Jefe SSISYDPS / Coordinación de Calidad Rector Diciembre 11 de 2018 Resolución No. 1061
1. OBJETIVO
Establecer los lineamientos necesarios para que los médicos que laboran en el servicio de Bienestar Estudiantil, puedan tomar decisiones adecuadas y manejos basados en las opciones terapéuticas existentes en la actualidad.
2. ALCANCE
La población beneficiaria de este servicio son todos los estudiantes de pregrado y postgrado tiempo completo de la Universidad Industrial de Santander que hayan cancelado los derechos de salud en su matrícula.
3. DEFINICIÓN
3.1. ABDOMEN AGUDO: el abdomen agudo es una condición clínica caracterizada por dolor abdominal, de
instalación rápida, usualmente mayor a 6 horas y menor a 7 días, generalmente acompañado de síntomas gastrointestinales y/o sistémicos, con compromiso del estado general, que requiere un diagnóstico preciso y oportuno, con el fin de determinar la necesidad o no de un tratamiento quirúrgico de urgencia. La esencia del abdomen agudo como síndrome clínico es el dolor, y en la patología quirúrgica suele ser el primer síntoma.
4. CONTENIDO DE LA GUÍA
4.1. INTRODUCCIÓN
El dolor abdominal es una de las causas más frecuentes de consulta en el mundo, en Santander representa la tercera causa de consulta a urgencias y la primera causa de hospitalización en adolescentes (12-18 años) y jóvenes (19-26años) según datos reportados por el observatorio de salud pública de Santander. El abordaje clínico de un paciente con dolor abdominal agudo requiere un enfoque sistemático para establecer rápidamente un diagnóstico preciso que permita un manejo oportuno. Su importancia radica en identificar oportunamente si el paciente presenta una patología quirúrgica y por ende requiera ser remitido inmediatamente a una institución de mayor nivel complejidad.
4.2. FISIOPATOLOGÍA
El dolor abdominal, síntoma cardinal del abdomen agudo, puede ser de tres tipos: visceral, somático y referido.
4.2.1. Dolor visceral: Se origina por estímulo del peritoneo visceral a través de sus receptores y es trasmitido
por vía simpática a las astas dorsales de la médula y de allí a los centros nerviosos superiores. Se produce por estiramiento o contracción de una víscera hueca, por distensión de la cápsula de un órgano sólido, por isquemia o por inflamación. Es sordo, mal localizado y puede ser percibido en el abdomen a distancia de la víscera afectada.
4.2.2. Dolor somático: Es originado por estímulo del peritoneo parietal, la raíz del mesenterio y la pared
abdominal, y las fibras somáticas de los nervios espinales lo transportan hacia la médula. Se localiza en el sitio de la lesión, es intenso, de aparición brusca, y se agudiza con los movimientos.
4.2.3. Dolor referido: Se origina en estructuras viscerales y musculares, es conducido por axones propioceptivos
y termina en la asta dorsal; allí también convergen los estímulos conducidos por los axones somáticos aferentes de la piel. El cerebro no discrimina cuál axón ingresa el estímulo y proyecta la sensación a la piel.
4.3. ETIOLOGÍA DEL DOLOR ABDOMINAL
Las principales causas de dolor abdominal agudo varían de acuerdo a la edad del paciente. En los adultos las patologías más comunes son apendicitis aguda, colecistitis aguda, úlcera péptica perforada, pancreatitis aguda y hernias estranguladas. A continuación, se explican las patologías más comunes:
4.3.1. Apendicitis aguda
Es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico, a pesar de esto su presentación con frecuencia confunde su diagnóstico y el retardo en su diagnóstico lleva a mayor morbilidad y mortalidad e incremento en los costos hospitalarios. Aproximadamente el 7% de todas las personas presentaran apendicitis en cualquier edad de su vida, su pico de incidencia es en la segunda y tercera década de vida.
Etiología:
Es más frecuente en países desarrollados, sugiriendo una asociación con el estilo dietario, planteando que la baja ingesta de fibra aumenta la consistencia de las heces creando un incremento en la presión intraluminal colonica. Otras causas reportadas las constituyen la obstrucción por parásitos, cuerpos extraños, tumores benignos o malignos. La infección es polimicrobiana, predominan anaerobios seguidos por gram negativos; los cultivos son frecuentemente negativos en pacientes con apendicitis edematosa y fibrinosa. Dentro de los más frecuentemente implicados se encuentran el Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Streptococcus viridans, entre otros.
Manifestaciones clínicas:
La posición del apéndice puede influir en las manifestaciones clínicas. La mayoría de los pacientes presentan un cuadro clínico similar; el cuadro típico lo presenta el 50% de los pacientes y en un gran porcentaje las manifestaciones se relacionan con el proceso inflamatorio.
El diagnóstico es más difícil en la mujer que en el hombre, la razón es por la posibilidad de múltiples diagnósticos diferenciales de origen ginecológico. El dolor abdominal es el síntoma más frecuente, se hace evidente en las primeras horas de manera difusa, luego se localiza en el cuadrante inferior derecho, en el denominado punto de McBurney después de 6 horas. La migración del dolor se presenta en un 50% de los casos, usualmente evoluciona de “cólico” a “sordo”. Puede estar asociado a anorexia, vómito y f iebre.
Diagnóstico:
Se debe realizar un examen sistemático del abdomen, iniciando por la inspección, auscultación, palpación superficial y profunda, en busca de signos de irritación peritoneal: Blumberg, Rovsing, Dunphy, Signo del Psoas y signos del obturador. Además en mujeres en edad fértil y con vida sexual activa se debe realizar el examen pélvico completo de rutina. Los pacientes con sospecha de apendicitis deberán tener cuadro hemático y uroanalisis, en el caso de mujeres fértiles en edad reproductiva se les deberá practicar prueba de embarazo.
Tratamiento:
Apendicetomía, se le debe administrar una dosis única de antibiótico a los pacientes que van a ser llevados a cirugía, que incluya cobertura para Gram-negativos y anaerobios.
4.3.2. Colecistitis aguda
Es una condición común en nuestro medio, surge como una complicación de la colelitiasis, requiere de intervención urgente generalmente con la aplicación de antibióticos seguido de colecistectomía de manera oportuna. Debe ser sospechada cuando se encuentre signo de Murphy positivo, signos locales de inflamación de la vesícula biliar como dolor abdominal y sensibilidad en el cuadrante superior del abdomen, fiebre y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). La más típica manifestación física de colecistitis aguda es el dolor abdominal, seguido por las náuseas y emesis, la defensa muscular se presenta en la mitad de los casos.
Factores de riesgo para colelitiasis:
Obesidad, embarazo, factores dietéticos, enfermedad de Crohn, resección ileal terminal, cirugía gástrica, esferocitosis hereditaria, anemia de células falciformes y talasemias. Tiene también un factor familiar y es más frecuente en las mujeres.
Criterios diagnósticos de colecistitis aguda:
Signos de inflamación local: Signo de Murphy, dolor, sensibilidad y masa en cuadrante superior derecho del abdomen
Signos de inflamación sistémica: fiebre, elevación de PCR, leucocitosis.
Hallazgos característicos de colecistitis aguda (ecografía, tomografía, gammagrafía). Tratamiento:
Se administran líquidos por VI, antibióticos y analgesia. Los antibióticos deben proteger contra aerobios gramnegativos y anaerobios. Los regímenes típicos incluyen una cefalosporina de tercera generación con buen espectro contra anaerobios o una cefalosporina de segunda generación combinada con metronidazol. En sujetos con alergia a las cefalosporinas es apropiado un aminoglucósido con metronidazol. El tratamiento definitivo de la colecistitis aguda es la colecistectomía. Se prefiere la colecistectomía temprana en el transcurso de dos a tres días tras la enfermedad que la colecistectomía de intervalo o tardía practicada seis a 10 semanas después del tratamiento médico inicial y la recuperación.
Diagnósticos diferenciales:
Enfermedad acido péptica, gastritis, gastroenteritis, síndrome de intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, neumonía basal derecha, disquinesia biliar.
4.4. DIAGNÓSTICO
Para realizar un diagnóstico oportuno se debe hacer énfasis en las características clínicas de dolor, es decir se debe realizar un interrogatorio dirigido a establecer la forma de aparición, progresión, irradiación, migración, localización y las condiciones que lo alivian o exacerban; de igual manera es relevante determinar la presencia de síntomas asociados, su secuencia de aparición y relación con el dolor, especialmente aquellos pertinentes al tracto gastrointestinal y genitourinario.
4.4.1. Semiología del dolor
Forma de comienzo:
La rapidez con la que se instala el dolor y su progresión en el tiempo son indicación de la gravedad del proceso que lo origina.
Tabla 1. Causas de dolor abdominal según la cronología de su instauración Súbita (en segundos) Rápida (minutos) Gradual (horas) Rotura de embarazo ectópico.
Rotura de absceso intraadominal. Ulcera péptica perforada Infarto agudo de miocardio Rotura de aneurisma de la aorta.
Pancreatitis Cólico biliar Cólico renal
Obstrucción con estrangulación
Apendicitis Diverticulitis
Colecistitis Obstrucción intestinal
Fuente: Aranda J, Ivos L, Fernández F, Leiva J, Buforn A, Toscano R. Dolor abdominal en urgencias. Málaga:España. pp 1-31.
La localización del dolor constituye una valiosa ayuda para el diagnóstico. Desde un punto de vista práctico, es útil dividir el abdomen en: hipocondrio derecho e izquierdo, epigastrio, mesogastrio, hipogastrio, fosa ilíaca derecha e izquierda.
Figura 1. Causas más frecuentes de abdomen agudo según localización del dolor
Fuente: Montoro M, Casamayor M. Sección 1. Síntomas gastrointestinales: 6. Dolor abdominal agudo. España. pp 91-124.
Intensidad:
No es un elemento diagnóstico fiable porque es muy subjetivo; sin embargo, se suele relacionar con la gravedad del cuadro. Los cuadros que causan dolor abdominal más intenso son: el cólico biliar y renal, la perforación gastroduodenal, la pancreatitis aguda, la peritonitis y el aneurisma de aorta abdominal.
Hipocondrio derecho
Hepatitis, Colecistitis, Colangitis, Pancreatitis, absceso subfrénico, ulcus
duodenal, neumonía. Hipocondrio izquierdo Absceso esplénico, rotura de bazo, pancreatitis, neumonía. Epigastrio
Ulcera duodenal, gastritis aguda, ERGE, pancreatitis
agua, IAM, rotura de aneurisma de la aorta.
Mesogastrio
Gastroenteritis, obstrucción intestinal, rotura de un aneurisma de aorta, apendicitis
aguda precoz.
Fosa ilíaca derecha
Apendicitis aguda, cólico renal, pielonefritis, salpingitis, endometriosis,
embarazo ectópico.
Fosa iliaca izquierda
Diverticulitis, colitis isquémica, cólico renal, pielonefritis, síndrome de
intestino irritable, salpingitis, endometriosis,
Carácter:
El dolor puede ser continuo (suele indicar un proceso con afectación peritoneal) o intermitente (suele indicar una afectación de víscera hueca).
Irradiación:
La irradiación del dolor a menudo proporciona información útil para el diagnóstico. Existen irradiaciones típicas de algunos procesos abdominales frecuentes: la irradiación hacia el hombro por irritación diafragmática, en cólico biliar y colecistitis; el dolor en cinturón es propio de pancreatitis; el dolor irradiado a la espalda es característico de proceso biliopancreático, úlcera péptica con signos de penetración o perforación y el aneurisma de aorta abdominal. La irradiación a la ingle es propia del cólico nefrítico.
Factores que lo modifican:
Es importante interrogar al paciente sobre qué circunstancias modifican el dolor, sobre todo la ingesta, la posición, los vómitos o la deposición. Así, el dolor de la úlcera péptica no complicada mejora con la ingesta, mientras que el dolor dependiente de una oclusión intestinal se agrava con la toma de alimentos. El dolor propio de la irritación peritoneal por peritonitis se agrava con cualquier movimiento, por lo que el paciente suele mantenerse inmóvil, postrado, y se alivia al mantener flexionados los miembros inferiores. En lo que concierne al hábito intestinal, el dolor que se alivie con la emisión de heces o gases es propio de intestino irritable, obstrucción intestinal y enterocolitis.
4.4.2. Síntomas asociados
Anorexia:
Es un síntoma inespecífico que se asocia con frecuencia al abdomen agudo. Es típica su aparición en casos de apendicitis aguda.
Náuseas y vómitos:
Son también síntomas inespecíficos, pero el análisis de su cronología y contenido nos pueden orientar hacia el diagnóstico. Así pues, los vómitos biliosos y precoces son característicos de procesos biliopancreáticos. Los vómitos de contenido alimentario y tardío son propios de estómago de retención y los fecaloideos característicos de la obstrucción intestinal.
Tránsito intestinal:
El estreñimiento es un síntoma que acompaña a la mayoría de los episodios de dolor abdominal agudo y suele ser característico del síndrome de obstrucción intestinal.
Diarrea:
Es menos frecuente y suele indicar la presencia de un proceso inflamatorio como la enfermedad inflamatoria intestinal y la gastroenteritis infecciosa. La presencia de productos patológicos en las heces, como sangre o pus, sugieren colitis infecciosa o isquémica y enfermedad inflamatoria intestinal.
Fiebre:
Es un síntoma que en ocasiones acompaña al dolor abdominal. Es importante analizar su intensidad y cronología de aparición. Así cuando la fiebre aparece de forma precoz y es elevada (por encima de los 38-39ºC), suele indicar un foco neumónico, infección urinaria, biliar o enterocolitis. Por el contrario, la aparición de fiebre de forma más tardía es propia de apendicitis, colecistitis o diverticulitis.
4.4.3. Examen físico
Inicia desde que el paciente entra a la consulta, se debe observar atentamente el estado general del paciente. Signos vitales, examen general.
Examen abdominal Inspección:
Observar el color de la piel, la presencia de hernias o cicatrices que orienten el diagnóstico de obstrucción intestinal, antecedente de apendicetomía previa. La coloración azul del ombligo puede sugerir sangrado intraperitoneal (signo de Cullen), la equimosis en flancos se denomina signo de Grey Turner ambos se pueden encontrar en pacientes con pancreatitis.
Se debe prestar atención al contorno abdominal para documentar la presencia de distensión o excavación abdominal, una distención severa se asocia con un ileo obstructivo o peritonitis generalizada.
Auscultación:
Auscultar la intensidad y frecuencia de los ruidos intestinales, la ausencia de ellos puede sugerir peritonitis. En un íleo los ruidos se encuentran disminuidos en intensidad y frecuencia, pero rara vez ausentes y tienen un típico
sonido de burbuja por la presencia de gas y aire intraluminal. En una obstrucción intestinal en la fase inicial se encuentran aumentados de intensidad y frecuencia, pero posteriormente hay disminución de los ruidos.
Los ruidos intestinales sueles estar aumentados en frecuencia e intensidad en la enteritis, diarreas y sangrados digestivos. Debe buscarse la presencia de soplos asociados a aneurismas aórticos o de arterias viscerales.
Percusión:
En pacientes con distensión abdominal permite distinguir si la distención es secundaria a líquido o gas intraperitoneal. La percusión del bazo e hígado permite establecer clínicamente su tamaño. La pérdida de matidez del hígado es característica de aire libre intraperioneal por ruptura de una víscera hueca (estomago, duodeno o colon). Si al hacer percusión abdominal hay dolor en el paciente se puede interpretar este signo, como sugestivo de irritación peritoneal.
Palpación:
Se debe iniciar por el lado opuesto al sitio en el cual se refiere el dolor para no generar la contractura muscular voluntaria, inicialmente se debe realizar palpación superficial seguida de una palpación profunda. Se realiza la caracterización de la textura de la pared abdominal buscando zonas de rigidez, además se observa cuidadosamente la cara del paciente para evidenciar signos de dolor.
Algunos pacientes pueden hacer defensa voluntaria, se debe pedir al paciente que respire profundamente debido a que la defensa voluntaria desaparece durante la expiración, también se le puede pedir al paciente que flexione sus muslos para favorecer la relajación de la pared abdominal y ayuda a diferenciar una defensa voluntaria de una defensa secundaria a un proceso inflamatorio intraperioteal. Los hallazgos de defensa localizada son sugestivos de un proceso irritativo local.
La palpación profunda tiene como objetivo la búsqueda de masas, hepatomegalias o esplenomegalias. Exploración rectal y urogenital:
El tacto rectal nos permite comprobar la existencia de masas tanto intra como extraluminales, si existen heces o no en el recto, o productos patológicos (sangre, moco, pus) y las características de las mismas. Si es doloroso nos hace pensar en la existencia de un proceso inflamatorio anorrectal (fisura, absceso) o prostático.
En las mujeres se debe realizar el examen genital, evalúar la temperatura vaginal, la consistencia del cuello (el cuello del embarazo es blando), las características de su orificio externo, el dolor a la movilización cervical que caracteriza los procesos inflamatorios anexiales y el embarazo tubárico. Luego, con la ayuda de la otra mano,
realiza palpación abdominal y así, bimanualmente, examinar los fondos de saco en búsqueda de masas tubáricas (embarazo ectópico) u ováricas dolorosas (torsión). Al igual que en el tacto rectal, esta maniobra distrae la atención de la paciente y permite examinar algunas zonas abdominales que hayan presentado dudas durante la palpación abdominal. Finalmente se examina el guante buscando la existencia de flujo vaginal.
4.4.4. Signos especiales
Maniobra de blumberg o signo del rebote:
Aumento del dolor tras la descompresión con la palpación profunda. Signo de irritación peritoneal, puede ser localizado o generalizado.
Signo del psoas:
Con el paciente acostado en decúbito supino y la extremidad inferior completamente extendida se le pide elevarla, mientras el examinador hace resistencia. Si despierta dolor, se puede concluir que existe un proceso irritativo sobre el músculo psoas, relacionado con el apéndice o un absceso retroperitoneal; también puede observarse en las hernias discales lumbares bajas.
Maniobra del Obturador:
En decúbito supino y con muslo flexionado en ángulo recto respecto al tronco se realiza rotación externa del miembro inferior, este orienta a apendicitis pélvica y abscesos tuboováricos
Signo de Rovsing:
Es característico de la apendicitis aguda, y consiste en la aparición de dolor en el punto de Mc Burney mientras se palpa o se percute la fosa ilíaca izquierda.
Signo de Murphy:
Mientras se palpa el punto cístico se pide al paciente que haga una inspiración profunda. Este signo positivo caracteriza a la colecistitis aguda cuando se produce la detención repentina de la inspiración por el dolor. Puede presentarse también en procesos inflamatorios relacionados con el hígado y en los procesos pleuropulmonares basales derechos.
Signo de Kehr:
Es el dolor referido a los hombros, especialmente el izquierdo, cuando se palpa la región superior del abdomen, y clásicamente caracteriza a la ruptura esplénica. Es más evidente en la posición de Trendelemburg.
Signo de Cullen:
Hematoma pericumbilical, sospechar pancreatitis. Signo de Grey Turner:
Hematoma en flancos, sospechar hemorragia retroperitoneal.
4.4.5. Exámenes complementarios
Pruebas de laboratorio
Cuadro hemático: Leucocitosis: es un hallazgo común en las entidades que producen inflamación intraperitoneal.
Disminución de hemoglobina y hematocrito: sospechar de sangrado intraperiotenal, sin embargo tener en cuenta que los cambios en el hematocrito pueden tomar un tiempo hasta que se produzca movimiento de líquido del espacio intersticial e intracelular para compensar las pérdidas.
Disminución del recuento de eritrocitos: perdida crónica de sangre (enfermedad por ulcera péptica o neoplasias del tracto gastrointestinal).
Uronálisis: La densidad urinaria elevada es un reflejo de deshidratación. Un recuento leucocitario mayor a 20 por campo es altamente sugestivo de infección urinaria, la presencia de nitritos es indicativa de gérmenes productos de nitritos, como Proteus. La hematuria siempre es anormal, en el contexto de infección urinaria puede encontrarse un bajo recuento de hematíes, sin embargo, cuando la hematuria es significativa sospechar litiasis, trauma o neoplasia.
Gonadotropina coriónica (HCG): Se puede realizar en sangre y orina. El hallazgo positivo es confirmatorio de embarazo, cuando se emplea la medición de la subunidad beta, aumenta su especificidad. Es de utilidad en mujeres con sospecha de embarazo ectópico. Un nivel menor a 400mul, se presenta en el embarazo ectópico, niveles superiores se encuentra en embarazo intrauterino.
Bilirrubinas: Cuando la elevación es a expensas de bilirrubina directa esta se relaciona con colestasis secundaria a obstrucción biliar. Para que exista ictericia clínicamente detectable las cifras deben ser superiores a 2,5 mg/dl.
Fosfatasa alcalina: Puede elevarse en colestasis, aunque no es posible distinguir si la elevación es por colestasis intra o extrahepatica, por lo cual su hallazgo es poco específico.
Amilasas: Es útil para confirmar el diagnóstico de pancreatitis. La amilasa pancreática se eleva en el 80% de los pacientes con pancreatitis aguda. La elevación también puede ser secundaria a un proceso inflamatorio en otros órganos productores de amilasa: intestino delgado, glándulas salivales, hígado.
Imágenes y procedimientos diagnósticos
Electrocardiograma: todo paciente con factores de riesgo para enfermedad coronaria debe tener un ECG en el curso de su evaluación por dolor abdominal, a fin de detectar infarto agudo de miocardio o anormalidades del ritmo como fibrilación auricular, que puedan complicarse con embolia mesentérica.
Radiografía de tórax y abdomen total: en cuanto a la radiología, es imprescindible realizar una radiografía de tórax, así como de abdomen simple, en decúbito y en bipedestación, en todos los pacientes que consultan por dolor abdominal agudo. En un 50% de los casos se obtiene información que ayuda al diagnóstico. La radiografía de tórax está indicada en pacientes con dolor abdominal en los que se sospechen causas extraabdominales del dolor o neumoperitoneo. La radiografía de abdomen se solicita habitualmente en dos posiciones: en decúbito supino y en bipedestación. En caso de duda o imposibilidad del paciente de adoptar la bipedestación es útil la proyección en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal para detectar aire libre intraperitoneal. La causa más común de aire libre intraperitoneal es la perforación de una ulcera péptica, aunque también puede aparecer como resultado de la perforación de otra víscera.
Ultrasonografía abdominal: puede ser útil en el diagnóstico de algunas entidades causantes de abdomen agudo; su sensibilidad y especificidad son dependientes del operador. El uso principal reside en el diagnóstico de la enfermedad litiásica biliar.
El diagnóstico de colecistitis se fundamenta en el engrosamiento de la pared vesicular y la presencia de líquido perivesicular. También es útil para establecer si existe dilatación de la biliar intra o extrahepática, pero es poco segura para demostrar la litiasis del colédoco. Es altamente sensible en la demostración de lesiones focales del hígado y en la evaluación renal. Se ha empleado también para el diagnóstico de apendicitis. Un apéndice mayor de 7 mm, no compresible, constante en varias imágenes sugiere el diagnóstico de apendicitis. En la mujer con dolor abdominal bajo, la ultrasonografía abdominal especialmente si se complementa con un estudio transvaginal, juega papel bien importante. Puede confirmar la presencia de embarazo ectópico, anormalidades inflamatorias de los anexos o masas ováricas.
4.5. MANEJO
El tratamiento debe ser orientado de acuerdo a la impresión diagnóstica que se haya obtenido posterior a la realización de la anamnesis y la exploración física, si se encuentran signos de irritación peritoneal se debe remitir al paciente de forma inmediata a un nivel de mayor complejidad en donde se le puedan realizar exámenes complementarios e incluso pueda ser valorado por un cirujano para determinar si el dolor abdominal es secundario a una patología quirúrgica.
4.6. RECOMENDACIONES
En poblaciones de adultos jóvenes tener presente que siempre se debe descartar apendicitis, si el paciente consulta con un dolor abdominal inicialmente difuso no muy bien definido, solicitar paraclínicos (cuadro hemático, parcial de orina) dependiendo del cuadro clínico y control en 24 horas.
En mujeres en etapa reproductiva con dolor abdominal, no olvidar interrogar sobre antecedentes ginecológicos, si ya inició vida sexual, solicitar un test de embarazo, además de tener en cuenta patologías ginecológicas como torsión ovárica, ruptura de folículo de graf, embarazo ectópico entre otras.
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Sabiston. Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. 20e. España. 2017 Ministerio de la Protección Social. Tomo II: Guía para manejo de urgencias: Dolor abdominal agudo. 3ra
CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN APROBACIÓN FECHA DE DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS
