Experiencia clínica de la aplicación del sistema de realidad TOyRA en la neuro-rehabilitación de pacientes con lesión medular

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www.elsevier.es/rh

ORIGINAL

Experiencia clínica de la aplicación del sistema de realidad TOyRA en la neuro-rehabilitación de pacientes con lesión medular

A. Gil-Agudo

^a^,∗

, I. Dimbwadyo-Terrer

^b

, B. Pe˜ nasco-Martín

^c

, A. de los Reyes-Guzmán

^c

, A. Bernal-Sahún

^d

y A. Berbel-García

^e

aSección de Rehabilitación y Responsable, Unidad de Biomecánica y Ayudas Técnicas, Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, SESCAM, Toledo, Espa˜na

bTerapeuta Ocupacional, Unidad de Biomecánica y Ayudas Técnicas, Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, SESCAM, Toledo, Espa˜na

cIngeniero Telecomunicaciones, Unidad de Biomecánica y Ayudas Técnicas, Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, SESCAM, Toledo, Espa˜na

dSistemas Senior, INDRA Sistemas, Madrid, Espa˜na

eServicio de Neurología, Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid San José y Santa Adela, Madrid, Espa˜na

Recibido el 31 de agosto de 2011; aceptado el 26 de octubre de 2011 Disponible en Internet el 22 de diciembre de 2011

PALABRAS CLAVE Realidad virtual;

Rehabilitación;

Lesión medular;

Terapia ocupacional;

Tetraplejia;

Cinemática

Resumen

Introducción: Recientemente estamos asistiendo a la introducción de dispositivos basados en realidad virtual (RV) como una de las novedades más relevantes en la neuro-rehabilitación.

Objetivo: El objetivo es analizar la eﬁcacia de un nuevo sistema de RV denominado TOyRA como herramienta de tratamiento en neuro-rehabilitación para personas con tetraplejia por lesión medular (LM).

Materiales y métodos: Se trata de un estudio prospectivo, controlado, en el que se incluye- ron 10 pacientes con tetraplejia por LM cervical. El sistema TOyRA consiste en un dispositivo que captura el movimiento basado en sensores inerciales que permite la reproducción de los movimientos del paciente por parte de un avatar en un monitor. La intervención consistió en la aplicación de sesiones de actividades de la vida diaria (AVD) a los 5 pacientes del grupo interven- ción como complemento a la terapia tradicional frente a un grupo control de otros 5 pacientes en los que solo se realizó terapia convencional. Las variables analizadas fueron cinemáticas y funcionales.

Resultados: Se encontraron mejorías en el grupo tratado con TOyRA en el uno de los sub- test del Jebsen-Taylor Hand Function (p < 0,05). Se sugieren mejorías tanto en los parámetros cinemáticos de ﬂexión de hombro y pronación de antebrazo como en otras escalas funcionales.

Conclusiones: El sistema de RV TOyRA se presenta como una herramienta terapéutica que puede ofrecer mejores resultados funcionales que la realización en solitario de los métodos tradicionales en el tratamiento de los déﬁcits motores de los miembros superiores en lesionados medulares.

∗Autor para correspondencia.

Correo electrónico:amgila@sescam.jccm.es(A. Gil-Agudo).

doi:10.1016/j.rh.2011.10.005

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42 A. Gil-Agudo et al

KEYWORDS Virtual reality;

Rehabilitation;

Spinal cord injury;

Occupational therapy;

Quadriplegia;

Kinematics

Clinical experience regarding the application of the TOyRA virtual reality system in neuro-rehabiliation of patients with spinal cord lesion

Abstract

Introduction: We have recently been witnessing the introduction of devices based on virtual reality (VR) as one of the most important changes in neuro-rehabilitation.

Objective: The objective is to analyze the efﬁcacy of a new system called TOyRA virtual reality as a treatment tool in neuro-rehabilitation for people with quadriplegia due to spinal cord injury (SCI).

Materials and methods: This is a prospective, controlled study that included 10 patients with SCI induced cervical quadriplegia. The TOyRA system consists of a device capturing motion- based inertial sensors that allows the reproduction of the patient movement by an avatar on a monitor. The intervention consisted of implementing sessions of activities of daily living activities (ADL) to the 5 patients in the intervention group as a complement to traditional therapy versus a control group of 5 other patients in whom only conventional therapy was performed.

The analyzed variables were kinematic and functional ones.

Results: There were improvements in the TOyRA treated group in one of the subtests of the Jebsen-Taylor Hand Function (P<0.05). Improvements in both the kinematic parameters of shoulder ﬂexion and forearm pronation as in other functional scales were suggested.

Conclusions: The TOyRA system is presented as a therapeutic tool that can provide better functional outcomes than when the traditional procedure are performed alone in the treatment of upper limb motor deﬁcits in spinal cord injuries.

Introducción

La realidad virtual (RV) es una simulación de un entorno real generada por ordenador en la que, a través de una inter- faz hombre-máquina, se va a permitir al usuario interactuar con ciertos elementos dentro de un escenario simulado.

Su principal objetivo es mejorar el funcionamiento de las actividades a realizar en el mundo real mediante la transfe- rencia de habilidades ejercitadas en un entorno virtual¹. En los últimos a˜nos estamos asistiendo a un creciente interés sobre esta materia en neuro-rehabilitación^1,2.

El uso de aplicaciones de RV como complemento a la terapia supone importantes ventajas, como son la posibilidad de controlar de forma precisa cada una de las sesiones y la capa- cidad de analizar de forma objetiva la ejecución por parte del paciente de la terapia, al mismo tiempo que aumenta la motivación del paciente. Asimismo permite la recrea- ción de entornos virtuales seguros para practicar actividades con un riesgo potencial en el mundo real y la posibilidad de desarrollar plataformas de telerrehabilitación, donde médicos y terapeutas puedan realizar un seguimiento de la evolución del paciente de forma remota, a partir de los datos registrados durante cada una de las sesiones de terapia³.

Aunque cada vez existen mayores aportaciones tecnoló- gicas, las experiencias clínicas de RV en la rehabilitación de los déﬁcits motores de pacientes con secuelas de procesos neurológicos son poco concluyentes. La primera experiencia clínica fue presentada por el grupo del Instituto Tecnoló- gico de Massachussets (MIT) aplicada a pacientes con ictus⁴. Desde ese momento, han ido surgiendo una serie de trabajos en los que se presentan diferentes dispositivos aplicados a miembro superior de pacientes con ictus con distinto funda- mento tecnológico^5---9. En el caso de la lesión medular (LM), las aportaciones son todavía más escasas y centradas, bien

en el tratamiento de problemas de equilibrio empleando el vídeo como sistema de captura de movimiento¹⁰, o bien en la reeducación de la marcha¹¹. Por otro lado, los sistemas actuales presentan una aplicación terapéutica, pero no son muy potentes en cuanto a la objetivación de la actividad del paciente desde un punto de vista biomecá- nico.

En ese sentido, el objetivo de este trabajo es presentar el desarrollo de un nuevo sistema de tratamiento de neuro-rehabilitación basado en técnicas de RV que además de su faceta terapéutica, permita un análisis cinemático de los movimientos del paciente y realizar un primer análisis sobre su posible eﬁcacia clínica. La hipótesis de partida es la que sugiere que los pacientes tratados con este procedi- miento obtendrían mejores resultados funcionales que los tratados únicamente con métodos tradicionales de terapia ocupacional (TO).

Material y métodos

Se trata de un estudio clínico, analítico, prospectivo, con asignación aleatoria a los grupos de intervención y control.

Material

El sistema de tratamiento de RV empleado es el denominado TOyRA que consta de unos elementos de captura del movimiento que trasladan en tiempo real los movimientos del paciente a un avatar que aparece en un monitor y cuyas características se han descrito previamente¹². En dicho monitor, además del avatar que representa al paciente, aparecen una serie de objetos que el sujeto ha de alcanzar siguiendo unos objetivos terapéuticos previamente deﬁni- dos (ﬁg. 1). El sistema de captura de movimiento se basó en

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Figura 1 Imagen del avatar que reproduce los movimientos de una de las extemidades superiores del paciente.

sensores inerciales Xsens (Xsens Inc, Netherlands) que per- miten conocer la orientación en cada momento en las tres coordenadas del espacio (ﬁg. 2). En esta aplicación se emplearon 5 sensores situados sobre la cabeza, el tronco, el brazo, el antebrazo y la mano. El modelo biomecánico des- arrollado basado en la información de los sensores inerciales

y de los datos antropométricos de la extremidad superior permitió conocer en cada momento la información cine- mática de dicha extremidad. Todos los sensores estaban conectados entre ellos y la conexión con el PC fue por medio de Bluetooth. Los sensores se sujetaron al sujeto por medio de unas cinchas elásticas y velcros (ﬁg. 3). En cuanto al

Figura 2 Juego de 5 sensores inerciales Xsens (Xsens Inc, Netherlands) utilizados en el sistema TOyRA.

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Figura 3 Disposición de la ubicación de los sensores en el paciente.

software, se dise˜naron dos subsistemas que trabajaban de forma conjunta. Por un lado, el sistema de terapia interactiva (STI) que es la aplicación en la cual se realizan las sesiones de terapia gracias a la implementación del modelo biomecánico de miembro superior que permite tras- ladar la posición de los distintos segmentos del miembro superior sensorizados por sensores inerciales al monitor.

Por otro lado, el sistema de gestión de terapia (SGT), que permite, entre otras cosas, gestionar la historia clínica de los pacientes, programar las sesiones de terapia y analizar los resultados obtenidos para elaborar los informes clínicos correspondientes.

Tipos de sesiones

En el presente estudio se han llevado a cabo dos tipos de sesiones de terapia interactiva con el sistema TOyRA:

- Sesión de evaluación: tiene como objetivo evaluar la capa- cidad funcional del paciente en base al registro de las variables cinemáticas tras la ejecución de movimientos analíticos de las articulaciones del miembro superior en cada uno de sus grados de libertad. Se cuantiﬁcan los rangos articulares (ROM) de hombro, codo y carpo.

- Sesión de actividades de la vida diaria (AVD): el principal objetivo es la adquisición del máximo grado de autono- mía posible del paciente mediante el entrenamiento de dichas AVD en el sistema de RV. En esta sesión, en el monitor aparecen una serie de objetos (cuchara, tenedor, peine, esponja) que se muestran solicitando al paciente que reproduzca los movimientos necesarios para realizar las AVD (comer con cuchara, comer con tenedor, peinarse y lavarse la cara con una esponja) (ﬁg. 4).

Pacientes

En este estudio preliminar han participado 10 sujetos con tetraplejia secundaria a lesión medular cervical. Para ser incluidos en el estudio los sujetos debían tener una lesión medular completa motora, es decir ASIA A o B¹³, entre los niveles C5 y C8, con edades comprendidas entre los 18 y los 60 a˜nos y con menos de 6 meses de evolución desde que se produjo la lesión. El protocolo de investigación y el consentimiento informado fueron aprobados por el Comité de Ética asignado a nuestro centro hospitalario. No se inclu- yeron pacientes que presentaban lesiones articulares y/o musculares previas de miembros superiores que provocasen limitación de movimiento, o aquellos que presentasen afección cognitiva y/o psiquiátrica. Fueron distribuidos de forma aleatoria en dos grupos cuyas características se presentan en la tabla 1. Un total de 5 pacientes fue incluido en el grupo de intervención (GI) y otros 5 en el grupo control (GC). Los pacientes del GI realizaron un programa terapéutico que incluyó 15 sesiones del módulo de AVD del sistema TOyRA con una duración cada una de 30 minutos distribuidas a días alternos durante 5 semanas. De forma simultánea al tratamiento con TOyRA, los pacientes recibieron una sesión diaria de TO convencional consistente en terapia funcional centrada en entrenamiento de actividades de la vida diaria esas 5 semanas de 30 minutos de duración cada una. Los pacientes asignados al GC realizaron únicamente el mismo tratamiento de TO descrito sin recibir sesiones con TOyRA. Ambos grupos recibían cada día y previamente a su tratamiento en TO sus correspondientes sesiones de ﬁsioterapia centradas en movilizaciones activo-asistidas-resistidas de las articulaciones de los miembros superiores durante 30 minutos. Los pacientes de ambos grupos realizaron el primer y último día del tratamiento una sesión de evaluación con TOyRA, además de ser evaluados

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Figura 4 Representación de una sesión de AVD, concretamente la de peinarse, en la que se aprecia el movimiento del paciente y su correspondencia con el movimiento por parte del avatar.

con una batería de escalas que sirvió para contrastar los resultados. La posición de partida en todos los casos para las sesiones de evaluación se homogeneizó estando la silla de ruedas frenada, con un ángulo de asiento-respaldo de 90^◦-100^◦, y los pies apoyados en los reposapiés a 90^◦.

Tabla 1 Características demográﬁcas y clínicas de los grupos analizados

Grupo control Grupo intervención Sexo

Mujeres 2 4

Varones 3 1

Edad (a˜nos) 49,00± 6,11 36,20± 10,41 Dominancia

Derecha 1 3

Izquierda 4 2

Nivel de lesión C5 (1) C5 (1)

C7 (3) C6 (4)

C8 (1)

Asia A (2) A (3)

B (3) B (2)

Índice motor (0-100) 92,6± 9,5 81,4± 16,3 Tiempo desde lesión

(meses)

5,80± 1,17 4,20± 0,98 Etiología de la lesión

Traumática 2 4

Tumoral 3 1

Los datos se expresan como media± desviación estándar para variables continuas.

Variables

Un primer grupo de variables analizadas fueron las variables cinemáticas registradas por el sistema TOyRA por medio de los sensores inerciales. Las que se seleccionaron para este estudio fueron los recorridos articulares (ROM) de flexo-extensión y abducción-adducción del hombro; los de flexo-extensión y prono-supinación del codo, así como la flexo-extensión de carpo. Para la obtención de las variables cinemáticas y la generación de gráficas se empleó el programa Mathlab (The Mathworks Inc., Natick, MA, EE.UU.).

Otro de los grupos de variables analizadas fue el de las escalas de valoración funcional de las AVD como son el índice de Barthel (IB)¹⁴, y el índice de independencia funcional (FIM)¹⁵. Asimismo se recogió una escala especí- ﬁca para pacientes con lesión medular como el SCIM-II¹⁶ y aspectos más concretos de funcionalidad de la extremi- dad superior fueron evaluados con los test Nine Hole Peg Test¹⁷y el Jebsen-Taylor Hand Function Test¹⁸. La fuerza de la musculatura se registró mediante el índice motor (IM)¹⁹.

Análisis estadístico

Se ha efectuado un análisis descriptivo de las variables cine- máticas, y de las distintas escalas, calculando la media y la desviación estándar de las variables cuantitativas y las frecuencias y porcentajes de las variables cualitativas. La distribución de las variables se analizó inicialmente con el test Kolmogorov-Smirnov. Al comprobarse que todas las variables de ambos grupos seguían una distribución normal, las diferencias se analizaron mediante el test t de Student

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Tabla 2 Parámetros cinemáticos de ambos grupos antes y después del respectivo programa de tratamiento

Situación basal Post-tratamiento

Grupo control Grupo intervención p Grupo control Grupo intervención p ROM ABD-ADD hombro (^◦) 140,68± 20,48 135,30 ± 12,18 0,627 138,91± 32,75 123,11 ± 11,88 0,340 ROM flexo-extensión hombro (^◦) 130,10± 23,43 143,54 ± 37,09 0,513 135,12± 14,36 143,44 ± 24,15 0,527 ROM flexo codo (^◦) 141,88± 19,13 152,82 ± 46,86 0,642 120,59± 40,54 120,08 ± 40,05 0,770 ROM extensión codo (^◦) 118,74± 20,91 103,87 ± 35,45 0,443 110,77± 33,79 86,21± 28,82 0,251 ROM supinación codo (^◦) 130,49± 40,63 116,51 ± 16,53 0,496 125,09± 16,95 120,82 ± 19,59 0,722 ROM pronación codo (^◦) 134,68± 7,40 136,90± 5,83 0,612 133,76± 19,12 140,07 ± 10,50 0,536 ROM extensión carpo(^◦) 27,98± 16,92 23,37± 31,15 0,778 44,66± 35,57 33,33± 44,65 0,669 ROM flexo carpo (^◦) 47,55± 33,23 21,31± 29,043 0,220 96,12± 72,88 19,46± 26,98 0,078 Los datos se expresan como media± desviación estándar.

para muestras no relacionadas, considerándose signiﬁcati- vos con valor p < 0,05 y un IC del 95%. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.).

Resultados

En primer lugar, al analizar las variables cinemáticas obte- nidas en la sesión de evaluación inicial con el sistema TOyRA no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos de pacientes, lo que indica que su situación funcional de partida era similar (tabla 2). Al comparar los datos obtenidos tras el tratamiento en ambos grupos, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en los paráme- tros cinemáticos analizados aunque el valor de las variables ROM de flexo-extensión de hombro y ROM de pronación de codo es algo mejor en los sujetos del GI (tabla 2). La homoge- neidad en la situación funcional de ambos grupos también se comprobó al analizar los datos iniciales de las escalas globales de valoración funcional, el IM y las escalas más específicas de función de miembro superior que nos dan una idea de la destreza, la coordinación y la pinza fina (tabla 3).

Ni en las escalas funcionales globales ni en el IM se encontraron diferencias signiﬁcativas entre los dos grupos tras la

aplicación de las distintas modalidades de tratamiento. Sin embargo, en el sub-test 5 del Jebsen-Taylor Hand Function Test que valora la destreza manipulativa, la coordinación y la pinza ﬁna los resultados obtenidos en el GI fueron mejores que los del GC (p < 0,05) (tabla 3).

Discusión

En el presente trabajo se presenta un estudio preliminar sobre la eficacia clínica en el tratamiento de un sistema de RV denominado TOyRA en el tratamiento de los déficits motores de la extremidad superior en tetraplejia secundaria a LM. El sistema está basado en una tecnología de captura de movimiento con sensores inerciales. Los primeros hallaz- gos nos señalan que los resultados funcionales obtenidos con este dispositivo apuntan una mejoría respecto a los obtenidos únicamente con los métodos tradicionales de TO, al menos en lo que se refiere a la destreza, a la coordinación y a la realización de la pinza manual.

La valoración de la presente experiencia se fundamenta principalmente en el análisis cinemático del miembro superior, en el balance muscular, en la funcionalidad y la destreza de MMSS. Los resultados más interesantes fueron los rela- tivos a la valoración efectuada mediante el sub-test 5 del

Tabla 3 Resultados obtenidos con las diferentes escalas de valoración en ambos grupos antes y después del respectivo programa de tratamiento

Situación basal Post-tratamiento

Grupo control Grupo intervención p Grupo control Grupo intervención p BARTHEL (0-100) 47,00± 22,80 48,00± 39,93 0,962 57,00± 18,57 57,00± 41,77 1,000 SCIM (0-100) 34,40± 21,77 53,80± 30,60 0,281 37,80± 22,03 57,60± 34,03 0,307 FIM (18-126) 81,20± 20,85 88,80± 30,68 0,659 84,80± 20,13 94,00± 31,12 0,594

IM (0-100) 92,60± 10,62 81,40± 18,23 0,269 94,00± 8,25 84,80± 18,46 0,339

NINE HOLE(s) 28,96± 4,04 28,94± 8,24 0,997 31,05± 5,75 26,73± 6,03 0,340

JEBSEN1(s) 32,83± 8,96 25,73 ± 11,18 0,360 48,70± 29,94 20,88 ± 8,24 0,123

JEBSEN2(s) 8,50± 1,79 8,99± 4,10 0,835 7,97± 1,56 6,99± 3,97 0,663

JEBSEN3(s) 12,48± 3,09 11,81± 3,12 0,788 12,49± 2,70 9,29± 1,53 0,085

JEBSEN4(s) 11,26± 5,49 11,06± 3,65 0,954 10,01± 3,90 8,79± 1,38 0,577

JEBSEN5(s) 8,44± 2,26 5,16± 1,53 0,053 7,19± 1,13 4,65± 0,68 0,008

JEBSEN6(s) 5,03 ± 1,01 4,67± 1,06 0,627 4,94 ± 2,20 3,97± 0,81 0,443

JEBSEN7(s) 5,28± 1,01 4,53± 0,98 0,225 4,68± 1,70 4,49± 0,79 0,845

Los datos se expresan como media± desviación estándar.

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test Jebsen-Taylor Hand Function en el que se determina una mejoría en los pacientes del GI con el sistema TOyRA en aspectos como destreza, coordinación y pinza ﬁna manual.

El grupo de la Universidad de Rutgers también obtuvo mejo- rías en esta escala al valorar un sistema de RV basado en dispositivos como el Rutgers Master II^®y el Ciberglove^®en 8 pacientes con ictus²⁰. Otros artículos comunican mejo- rías al tratar a sus pacientes con distintos sistemas de RV, pero es difícil de comparar con nuestra experiencia por- que se trata de pacientes en su mayoría con ictus, por lo que, muchos de ellos son evaluados con escalas como la de Fugl-Meyer de difícil aplicación a los pacientes con LM²¹. En otro estudio reciente, se presenta la experiencia en cuanto a la usabilidad y aceptación de un nuevo disposi- tivo de RV, el Rehabilitation Gaming System, en una muestra de 21 pacientes también de ictus comunicando mejorías funcionales²². En cuanto a las variables cinemáticas, los resultados obtenidos en muchos casos no presentan una significación estadística debido, probablemente, al tamaño de la muestra. No obstante, en algunas variables como la flexión de hombro y la pronación de codo se insinúan leves mejorías en el GI de pacientes tratados con TOyRA que probablemente se confirmarían en muestras de pacientes de mayor tamaño. Esta misma situación de probable mejoría en los parámetros cinemáticos de la extremidad superior al ser tratados con sistemas de RV se ha comuni- cado previamente²³apuntándose en un estudio una mejoría en la prono-supinación del codo y en otro una mejoría en la movilidad del pulgar. En ambos casos se trataba de pacientes con ictus^24,25.

Los resultados del presente estudio concuerdan con un trabajo en el que se utilizó un sistema informático de juegos interactivos basados en AVD con sensores de movimiento en tres adultos con discapacidades motoras crónicas, entre los que se incluye una persona con LM C6-C7 incom- pleta. Se obtuvieron efectos positivos en la recuperación del movimiento de los dedos al mejorar el ROM de las articulaciones metacarpofalángicas, y de la función de la mano, aunque estas mejoras tampoco fueron estadística- mente signiﬁcativas²⁵.

En el presente trabajo, aunque la mejoría solo fue esta- dísticamente signiﬁcativa para el GI en el sub-test 5 del test Jebsen-Taylor Hand Function, el tiempo empleado por los pacientes del GI fue menor al realizar todos lo ítems del test Jebsen-Taylor Hand Function y del Nine Hole Peg Test.

La confirmación de estos datos supondría que los pacientes tratados con RV obtendrían mejores resultados en aspectos como la coordinación y la realización de movimientos finos con MMSS. Otro aspecto a tener en cuenta es la posibilidad de emplear de forma conjunta los sistemas de RV junto a dispositivos robotizados para el tratamiento de défi- cits del miembro superior. En un estudio realizado con 8 pacientes con ictus isquémico crónico, se compararon los efectos del entrenamiento asistido con el robot Amadeo^® (Tyromotion GmbH, Graz, Austria) y con RV frente a las téc- nicas convencionales de rehabilitación de la función motora de la mano con el método Bobath. Los pacientes mejo- raron en los resultados obtenidos en distintas escalas de valoración y en el ROM de los dedos²⁶. Finalmente, otra de las posibles aplicaciones de los sistemas de RV, incluido el dispositivo aquí presentado, que se están planteando actual- mente es que aprovechando los sistemas de captura de

movimiento la información pueda enviarse de forma remota y, plantear opciones de tratamiento a distancia, es decir, introducir programas de telerrehabilitación¹⁰. Esta consi- deración supondría un gran avance tecnológico puesto que permitiría desarrollar nuevas formas de gestión de los tra- tamientos y de reducir enormemente sus costes actuales.

Evidentemente, una de las limitaciones del presente trabajo es el tama˜no muestral que diﬁculta la posibilidad de dar mayor consistencia clínica a las posibilidades de este dispositivo. No obstante, como se ha podido comprobar, todos los trabajos en los que se presentan experiencias clínicas sobre el empleo de dispositivos de RV las muestras también son limitadas y más aún en el grupo de pacientes con lesión medular. Por todo ello, consideramos de interés presentar esta primera aproximación en este grupo de pacientes.

Conclusiones

Se presenta un dispositivo de tratamiento de neuro- rehabilitación denominado TOyRA basado en tecnología de RV. El empleo de este sistema en conjunto con la TO tradicional sugiere posibles mejorías funcionales frente al empleo en solitario de dicha TO tradicional en aspectos como la destreza, la coordinación y la pinza ﬁna. No obstante, parece necesario realizar estudios con una muestra más amplia para dar mayor validez a la experiencia clínica con este dispositivo.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores decla- ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Conﬁdencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suﬁciente y han dado su consentimiento informado por escrito para par- ticipar en dicho estudio.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu- mento obra en poder del autor de correspondencia.

Conﬂicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conﬂicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos a la Fundación del Hospital Nacional de Para- pléjicos de Toledo para la Investigación y la Integración (FUHNPAIIN), a la Fundación Rafael del Pino y a Indra Siste- mas su apoyo en el desarrollo de la presente investigación.

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