevant literature.
(Acta Urol. Jpn. 46: 549-552, 2000)
Key words : Chromophobe cell renal carcinoma, Renal tumor
緒 言 1974年 にBannaschらDはN-nitrosomorphineを 用 い た ラ ッ ト発 癌 実 験 に よ り従 来 の 腎 腫 瘍 と は 異 な る 組 織 学 的 特 徴 を 有 す る 腎 腫 瘍 を 発 見 し,chromo-phobeadenomaと 報 告 し た,1985年 に はThoens ら2)に よ り ヒ ト腎 腫 瘍 に お い て も 上 記 の 特 徴 を 有 す る 腫 瘍 の 存 在 が 報 告 さ れ,現 在 で は 腎 癌 全 体 の 約5%を 占 め る と考 え ら れ て い る が,本 邦 で は8例 が 報 告 さ れ て い る の み で あ る.今 回 わ れ わ れ は 強 血 尿 を 主 訴 に 発 見 さ れ た 色 素 嫌 性 腎 癌 を 経 験 した の で 報 告 す る. 症 例 患 者:45歳,女 性 主 訴:肉 眼 的 血 尿 既 往 歴:1980年 帝 王 切 開 術.1988年 子 宮 筋 腫 摘 出 術. 家 族 歴:特 記 す べ き も の な し 現 病 歴:1998年10月2日,突 然,無 症 候 性 肉 眼 的 血 尿 が 出 現 し た が,次 第 に左 背 部 痛 も 出 現 し増 強 し た た め 当 院 救 急 外 来 を 受 診 し た.血 尿 は 高 度 で,来 院 時 に 施 行 した 腹 部 超 音 波 検 査 に て 左 腎 に 径 が 約12cmの 巨 大 腫 瘍 性 病 変 を 認 め 精 査 加 療 目的 に 当 科 入 院 と な っ た. 入 院 時 身 体 所 見:身 長158cm,体 重63.6kg,血 圧140/80mmHg,脈 拍72回/分,眼 瞼 結 膜 は 貧 血 所 見 を 認 め た 。 左 背 部 に 自 発 痛 お よ び 叩 打 痛 が あ り,左 悸 肋 部 に 表 面 平 滑,小 児 頭 大 可 動 性 腫 瘍 を 触 知 し た. 圧 痛 は 認 め な か っ た. 入 院 時 検 査 所 見:WBCIO,200/μ1,RBC318× 104/μ1,Hb6.4g/dl,Ht20。5%,Plt21.8×IO4/μ1, LDH5571U/L,BUN21mg/dl,CrO.7mg/dl, CRPO.5mg/dl,ESRl6mm/h,32mm/2h,IAP 557μg/mL尿 所 見:尿 沈 査RBC多tW/hpf,WBC lO∼19/hpf,尿 細 胞 診classI. 入 院 後 経 過:腹 部CTに て 左 腎 の 巨 大 な 腫 瘍 に よ る 強 血 尿 お よ び 貧 血 と 判 断 し,安 静 お よ び 約800ml の 輸 血 に よ る 保 存 的 加 療 を 施 行 した. 画 像 診 断:DIP;DIP20分 像(Fig,1)で 左 腎 陰 影 は 径16×12cmと 腫 大 し,腎 孟 お よ び 腎 杯 を 下 方 へ
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泌 尿 紀要46巻8号2000年
Fig。1.DIPshoweddef()rmityofuppcr- kidneycollectingstructure,andtheex-istenceofamasslesionwassuspected. 以 上 の 所 見 よ り,左 腎 上 極 よ り発 生 した 悪 性 腫 瘍 と 診 断 し1998年10月26日,第8肋 骨 切 除 に て 経 腹 的 根 治 的 左 腎 摘 出 術 を 施 行 した. 手 術 所 見:経 腹 的 に 腹 膜 後 腔 に 到 達 し た.腫 瘍 は 周 囲 組 織 と の 癒 着 な く容 易 に 剥 離 可 能 で,腎 周 囲 脂 肪 組 織 を 含 めenblocに 摘 出 し た. 摘 出 標 本 所 見:径16×14×12cmの 腫 瘍`を 左 腎 上 極 に 認 め た.割 面 は 茶 褐 色 で,内 部 は 広 範 に わ た り壊 死 像 を呈 して い た(Fig.4a), 病 理 組 織 学 的 所 見:エ オ ジ ン 好 性 な 核 異 形 の 軽 度 (grade1)な 細 胞 が 管 状,筋 状 に 増 生 し,細 胞 質 は 微 細 網 状 な 所 見 を認 め た.特 殊 染 色 に て コ ロ イ ド鉄 染 色 陽 性(Fig.4b),鍍 銀 染 色 陽 性,ア ル シ ア ン ブ ル ー に 陽 性,PAS陽 性,Vimentin陰 性.電 子 顕 微 鏡 所 見 で は 細 胞 質 に 無 数 のmicrovesicles(小 嚢 胞)を 認 め (Fig.5),色 素 嫌 性 腎 癌,Eosinophilicvariantと 診 断 し た.ノ『 鋳 魔璽へ
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圧 排 す る 大 き な 腫 瘤 を 認 め た.右 腎 お よ び 右 尿 管 の 描 出 は 良 好 で あ っ た. 腹 部CT:造 影CT(Fig.2)で は 不 均 一 な 軽 度 増 強 効 果 を 認 め る 径16×14×12cmの 充 実 性 腫 瘍 を 左 腎 上 極 に 認 め,内 部 に 腫 瘍 の 壊 死 を 示 唆 す る 辺 縁 不 整 な lowdensityareaを 多 数 認 め た が,明 ら か な 脂 肪 成 分 や,腎 皮 膜 外 へ の 出 血 は 認 め な か っ た.MRI:造 影MRI冠 状 断 像(TR500/TEI5)(Fig. 3)で は,腫 瘍 内 部 は 不 均 一 な 造 影 効 果 を 認 め,周 囲 臓 器 へ の 浸 潤 は認 め な か っ た.腫 瘍 実 質 は で1お よ び T2強 調 画 像 い ず れ も 腎 実 質 と 等 信 号 強 度 で,Tl強 調 画 像 で は 内 部 に 出 血 に よ る 不 均 一 な 高 信 号 領 域 を認 め た. 血 管 造 影:血 管 造 影 で はhypervascularな 性 状 を 示 し,辺 縁 よ り腫 瘍 内 部 へ 多 数 の 不 整 な 血 管 新 生 像 を 認 め た. 「鴛,
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Fig.4b.Thetumorcellswerestainedfinely f()rHale'scolloidstaining(×400). " 憂 oの 、 篭 ゆ り1灘
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Fig.5.Ultrastructuralstudyshowedintracy-toplasmicmicrovesicles.術 後 経過:術 後7カ 月経 過 した が,腫 瘍 の 再発 お よ
び転 移 を認 め な い.
考
察
色 素 嫌 性 腎 癌 は1974年 にBannaschら1>に よ りN-nitrosomorpholineを 用 い た ラ ッ トに お け る 実 験 的 な 腎 腫 瘍 発 生 モ デ ル で,通 常 の 腎 細 胞 癌 と は 異 な る組 織 像 を 呈 す る 腫 瘍 と し て 報 告 さ れ,1985年,Thoenes ら2)に よ り12例 の 臨 床 症 例 の 病 理 組 織 学 的 報 告 が な さ れ た.そ の 後 欧 米 で の 発 生 頻 度 は 腎 腫 瘍 全 体 の3.9--4,6%と 報 告 さ れ て い る3)本 邦 で は 大 西4>(1996年) が38年 間 に 経 験 し た 腎 細 胞 癌751例 に つ い て 病 理 学 的 に 再 検 討 し た 結 果 で は,36例(4。8%)の 欧 米 と ほ ぼ 同 率 発 生 頻 度 を 報 告 し て い る.し か し,本 邦 に お け る 臨 床 報 告 例,現 在 まで9例5'10)の 報 告 例 が あ る に す ぎ な い. 1)色 素 嫌 性 腎 癌 の 臨 床 的 特 徴 羅 患 年 齢 分 布 は 腎 細 胞 癌 と 大 き な 差 が み ら れ な い が,性 差 に 関 し て はThoenesら11)は 男 女 比1.8:1, Crottyら3)は 男 女 比1.1=1で 腎 細 胞 癌 に 比 し 女 性 の 比 率 が 高 い.発 見 契 機 は 近 年 の 腎 細 胞 癌 と 同 様 に 腹 部 超 音 波 検 査 な ど に よ る 偶 発 癌 症 例 が 多 く,Crottyら の 報 告 で は50例 中26例(52%)が 偶 発 癌 で あ っ た,大 西 ら4)の 報 告 で は36例 中 偶 発 癌 は わ ず か4例(17.6%) で あ り,血 尿 を契 機 に 発 見 さ れ た 腫 瘍 が52.9%を 占 め て い る.こ の 差 はCrottyらs)の 報 告 に 比 し,大 西 ら の 報 告 で は古 い 年 代 の 症 例 が 多 く含 ま れ て い る こ と に 起 因 す る と 思 わ れ る.今 回 わ れ わ れ の 経 験 し た 症 例 は 血 尿 が 発 見 の 契 機 と な っ た が,本 例 を 含 む 本 邦10例 の 発 見 契 機 は,偶 発 腫 瘍 が30.0%と 少 な く,海 外 の 報 告 例 に 比 し,何 ら か の 自 覚 症 状 を 呈 し た 症 例 が 多 か っ た. 2)色 素 嫌 性 腎 癌 の 画 像 特 性 色 素 嫌 性 腎 癌 の 画 像 特 性 に つ い て の 報 告 は 少 な く, 典 型 的 な 画 像 的 特 性 は 明 ら か に な っ て い な い.Crotty ら3)は 超 音 波 検 査 に て 約10%に 嚢 胞 性 病 変,お よ び 壊 死 組 織 を認 め,ま た 約25%の 症 例 で 腫 瘍 辺 縁 に 小 石 灰 化 像 を 認 め,血 管 造 影 所 見 で は5例 中4例(80%)が vascularpatternを 呈 し た と 報 告 し て い る.大 西 ら4) の 検 討 で は,hypovascularな 所 見 を 呈 す る 腫 瘍 が 全 体 の44,6%を 占 め て お り,血 管 造 影 の 所 見 で は 特 徴 的 な 所 見 は認 め られ て い な い. 3)色 素 嫌 性 腎 癌 の 病 理 組 織 学 的 特 徴 腫 瘍 割 面 は 肉 眼 的 にgrey-beige色 と 表 現 さ れ, tan-brownと 表 現 さ れ るoncocytomaと の 鑑 別 が 重 要 で あ る.い ず れ の 腫 瘍 も辺 縁 の 整 な 被 膜 に 包 ま れ た 均 一 な 割 面 を 呈 し,ま た 平 均 腫 瘍 径 も大 差 な い た め 鑑 別 は 難 し い.Oncocytomaは 腫 瘍 中 心 部 に癩 痕 組 織, お よ び 出 血 を 認 め る こ と が 多 い と さ れ る が,腫 瘍 径 の 小 さ な も の で は 上 記 所 見 は 呈 さ な い こ とが 多 く参 考 所 見 に と ど ま る.色 素 嫌 性 腎 癌 は 組 織 学 的 にtypical variantとeosinophilicvariantに 分 類 さ れ2),い ず れ も腫 瘍 の 基 本 的 構 築 は 同 じ で あ る が,細 胞 質 の エ オ ジ ン好 性 に よ り大 別 さ れ る.細 胞 質 は 淡 明 で は あ る が 好 酸 性 な 微 細 網 状 の 所 見 を 呈 す る.Eosinophilicvari-antで はperinuclearhaloを 認 め る.核 異 形 度 は 中 等 度(grade2)を 示 す こ と が 多 く,Crottyら3)は50例 全 例 がgrade2の 核 異 形 度 で あ っ た と報 告 し て い る. typicalvariantは 淡 明 細 胞 型 腎 細 胞 癌 と,eosinophi-licvariantは 穎 粒 細 胞 型 腎 細 胞 癌 お よ びoncocytoma と の 鑑 別 が 重 要 で,鑑 別 に は 特 殊 染 色,お よ び 電 子 顕 微 鏡 で の 観 察 が 有 用 で あ る と さ れ る.腎 細 胞 癌 と の 鑑 別 に は コ ロ イ ド鉄 染 色,鍍 銀 染 色 が 有 用 で あ り,色 素 嫌 性 腎 癌 は 細 胞 質 が コ ロ イ ド鉄 染 色 で 強 陽 性 に,ま た 鍍 銀 染 色 で は 弱 陽 性 に 染 色 され る.近 年,免 疫 組 織 染 色 を 用 い た 鑑 別 法 の 有 用 性 が 報 告 さ れ て お り12), cytokeratinNo.7,8,18,19に 陽 性,ま た 腎 細 胞 癌 で は 陽 性 で あ るvimentinに 陰 性 で あ る こ とが 明 ら か に な っ て い る.ま たoncocytomaと の 鑑 別 にEMA, cytokeratinの 染 色 が 有 用 と の 報 告 も み ら れ る13)電 子 顕 微 鏡 所 見 で は 細 胞 質 に 多 数 存 在 す る150∼300552
