Infecciones Urinarias

(1)

Infecciones Urinarias

Dra. Beatriz E.Perazzi

Dr. Carlos Vay Dra. Angela Famiglietti

Universidad de Buenos Aires Facultad de Farmacia y Bioquímica Hospital Nacional de Clínicas “José de San Martín”

Laboratorio de Bacteriología.

Infecciones del Tracto Urinario

¾

IU alta o pielonefritis

¾

IU baja o cistitis

¾

Sindrome uretral agudo (SUA)

¾

Bacteriuria asintomática

¾

Uretritis

Factores predisponentes

¾Obstrucción anatómica ¾Trastornos funcionales

¾Enfermedad subyacente (DBT/Gota) Huésped: Adhesividad: - Fimbrias - Adhesinas Hemolisinas Aerobactinas CNF (factor de necrosis citotóxico) Antígeno O y K en E. coli Microorganismo →Factores de virulencia

(2)

Prevalencia según grupo etario y sexo

Grupo Etario

Neonato Neonato --lactantelactante Pre

Pre --escolarescolar Escolar Escolar Adultos y jóvenes Adultos y jóvenes Ancianos Ancianos Masculino : Femenino Masculino : Femenino 1 : 1 1 : 1 4 : 1 4 : 1 1 : 30 1 : 30 1 : >30 1 : >30 1 : 2 1 : 2

Infección urinaria

NO COMPLICADA (uretritis o pielonefritis) NO COMPLICADA (uretritis o pielonefritis) ¾

¾Huésped sin patología de baseHuésped sin patología de base ¾

¾No fracaso de tratamientoNo fracaso de tratamiento ¾

¾Mujer jóvenMujer jóven

COMPLICADA COMPLICADA ¾

¾Alteraciones estructurales o funcionales del tracto urinarioAlteraciones estructurales o funcionales del tracto urinario ¾

¾Alteraciones metabólicas u hormonalesAlteraciones metabólicas u hormonales ¾

¾Patógeno inusualPatógeno inusual ¾

¾InmunocompromisoInmunocompromiso

•

•UROCULTIVO PRE Y POST TRATAMIENTOUROCULTIVO PRE Y POST TRATAMIENTO

•

•POSIBLE FOCO PROSTÁTICOPOSIBLE FOCO PROSTÁTICO

Toma de Muestra

¾

¾Neonatos y LactantesNeonatos y Lactantes

--Al acecho (no utilizar bolsas colectoras)Al acecho (no utilizar bolsas colectoras)

--Cateterismo vesicalCateterismo vesical

--PSPPSP

¾

¾Niños y Adultos que controlan esfínterNiños y Adultos que controlan esfínter

--Higiene genitales externosHigiene genitales externos

--Hombre: retraer prepucio e higienizar glande y SBPHombre: retraer prepucio e higienizar glande y SBP

--Mujer: taponamiento vaginalMujer: taponamiento vaginal

--Chorro medio (1° orina de la mañana o retención mínima > 3 horaChorro medio (1° orina de la mañana o retención mínima > 3 horas)s)

¾

¾Adultos que no controlan esfínterAdultos que no controlan esfínter

--Cateterismo vesicalCateterismo vesical

(3)

Urocultivo

Corto Plazo (< 1 mes, 2 – 4 días) Orina chorro medio, 1 semana luego de extraída la sonda (asintomático) Largo Plazo

Recién colocada →goteo

Sonda < 7 días →Punción aspiración proximal > 7 días →PSP

Pacientes Sondados

La especificidad del urocultivo obtenido por punción,

en sondas colocadas durante períodos prolongados

cae sensiblemente.

Bacteriuria

↑

5 - 10 % / día

En pacientes sondados realizar urocultivo solamente

si fiebre > 38° C, dolor lumbar o síntomas de IU.

Punción suprapúbica

¾

Neonato y lactante grave

¾

Sondado permanente (> 7 días)

¾

No sondado con candiduria, e intertrigo

¾

Investigación de anaerobios o microorganismos

(4)

Diagnóstico microbiológico de

la Infección Urinaria

¾

Toma de muestra

¾

Sedimento urinario (examen microscópico)

¾

Determinaciones químicas (densidad, pH, proteínas)

¾

Cuantificación (> 10

5

_{UFC/ml: IU)}

¾

Identificación del germen

¾

Sensibilidad antibiótica

PIURIA (400 x) 400.000 P M N /hora

≥10 P M N / m m3

_{(orina Sin centrifugar)}

≥5 PM N / ca mpo (orina centrifugada)

≥3 PM N / ca mpo (orina Sin centrifugar) ≥5 PM N / ca mpo (orina Sin centrifugar) ≥8 PM N / ca mpo (orina Sin centrifugar)

Sedimento urinario

Adultos

Niños Niñas

G R A M (orina sin centrifugar) 1000 x

✔1 bacteria / ca mpo Rto ≥105UFC/ml ✔ Ausencia bacterias / ∆ca mpos Rto < 104

Bacteriuria

Rto. < 105UFC/ml – Significativos • S U A

• Varones sinto máticos • Trata miento ATB • Punción suprapúbica • Pac. sondados • Orina con baja densidad • Pielonefritis adq. vía he matógena • Factores predisponentes • O bstrucción urinaria • Niños y lactantes

(5)

Criterio de siembra

Sedimento

Normal, sin germenes Normal, sin germenes Normal, con germenes Normal, con germenes Patológico, con germenes Patológico, con germenes Patológico, sin germenes Patológico, sin germenes

Siembra (medios de cultivo)

AN AN AN y Levine/CPS/CLDE AN y Levine/CPS/CLDE AN y Levine/CPS/CLDE AN y Levine/CPS/CLDE Paciente pediátrico: Agar chocolate Paciente pediátrico: Agar chocolate

AS ó Agar chocolate AS ó Agar chocolate

Criterios de Informe

(orina micción espontánea

Rto > 10

Rto > 1055_UFC/ml)_UFC/ml)

¾

¾MonomicrobianoMonomicrobiano

•

•Uropatógeno: Uropatógeno:

--Sintomático (con o sin reacción): tipificación y ATBSintomático (con o sin reacción): tipificación y ATB

--Asintomático (bacteriuria asintomática)Asintomático (bacteriuria asintomática)

•

•Contaminante Contaminante →→Repetir muestraRepetir muestra

¾

¾Hasta 2 germenesHasta 2 germenes

--Sin reacción inflamatoria: sospecha de contaminaciónSin reacción inflamatoria: sospecha de contaminación

--Con reacción inflamatoria: confirmar con 2° muestra Con reacción inflamatoria: confirmar con 2° muestra

(IU recurrentes ó crónicas)

¾

¾> 2 germenes> 2 germenes

--Contaminación Contaminación →→repetir muestrarepetir muestra

Criterios de Informe

(orina micción espontánea

Rto < 10

Rto < 1055_UFC/ml)_UFC/ml)

MONOMICROBIANO

•

•Uropatógeno Uropatógeno

•

•Contaminante Contaminante →→NegativoNegativo

•

•MujerMujer

•

•HombreHombre

Con reacción: SUA

Sin reacción: repetir muesta

Con reacción: evaluar y repetir muestra

Sin reacción: repetir muesta

< 10 < 1044_UFC/mlUFC/ml

•

•Uropatógeno Uropatógeno

•

•Contaminante Contaminante →→Repetir muestraRepetir muestra

Con reacción y síntomas: Tipificación y ATB

Sin reacción y sin síntomas: evaluar y repetir muesta

10

(6)

Bacteriuria asintomática

(considerar)

¾

Embarazo

¾

Bacteriemia de origen desconocido

¾

Obstrucción del tracto urinario

¾

Seguimiento posterior al retiro de catéter

¾

Control de tratamiento

¾

Litiasis

¾

Pacientes que serán sometidos a cirugía

Infección Asociada a Catéter Urinario

Sonda < 7 dSonda < 7 dííasas Rto. Rto. ≥≥101044_UFC/ml_UFC/ml (Punci

(Puncióón Aspir.)n Aspir.) No mNo máás de 2 microorg.s de 2 microorg.

Sonda > 7 dSonda > 7 dííasas Cualquier recuentoCualquier recuento

(PSP)

Sonda retiradaSonda retirada Rto. Rto. ≥≥101055_UFC/ml_UFC/ml

(OCM)

(OCM) No mNo máás de 2 microorg.s de 2 microorg. Rto.

Rto. ≥≥101033_UFC/ml_UFC/ml

Seriado de 2 muetras

Seriado de 2 muetras óóRta. al Tto.Rta. al Tto.

Candiduria

Rto.

≥

10

44

_UFC/ml

Pacientes no sondados

¾

¾Sin micosis en zona perineal:Sin micosis en zona perineal: Orina chorro medioOrina chorro medio

Seriado de 2 muestras

¾

¾Con micosis en zona perineal:Con micosis en zona perineal: PSPPSP

Pacientes sondados

¾

¾Corto plazoCorto plazo

Remoción de la sonda negativiza los cultivos

¾

¾PermanentesPermanentes

--Sonda nueva (recién colocada): Seriado de 2 muestrasSonda nueva (recién colocada): Seriado de 2 muestras

(7)

Conta minantes Conta minantes Difteroides E C N E G V Lactobacillus spp Uropat Uropatóógenosgenos

Enterobacterias (E. coli, otras)

S. saprophyticus Enterococcus spp

V

Víía he mata he matóógenagena

Staphylococcus aureus M. tuberculosis

Levaduras Leptospira

Etiología de la Infección Urinaria

Ambulatorios Ambulatorios E. coli E. coli(75%)(75%) P. mirabilis P. mirabilis(5%)(5%) K. pneumoniae K. pneumoniae(3%)(3%) S. saprophyticus S. saprophyticus(5%)(5%) E. faecalis E. faecalis(2%)(2%) S. agalactiae S. agalactiae Hospitalizados Hospitalizados E. coli E. coli(30%)(30%) K. pneumoniae K. pneumoniae(5%)(5%) E. cloacae E. cloacae(5%)(5%) C. freundii C. freundii(5%)(5%) P. aeruginosa P. aeruginosa(10(10--20%)20%) E. faecalis E. faecalis(10(10--20%)20%) S. aureus S. aureus(5(5--10%)10%) Candida Candida spp (20%)spp (20%) Litiásicos Litiásicos P. mirabilis P. mirabilis M. morganii M. morganii P. stuartii P. stuartii P. rettgeri P. rettgeri C. urealyticum C. urealyticum

Antimicrobianos e ITU

Características del ATM

¾

Eliminación renal (en forma activa)

¾

Eliminación flora periuretral y vaginal

¾

No altere la flora intestinal

(8)

No útiles

Antimicrobianos e ITU

¾ ¾CloranfenicolCloranfenicol ¾

¾Fluorquinolonas (embarazadas)Fluorquinolonas (embarazadas)

¾

¾MacrólidosMacrólidos

¾

¾TMS (embarazada último trimestre y Neo < 2 meses)TMS (embarazada último trimestre y Neo < 2 meses)

¾

¾Nitro (embarazada a término) Nitro (embarazada a término)

IUB / Cistitis

↑↑↑concentración orina

Nitro, Quinolonas (Nali, Oxol y Pipem) y FQ (Nor) IUA / Pielonefritis

↑↑↑concentración orina

↑↑↑concentración parénquima renal/suero BLM, Aminoglucosidos y FQ (CIP, OFLO) IU / Prostatitis

↑↑↑concentración tejido prostático

Antimicrobianos e ITU / Prostatitis

¾Difícil erradicación del microorganismo de la próstata

¾ATM que llegan a próstata

- Macrólidos - Rifampicina - Trimetoprima - Fluorquinolonas

(9)

Antimicrobianos

orales e infección urinaria

F Q T M S A M P A M S CT N NIT •IU no co mplicada FQ ~ TMS •IU co mplicada FQ >>> TMS •↑↑% Resistencia •No eliminan flora periuretral, vaginal y rectal >> recaídos •Profilaxis (no selecciona R//) •Cistitis

ATB en la Profilaxis de la ITU

9Inhiben la síntesis de fimbrias y adhesinas 9Seleccionan mutantes R// con ⇓frecuencia

Cotrimoxazol Nitrofurantoína

Dosis subterapéuticas

Enterobacterias

(orina)

x Polimixina B X (2) X Ciprofloxacina X X Piperacilina X X X Ampicilina /sulbactama X X X Ampicilina X X Ceftazidina X X Cefotaxina X X Cefuroxima X Cefoxitina X X X Cefalotina X X Piper/tazobactama X X (2) X X (1) Ambulatorio X X Nitrofurantoína X (2) x Norfloxacina X X TMS X X Gentamicina X X Imipenem X X Cefepima Internado Informar Ensayar Antibiótico

(10)

ß

-

lactá micos

activos

• BL M / IßLsa (AMS-AM C-P/T) • Cefalosporinas 3° y 4° generación • Cefalosporinas 1° generación • Carbapene mes IU no complicada Inf. sistémica

Enterobacterias sin Am p C inducible

con BLEA

ß

-

lactá micos activos

• BL M / IßLsa (Pip / Taz)

• Carbapene mes

Enterobacterias sin Am p C inducible

con BLEE

Bacilos No Fermentadores

Orina Orina X x Imipenem X x Meropenem X X X Polimixina B X X Ciprofloxacina X X X Piperacilina X (ACC) X (ACC) X (ACC) Ampicilina /sulbactama X X X Ceftazidina X X Piper/tazobactama X X(ACC) X X Ambulatorio X X Norfloxacina X (ACC) X (ACC) TMS X X Gentamicina X X Amikacina X X Cefepima Internado Informar Ensayar Antibiótico BNF ≠PSA: MINO-TMS-RIF S. maltophilia: TMS-CIPRO-MINO-COLISTIN-TICAR/CLAVULANICO

(11)

Staphylococcus

spp

Orina Orina X(oxa) X(oxa) X Cefoxitina X X Ciprofloxacina X X X X ** X X X X Ambulatorio X X Nitrofurantoína X X Norfloxacina X X Teicoplanina X X Vancomicina X X Cotrimoxazol X X Gentamicina X Cefalotina X X Oxacilina * X Ampicilina/sulbactama X Ampicilina X Penicilina Internado Informar Ensayar Antibiótico

*No para S. saprophyticus; ** Solo cuando se aisla S. aureus

Estafilococos Coagulasa Negativos (ECN)

Halo de oxacilina ≤a 17 mm

¾En Staphylococcus epidermidis, informar resistente a oxacilina

independientemente de la resistencia acompañante

¾Existen trabajos documentados que este criterio podría utilizarse para

S. haemolyticus y S. hominis

¾En ECN diferentes a S. epidermidis, aislados de infecciones severas, se debería recurrir a la detección del gen mec A o a la PLP 2apara confirmar la resistencia a oxacilina

Halo de oxacilina ≥18 mm: sensible

¾Considerar sensible en todas las especies de estafilococos coagulasa-negativos

• Puntos de corte para oxacilina NCCLS

S R

CIM (µg/ml) ≤2 ≥4 Disco (mm) ≥13 ≤10

Excelente correlación con gen mecA

• Pruebas adicionales

Screening MHA/ClNa 4%/ OXA 6 µg/ml • Pruebas confirmatorias

gen mecA (PCR) PLP 2a (látex)

Sc ATM/SADEBAC y Grupo de Expertos (Consenso CGP/2002)

Halo 13 - 17 mm y R// acompañante Screening MHA/ClNa/OXA

Gen mecA/PLP 2a

S.

(12)

Enterococcus

spp

Orina Orina X X (HOMBRE) X Ambulatorio X X Nitrofurantoína X X Ciprofloxacina X X Teicoplanina X X Vancomicina X * Gentamicina (120 g) X X Ampicilina Internado Informar Ensayar Antibiótico

*Solo en urosepsis _EVR

•Tetraciclina •Mino/doxiciclina •Linezolid •Rifampicina

Orina (ATB Disco)

Paciente alérgico a penicilina

¾

Tetraciclina

¾

Oflox/Levo

¾

Linezolid

Streptococcus agalactiae

Corynebacterium urealyticum

9Orinas fuertemente alcalinas pH > 8

9Cristales de estruvita (fosfato triple de amonio y magnesio)

9Morfología cb + b +

9Desarrollo: AS-AN-CPS y CLD (colonias pequeñas, puntiformes)

9Inerte frente a los hidratos de carbono TSI →s/cambio Urea +

9Multirresistente

Sensible: VAN-TEI

Variable: RIF-FQ

Resistente: todos los BLM-Aminoglucósidos Cistitis incrustada alcalina

(13)

Etiología de la ITU

SIR y Hospital de Clínicas de la UB A

Etiología de la ITU

23 ₁₃ 90 9 1 0 20 40 60 80 100 % Aislamientos BGN CGP Candida spp. Ambulatorios (1918) IH (1396) 64

Hospital de Clínicas, UBA, 2001

Frecuencia de microorganis mos

Orina chorro medio M ujeres < 45 años 2000 - 2001 73 6 4 4 8 64 7 6 5 12 0 20 40 60 80 % A is la m .

E. coli P. mirabilis S. saprophyticus Otros BGN Otros CGP

SIR (4440) H de C (671)

(14)

35 13 8 8 ₇ 16 13 0 20 40

E. coli E. faecalis K. pneumo-niae P. mirabilis P. aerugi-nosa Otros BGP Otros CGP % Ai s la m .

Frecuencia de microorganismos

Ho m bres adultos (am b ulatorios) 2000 - 2001 N: 727 19 18 10 ₈ 7 38 0 20 40 E. coli

E. faecalis P.aeruginosa P. mirabilis K. pneumoniae Otros

% R

Frecuencia de microorganismos

Orina - Urología 2000 - 2001 N: 167 aislamientos

R E SISTEN CIA A LOS AT M

(15)

Orina chorro medio M ujeres < 45 años

A m bulatorio 2000 - 2001

Porcentaje de resistencia a los ATB orales

49 30 25 7 26,5 4 55 31 14 10,6 25,6 11 0 20 40 60

AMP AMS CTN NOR CIP TMS NIT % R SIR (3256) H de C (432)

Escherichia coli

Orina chorro medio M ujeres < 45 años

A m bulatorio 2000 - 2001

Porcentaje de resistencia a los ATB parenterales

3 2 4 0 5 2 4 0 0 2 4 6 GEN C3G P/T IMI/MER % R SIR (3256) H de C (432)

Escherichia coli

60 46 27 35 39 28 0 50 100

AMP AMS CTN NOR CIP

TMS NIT % R

H. de Clínicas. UBA

Escherichia

coli

Ho m bres adultos (am b ulatorios)

2000 - 2001 N: 277

(16)

8 6 0 18 0 10 20 P/T C3G IMP/MER GEN % R H. de Clínicas. UBA

Escherichia

coli

Ho m bres adultos (am b ulatorios)

2000 - 2001 N: 277

Perfil de resistencia a los ATB parenterales

57 44 ₃₉ 43 28 ₂₁ 0 50 100

AMP AMS CTN NOR CIP

TMS NIT % R

Escherichia

coli

Orina - Urología

2000 - 2001

Perfil de resistencia a los ATB orales

Escherichia

coli

Orina - Urología

2000 - 2001

Perfil de resistencia a los ATB parenterales

0 5 10 15 20 25 30 35 40

PIP P/T C3G GEN IMP/MER 36

8 ₇

32

0 % R

(17)

Klebsiella

pneu moniae

Perfil de resistencia a los ATB orales Orina chorro medio

M ujeres < 45 años A m bulatorio 2000 - 2001 97 32 20 6 11 0 20 40 60 80 100 % R

AMP AMS CTN NOR/CIP TMS

Klebsiella

pneu moniae

Perfil de resistencia a los ATB parenterales Orina chorro medio

M ujeres < 45 años A m bulatorio 2000 - 2001 14 8 7 0 2 4 6 8 10 12 14 % R P/T C3G IMP/MER GEN 0

K. pneumoniae

Resistencia a otros antibióticos

Cotrimoxazol 60% IH y 20% EH Fluorquinolonas 15-20% IH y 5-10%

9Impermeabilidad de la membrana externa (resistencia simultánea a cefoxitina)

9Alteración de DNA gyrasa Topoisomerasa IV

(18)

Proteus

mirabilis

Perfil de resistencia a los ATB orales Orina chorro medio

M ujeres < 45 años A m bulatorio 2000 - 2001 23 8 8 5 17 0 5 10 15 20 25 % R

AMP AMS CTN NOR/CIP TMS

Proteus

mirabilis

Perfil de resistencia a los ATB parenterales Orina chorro medio

M ujeres < 45 años A m bulatorio 2000 - 2001 2 3 ₀ 14 0 2 4 6 8 10 12 14 % R P/T C3G IMP/MER GEN

Pseudomonas

aeruginosa

H de C: 2000 /01 SIR: 1996/2001 0 50 100 % R

IMP CFP AK CIP POL

12 14 32

47

61 66

84 84

(19)

Staphylococcus saprophyticus

Origen: orina pacientes ambulatorios

SIR / SADEBAC % R 1 3 3 2 22 1 4 1 1 27 0 5 10 15 20 25 30

TMS CIP NIT GEN ERI 2001 (107) 2000 (135) Disco Oxacilina

Staphylococcus aureus

Origen Extrahospitalario

SIR / SADEBAC % R 0 4 8 0 6 10 0 3 0 2 4 6 8 10 OXA VAN TMS 2001 (378) 2000 (480)1997 (291) 8 4 4 IH? IH?

Enterococcus faecalis

% R 0 36 0 49 0 42 0 0 10 20 30 40 50

AMP GEN VAN CIP Bacteriemia (31)

ITU ( amb. 359)

(20)

E. faecium

IH

N = 126

% Aislam. SIR / SADEBAC 1996 - 2001 90 49 55 0 20 40 60 80 100

AMP VAN GEN

EVR Localizaciones Extraintestinales

SIR

2000

-

2001

N = 13

% 5 3 3 2 0 1 2 3 4 5

Sangre Abdom P y PB Orina

E. faecium Van A

EVR. Localizaciones extraintestinales

(2001)

15 10 5 5 1 2 1 0 5 10 15 Orina P y PB Bilis LCR N° ai sl a m