Universidad Autónoma de Madrid
Departamento de Cirugía
Facultad de Medicina
La idea de la corporeidad analizada en pacientes trasplantados de corazón
Estudio financiado en la convocatoria de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Ministerio de Sanidad y Consumo (PI06/90274)
2006-2008
Dotación: 10.769 euros
Tesis doctoral presentada por Ana María Palmar Santos
Dirigida por la Dra. Azucena Pedraz Marcos y el Dr. José Antonio Rodríguez Montes
Madrid, 2009
Dedicado a Rafa, cada día.
AGRADECIMIENTOS
Cuando uno comienza este viaje y hace una pequeña parada que le permite echar la vista atrás, son muchas las personas en las que piensa y reconoce, que sin ellos todo esto no sería ni hubiera sido posible.
A Rafael y Ana, una referencia y fuentes inagotables de ayuda. Gracias por transmitirme desde siempre el amor por el conocimiento.
A Rafael pequeño por enseñarme a mirar el mundo a través de sus ojos.
A Bite…. mi hermana.
A los amigos y amigas que han aguantado y seguido esta andadura no siempre fácil. Por vuestro apoyo, comprensión y entusiasmo en cada momento. Por estar siempre Raquel, Fátima, Nacho, Miguel, Rosa, Ajo, Lourdes, Antonio, Carmen.
A Nacho, que permanece en cada logro, en cada alegría. Gracias por seguir siendo parte de mi presente, por haberme dejado tanto.
A Ignacio, teatro y figura. No pudo ser de teatro pero si de corazón.
A Elixa que sostuvo desde otro lugar la posibilidad de este trabajo.
A Aurora que me facilitó, con total disposición, el acceso a los informantes de una forma tan personal.
A Montse, colaboradora inestimable. Gracias por creer desde el principio en este trabajo.
A Ana, gracias por tu parte, llena de creatividad y tesón.
A mis compañeras y amigas de la Escuela de Enfermería: Lola, Eva, Asumpta, Rosa, Olga.
Que con vuestra sabiduría y buen hacer llenáis de orgullo nuestra profesión.
A los alumnos y alumnas de la Escuela de Enfermería por darle sentido a este trabajo.
Especialmente agradecer a los directores de este trabajo:
A Azucena Pedraz Marcos y José Antonio Rodríguez Montes, por su desprendida dirección y acompañamiento en esta labor. Gracias por enseñarme a mirar siempre hacia delante, por vuestros sabios consejos. Por hacerlo real.
A cada uno de mis informantes, GRACIAS. Sin ellos esto ni siquiera hubiera empezado.
Nunca sabrán la deuda que uno adquiere con cada uno de ellos, tras experimentar la generosidad de sus historias. A través de este trabajo he tenido la inmensa suerte de comenzar un viaje, un corto pero intenso viaje por la enfermedad, por la esperanza y por la nueva vida. Y este viaje con ellos ha estado lleno de pequeños detalles que enseñan la diferencia entre vivir o solo esperar, de esos encuentros que marcan la valía de las relaciones, de reconocimiento sobre lo que importa aprovechar el momento y todo lo que se experimenta cuando se ve el final tan cerca. He podido ver a través de ellos lo que somos capaces de resistir y de entregarnos al otro, de aprender a cuidar y a que te cuiden.
Rehacer tu vida desde la nada y desde los trozos de otro, reinventarte para subsistir.
Historias en las que, como en el mejor libro de ficción, he estado ante los verdaderos héroes
de hoy, los que burlan a la muerte, los que toman prestado un corazón y a partir de entonces deciden que tienen que responder por dos en una vida, los que se llenan de proyectos. Entre todos, también han cambiado mi corazón.
En última instancia agradecer al Ministerio de Sanidad y Consumo y a su Fondo de Investigación Sanitaria, por creer en este proyecto haciéndolo merecedor de una generosa financiación que ha permitido dar mayor consistencia y calidad a todo el proceso investigador. Al Departamento de Cirugía de esta Universidad por su generosidad al acogerme, posibilitándome así mi desarrollo y aprendizaje como investigadora.
INDICE
0.- Prefacio ...13
1.- Introducción... 4
1.1 El trasplante...4
1.1.1 El trasplante en la Historia ...4
1.1.2 La legislación que regula los trasplantes en España. La ONT ...4
1.1.3 El proceso del trasplante...4
1.1.4 Aspectos psicosociales del trasplante...4
1.1.5 Aspectos éticos ligados a la técnica del trasplante ...4
1.2 Hacia una fenomenología de la corporeidad ...4
1.3 Paradigmas de comprensión del cuerpo ...4
1.3.1 Cuerpo deshabitado ...4
1.3.2 Cuerpo soporte: desde la mirada médica...4
1.3.3 Cuerpo fluyente o identidad nómada ...4
1.3.4 Cuerpo simbólico o las metáforas del cuerpo...4
2.- Justificación del estudio ... 4
3.- Objetivos del estudio... 4
3.1 Objetivos generales ...4
3.2 Objetivos específicos ...4
4.- Diseño del estudio: metodología ... 4
4.1 Tipo de estudio. La investigación cualitativa...4
4.1.1 Ámbito de estudio...4
4.1.2 Sujetos de estudio. La muestra...4
4.2 Recogida y análisis de los datos ... 68
4.2.1 La entrevista en profundidad... 68
4.2.2 Planificación y desarrollo de las entrevistas ... 69
4.2.3 Análisis de los datos...71
4.3 Criterios de calidad ...73
4.3.1 Aspectos éticos de la investigación ...74
4.3.2 Dificultades y limitaciones del estudio ...76
5.- Descripción de los resultados... 79
5.1 El moderno Prometeo...85
5.1.1 La construcción de la vida y la muerte ...85
5.1.2 Fragmentación... 100
5.1.3 Excelencia técnica... 103
5.1.4 Precariedad de la existencia ... 106
5.2 Antígona. La aporía del cuerpo...114
5.2.1 La construcción de la vida y la muerte ... 115
5.2.2 Excelencia técnica... 124
5.2.3 Fragmentación...133
5.2.4 Precariedad de la existencia ... 140
6.- Discusión ...145
7.- Conclusiones...153
8.- Resumen ... 161
9.- Bibliografía...171
Anexos ...183
Anexo I: Guión de entrevista...185
Anexo II: Consentimiento informado ... 189
Anexo III: Acta del Comité Ético...193
Anexo IV: Proyecto financiado: PI06/90274 ...197
Anexo V: Difusión de la investigación ... 203
0.- Prefacio
Siempre en tu mente ten a Ítaca.
La llegada a allí es tu destino.
Pero no precipites el viaje en absoluto.
Es mejor que muchos años dure.
Y que, ya anciano, arribes a la isla, rico con cuanto obtuviste en el camino, sin esperar qué riquezas te dé Ítaca.
Ítaca te dio el hermoso viaje.
Sin ella no hubieras emprendido el camino.
No puede darte nada más.
(Constantino P. Kavafis, Ítaca, 1863‐1933)
Cuando nos hacemos preguntas, no todas tienen la misma fuerza, la misma sintonía con uno mismo. Algunas de ellas invitan a convertirlas en un compromiso personal, que implican una dedicación de tiempo suficiente para intentar responderla y hacer de ella, también, esa parte de nuestra trayectoria profesional, que deja una huella indeleble. Eso es lo que me ocurrió cuando se aunaron en mi camino el abordaje del cuerpo relacionado con los trasplantes, ¿qué es lo que ocurre con la visión que tienen los sujetos cuando les cambian una parte de su cuerpo?
En el mundo de la tecnología, de los cambios corporales buscados de forma provisional o permanente, un mundo donde la imagen tiene esa importancia casi obsesiva, es curioso comprobar los pocos estudios que afrontan la cuestión de vivir gracias a los órganos donados por la familia de otro ser humano que ha fallecido. En algún caso, sorprende escuchar testimonios sobre la experiencia del trasplante, escuchar lo que supone vivir con un trozo de “otro”. Todos hemos pensado ante noticias en prensa o en televisión qué puede significar vivir con las manos de otro, con la cara de otro… con el corazón de otro.
La oportunidad de poder hacer un trabajo en el que era necesario un tratamiento simbólico de la realidad, una profundización en lo que significa la vida y la muerte para cada uno, y la posibilidad de reencontrarme con mi experiencia clínica asistencial desde otro lugar, hicieron de este proyecto un camino apasionante.
En su origen, tuvo el asesoramiento del Departamento de Filosofía de la Ciencia de la Universidad Carlos III de Madrid, en la que se inició el proyecto y le confirió una impronta en su tratamiento, que espero haya sabido aprovechar. Mis años en distintos Servicios de Cardiología tratando y manejando al paciente cardiópata y poco después, mi paso por una Unidad de Cuidados Intensivos donde, en muchas ocasiones era la responsable de mantener a un paciente en muerte cerebral apto para la donación de órganos, me llevó a concebir la relación personal y existencial que existe en esta parte de la Medicina desde los sujetos que la viven en primera persona.
Frente al planteamiento individual de la integridad del cuerpo de aquel sujeto que recibe un órgano de otro, se plantea el conflicto en la reconstrucción del cuerpo desde la fragmentación y los abordajes desde el punto de vista tecnológico del cuerpo, al integrarse la realidad del trasplante como una política y terapéutica en auge en la sociedad contemporánea.
¿Cómo siento mi cuerpo? ¿Cómo me percibo? ¿Cómo me construyo a través de la imagen que veo de mí en el otro? Son preguntas que nos hacemos tanto desde la normalidad como
desde el conflicto de cualquier tipo. En mi caso, y desde mi realidad personal y profesional, mi interés se ha desplegado hacia el impacto que las prácticas quirúrgicas producen en las personas, más allá de las puramente biológicas, y los problemas concretos que todo esto proyecta sobre la identidad y el reconocimiento, tanto propio como social. Adentrarse íntimamente en el cuerpo vivido, entendido éste como el cuerpo donde se traducen todos los conflictos del ser consciente, es el objetivo que me lleva a realizar un abordaje de los sujetos desde una perspectiva holística de la realidad. Y si se quiere plantear un estudio en este marco de referencia, el concepto de corporeidad, ese cuerpo vivido, sentido, experimentado, será una de las claves para soportar y articular todo el trabajo.
Las respuestas de los sujetos cuando son interpelados acerca de su salud están llenas de matices. Un proceso patológico inunda todas las dimensiones de la vida de los individuos y esto fue lo que me llevó a un estudio donde el análisis de realidad pasara por adaptar mi realidad a ellos y no al contrario. Leer El hombre lento de Coetzee fue muy iluminador, ya que me hizo reflexionar sobre la verdadera incapacidad muchas veces del sistema sanitario ante los avances tecnológicos para conocer lo que ocurre con las personas y sus expectativas, sus miedos y sus posibilidades de abordar las patologías que les ocurren. Los avances tecnológicos biomédicos no siempre reflejan lo que pasa en cada cuerpo, en cada casa, en cada corazón.
La definición de corporeidad como la vivenciación del hacer, sentir, pensar y querer (Zubiri, 1986) que se propone desde la fenomenología ofrece, no sólo un referente teórico sobre el que construir el análisis, sino que además ofrece la referencia metodológica. Se trata de un diseño de estudio guiado por un enfoque fenomenológico, situado dentro de la metodología cualitativa, marco a partir del cual se va a fundamentar el desarrollo empírico del estudio de investigación. Pretender un planteamiento desde la idea de corporeidad exige asumir la existencia de una enorme variedad de perspectivas posibles y en el caso de este estudio el interés era encontrar un enfoque rico en conflictos y matices de reflexión a todos los niveles, profundizando en las repercusiones a nivel personal, social y ético de la evolución clínica del padecimiento.
La elección de esta metodología está fundamentada en la consideración de que reconoce a los sujetos como centro del trabajo y la mirada se vuelve hacia el discurso de los verdaderos protagonistas que sustentan el objeto de estudio. Es por tanto, de vital importancia en este planteamiento, considerar que en nuestro sistema sanitario se debe dejar un espacio para que el paciente tenga algo que decir en su situación de enfermedad, darles voz y lugar en los estudios con pretensión de relevancia en la práctica clínica actual.
En mi interés por profundizar en los conflictos que se ocasionan alrededor de la tecnificación creciente de la medicina contemporánea, me pareció relevante todo lo relacionado con la realidad del trasplante. Resultaba de interés lo que pudieran decir sobre la vivencia de su cuerpo aquellos pacientes a los que se le implantaba un miembro ortopédico tras una amputación, o lo que piensan aquellos sujetos a los que se le trasplantan los dos antebrazos1 ‐de los trasplantes de este tipo ya realizados, dos han sido revertidos por petición expresa de los pacientes por repudiar la mano implantada‐ e Isabelle Dinoire, la francesa que ha sido intervenida de un trasplante de cara y se recupera con un
1 Derqui, L. (2006). Un cirujano valenciano hará el prime trasplante de manos en España a una mujer que las perdió hace 20 años. Diario ABC, 21 de abril de 2006, Sociedad, 51‐53.
rostro de un donante cadáver2. O el paciente chino de 44 años que por motivos psicológicos decidió, junto con su mujer, que el pene implantado con éxito le fuera retirado3.
El planteamiento inicial se ampliaba entonces a todo el espectro de la cirugía reparadora, modificadora y estética. Tras centrar el trabajo en el trasplante del órgano sólido la siguiente clave tras la lectura de la bibliografía, era comprobar que los pacientes trasplantados de un órgano y otro nada tenían que ver: su patología, el proceso de su enfermedad, la medicación necesaria, las repercusiones de la misma, así como su vida posterior al trasplante, eran muy diferentes. Se estableció por ello la necesidad de acotar el ámbito de estudio aún más, limitando la investigación sobre el trasplante de órganos sólidos a uno en concreto. La carga simbólica del corazón, a la que se asocian cualidades relativas a la bondad, el valor, la sensibilidad o el amor y sus contrarios, conformaban un aspecto diferencial respecto del resto de los órganos sólidos, que determinaron la elección de este órgano. Estas atribuciones simbólicas podían plantear conflictos interesantes desde el estudio de la autopercepción de los sujetos que a partir del trasplante debían vivir con el órgano de otra persona.
2 Cirujanos franceses realizan el primer trasplante de cara. El Mundo. 30 de noviembre de 2005,. Obtenido el día 20 de noviembre de 2006, desde
http://www.elmundo.es/elmundosalud/2005/11/30/medicina
3 Médicos chinos realizan el primer trasplante de pene pero el paciente lo rechaza días después. Diario El País. 18 de septiembre de 2006. Obtenido el día 10 de diciembre de 2006, desde http://www.elpais.com/articulo/sociedad/Médicos/chinos/realizan/primer/trasplante/pene/paciente/rechaza/dias /después/
1.- Introducción
1.1 El trasplante
1.1.1 El trasplante en la Historia
A pesar de que el tema de los trasplantes de órganos en los seres humanos ha sido uno de los más trascendentes en el desarrollo de la Cirugía, se encuentran escasos referentes en la historia del mundo antiguo. El primero, sin duda, procede de la tradición oral y está vinculado a los milagros. En la religión católica existen numerosas referencias a estos
"milagros" que pueden considerarse claros ejemplos de autotrasplantes, así por ejemplo:
San Pedro reimplanta la mama que un centurión romano había amputado a Santa Águeda, o el milagro de Jesucristo cuando vuelve a colocar la oreja cortada por uno de sus discípulos a un centurión romano en el momento de su captura.
Pero es el milagro de San Cosme y San Damián el primer caso en el que se relata un trasplante contra natura. Este relato tuvo gran resonancia en la sociedad cristiana de la época e inspiró a numerosos artistas de todas los tiempos.
La tradición nos cuenta cómo San Cosme y San Damián, hermanos gemelos naturales de Arabia y mártires ‐y que hoy junto con San Lucas son los patronos de médicos y cirujanos‐, realizaron el trasplante de una pierna a un devoto procedente de un criado negro, muerto poco antes. Jacques de Vorágine (siglo XIII) en su Leyenda Áurea de la vida de los santos relata con gran detalle el suceso en el que encontramos alusiones vinculadas a la concepción y percepción del trasplante en el momento en el que ocurre la historia: “Tomaron la pierna de Los milagros de los santos médicos Cosme y
Damián. Museo del Prado.
Atribuido a Fernando del Rincón (1517)
un etíope que acababa de ser enterrado, cortaron la pierna del enfermo y la reemplazaron por la del muerto; cerraron la herida con gran cuidado y llevaron la pierna del enfermo al muerto. El servidor se despertó sin dolor y vio que ya no tenía llagas. Al principio creyó que ya no era él, que se había convertido en otra persona distinta. Cuando recobró la lucidez, y exultante de gozo, contó a los otros lo que le había ocurrido mientras dormía, éstos fueron a ver a la tumba la pierna cortada del etíope y a su lado la pierna enferma” (De la Vorágine, 2000, p. 188).
Se puede decir que se trata del primer trasplante documentado y relatado y con trascendencia en la historia de la salud, aunque en este caso íntimamente ligado al tema religioso (Martínez‐Pereda Rodríguez, 1999).
El relato de este milagro inicia un camino, que se dilatará durante diecisiete siglos, para que se pueda hablar de la realidad del trasplante como una alternativa terapéutica real y consolidada en la medicina moderna.
La historia de los trasplantes de órganos está en principio protagonizada por los trasplantes renales, que tanto por la posibilidad de acceder a un donante vivo como por el hecho de tratarse de un órgano par, lo cual facilita la investigación y las posibilidades de experimentación, iniciaron el camino. Actualmente, el riñón trasplantado garantiza una vida normal a su receptor y a día de hoy, en España, el 50% de los pacientes trasplantados de riñón están vivos a los 10 años del trasplante (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008).
En el caso del trasplante cardíaco, al igual que el hepático, hubo que esperar un poco más y no llega hasta años más tarde con escasos resultados en sus primeros intentos, siendo conscientes de que se trata de una realidad posible gracias a todos los descubrimientos anteriores relacionados con los trasplantes de órganos sólidos.
El trasplante cardíaco tiene sus propias dificultades; una de las más importantes es que el corazón del donante no debe dejar de latir para que los daños sean mínimos. La circulación extracorpórea, la conservación en frío del corazón del donante durante un tiempo, la descarga eléctrica para poner en marcha de nuevo el corazón implantado, la técnica de sutura en la inserción del corazón donante, etc., son técnicas y recursos que constituirán el camino a superar hacia la intervención exitosa del trasplante cardíaco.
Es reseñable comprobar la importancia que han tenido los descubrimientos y avances en distintas disciplinas: Biología, Física, Fisiología, Bioquímica…que han hecho posible el trasplante. La necesidad de avanzar en una terapia, que se considera beneficiosa y necesaria, a la vez que un reto terapéutico e intelectual importante, ha marcado los pasos del trabajo de muchos científicos durante este siglo, que han visto recompensada su labor con un reconocimiento internacional por su servicio al progreso de la humanidad4.
4 Los premios Nóbel de Medicina y Fisiología directamente relacionados con el trasplante superan la docena.
Premios Nóbel . Fecha de acceso 30 de enero de 2009. Disponible en:
http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/index.html
1.1.1.3 Hacia el trasplante cardíaco
1.1.1.4
Cuando empecé a realizar vivisecciones, como un medio para descubrir los movimientos y los usos del corazón, interesado como estaba en descubrirlos por inspección directa, y no a través de los escritos de otros, encontré la tarea tan verdaderamente ardua, tan llena de dificultades, que casi estuve tentado a pensar, con Fracastoro, que los movimientos del corazón solo podría comprenderlos Dios...(…). Después de mucho tiempo usando mayor diligencia cotidiana, realizando vivisecciones con frecuencia en una variedad de animales escogidos con ese propósito, y combinando numerosas observaciones, llegué a pensar que ya había alcanzado la verdad, que debería apartarme y escapar de ese laberinto, y que ya había descubierto lo que tanto deseaba, tanto el movimiento como los usos del corazón y las arterias. Desde entonces no he dudado en exponer mis puntos de vista sobre estos asuntos, no sólo en privado a mis amigos sino también en público, en mis conferencias anatómicas, en el estilo de la antigua academia.
(Harvey, 1628/1970, p. 50‐51)
La historia del trasplante cardíaco no puede desligarse de la historia de los avances anatómicos y fisiológicos. La evolución de los posicionamientos epistemológicos ha sido determinante para facilitar la evolución necesaria de los conocimientos y los trabajos de los científicos. Estos entornos epistémicos y las posibilidades que ofrecían a sus coetáneos han supuesto los grandes hitos en la evolución de la Medicina y han llevado al grado de tecnificación actual de la terapéutica moderna.
El camino hacia la medicina tecnológica, que ha posibilitado la cirugía del trasplante, como solución a enfermedades terminales sin cura médica, comienza con la revolución que protagonizara Vesalio cuando, en 1540, decidió dejar de leer el texto de Galeno, texto canonizado de conocimiento anatómico apriorístico, y comprobar de primera mano cómo debía estar configurado el cuerpo humano. Vesalio realizó personalmente la disección a un cadáver para conocer las estructuras anatómicas “in situ”, en contra de la práctica habitual.
Según Galeno (S II d.C.) hígado, cerebro y corazón eran la triada fuente y reguladora de la vida. La función principal del corazón es la diástole, por la cual la sangre pasaría a través de unos supuestos poros del tabique interventricular del corazón, del ventrículo derecho al ventrículo izquierdo, donde se encontraría el calor innato. En este momento, la sangre se mezclaría con el pneuma o espíritus vitalis, procedente de los pulmones que transporta las fuerzas que provienen del espíritu y también transmitiría las fuerzas corporales al espíritu a través de las arterias, de ahí que la misión principal del corazón sea la de atracción de la sangre hacia el interior y no su expulsión, idea tomada del griego Erasístrato (S II a.C.) , que al estudiar la función cardíaca, antepuso la dilatación de las cavidades ventriculares a su constricción. En el período renacentista (1430‐1600 d. de C.) comenzó a desarrollarse una ciencia que intentaba salir del dogmatismo y estuviera basada en la observación y la experimentación. Desde el área de la Anatomía, se puede destacar en este siglo a Leonardo da Vinci (1452‐1549), quien sentó las bases de la anatomía científica, al realizar la disección
de cadáveres humanos y dibujar la forma real de los diferentes órganos del cuerpo. Vesalio le siguió con una revolución epistemológica desde la universidad (Rossi, 1998).
Pero fue el médico inglés William Harvey (1578‐1657), quien en su libro, De Motu Cordis (1628) describe correctamente las propiedades de la sangre al ser distribuida por todo el cuerpo a través del bombeo del corazón. René Descartes confirmó esta teoría en su libro Descripción del cuerpo humano (1648), aportando algunas notas mecanicistas como que, las arterias y las venas eran tubos que transportaban nutrientes alrededor del cuerpo (De Micheli, 2005).
Los trabajos de Harvey representaron una auténtica revolución frente a la fisiología galénica, la nueva biología mecanicista colocaba al corazón en el centro. Harvey utiliza un modelo hidráulico mecánico basándose en la literatura solar, difundida, entre otros, por el neoplatónico Masilio Ficino.
Ya en 1616 mencionaba en sus conferencias la función del corazón, y cómo éste impulsaba la sangre en un recorrido circular. Llegó a estas conclusiones no sólo a través de una larga serie de disecciones, sino también gracias a sus estudios sobre el movimiento del corazón y la sangre en animales vivos. La precisión de sus observaciones estableció un modelo para futuras investigaciones biológicas.
Debe apuntarse que el español Miguel Servet describió la circulación pulmonar un cuarto de siglo antes que Harvey naciera, pero lo escribió en el libro de Teología Christianismi Restitutio, publicado en 1553, libro que pasaría a la posteridad por contener en su Libro V esa primera exposición en el Occidente cristiano de la función de la circulación pulmonar o menor. Según Servet, la sangre es transmitida por la arteria pulmonar a la vena pulmonar por un paso prolongado a través de los pulmones, en cuyo curso se torna de color rojo “Por lo tanto la mezcla entre el espíritu y la sangre tiene lugar en los pulmones, el color rojo dado a la sangre lo ha sido en los pulmones y no en el corazón” (Laín Entralgo, 1982, p. 276).
Gracias a la sangre, el alma podía estar diseminada por todo el cuerpo, pudiendo asumir así el hombre su condición divina. Por tanto, los descubrimientos relativos a la circulación de la sangre tenían un impulso más religioso que científico. De ahí que la descripción de la circulación pulmonar esté dentro de una obra de Teología y no de una de Fisiología. Para Servet no había diferencia entre ambos ámbitos, ya que todo obedecía a un mismo gran designio divino. Esta obra y su autor fueron condenados por la Inquisición y tribunales protestantes (Menéndez y Pelayo, 1992).
Por ello, casi todas las copias del mismo fueron quemadas excepto tres de ellas que fueron descubiertas décadas más tarde (Laín Entralgo, 1982).
Cuando Harvey descubre la circulación mayor no sólo está difundiendo un conocimiento de gran relevancia por su importancia y su capacidad para dar lugar a futuros avances en la Medicina contemporánea, sino que introduce como parte del conocimiento científico y académico el abordaje directo del cuerpo y su manipulación. William Harvey con la práctica del método de Galileo en las diferentes ramas de la investigación, que se basaba en la aplicación de los principios mecánicos a los fenómenos de la vida, sentó las bases de la fisiología moderna.
Harvey midió la capacidad del corazón y encontró que la cantidad de sangre empujada en el cuerpo por cada sístole es de dos onzas. El corazón palpita setenta y dos veces por minuto, de modo que por hora arroja dentro del sistema 2 x 60 x 72, es decir, 8.640 onzas, que es el triple del peso del cuerpo humano. ¿De dónde viene y a dónde va toda esa sangre?
Evidentemente el alimento es incapaz de suministrar tal cantidad de líquido sanguíneo. Se
impone así la conclusión de que la sangre recorre siempre la misma ruta para volver a su punto de partida y que continúa su interminable circulación hasta la muerte. Señala así, el fin de concepto estático del organismo y el nacimiento de una nueva ciencia: la Fisiología.
Para llegar a la situación actual ha sido necesario recorrer un largo camino y resolver numerosos problemas y dificultades.
En las primeras andaduras se recogen los intentos realizados, cuando todavía no estaban desarrollados procedimientos de hipotermia o de circulación extracorpórea (CEC), que permitieran la vida del paciente, mientras se hacía la sustitución de un corazón por otro.
Las experiencias realizadas situando el corazón trasplantado en el receptor, en un lugar distinto del normal, homotrasplante heterotópico, fueron útiles al permitir precisar algunos aspectos técnicos e inmunológicos.
En estos primeros momentos los trasplantes son practicados en perros, ubicando el trasplante de corazón en el cuello del receptor, siendo Alexis Carrell uno de los primeros cirujanos protagonistas de estos experimentos.
Posteriormente, el trasplante en clínica se hizo posible cuando la técnica de CEC estuvo suficientemente desarrollada. En la misma especie se extrae el corazón del receptor y se inserta en su lugar el injerto, homotrasplante ortotópico, que se ha convertido en la técnica de elección. El primer intento en clínica humana corresponde a Hardy, quien el 23 de enero de 1964, en Jackson, Mississippi, realizó un trasplante, empleando el corazón de un chimpancé (heterotrasplante ortotópico), pero el paciente no sobrevivió a la intervención.
La semejanza genética entre el chimpancé y el hombre, hizo que se considerara la posibilidad de un trasplante con corazón procedente de aquel. Es lo que había hecho Hardy, aunque hubiera sido forzado por las circunstancias.
En 1975, Yacoub empleó el corazón de un babuino, para sustituir el corazón de una niña que no se recuperó tras una intervención. En 1977, Christian Barnard, en dos casos de trasplante heterotópico, empleó también el corazón del mono, consiguiendo, en uno de los pacientes, una supervivencia superior a tres días, mientras que, el otro caso moría a las cuatro horas de serle trasplantado el corazón de un mandril. Leonard Bailey, el 26 de octubre de 1984, en el Centro Médico de Loma Linda (California), ante la dificultad de encontrar un corazón humano, programó un trasplante de mandril a la niña “Baby Fae”, nacida con una grave malformación cardíaca. La operación transcurrió sin problemas y el corazón trasplantado comenzó su función. A pesar de la escasa edad de la paciente que, teóricamente al menos, podría favorecer la tolerancia inmunológica por inmadurez del sistema inmunitario, y aunque se empleó ciclosporina, apareció el rechazo a las dos semanas. La acción nefrotóxica de la ciclosporina fue responsable de un fallo renal y el
Christiann Barnard (1922‐2001) saluda a Louis Washkansky tras realizarle el trasplante de corazón.
progresivo deterioro de la niña, que no superó las tres semanas tras el trasplante (Villegas Hernández et al., 2005).
Hay que esperar a 1958, para que Goldberg realice el primer trasplante ortotópico con CEC.
Gracias a estas mejoras técnicas Norman Shunway, en 1960, sistematiza la técnica de implantación tal y como hoy la conocemos. El primer trasplante cardíaco ortotópico heterólogo lo realizará Hardy en 1964, atribuyéndose Lower en 1966 el primer trasplante humano‐animal con éxito. En Ciudad del Cabo (Sudáfrica), Christian Barnard formado con Shunway en la Universidad de Stanford, lleva a cabo el primer trasplante cardíaco con éxito.
Era el 3 de diciembre de 1967.
La operación de Barnard, al seguirse de supervivencia, aunque fuera temporal, se difundió rápidamete por todo el mundo. Numerosos Centros intentaron también el trasplante, si bien con malos resultados. En 1970, el interés decayó tan bruscamente como había surgido, con pocas excepciones, entre las que destaca el grupo de Stanford, cuya experiencia siguió progresivamente en aumento. El desarrollo del tratamiento inmunosupresor, referido sobre todo al empleo de la Ciclosporina A, que empezó a usarse sola en 1978 y asociada a esteroides desde 1980, fue la causa de un nuevo resurgir en el interés por los trasplantes (Tamames Escobar, 2006; Sáenz Medina et al., 2008).
La necesidad de controlar el rechazo inmunológico hace que, desde 1972, se emplee el procedimiento de biopsia endomiocárdica para diagnosticar el rechazo, lo que se complementa con el cateterismo derecho, que informa sobre la función del trasplante.
1.1.1.2 España y los trasplantes
El trasplante se inicia en España durante la década de los sesenta. En España se realizó el primer trasplante de órganos con éxito entre humanos en 1965, en Barcelona. Fué un trasplante renal obtenido de un cadáver. Desde entonces y hasta el reconocimiento legal de la muerte cerebral, como diagnóstico, todas las extracciones renales para trasplante procedentes de cadáveres habían de esperar a la asistolia del donante. Durante estos años, los equipos de trasplantes velaban de forma ininterrumpida, a veces durante muchos días, a los pacientes graves sin perspectivas de viabilidad en estado crítico o estado de “muerte cerebral” a la espera de la asistolia, y procedían entonces, previa autorización de la familia del fallecido, a la extracción renal del cadáver para trasplante.
En España el primer trasplante de corazón se llevó a cabo el 18 de septiembre de 1968 en el Hospital La Paz de Madrid, por un equipo dirigido por Cristóbal Martínez‐Bordiú. El enfermo falleció a las pocas horas.
Hubo que esperar a los años ochenta, para ver el renacer de la técnica. Concretamente en 1984, en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, de Barcelona, el equipo de Josep María Caralps y Josep Oriol Bonín trasplantó un corazón a un paciente que sobrevivió nueve meses a la operación. Ese mismo año se les sumaron a esta lista el doctor Ramón Arcas en la Clínica Universitaria de Navarra, y Diego Figuera en la Clínica Puerta de Hierro de Madrid (Organización Nacional de Trasplantes, 2008a).
La Ley de Trasplantes y Extracción de órganos permitió desarrollar un sistema nacional de trasplantes, modélico en todo el mundo, basado en la donación altruista, la igualdad, la solidaridad y la equidad. Desde 1979, fecha en la que se aprobó la Ley de Trasplantes, más
de 250.000 españoles han recibido un trasplante de órganos, tejidos o células. De ellos, 53.708 pacientes han recibido un trasplante de órganos y de éstos 4.532 son de corazón.
Según el Registro Mundial de Trasplantes, cada año se efectúan en todo el mundo entre 5.500 y 6.000 intervenciones, de las que unas 240‐260 tienen lugar en España (aunque en el año 2000 esta cifra alcanzó los 353 trasplantes). En 2007, en España, se realizaron 241 trasplantes cardíacos. La experiencia clínica y quirúrgica está demostrando que las indicaciones y contraindicaciones del trasplante cardíaco están en constante cambio, debido a los avances en los cuidados pre, per y postoperatorios, los nuevos fármacos y otras alternativas terapéuticas. (Organización Nacional de Trasplantes, 2008a)
La supervivencia funcional de los trasplantes de corazón en España es del 80% después del primer año, del 63% después del 5º año y del 54 % a los 10 años postrasplante. En los tres casos, estas cifras mejoran la media internacional de supervivencia5, donde a los 3 años postrasplante se estima una supervivencia del 78,8%.
5 Los datos han sido tomados de la base de datos de la Sociedad Internacional de Traplante de Corazón y Pulmón (ISHLT). Los últimos publicados, son los relativos al 2007 y los que hemos señalado, han sido los relativos sólo a trasplante cardíaco, sin hacer la distinción por continentes. Fecha de acceso 30 de enero de 2009. Disponible en:
http://www.ishlt.org/registries/quarterlyDataReportResults.asp?organ=HR&rptType=all&continent=3
1.1.2 La legislación que regula los trasplantes en España. La ONT
Según la Organización Nacional de Trasplante (ONT): “Un trasplante es la utilización terapéutica de los órganos humanos. El trasplante consiste en sustituir un órgano enfermo, o su función, por otro sano procedente de un donante vivo o de un donante fallecido”.
Así resulta imprescindible que a través de la legislación se garanticen aspectos fundamentales de este proceso tanto para el receptor como para el donante y su familia. La donación y los trasplantes en España durante los años sesenta y setenta carecieron de regulación legal, lo que impedía un desarrollo integrado de estas terapéuticas. El acentuado interés por ordenar todo el proceso por parte de profesionales e implicados, acabó convertido en promulgación de la Ley 30/1979 sobre extracción y trasplante de órganos y el Real Decreto 426/1980 que desarrollaba la ley de trasplantes.
La Ley 30/1979, que aunque renovada conserva todavía el núcleo de su espíritu hoy vigente, establece los principios básicos de esta actividad médica, que debe comprender siempre la gratuidad, igualdad, no discriminación y preservar la dignidad del donante y receptor.
Asimismo, regula la presunción legal de que todos los fallecidos son potencialmente donantes. El derecho a decidir sobre el propio cuerpo debe ser ejercido en vida y, si no se ha ejercido, al morir prima el valor de la solidaridad sobre los demás. Además de otros criterios médico‐legales: como el concepto científico de muerte, el altruismo de la donación o el anonimato en todo el proceso (Organización Nacional de Trasplantes, 2008d).
La mayor demanda de receptores en espera de un órgano, sumado al aumento de Centros que practicaban esta técnica, disminuía la disponibilidad de órganos por parte de los lugares con más amplia lista de espera. Esto hizo que en poco tiempo aumentase la espera y disminuyera la capacidad de la realización de trasplantes.
Por eso, en 1989, establecida por el Ministerio de Sanidad y Consumo, se crea la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), entidad encargada de organizar la distribución de órganos, que se plantea entre sus funciones la interrelación entre las Unidades asistenciales (donantes y receptores), así como de asesoría a la Administración Sanitaria y Judicial. La ONT ha conseguido hacer de España un ejemplo en los trasplantes de órganos y tejidos (Organización Nacional de Trasplantes, 2008c), pasando de 14 donantes por millón de población (pmp) a 34,6 donantes pmp. Esto es, de estar en la parte media‐baja de los índices de donación en Europa, a tener con diferencia, el índice más elevado.
El éxito radica en el internacionalmente denominado Modelo Español, Spanish Model. Este modelo trata de un conjunto de medidas adoptadas en nuestro país para mejorar la tasa de donación de órganos. Dicho modelo, ampliamente descrito en la literatura científica y que ha sido recomendado por la OMS se está aplicando en diferentes partes del mundo con resultados muy similares a los obtenidos en nuestro país. El éxito de este modelo sólo es comprensible desde un enfoque multidisciplinar, que engloba aspectos legales, económicos, políticos y médicos. La flexible y moderna legislación española de trasplantes ha posibilitado el eficaz proceso de donación y poder contar con Unidades trasplantadoras bien dotadas, habiéndose llegado a cifras que colocan a nuestro país en cabeza a nivel internacional, año tras año (Chang, Mahanty, Ascher, & Roberts, 2003; Organización
Mundial de la Salud, 2008; Organización Nacional de Trasplantes, 2008b). Actualmente existen 18 servicios donde es posible realizar este tipo de trasplante (Almenar Bonet, 2006).
1.1.3 El proceso del trasplante
1.1.3.1 Indicaciones y contraindicaciones del trasplante cardíaco
Las indicaciones y las contraindicaciones del trasplante cardíaco están en constante cambio, debido principalmente a los avances en los cuidados pre, peri y postoperatorios, a los nuevos fármacos y a otras novedosas alternativas terapéuticas. En la última década, la experiencia ha puesto de manifiesto, que algunas de las contraindicaciones absolutas antes vigentes no siempre deben desaconsejar el trasplante cardíaco.
La insuficiencia cardíaca en fase terminal constituye una verdadera pandemia de nuestro tiempo. Sólo un número muy reducido de estos pacientes pueden ser trasplantados, en gran parte debido a la limitación de la disponibilidad de donantes, o por presentar contraindicaciones para el mismo, establecidos por las guías clínicas (Muñoz Aguilera, Josep Comin Colet, Cuenca Castillo, & Delgado Jiménez, 2008; Crespo Leiro et al., 2007). En el año 2006, la Sociedad Internacional de Trasplante Cardíaco y Pulmonar (ISHLT) ha publicado las Guías de Práctica Clínica para el tratamiento de los pacientes candidatos a trasplante cardíaco y en el 2005 queda reconocida según la American Heart Asociation (AHA) la guía de indicación del trasplante cardíaco.
La Conferencia de Consenso de los Grupos Españoles de Trasplante Cardíaco ha establecido las contraindicaciones para el trasplante cardíaco (Crespo Leiro et al., 2007).
El perfil clínico medio del paciente que recibe un trasplante cardíaco en España corresponde a un varón de aproximadamente 50 años, de grupo sanguíneo A o 0, con enfermedad coronaria no revascularizable o miocardiopatía dilatada idiopática (Muñoz Aguilera et al., 2008).
1.1.3.2 Entrada en la lista de espera
En la actualidad, la discrepancia entre el escaso número de donantes y el aumento de potenciales receptores de un trasplante cardíaco obliga al clínico a ser restrictivo respecto a los criterios de inclusión de pacientes en lista de espera para trasplante cardíaco que ofrezca al paciente mayor supervivencia y/o mejor calidad de vida (Segovia Cubero, Alonso‐
Pulpón Rivera, & Castro Conde, 2001).
En nuestro país la distribución de órganos para trasplante cardíaco sigue criterios clínicos y criterios geográficos.
Los criterios clínicos son establecidos y revisados anualmente por todos los equipos de trasplante y representantes de la ONT y los criterios de distribución geográficos se establecen en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Así, España queda dividida en 6 zonas. Priman el criterio de equidad en el beneficio de los pacientes sobre el interés de los Centros.
Desde el punto de vista clínico hay dos situaciones.
Una, el trasplante urgente que incluye al paciente en estado crítico (Crespo Leiro et al., 2007), y que está
decretada por una
clasificación clínica que determinará la entrada del paciente en lista de espera bajo esta situación de urgencia (Ver tabla 1).
Grado I Pacientes con retrasplante por fallo primario del injerto en el período inicial (dentro de las primeras 48 h)
Grado II Pacientes en situación de shock cardiogénico y con asistencia ventricular o soporte cardiopulmonar con ECMO* en caso de receptores infantiles
Grado III Pacientes en situación de shock cardiogénico que requieren fármacos vasoactivos y ventilación mecánica con intubación invasiva
Grado IV Pacientes en situación de shock cardiogénico con balón intraaórtico de contrapulsación
* ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana.
Tabla 1: Grados de urgencia 0 (tabla del Documento de Consenso del Grupo Español de Trasplante Cardíaco) (2007)
Y otra, el trasplante en código electivo, que incluye a todos los pacientes que no cumplen los criterios previos.
Las condiciones en las que accede el paciente al trasplante son determinantes para su evolución. Los aspectos cualitativos del proceso también son tratados de forma
Mapa de división de zonas en la geografía española
personalizada y la atención tanto a él como a los familiares en función de en qué condiciones accedan al trasplante, se presenta como una prioridad.
La ley 30/1979 establece que la extracción de órganos u otras piezas anatómicas de fallecidos podrá hacerse previa comprobación de la muerte cuyos criterios se recogen en un informe de la Sociedad Española de Neurología de 1993 (Escudero Augusto, 2000).
La legislación ha evoluciónado con el fin de adecuar los avances técnicos e instrumentales a la realidad dinámica que implica mejorar la respuesta en el proceso de la donación y así, optimizar los recursos y la técnica disponible. Un ejemplo de esto, es la incorporación de nuevos procedimientos, de probada eficacia y seguridad, para realizar el diagnóstico de muerte cerebral. En tal sentido, se pronunció la comunidad científica para que se revisara la normativa reguladora de trasplantes y en concreto, los aspectos relativos a los criterios de muerte cerebral y donación en asistolia6, con el fin de adecuarla a los avances científicos.
Por tanto, ha de articularse un mecanismo eficaz y de suficiente agilidad que permita la inmediata autorización judicial para la obtención de los órganos en los casos en que ésta sea necesaria.
Una vez que se han seguido todos los procedimientos de diagnóstico e inicio de la donación: diagnóstico de muerte cerebral, consentimiento familiar, estabilidad hemodinámica, criterios clínicos y serológicos adecuados del órgano, se requiere de una autorización judicial, por lo que será necesario hacer la oportuna comunicación al Juzgado de Instrucción sobre la existencia de un potencial donante.
El donante es una persona fallecida siguiendo criterios neurológicos que mantiene la actividad respiratoria conectada a un respirador por no tener actividad el centro respiratorio y que durante las primeras horas o días, hasta que sobreviene la parada cardíaca, mantiene la función de los otros órganos y sistemas. El número limitado de pacientes potenciales exige que todo donante deba ser considerado multiorgánico. En resumen, se establece la importancia de la adecuada selección del donante cardíaco, que debiera cumplir una serie de requisitos. Del mismo modo, un mantenimiento riguroso del donante es imprescindible para la optimización de esta opción terapéutica (Elizalde, 2008).
6 Esta modalidad de obtención de órganos no serán descritas en este trabajo ya que no se trata de un nuevo recurso de obtención de donantes para el caso del trasplante cardíaco. Se puede obtener toda la información relativa a ello en el Real Decreto 2070/1999. Disponible en:
http://www.boe.es/boe/dias/2000/01/04/pdfs/A00179‐00190.pdf
1.1.3.3 Llegada del donante. El trasplante cardíaco ortotópico
Después de la evaluación y aceptación del órgano por el equipo de cardiólogos y cirujanos cardíacos, se comunica que hay un órgano disponible a través del coordinador de trasplantes del hospital. Es entonces cuando se procede a seleccionar al receptor más adecuado.
En el caso del corazón, lo más habitual es que el corazón del propio paciente sea extraído y el injerto se coloque en su lugar (trasplante ortotópico) La donación sólo puede realizarse en un hospital autorizado ya que debe reunir los requisitos ya señalados en el apartado anterior. Tras el fallecimiento, el equipo de coordinación de trasplantes verifica el cumplimiento de todos los requisitos exigidos
La ONT pone en marcha los mecanismos para llevar a cabo con éxito la donación y el trasplante en los receptores más adecuados. En todo el proceso pueden llegar a intervenir más de 100 profesionales, sanitarios y no sanitarios.
La cirugía comprende el trabajo de dos equipos. Uno es el responsable de la obtención del corazón del donante y el segundo equipo interviene en la preparación, la conexión a la circulación extracorpórea y la realización del implante. En la mayoría de los programas, el corazón del donante proviene de instituciones distantes. De preferencia, la isquemia total del corazón donante no debe exceder las 4 horas, aunque en algunas ocasiones alcanza las 6 horas.
En el lugar en que se encuentra el donante se inspecciona el corazón. Tras esta evaluación se efectúa la comunicación a la institución receptora, que acepta el corazón o expresa sus reparos al equipo actuante. La sustitución del corazón suele ser parte de un procedimiento multiorgánico. Cuando se han completado todas las disecciones, la primera extracción corresponde al corazón. Se cubre el corazón con hielo medio derretido. Luego del paro poscardiopléjico, el corazón se halla listo para el explante. Con el fin de preservar la esterilidad, el corazón se coloca en bolsas estériles con solución cardiopléjica fría ‐4ºC‐ y finalmente se transfiere a un refrigerador con hielo para proceder a su transporte (Caralps
& Padró, 1998).
Llegada del órgano al centro trasplantador
1.1.3.4 Período postrasplante
Cuando un paciente es trasplantado de corazón se convierte en un enfermo crónico y deberá realizársele un seguimiento de por vida, orientado al control y prevención de las complicaciones que puedan aparecer, mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia.
Fisiología del corazón trasplantado: el corazón denervado
La técnica quirúrgica del trasplante cardíaco se basa en la extirpación del corazón enfermo con su inervación, dejando al corazón trasplantado aislado del control del sistema nervioso autónomo del receptor, es decir, funcionalmente denervado, lo que tiene algunas consecuencias que deberán ser transmitidas debidamente a los receptores para que manejen adecuadamente la situación que conlleva tener un corazón sin inervación. Que el corazón carezca de terminaciones nerviosas conectadas con el cuerpo del receptor condiciona diversas alteraciones en la fisiología cardíaca.
Esto tiene unas consecuencias que el paciente deberá tener en cuenta: la frecuencia cardíaca será más elevada de lo normal, la respuesta a las emociones es más lenta y no tendrá dolor cardíaco. La reinervación parece comenzar tras el primer año del trasplante en determinados pacientes y se hace más intensa con el tiempo (Gallego Page et al., 2001).
El Rechazo
Se define como el fracaso del injerto (tejido extraño) por la respuesta inmunológica del paciente. Los estudios experimentales de trasplante cardíaco demostraron que en el corazón, igual que en otros órganos sólidos, se produce una reacción inmune del huésped que, si no es controlada, ocasiona la destrucción del injerto. La respuesta inmune y las posibilidades de rechazo son mayores durante los primeros meses. Se puede considerar el rechazo según su forma de aparición en: (Crespo Leiro et al., 2007)
Hiperagudo: Es una complicación infrecuente que condiciona el fracaso del corazón en los primeros minutos u horas después del trasplante. Nos encontramos ante una incompatibilidad ABO o sensibilización previa.
Agudo: Se caracteriza por un infiltrado inflamatorio que, según el grado, puede producir necrosis miocárdica. La mayoría de los pacientes trasplantados sufren algún rechazo agudo durante los primeros meses, a pesar del tratamiento inmunosupresor, pero el 95% de estos rechazos agudos, si son diagnosticados precozmente y tratados adecuadamente, se resuelven sin secuelas.
Crónico: por ejemplo, arteriosclerosis del injerto de origen inmune, que es la primera causa de muerte tras el primer año. Este tipo de rechazo afecta a las arterias coronarias de forma difusa (no suele ser revascularizable). El hecho de estar ante un corazón denervado puede provocar isquemia silente, que afecta a las arterias coronarias del corazón y guarda relación con la arteriopatía del injerto.
La mortalidad temprana se establece en los 30 días tras el trasplante y disminuye en los siguientes meses, siendo poco frecuente pasados 6 meses. Pasado el año es excepcional, y la causa más frecuente es el rechazo del injerto (Alonso Pulpón, 2000; Crespo Leiro et al., 2007).
Hasta el alta hospitalaria, que puede ser más o menos a los 15 días de la intervención, el paciente estará sometido a control de la herida quirúrgica y a analíticas frecuentes de sangre para valorar el grado de efectividad de la medicación. Cada 7 a 10 días deben someterse a una Biopsia endomiocárdica (BEM), para extraer algunas fibras que serán analizadas para valorar las condiciones del corazón trasplantado. En el 2º y 3º mes, la BEM será quincenal y, del 3º al 6º mes, mensual, siendo trimestral del 6º al 12º. De esta forma, se cubre el período considerado crítico para el rechazo con una frecuencia decreciente de BEM.
La inmunosupresión
La incorporación de la Ciclosporina A, utilizada por primera vez en el trasplante cardíaco clínico en 1980, junto al desarrollo de nuevos agentes inmunosupresores y la recuperación de otros fármacos que habían caído en desuso, han aportado un amplio espectro de agentes inmunosupresores, que permiten elaborar protocolos de inmunosupresión individualizados para cada paciente, los cuales mejoran considerablemente la estabilidad del injerto y la calidad de vida del receptor.
Las infecciones
La mayor causa de muerte durante los tres primeros meses en los trasplantados cardíacos son las infecciones, siendo principalmente bacterianas: durante el primer mes, nosocomiales, entre el 2º y 6º, oportunistas y, a partir del 6º mes, comunitarias.
Con el trasplante cardíaco, se le cambia al paciente una cardiopatía en fase terminal por la
“enfermedad del trasplantado cardíaco”, donde el tratamiento preventivo, destinado a la prevención del rechazo y las complicaciones infecciosas, se convierte en prioritario. Sin olvidar otros tipos de complicaciones frecuentes como son: insuficiencia renal, hipertensión, diabetes, hiperlipemia, complicaciones óseas como la osteoporosis. Otras complicaciones comunes son las neurológicas (temblor, parestesias, neuropatía periférica, convulsiones), la obesidad cushingoide, la deformidad facial, las cataratas, la gota úrica, el hirsutismo y el acné esteroideo (Crespo Leiro et al., 2007).
En el seguimiento postquirúrgico, la efectividad de los fármacos, sobre todo de los inmusupresores, se ve limitada por los potenciales efectos secundarios de cada uno de ellos, lo que obliga a una monitorización estricta de los niveles plasmáticos en algunos de ellos y a la identificación precoz de dichos efectos adversos. El régimen a largo plazo de inmunosupresión más utilizado combina tres fármacos (clásicamente ciclosporina o tacrolimus, micofenolato y prednisona) a bajas dosis, con intención de minimizar los efectos secundarios de cada uno de ellos y conseguir un adecuado control del rechazo. A medida que transcurre tiempo tras el trasplante, pueden reducirse o incluso suprimirse las dosis de alguno de los fármacos, pero la inmunosupresión ha de mantenerse de por vida.
En el trasplante cardíaco, las profilaxis de infecciones habituales son la perioperatoria, para la infección de la herida quirúrgica de la esternotomía, y contra el citomegalovirus, el Pneumocystis jiroveci, y el Mycobacterium tuberculosis. Esto se realiza en todos los receptores de trasplante cardíaco. La profilaxix se indica durante los primeros 6‐12 meses tras el trasplante (Crespo Leiro et al., 2007).
Las causas de mortalidad tras el trasplante cardíaco varían según el tiempo transcurrido desde la realización del mismo: son distintas en el primer mes (fallo agudo del injerto), del primer mes al primer año (infecciones y rechazos) y después del primer año (tumores y el combinado de muerte súbita con enfermedad vascular del injerto) (Almenar Bonet, 2006).
Los resultados deben evaluarse no solamente en términos de supervivencia sino también de calidad de vida. Para los supervivientes, el trasplante cardíaco alcanza la meta fijada.
Proporciona la posibilidad de incorporarse a una vida activa y normal a unos pacientes que, sin este tratamiento, tenían una expectativa de vida inferior a un año, con una incapacidad física completa.
Los estudios que abordan la percepción de los sujetos en relación con estas complicaciones que provocan los diferentes tratamientos farmacológicos tiene dos componentes: los directamente relacionados con las distorsiones anímicas que refieren padecer todos los receptores (euforia artificial, tristeza, irritabilidad…), y los derivados de las transformaciones sufridas en el aspecto físico y que provocan aumento de peso, efectos indirectos sobre el deterioro de los caracteres sexuales secundarios como puede ser hirsutismo y acné, que dan lugar a una percepción de rechazo del paciente en su medio (Alzola Ladrón de Guevar, 2005; Solís Muñoz, Casado, Iza, Barragán, & González, 2004).
