Hipertens riesgo vasc. 2013;30(Supl 2):13-19
1889-1837/$ - see front matter © 2013 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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ISSN: 1889-1837
Evolución en el manejo de los fármacos antihipertensivos: del diamante al triángulo
Coordinadora: Nieves Martell Claros Órgano oficial de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra
la Hipertensión Arterial y de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial
Volumen 30, Extraordinario 2, Marzo 2013
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y riesgo vascular
Introducción N. Martell Claros Evolución de las opciones terapéuticas en el tratamiento de la hipertensión arterialM. de la Figuera von Wichmann Diferencias y similitudes entre diuréticosF.J. Morales-Olivas Diferencias y similitudes entre los bloqueadores de los receptores del calcio (antagonistas del calcio) D. Real de Asúa y C. Suárez Diferencias y similitudes entre inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y antagonistas de los receptores de la angiotensina IIJ.A. García Donaire Razones para iniciar el tratamiento antihipertensivo con doble terapiaN. Martell Claros
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EVOLUCIÓN EN EL MANEJO DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS: DEL DIAMANTE AL TRIÁNGULO
Diferencias y similitudes entre diuréticos
F.J. Morales-Olivas
Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina y Odontología, Universitat de València, Valencia, España
Correo electrónico: morales@uv.es
PALABRAS CLAVE Diuréticos tiazídicos; Tratamiento hipertensión; Tiazidas; Hidroclorotiazida; Clortalidona Resumen
Los diuréticos tiazídicos son los fármacos más recomendados para el tratamiento inicial de la hipertensión arterial, por su bajo coste, pero también por su efi cacia y tolerabili-dad tanto en monoterapia como en combinación. Aunque el fármaco más utilizado es la hidroclorotiazida existen argumentos a favor de su sustitución por clortalidona. El uso de tiazidas reduce la incidencia de ictus y de enfermedad coronaria, como han demostrado numerosos ensayos clínicos. La combinación de tiazidas con otros antihipertensivos au-menta su efi cacia. El efecto adverso más común es la hipopotasemia, por lo que deben vigilarse los valores plasmáticos de potasio. Dado que muchos pacientes no alcanzan el objetivo terapéutico con un solo fármaco, si no existen contraindicaciones, debería incluirse un diurético en cualquier pauta terapéutica que asocie fármacos antihiperten-sivos.
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Differences and similarities among diuretics Abstract
Thiazides are the most commonly recommended treatment for hypertension because of their low cost, tolerability and effi cacy both as monotherapy and in combination with other agents. Although the most commonly used drug is hydrochlorothiazide, there are arguments in favor of its replacement with chlorthalidone. Numerous clinical trials have shown that a diuretic-based strategy is effective in preventing stroke and cardiac disease. Some combinations of thiazide diuretics with an antihypertensive drug of a different class increase antihypertensive effi cacy. The most common adverse effect is hypokalemia and consequently plasma potassium levels must be monitored. Because many patients require more than one drug to control their blood pressure, a diuretic should be included in the therapeutic regimen unless contraindicated.
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KEYWORDS Thiazide diuretics; Hypertension treatment; Thiazides; Hydrochlorothiazide; Chlorthalidone
Introducción
Los diuréticos son un grupo heterogéneo de sustancias ca-paces de incrementar la formación de orina. Su mecanismo de acción es modifi car el transporte iónico en diferentes lugares de la nefrona y estimular la excreción renal de agua y electrolitos, especialmente sodio y cloro. Existen diferen-tes grupos de diuréticos con diferendiferen-tes mecanismos de ac-ción. Los más utilizados como antihipertensivos son los tia-zídicos, que a veces se asocian a ahorradores de potasio. Los diuréticos de asa se emplean solo en circunstancias par-ticulares.
La aparición de los diuréticos tiazídicos, en la década de los cincuenta, supuso disponer por primera vez de fármacos efi caces y bien tolerados para el tratamiento de la hiper-tensión arterial (HTA). Los ensayos clínicos realizados desde fi nales de los años sesenta incluyen, prácticamente siem-pre, un grupo de pacientes tratados con un diurético tiazí-dico, que unas veces es el fármaco investigado y otras se añade al antihipertensivo en estudio si con este no se con-sigue respuesta sufi ciente1-3.
Los ensayos iniciales, en los que el efecto del diurético se comparaba con el del placebo, demostraron que la disminu-ción de la presión arterial (PA), sobre todo de la PA diastóli-ca, se acompañaba de una reducción de la morbilidad y mortalidad de causa cardiovascular. El efecto más evidente fue la reducción de la incidencia de ictus (42%). También se reducía la incidencia de cardiopatía isquémica, aunque me-nos de lo que cabía esperar de acuerdo con los resultados de estudios epidemiológicos previos (16 frente a 25%). Este hecho se atribuyó, al menos en parte, a la disminución de los valores de potasio sérico, si bien las dosis utilizadas fue-ron, en general, muy superiores a las usadas actualmente1,2.
En el año 2002 se publicaron los resultados del estudio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial)4, diseñado para comparar el efecto sobre la incidencia de cardiopatía isquémica de 4 fármacos antihipertensivos —clortalidona (CTDN), doxazosi-na, amlodipino y lisinopril— tomando CTDN como patrón. Los pacientes tratados con este presentaron una reducción de riesgo semejante a la de los tratados con un antagonista del calcio (AC) o un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA). Debe señalarse que el 40% de los pacientes llegaron al fi nal del estudio tratados con al menos otro fármaco además del inicial, y que el grupo de doxazo-sina fue interrumpido precozmente por un exceso de casos de insufi ciencia cardíaca. Los autores concluyeron que los diuréticos debían ser el tratamiento inicial de la HTA,
aun-que para ello se basaron en los resultados de los objetivos secundarios y en razones de tipo económico que no habían sido contempladas en el diseño original del estudio. A pesar de que tanto el diseño como la interpretación de resultados del estudio fueron criticados5,6, el séptimo informe del Jo-int National Committee on Prevention, Detection, Evalua-tion, and Treatment of High Blood Pressure de Estados Uni-dos7 se basó en los resultados del ALLHAT para recomendar el uso de diuréticos solos o asociados como tratamiento ini-cial de la HTA.
Propiedades farmacológicas de los diuréticos
El efecto farmacológico principal de los diuréticos es el au-mento de la diuresis y la natriuresis. El increau-mento de la ex-creción de sodio es limitado en el tiempo porque se compen-sa por mecanismos homeostáticos, de los cuales el estímulo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) es el más importante. La eliminación de agua disminuye el volu-men extracelular y el gasto cardíaco, lo que explica la reduc-ción de la PA a corto plazo. Posteriormente, y como conse-cuencia de la activación del SRAA y del sistema adrenérgico se recuperan el gasto cardíaco y el volumen extracelular, pero disminuyen las resistencias vasculares periféricas por un mecanismo todavía desconocido que probablemente está li-gado a acciones sobre algún canal iónico y a la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras3,8 (tabla 1). El hecho de que el efecto antihipertensivo persista después de suspender el tratamiento es un argumento a favor de la implicación de mecanismos diferentes del incremento de la diuresis.Mecanismo de acción
Los diuréticos tiazídicos, como la hidroclorotiazida (HCTZ), actúan en la porción inicial del túbulo contorneado distal donde inhiben el cotransportador Na+-Cl– y aumentan la ex-creción renal de ambos iones. En menor medida interfi eren la corriente electrolítica en el túbulo proximal e inhiben moderadamente la anhidrasa carbónica. Como consecuen-cia se produce una excreción moderada de Na+ (entre 5 y 10%), Cl– y agua. Incrementan la eliminación de K+ y Mg++, mientras que reducen la de bicarbonato, Ca++ y ácido úrico. No modifi can el fl ujo renal pero disminuyen la presión de fi ltrado glomerular8.
Algunos fármacos con estructura química diferente a la de las tiazidas tienen comportamiento semejante a ellas.
Tabla 1 Efectos farmacológicos de los diuréticos3
Variable Corto plazo (2-4 semanas) Largo plazo Postratamiento
Gasto cardíaco Disminución Recuperación valores basales Sin cambios Volumen plasmático Disminución Recuperación valores basales Incremento
Actividad renina plasmática Incremento Incremento Recuperación valores basales Resistencias periféricas Incremento transitorio Disminución Recuperación valores basales
Son los llamados fármacos tiazide-like, como la clortalido-na, la indapamida o la xipamida.
Los llamados diuréticos ahorradores de potasio se dividen en dos grupos. Unos son antagonistas de la aldosterona (es-pironolactona, eplerenona) y ocupan, de forma competitiva y reversible, su receptor en el citoplasma de las células epi-teliales del túbulo distal, con lo que impiden la retención de sodio y la secreción de potasio. Otros —como amilorida y triamtereno— bloquean los canales de sodio de la membrana luminal del túbulo distal y de los túbulos colectores, inhi-biendo de forma moderada la reabsorción de Na+ (2-5%) y reduciendo la secreción de K+. Producen natriuresis y reten-ción de potasio y, en menor medida, de H+, Ca++ y Mg++8.
Los diuréticos de asa son lo que producen mayor diuresis. Actúan desde la luz tubular de la porción ascendente del asa de Henle, a la que acceden tras ser secretados en el túbulo contorneado proximal, por lo que son efectivos en pacientes con deterioro del fi ltrado glomerular. Bloquean de forma selectiva el cotransportador de Na+/K+/2Cl– y, por tanto, la reabsorción de agua y de iones. Producen una ele-vada eliminación de Na+ (25%) y Cl–, que se acompaña de eliminación de K+ y aumento de la actividad de la aldoste-rona. También se incrementa la excreción renal de Ca++ y Mg++, así como la de bicarbonato por ejercer un ligero efec-to inhibidor sobre la anhidrasa carbónica8.
La tabla 2 recoge las principales características farmaco-lógicas de los diuréticos.
El efecto antihipertensivo de los diuréticos no se puede explicar exclusivamente por el aumento de la diuresis. En el caso concreto de HCTZ —la tiazida más utilizada como antihipertensivo— se ha descrito que su efecto sobre resis-tencias periféricas se debe a la apertura de canales de potasio activados por calcio, lo que produciría una hiper-polarización de las células musculares lisas con disminu-ción de la entrada de calcio9. La indapamida es capaz de disminuir la PA a dosis subterapéuticas, probablemente porque también puede disminuir la entrada de calcio a la célula, aunque por un mecanismo no relacionado con los canales de potasio9.
Propiedades farmacocinéticas
Las tiazidas se absorben bien por vía oral con una biodispo-nibilidad que oscila entre el 60 y el 95%. Los pacientes con insufi ciencia cardíaca pueden tener disminuida la absor-ción. La HCTZ se une en un 40% a proteínas plasmáticas y se acumula en los hematíes. Se excreta por transporte activo en el túbulo proximal (condición indispensable para actuar) y en este transporte compiten con el ácido úrico.
El efecto de la HCTZ dura entre 6 y 12 h con un rápido comienzo de acción. Los fármacos tiazide-like tienen un efecto más prolongado (CTDN: 24-72 h; indapamida: 24-36 h; xipamida: 12-20 h)10.
Tabla 2 Características farmacológicas de los diuréticos8,10
Grupo Fármacos Lugar de acción Mecanismo de acción Modificaciones iónicas orina Flujo renal Reacciones adversas Alto techo o de asa
Bumetanida Asa de Henle Inhibición cotransporte Na+-K+-2Cl– Comunes* Furosemida ↑ síntesis PGs ↑ Na+, K+, Cl–, Ca++, Mg++ y H+ ↑ Ototoxicidad Piretanida Hiperlipemia Torasemida Tiazídicos y tiazide-like Hidroclorotiazida Túbulo contorneado distal y túbulo proximal Inhibición cotransporte Na+-Cl– ↑ Na+, K+, Cl– y Mg++ Comunes* Clortalidona ↓ Ca ++ Ø Hiperlipemia Indapamida Fotosensibilidad Xipamida Hiperuricemia Ahorradores de K+
Amilorida Túbulo distal Inhibición canal Na+ ↑ Na+ y Cl–
Triantereno ↓ K+, Ca ++,
Mg++ y H+
Ø Hiperpotasemia Espironolactona Túbulo distal Bloqueo receptor
aldosterona (citoplásmico) ↑ Na+ y Cl– Hiperpotasemia Eplerenona ↓ K+, Ca++, Mg++ y H+ Ø Fotosensibilidad
Las tiazidas pasan la placenta y pueden producir disminu-ción de volumen extracelular en el feto, por lo que no de-ben emplearse en mujeres embarazadas; también se elimi-nan por la leche materna, aunque no en concentración sufi ciente como para producir efectos en el lactante.
La tabla 3 recoge las características farmacocinéticas de los diuréticos tiazídicos más utilizados en España.
Efecto antihipertensivo
Administrados en monoterapia, los diuréticos tiazídicos re-ducen la PA y aumentan el efecto de otros antihipertensi-vos. Todos los diuréticos tienen una curva dosis-respuesta antihipertensiva muy plana. Es decir, el aumento de la dosis no se sigue de un aumento proporcional del efecto sobre la PA. Sin embargo, hay buena relación entre la dosis utilizada y la incidencia de reacciones adversas, que son más fre-cuentes cuanto mayor sea la dosis. Por ello las dosis em-pleadas actualmente son menores que las de los primeros estudios11.
Los metaanálisis de ensayos clínicos diseñados para com-parar la efi cacia de los diferentes antihipertensivos12 ponen de manifi esto que a igual disminución de cifras tensionales hay pocas diferencias entre los distintos grupos farmacoló-gicos en cuanto a la reducción de eventos cardiovasculares. Con independencia del fármaco usado, la disminución del riesgo es proporcional al descenso de la PA alcanzado.
La dosis de HCTZ utilizada como antihipertensivo es de 12,5 a 25 mg/día. El efecto antihipertensivo aparece, aun-que no haya incremento de la diuresis, al cabo de varias semanas (entre 4 y 6), por lo que no debe modifi carse la dosis inicial antes de que transcurra ese tiempo. Las dosis más bajas pueden ser poco efi caces en monoterapia, pero son útiles cuando se administran de forma conjunta con otros antihipertensivos ya que los diuréticos presentan efecto aditivo con casi todos los grupos. En el caso de los inhibidores del SRAA, la asociación es especialmente bene-fi ciosa ya que tanto los IECA como los antagonistas del re-ceptor de la angiotensina II (ARA-II) pueden producir hiper-potasemia que compensa la hipohiper-potasemia producida por las tiazidas. Además, los diuréticos producen un estímulo del SRAA que favorece el efecto de los IECA y los ARA-II.
Aunque la CTDN se utiliza a dosis semejantes a las de la HCTZ es más potente, por lo que 1 mg de CTDN es más efi -caz que 1 mg de HCTZ. La indapamida se usa a dosis de 2,5 mg en comprimidos de liberación inmediata o 1,5 mg en formulación de liberación retardada. La xipamida se em-plea a dosis de 20 mg/día.
Aunque están autorizados a dosis bajas como monoterapia de la HTA esencial, los diuréticos de asa no son antihiperten-sivos de primera línea. Se usan por vía parenteral para tratar las urgencias hipertensivas y por vía oral en pacientes con insufi ciencia renal en los que las tiazidas son inefi caces.
En cuanto a los ahorradores de K+, mientras que los anta-gonistas de la aldosterona tienen un gran efecto diurético y antihipertensivo, la amilorida y el triamtereno son poco efi -caces en monoterapia. No obstante, son muy útiles asocia-dos a las tiazidas para evitar la pérdida de potasio. De he-cho, la asociación de amilorida con HCTZ (co-amilozide) se considera un monofármaco y es el diurético utilizado en el grupo control del ensayo INSIGHT13, que evaluó los efectos del AC nifedipino en formulación de liberación controlada, y en el segundo estudio del Medical Research Council14, que comparó el efecto de este diurético con atenolol en hiper-tensos de edad avanzada.
Recientemente se ha publicado un metaanálisis15 que compara el efecto de HCTZ, CTDN y bendrofl umetiazida (BFTZ) sobre la PA, el potasio y el ácido úrico séricos. Se obtiene un orden de potencia (BFTZ > CTDN > HCTZ) que es idéntico para PA sistólica, PA diastólica, potasio y urato. Las dosis con las que se consigue un efecto semejante son: 25 mg de HCTZ, 8 mg de CTDN y 1,5 mg de BFTZ. El orden de potencia está en correlación con la afi nidad de cada uno de estos fármacos por el cotransportador Na/Cl del túbulo con-torneado distal.
Los diuréticos tiazídicos son antihipertensivos de efi cacia moderada cuando se utilizan en monoterapia, pero son el grupo farmacológico más utilizado en asociación. En España hay más de 500 medicamentos diferentes con HCTZ asocia-da a otros antihipertensivos, mientras que las asociaciones con CTDN son infrecuentes (6 medicamentos).
En 2011 Messerli et al16 llevaron a cabo un metaanálisis de ensayos clínicos con HCTZ para valorar si está o no justi-fi cado su amplio uso como antihipertensivo. Se selecciona-ron 19 ensayos en los que se había realizado monitorización ambulatoria de la PA de casi 1.500 pacientes. El efecto del diurético a dosis de 12,5 a 50 mg/día fue inferior al obteni-do con cualquiera de los fármacos con los que se comparó: bloqueadores beta (BB), AC, IECA o ARA-II. El efecto de 12,5 y 25 mg era comparable mientras que 50 mg produjo un mayor descenso de la PA. El estudio concluía que HCTZ era un fármaco poco adecuado para el tratamiento de primera línea de la HTA y apoyaba el uso preferente del CTDN basán-dose en los resultados de un metaanálisis anterior que com-paraba el efecto de los 2 fármacos17. Pocos meses después de la publicación del metaanálisis los mismos autores abo-gaban de nuevo por CTDN como diurético de elección18.
Tabla 3 Características farmacocinéticas de los diuréticos tiazídicos3,8
Fármaco Biodisponibilidad (%) Volumen de distribución (l/kg) Unión a proteínas plasmáticas (%) Vida media (horas) Vía de eliminación Clortalidona 65 3-13 99 50-60 Renal, 65% Hidroclorotiazida 60-70 2,5 40 9-10 Renal, 95%
Reacciones adversas
La excreción excesiva de potasio es la reacción adversa me-jor conocida de las tiazidas, está vinculada a su mecanismo de acción, que favorece la aparición de hipopotasemia y la presentación de arritmias, especialmente torsade de poin-tes y fi brilación ventricular que pueden producir muerte súbita8,19. Este efecto es más frecuente con dosis altas.
Las tiazidas, sobre todo a dosis altas, pueden alterar el metabolismo de los lípidos con incremento de colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos, y el de los hidratos de carbono con deterioro de la tolerancia a la glucosa. Se ha descrito que los pacientes tratados con diuréticos pre-sentan mayor frecuencia de nuevos diagnósticos de dia-betes que los tratados con otros fármacos (53,5 frente a 30,6%)20. Podría existir una explicación fi siopatológica ya que la secreción de insulina es dependiente de potasio y la hipopotasemia inducida por los diuréticos podría dis-minuir la secreción de la hormona y favorecer la hiper-glucemia. Se discute la importancia que esto pueda tener a largo plazo y los autores del ALLHAT6 afi rman que ni esta alteración metabólica ni la hipopotasemia tuvieron consecuencias sobre el riesgo cardiovascular de los parti-cipantes en el ensayo, pero la pregunta es si 5 años son sufi cientes para que se manifi este el incremento de ries-go21. Un metaanálisis22 en red, con más de 40 ensayos y más de 140.000 pacientes, evaluó el riesgo de diagnósti-co de diabetes durante el tratamiento diagnósti-con antihiperten-sivos y concluyó que un nuevo diagnóstico de diabetes es más frecuente en pacientes tratados con placebo o con cualquier antihipertensivo, que no sea un BB, que en los que reciben diuréticos. Este estudio consideró a los diu-réticos como patrón, por lo que no responde a la pregun-ta de haspregun-ta qué punto los diuréticos incremenpregun-tan el ries-go de diabetes.
Los diuréticos tiazídicos disminuyen la excreción tubular de ácido úrico, por lo que no deben utilizarse en pacientes con hiperuricemia, aunque a las dosis actuales es raro que produzcan ataques de gota. Disminuyen también la elimina-ción urinaria de calcio, por lo que no se deben utilizar en pacientes con hipercalcemia o hiperparatiroidismo.
Otra reacción adversa de los diuréticos (compartida con los bloqueadores beta-adrenérgicos) es la disfunción sexual masculina que puso de manifi esto el estudio THOMS23 y los casos descritos son numerosos24. Pueden producir también reacciones adversas cutáneas, de las que la fotosensibilidad es la más importante.
Las tiazidas presentan algunas interacciones de relevan-cia clínica. Como ocurre con todos los antihipertensivos, excepto con los AC, su efecto se antagoniza por el uso con-junto de antiinfl amatorios no esteroideos. Pueden disminuir la excreción de litio e incrementar su toxicidad. El uso con-junto con glucocorticoides incrementa el riesgo de hipopo-tasemia. Pueden aumentar la toxicidad de la digoxina. Ade-más, si se administran conjuntamente con fármacos que prolonguen el intervalo QT25, favorecen la presentación de arritmias y muerte súbita.
Se dispone de poca información para comparar la seguri-dad de los distintos fármacos. En el metaanálisis15 anterior-mente comentado, HCTZ, CTDN y BFTZ reducen el potasio sérico e incrementan el ácido úrico de forma dependiente
de la dosis y con el mismo orden de potencia que presentan como antihipertensivos.
Los diuréticos de asa producen hipopotasemia con más frecuencia que las tiazidas, aunque el efecto de la torase-mida parece menor que el de la furosetorase-mida. A diferencia de las tiazidas no interfi eren en la excreción de ácido úrico8.
Los diuréticos ahorradores de K+, sobre todo los antago-nistas del receptor de la aldosterona, pueden producir efectos antiandrogénicos que parece menores para la eple-renona. La amilorida y el triamtereno, especialmente a do-sis bajas, son bien tolerados2.
Efecto de los diuréticos sobre
la morbimortalidad cardiovascular
Desde los primeros ensayos realizados en la década de los sesenta se sabe que los diuréticos reducen la morbimortali-dad cardiovascular. El problema es comparar su efecto con el producido por otros antihipertensivos y, más aún, compa-rar los diuréticos entre sí. Para ello es necesario efectuar ensayos clínicos adecuadamente diseñados que en muchos casos no se han llevado a cabo y que probablemente no se realizarán nunca.
El metaanálisis en red permite comparar el efecto de fár-macos que no se han comparado nunca directamente, por medio de los resultados de ensayos en los que se han con-frontado con otros. Se trata, pues, de hacer comparaciones indirectas y por ello se tienen en cuenta las inconsistencias entre los diferentes resultados26.
Un metaanálisis27 en red, en el que se incluyó a casi 200.000 pacientes participantes en 42 ensayos con el obje-tivo de comparar la capacidad de diferentes antihipertensi-vos para reducir eventos cardiovasculares, concluyó que las dosis bajas de diuréticos son el tratamiento antihipertensi-vo más efectiantihipertensi-vo para prevenir la enfermedad cardiovascular o la mortalidad por cualquier causa. Además, se recomendó utilizar este grupo farmacológico como patrón en los futu-ros ensayos con antihipertensivos. El estudio incluía pocos ensayos con ARA-II y utilizó los ensayos con diuréticos como control. Aunque las diferencias a favor de los diuréticos fueron claramente signifi cativas frente a placebo, para al-gunos eventos estuvieron en el límite de la signifi cación es-tadística frente a otros grupos farmacológicos.
En 2012 se ha publicado un estudio28 en el que se utiliza la misma técnica estadística y se compara la capacidad de la HCTZ con la de la CTDN para reducir eventos cardiovas-culares y en el que se concluye que para obtener una reduc-ción idéntica de la PA la CTDN es más efi caz que la HCTZ en la reducción de eventos cardiovasculares, resultado que se atribuye a los efectos pleiotrópicos de la CTDN o, y esto es importante, a la infl uencia de los otros fármacos utilizados en combinación con los diuréticos. Este resultado confi rma el obtenido en otro estudio anterior29 en el que se analiza-ban de forma retrospectiva datos del Multiple Risk Factor Intervention Trial.
La información sobre otros diuréticos, como la indapami-da o la xipamiindapami-da, que también se emplean como antihiper-tensivos, es escasa. Los ensayos clínicos en los que se com-para la efi cacia antihipertensiva de los tiazídicos con la de otros grupos de diuréticos son de corta duración y, en
gene-ral, con pocos pacientes. Más aún, tampoco hay sufi cientes ensayos que comparen los diferentes diuréticos de asa, ya sean clásicos como la furosemida o más modernos como la torasemida. Una reciente revisión de la Colaboración Co-chrane30 concluye que su efecto antihipertensivo es modes-to, aunque no hay datos para poder establecer comparacio-nes entre ellos. En el caso de los ahorradores de potasio que inhiben el canal del sodio, la situación es la misma31.
En los metaanálisis publicados en los últimos años en que se compara la efi cacia de los distintos antihipertensivos para reducir la morbimortalidad cardiovascular, los diuréti-cos se evalúan como grupo o incluso de forma conjunta con los BB. En todos estos estudios se llega a la conclusión de que lo importante es la disminución de las cifras de PA y no el fármaco empleado para ello. Estas conclusiones valen también cuando se comparan pacientes menores y mayores de 65 años32, varones con mujeres33 e incluso diabéticos con no diabéticos34.
Uso real de los diuréticos como
antihipertensivos en la práctica clínica
Aunque diferentes guías recomiendan el uso de diuréticos como tratamiento inicial de la HTA, es interesante investi-gar qué es lo que ocurre en la clínica diaria. Dos estudios de utilización de medicamentos revisan el uso de antihiperten-sivos en España entre 1985 y 200135,36. Sus resultados ponen de manifi esto que —a pesar de que se ha producido un in-cremento muy importante en el uso de antihipertensivos en España (se multiplicó por 3 entre 1985 y 1995 y creció más del 60% entre 1995 y 2001) — el uso de diuréticos se mantie-ne estable, como ocurre con los AC y los BB, mientras que se incrementa de forma notable el de los inhibidores del SRAA, tanto IECA como ARAII, que aunque no son más efi -caces son mejor tolerados. En 2001 los diuréticos suponían un 20% del uso total de antihipertensivos en España36. Estos estudios realizados con datos globales de prescripción no permiten saber cuántos son los pacientes tratados con diu-réticos en monoterapia, pero se sabe que el uso de asocia-ciones, especialmente las de IECA y ARA-II con diuréticos se incrementó en un 50% entre 1995 y 200136. De todo ello puede deducirse que el número de pacientes tratados con diuréticos no aumenta, o, si lo hace, en todo caso se debe al uso de asociaciones a dosis fi jas.
Conclusiones
Los diuréticos tiazídicos son fármacos antihipertensivos efi -caces que han demostrado su utilidad para disminuir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular a lo largo de más de 50 años. Se dispone de pocos datos para comparar los distintos diuréticos entre ellos, pero parece que la CTDN es más potente que la HCTZ (8 mg de CTDN equivalen a 25 mg de HCTZ15). Su empleo a dosis bajas se acompaña de pocas reacciones adversas. Aunque su papel en monoterapia es discutido, nadie duda de su utilidad como fármacos para asociar cuando con un solo fármaco no se obtiene el objeti-vo terapéutico. La mayor parte de los pacientes hipertensos que necesitan más de un fármaco debería llevar un
diuréti-co tiazídidiuréti-co a dosis baja en su pauta terapéutica. Por últi-mo, y siguiendo el criterio de las recomendaciones euro-peas de 2007 y 2009, deberíamos centrar los esfuerzos en conseguir el control de la PA y no en la discusión del trata-miento inicial, ya que la mayor parte de los pacientes ten-drán que ser tratados con 2 o 3 fármacos simultáneamente.
Confl icto de intereses
El autor declara no tener ningún confl icto de intereses.
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