ROTACIÓN POR
QUIRÓFANO
Guía para prácticas de estudiantes de medicina HUB
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CUÁNDO Y DÓNDE SE REALIZA LA PRÁCTICA
La rotación de quirófano tiene una semana de duración y se realiza en el Pabellón de Areilza. Debéis acudir a la 9:00, si vuestro horario es de mañana, y a las 15:30, si es de tarde.
Para entrar en el área quirúrgica tendréis que acudir a la entrada principal del pabellón y atravesar la sala de espera de quirófano. Una vez pasada la sala de espera accederéis a un área en la que hay un puesto de celadores, giráis a la izquierda y llegaréis de esta manera a los vestuarios del área quirúrgica.
En el área quirúrgica la asepsia es fundamental. Por ello, para entrar en esta área, es necesario vestirse con un pijama verde limpio (que se cogerá antes de llegar al vestuario en un cuarto adyacente), mascarilla, gorro y calzas. Además,
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es igualmente importante no volver a entrar en el área quirúrgica después de haber circulado por otras zonas del hospital con la vestimenta quirúrgica. Una vez dentro del área quirúrgica veréis que hay 6 quirófanos. Tendréis que informaros de cuál es el quirófano asignado a ginecología ese día, ya que varía según el día de la semana y si es turno de mañana o tarde.
EN QUIRÓFANO
El equipo de quirófano lo conforman habitualmente: 2 ginecólogos, 1 residente de ginecología, 1 anestesista, 1 residente de anestesia (turno de mañana), 2 enfermeras, 1 auxiliar de enfermería y 1 celador (compartido con otros quirófanos).
En el quirófano os presentareis al equipo quirúrgico y será el ginecólogo o el residente el que os comente los casos clínicos que se van a operar ese día. Es muy importante mostrar interés y no utilizar el móvil durante la rotación, salvo que sea estrictamente necesario.
En la mayoría de la ocasiones vuestra figura en el quirófano será de observador clínico, siendo en estos casos muy importante no tocar las áreas estériles (mesa de material quirúrgico, paciente, cirujanos e instrumentista). En algunas ocasiones, se os invitará a participar de forma más activa en la cirugía y para ello tendréis que realizar el lavado quirúrgico de manos. Es posible que sea la primera vez, y para ello seréis tutorizados, no obstante a continuación tenéis
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unas nociones básicas (Guía de higiene de manos para profesionales sanitarios de Osakidetza):
En el quirófano de ginecología se opera patología ginecológica general, ginecología oncológica y patología mamaria. Según el día que vayáis a quirófano podréis ver algún tipo de estas cirugías:
1. Cirugía ginecológica general: en los quirófanos de cirugía ginecológica se opera la patología benigna: miomas, endometriosis, prolapsos uterinos... y la vía de abordaje es variable.
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Habitualmente la patología anexial (teratomas, endometriomas, cistoadenomas ováricos...) se operan vía laparoscópica, así como determinadas patologías uterinas (útero miomatoso, adenomiosis...). Las cirugías laparoscópicas más frecuentes son la anexectomía, la quistectomía ovárica, la salpinguectomía, la histerectomía laparoscópica y la miomectomía laparoscópica.
La cirugía histeroscópica también se realiza frecuentemente, y mediante esta vía se operan miomas submucosos y pólipos endometriales mayoritariamente.
La laparotomía es la vía de acceso quirúrgico para el útero miomatoso y la patología anexial no candidata a cirugía laparoscópica, y la vía vaginal para la patología del suelo pélvico como el prolapso uterino y la incontinencia urinaria de esfuerzo, entre otras.
2. Cirugía gine - oncológica: en el quirófano de cirugía oncológica se operan los diferentes tipos de cáncer ginecológico y las vías de abordaje dependeran de la naturaleza del tumor (ca. de vulva, ca. endometrio, ca. ovario y ca. de cérvix); así como del estadio al diagnóstico.
En muchas ocasiones la vía de abordaje será la robótica, fundamentalmente para el ca. de endometrio y cérvix. La vía laparoscópica y la vía laparotómica son otras vías de acceso quirúrgico frecuentes en este quirófano.
3. Cirugía de patología mamaria: en este quirófano se operará fundamentalmente la patología oncológica mamaria (ca.mama). Frecuentemente se realizará cirugía conservadora: cuadrantectomía + ganglio centinela. La mastectomía y la linfadenectomía axilar serán otras cirugías que podréis ver en este quirófano.
Dado el amplio abanico de cirugías ginecológicas, de onco- gine y de patología mamaria a las que podréis asistir y la imposibilidad de describir cada una de ellas, a continuación se describen 4 ejemplos de cirugías ginecológicas frecuentes.
HISTERECTOMÍA ABDOMINAL
La paciente se colocará en decúbito supino.
La elección de la incisión abdominal viene determinada por los siguientes factores:
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- El diagnóstico y las técnicas quirúrgicas asociadas.
- El estado físico de la paciente (p.ejemplo, el grado de obesidad).
- Intervenciones quirúrgicas anteriores y cicatrices en la pared abdominal. Mayoritariamente se realizará la incisión de Pfannestiel y, cuando se considere necesario, la incisión longitudinal media infraumbilical. La incisión de Pfannenstiel proporciona una buena exposición del campo quirúrgico y garantiza los mejores resultados estéticos. La incisión en la línea media permite visualizar fácilmente estructuras intra y retroperitoneales, ampliándose si es necesario, no obstante su peor resultado estético y el aumento del riesgo de dehiescencias hace que se realize solo cuando se considere estrictamente necesario.
Técnica quirúrgica
Se abre el abdomen a través de una incisión transversa (incisión de Pfannenstiel) o en la línea media infraumbilical.
Si se opta por una incisión de Pfannenstiel se realiza una incisión en la piel de 12 cm de longitud a 2-3 cm sobre la sínfisis del pubis, se continua con una incisión transversa en la grasa y la fascia, hasta dejar expuesto el plano muscular. Posteriormente se separan los músculos rectos de la aponeurosis y se abre el peritoneo por la línea media. Para evitar lesionar la vejiga se abre el peritoneo primero en sentido craneal y, posteriormente, en sentido caudal. De esta manera accedemos a la cavidad abdomino-pélvica.
Si se opta por una incisión media infraumbilical se realiza una incisión en la línea media, entre el ombligo y la sínfisis púbica y, si es necesario, se amplia mediante una incisión curva rodeando el ombligo. Se continúa posteriormente con una incisión longitudinal de la grasa subcutánea y la fascia. La paciente se coloca en Trendelenburg antes de abrir el peritoneo, para que las asas intestinales se desplacen hacia arriba y se eviten lesiones.
A continuación se examinan los órganos pélvicos y abdominales y se separa la incisión abdominal mediante un separador. Posteriomente se tracciona del útero hacia arriba y se pinzan y ligan los ligamentos redondos, pinzando y suturando los ligamentos infundibulopélvicos si realizamos una histerectomía con anexectomía bilateral o los ligamentos uteroováricos y las trompas si se trata de una histerectomía conservando anejos. El paso siguiente es la disección de la hoja anterior del ligamento ancho disecando el peritoneo de la vejiga, con lo que se rechaza y se libera la vejiga de la pared cervical anterior. A
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continuación se pinzan, seccionan y suturan los vasos uterinos y los parametrios, pinzando y suturando los ligamentos uterosacros por separado, si son gruesos. Cuando ambos parametrios han sido seccionados, se abre la cúpula vaginal y se suturan ambos parametrios y el ángulo de vagina de cada lado. La vagina se puede cerrar totalmente mediante puntos sueltos o realizar una corona, que deja sin cerrar el centro y actúa como un orificio de drenaje. Actualmente no se suele realizar la peritonización visceral ni parietal, por lo que tras comprobar la hemostasia pasaríamos directamente al cierre de la fascia, tejido celular subcutáneo si presenta un grosor > 2 cm y finalmente la piel.
HISTERECTOMÍA VAGINAL
La paciente se coloca en posición de litotomía dorsal con las nalgas elevadas levemente sobre el borde de la mesa, de manera que la colocación de una valva de peso no se entorpezca. Los muslos estarán colocados algo separados y las caderas flexionadas alrededor de 100º.
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Inicialmente se realiza un sondaje vesical, colocando una valva de peso tras la desinfección del área quirúrgica y la colocación de los paños estériles.
Técnica quirúrgica
Mediante tracciones intermitentes del cérvix y compresiones con la valva anterior se identifica el pliegue vesical, donde se realiza una incisión en rodete por el cérvix. Mediante tracción de la pared vaginal anterior se secciona el septum supravaginal (engrosamiento de tejido conectivo entre los espacios vesicovaginal y vesicocervical), rechazando la vejiga hacia arriba con una gasa. Tras rechazar la vejiga, a menudo se expone la reflexión del peritoneo en el fondo de saco anterior por lo que se podrá incidir sobre él, si bien este paso se puede realizar posteriormente, tras la sección de los parametrios. Posteriormente se retira el separador anterior y se tracciona del útero hacia arriba y hacia afuera. Se despega la mucosa vaginal y aparece el pliegue posterior del peritoneo, procediéndose a su apertura transversal y entrando así en la cavidad peritoneal. Para evitar el sangrado se realiza una sutura continua que incluya el borde del peritoneo. A continuación el útero es traccionado hacia afuera y un poco al lado contrario y se pinzan los ligamentos uterosacros, cardinales y vesicouterinos (pilares de la vejiga). Si el parametrio se cortó lo bastante cercano al cérvix, los vasos uterinos son en este momento claramente visibles. Si la plica vesicouterina no ha sido abierta con anterioridad, se puede hacer en este momento. Después se pinzan y seccionan los vasos uterinos, los ligamentos uteroováricos, redondos y las trompas, y tras extirpar el útero, se palparán los anejos y se comprobará la hemostasia. Si se cierra el peritoneo, se realiza mediante una sutura en bolsa de tabaco. Antes de cerrar el peritoneo se realizará la sujeción de la vagina a los ligamentos uterosacros (culdoplastia de McCall) para prevenir el prolapso vaginal posterior, anudando la sutura al final de la intervención. Los pedículos y los bordes vaginales se revisan cuidadosamente para detectar vasos sangrantes, dejando el manguito vaginal abierto, ya que los bordes de la incisión se aproximan por sí solos. La colpoperineorrafia anterior y posterior debe realizarse posteriormente si está indicada.
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QUISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Técnica quirúrgica
La paciente se coloca en posición de litotomía dorsal modificada. Posteriormente se desinfecta el abdomen, la vulva y la vagina con una solución antiséptica y se vacía la vejiga, tras lo cual se coloca un movilizador intrauterino. A continuación se accede a la cavidad abdominal con una aguja de Veress a nivel infraumbilical, para el hacer el neumoperitoneo. Para ello, se levanta la pared abdominal con una mano, cogiéndola entre el ombligo y el pubis y con la otra se introduce la aguja de Veress en la cavidad abdominal, formando un ángulo de 40-60 grados. Al levantar la pared abdominal creamos un vacio, de modo que el gas (CO2) entrará en la cavidad abdominal tan pronto
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como la aguja de Veress traspase el peritoneo y el fiador de la aguja se haya liberado. Antes de comenzar a insuflar el gas comprobaremos que la aguja está correctamente introducida en la cavidad abdominal. La presión intraabdominal no debe sobrepasar los 12-14 mmHg, distendiéndose la pared abdominal de forma simétrica y presentando una percusión timpánica. Cuando se ha insuflado la cantidad adecuada de gas, se retira la aguja de Veress y se inserta el trócar de primera punción (12 mm). El trócar se introduce siguiendo una dirección craneo- caudal, con una inclinación de 45 grados hacia la parte posterior del abdomen. Si el ángulo de inclinación es demasiado plano, la pared abdominal puede no ser totalmente atravesada, especialmente si la paciente es obesa. Si el ángulo es demasiado pronunciado, se pueden lesionar estructuras anatómicas (intestino e incluso grandes vasos) al introducir el trócar. Posteriormente se introduce el laparoscopio y se examina de forma sistemática el contenido intraabdominal y los órganos pélvicos en un monitor a través de una cámara de televisión. Durante la inspección de los genitales internos se moviliza el útero gracias al movilizador intrauterino colocado inicialmente. Los anejos se movilizan con una pinza atraumática que se introduce a través de una segunda punción, lo que permite un examen más detallado de las trompas y de los ovarios. Para la introducción del resto de los trócares se colocará a la paciente en posición de Trendelemburg, colocando habitualmente 3 trócares más (5 mm) para realizar la quistectomía laparoscópica: uno en fosa iliaca derecha, otro en fosa iliaca izquierda y el de Palmer.
Para realizar la quistectomía se abre el tejido ovárico que está por encima del quiste mediante energía monopolar, posteriormente se identifica la cápsula del mismo y mediante hidrodisección y tracción-contratracción se procede a su exéresis. Generalmente es preferible la enucleación íntegra del quiste, con posterior introducción del quiste en una endobolsa y punción estanca del mismo en dicha bolsa, de tal manera que no se produzca contacto del líquido del quiste con la cavidad peritoneal. No obstante, en ocasiones se produce la rotura del quiste y tras aspiración del contenido en la cavidad peritoneal se procede a la extracción de la cápsula mediante tracción-contratracción. El lecho ovárico se deja abierto, ya que cierra espontáneamente. Se debe ser muy cuidadoso con la hemostasia con el fin de evitar complicaciones hemorrágicas posteriores.
Cuando se ha terminado la intervención, se retiran los trócares auxiliares, revisando cuidadosamente el peritoneo parietal en el punto de inserción de cada uno de ellos y se retira el laparoscopio, eliminando el neumoperitoneo. Tras quitar el Trendelemburg se sutura la fascia de la puerta infraumbilical
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mediante un punto con anzuelo y la piel de cada incisión con puntos sueltos o grapas.
CUADRANTECTOMÍA + BIOPSIA SELECTIVA GANGLIO CENTINELA
Técnica quirúrgica
La cuadrantectomía implica la extirpación de un cuadrante de la mama, incluyendo la piel del mismo. La finalidad es realizar una exéresis tumoral amplia, con una mínima manipulación de la pieza quirúrgica y orientación espacial de la misma, incluyendo la fascia pectoral próxima, sobre todo en lesiones muy posteriores.
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Cuando la lesión no es palpable es imprescindible para el abordaje quirúrgico localizar la lesión mediante técnicas de imagen, habitualmente mediante el marcaje con arpón (lo realizan los radiólogos).
La técnica de la biopsia del ganglio centinela (BGC) requiere de la participación de Medicina Nuclear, Cirugía y Anatomía Patológica. El procedimiento consiste en inyectar un medio de contraste radioactivo (generalmente Tc99) peritumoral, identificar en quirófano el ganglio centinela y una vez identificado proceder a su extirpación.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Hirsch HA, Kaser O, Iklé FA. Atlas de Cirugía Ginecológica, Marban Libros SL, 2000.
