Incidencia de lesiones orales en pacientes con cáncer de cabeza y cuello tratados con radioterapia en un centro médico de Cali, 2006

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Incidencia de lesiones orales en pacientes con

cáncer de cabeza y cuello tratados con radioterapia

en un centro médico de Cali, 2006

Chamorro J.*/Sánchez N.*/Bejarano Y.*/Díaz L.*/Rodríguez A.*/Acosta B.** * Estudiante Colegio Odontológico -UNICOC, Santiago de Cali. ** Médica, Maestría en Salud Pública, Universidad del Valle, Fellow Epidemiología de SIDA Universidad de Miami. Docente investigador Colegio Odontológico -UNICOC, Santiago de Cali. Correspondencia: investigacioncali@odontologico.edu.co RESUMEN

Objetivo: Determinar la incidencia de las lesiones

ora-les en pacientes con cáncer de cabeza y cuello tratados con radioterapia en un centro médico de Cali en el pe-riodo 2006. Materiales y métodos: Se realizó un estudio longitudinal. Se evaluó la totalidad de pacientes (n=27) con cáncer de cabeza y cuello que recibían tratamien-to de radioterapia en una institución de salud durante un mes, a los cuales se les realizó un cuestionario para obtener información del paciente y del tratamiento. Se realizó un examen clínico para determinar la incidencia de lesiones orales; durante el seguimiento, se realizó estandarización de criterios diagnósticos y se obtuvo un nivel de acuerdo superior al 80%. Resultados: Se en-contró presencia de candidiasis (40.7%), periodontitis (85.2%) y mucositis (85.2%), igualmente se observó dis-fagia (92.6%), disgeusia (77.8%), xerostomía (100%), durante el tiempo que los pacientes recibieron radiote-rapia. La enfermedad con mayor tasa de incidencia fue periodontitis 59x100 personas-semana. Conclusiones: Alta incidencia de enfermedad periodontal y mucositis durante el seguimiento. La totalidad de pacientes pre-sentó xerostomía.

Palabras claves: mucositis, cándida, xerostomía,

radio-terapia, cáncer.

ABSTRACT

Objective: To determine the incidence of oral conditions

in patients with head and neck cancer treated with ra-diotherapy in a medical center of Cali in 2006.

Materi-als and methods: A longitudinal study was carried out.

Patients with head and neck cancer that received ra-diotherapy treatment in a health institution for a month were evaluated (n=27). A questionnaire was made to obtain patient and treatment data. During follow-up a clinical examination was made to determine the oral le-sions incidence; examination was conducted using stan-dardized diagnostic criteria (high level of agreement at 80%). Results: Presence of candidiasis (40.7%), peri-odontitis (85.2%) and mucositis (85.2%), dysphagia (92.6%), disgeusia (77.8%), xerostomy (100%) was ob-served during the evaluation period. The disease with the highest incidence rate was periodontitis 59x100 person-week.

Conclusions: high incidence of periodontal disease and

mucositis during the evaluation. All patients presented xerostomy.

Key words: mucositis, candida, xerostomy,

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iNTroducciÓN

Existen diferentes tipos de cáncer de cabeza y cuello; teniendo en cuenta que su conducta depende del lugar dónde se origina. El tipo de cáncer más común de cabeza y cuello es el carcinoma de células escamosas, que aparece en las células que revisten el interior de la nariz, la boca y la garganta. Para tratar esa enfer-medad, hay tres tipos principales de tratamiento: la radioterapia, la cirugía y la quimioterapia; su utili- zación depende del sitio y el estadio de la enferme-dad.1,2

La aparición de efectos secundarios a causa del tratamiento, aparecen en las 2 semanas siguientes, entre las que se pueden contar dolor de garganta, pér-dida del sentido del gusto y sequedad de la boca y la piel.1 Los tratamientos intensivos contra el cáncer pue-den originar importantes lesiones en el tejido bucal. La quimioterapia o la radiación pueden producir ul-ceración que favorece una infección secundaria que pudiera tener consecuencias sistémicas graves para el paciente neutropénico con cáncer. Estos pacientes también son susceptibles de sufrir alteraciones per- manentes de las glándulas salivales que pudieran cau-sar xerostomía.3,4

Los factores más importantes asociados a las complicaciones orales, son daño a los tejidos orales, debi-litamiento del sistema inmunitario, y disminución del proceso normal de curación. Estas complicaciones pueden ser agudas (las que surgen durante la terapia; quimioterapia) o crónicas (las que aparecen meses o hasta años después de la terapia) por radioterapia o quimioterapia.3,4,5,6,7 Tanto la radioterapia como los fármacos quimiote-rapéuticos afectan la habilidad que tienen las células de dividirse, lo que dificulta la autor reparación de los tejidos. No obstante, el daño de la radioterapia ocu-rre únicamente en el sitio irradiado y depende de la cantidad y del tipo de la radiación utilizada, la dosis total administrada y el tamaño de la zona irradiada;3,8 afecta el tejido adyacente al tumor, incluida parte de la cavidad oral, en la cual se pueden presentar com-plicaciones como mucositis, xerostomía, disfagia, disgeusia e infecciones oportunistas, a lo largo del tratamiento.9,10,11

La presente investigación se realizó con el fin de determinar la incidencia de las lesiones orales en pa-cientes con cáncer de cabeza y cuello tratados con radioterapia en un centro médico de Cali en el perio-do 2006.

MaTerialeS Y MÉTodoS

Se realizó un estudio longitudinal en una cohorte de 27 pacientes con cáncer de cabeza y cuello que reci- bían tratamiento de radioterapia en la unidad radio- lógica de un centro médico en la ciudad de Cali du-rante 4 semanas de seguimiento para cada paciente. Se incluyeron en el estudio pacientes que presentaron cáncer de cabeza y cuello, que recibieran radioterapia como tratamiento y desearan participar en el estudio. Se excluyeron pacientes que recibían tratamiento far-macológico (incluyendo quimioterapia o combinada con radioterapia). Para la recolección de información se elaboró un formato estructurado que permitió medir característi- cas demográficas, hábitos de higiene oral, caracterís-ticas clínicas de salud oral e información relacionada con el tratamiento de la radioterapia. Se realizó estan-darización Inter-observador bajo la supervisión de un docente experto en diagnóstico de lesiones orales, de lo cual se obtuvo un nivel de acuerdo medido por el estadístico Kappa superior a 0.80. Se invitó a participar a los pacientes que cumplían las condiciones necesarias para la realización de la investigación y se obtuvo el consentimiento informa-do de cada uno. Una vez aceptada la participación en el estudio, se aplicó el formato de recolección de datos y se realizó un examen clínico de lesiones orales e índice de placa modificado, los cuales se hi-cieron semanalmente desde que el paciente iniciaba la radioterapia hasta cumplir el tratamiento, el diag-nóstico lesiones orales y placa fue realizado por los estudiantes investigadores bajo la supervisión de un especialista en periodoncia.

La investigación fue aprobada por el Comité de Ética del Colegio Odontológico Colombiano y clasi-ficada de riesgo mínimo según la Resolución 8430 de 1993, del Ministerio de Salud de Colombia.

aNÁliSiS eSTadÍSTico

Se elaboró una base de datos en Excel de Windows XP. El análisis estadístico de los datos se realizó con el Epi-Info versión 3.3 del Centro de Control y Pre-vención de Enfermedades de Atlanta, 2004.

Un análisis descriptivo fue realizado, calculando incidencias de lesiones orales e intervalos de con-fianza al 95%. Dado que se contaba con el tiempo de aparición de cada lesión oral desde que se inició el tratamiento de radioterapia, se realizó un análisis de sobrevida utilizando el método Kaplan Meier. Para las pruebas estadísticas se empleó un nivel de signi-ficancia de 0.05.

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reSulTadoS

De los participantes el 52 % eran hombres, 48% ma- yores de 54 años, 48% eran de estrato 1-2. Con res-pecto a escolaridad, habían cursado primaria 44%. Antecedentes médicos: enfermedades del corazón 7.4% y 11% diabetes. No presentaron consumo de alcohol y cigarrillo cerca del 41%. Cuando se indagó sobre hábitos de higiene oral 56% utilizaba cepillo, 22% utilizaban cepillo y seda simultáneamente.

En cuanto a localización del cáncer 67% era en cuello; 85% recibieron 200 cgy como dosis diaria de radioterapia. El tiempo de tratamiento osciló entre 15 y 33 días. Se encontró presencia de candidiasis (40.7%), pe-riodontitis (85.2%) y mucositis (85.2%), igualmente se observó disfagia (92.6%), disgeusia (77.8%), xe-rostomía (100%). La tasa de Incidencia de cándida oral encontrada fue 11.3x100 persona-semana (I.C 95%: 62.8-20.5), Mucositis 30.7x100 personas-semana (I.C 95%: 20.4-46.1) y enfermedad periodontal 59x100 per-sonas-semana (I.C 95%: 39.2-88.7). Se encontraron síntomas de disfagia 43.1x100 personas-semana (I.C 95%: 29.1-63.8), disgeusia 19.6x100 personas-se-mana (I.C. 95%: 19.6-46.0). Como hallazgo clínico relevante se encontró xerostomía 47.4x100 personas-semana (I.C. 95%: 32.5-69.1). Análisis de Sobrevida La probabilidad de no presentar cándida oral a lo lar-go de las cuatro de semanas de seguimiento en los pacientes con cáncer de cabeza y cuello fue 0. 4786 (Figura 1). La probabilidad de no encontrar mucositis durante el periodo de estudio fue 0.1037 (I.C.95%: 0.0196-0.2708) (Figura 2). Los pacientes que presentaron enfermedad periodontal, fue diagnosticada en la primera semana (Fi-gura 3).

diScuSiÓN

Se encontró tasas de incidencia elevadas para enfer-medad periodontal, mucositis y en menor proporción candidiasis oral. La mucositis es una lesión presente en la cavidad oral en un gran número de pacientes

figura 2

sobrevida de mucositis en 4 semanas.

figura 1

sobrevida de cándida en 4 semanas. 1 – 0.75 – 0.5 – 0.25 – 0 – 0 1 2 3 4

tiempo de seguimiento en semanas

● ● ● ● Pr obabilidad de sobr evida 1 – 0.75 – 0.5 – 0.25 – 0 – 0 1 2 3 4

● ● ● ● Pr obabilidad de sobr evida figura 3

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que reciben radioterapia como tratamiento para el cáncer de cabeza y cuello. Investigaciones como la de Neidermeier 1998,14

reportan el daño que la radio-terapia causa a las glándulas salivales produciendo en un gran número de casos xerostomía y diversas complicaciones derivadas de la reducción del flujo salival como es la mucositis. Chalaire15_{en el 2004}

en su investigación manifiesta las bondades que se obtienen al hacer uso de tratamientos como la radioterapia, pero teniendo en cuenta que ésta de ser com-plementada con quimioterapia, puede producir graves alteraciones en la producción de la saliva la cual con-lleva a la presencia de lesiones como la xerostomía y mucositis. En la presente investigación se encontra-ron síntomas de disfagia, disgeusia y xerostomía. La disgeusia es un síntoma común de la quimioterapia y la radioterapia en cabeza y cuello la cual mejora al terminar el tratamiento o pocos meses después.16 La radioterapia puede dañar las glándulas saliva-les y hacer que elaboren muy poca saliva. Cuando se presenta sequedad bucal (xerostomía), la calidad de vida del paciente sufre. La capacidad de limpieza de la boca es menor.17_{En la presente investigación se} encontró que todos los pacientes presentaron xeros-tomía, lo puede generar mayor vulnerabilidad para la aparición de caries dentales al igual que tener mayor probabilidad de presentar enfermedad de las encías.

Quade en 2007,18_{manifiesta en sus}

investigaciones que en el 100% de los pacientes que reciben ra-dioterapia a zonas de la cabeza y el cuello, las cuales comprenden la cavidad oral, son totalmente suscepti-bles de presentar enfermedades como disfunción de las glándulas salivales y mucositis oral, datos similar a lo encontrado en esta investigación. En la presente investigación no se evaluó tiempo de cicatrización de algunas lesiones como mucositis, lo cual limita el análisis de este tipo de información. Es importante que el odontólogo conozca las diferentes lesiones orales que se presentan cuando un paciente es sometido a tratamientos como la radioterapia. Es recomendable la creación de videos, folletos infor-mativos y boletines; que permitan que el odontólogo transmita esta información a estos pacientes, resal-tando la importancia de una adecuada higiene oral para reducir la severidad y frecuencia de este tipo de complicaciones.

coNcluSioNeS

Se encontró alta incidencia a lo largo del periodo de estudio de enfermedad periodontal y mucositis, en menor proporción se observó candidiasis oral. Como hallazgo clínico relevante se encontró xerostomía. Se observó mayor probabilidad de desarrollar mucositis y enfermedad periodontal durante el periodo de se-guimiento.

aGradeciMieNToS

A los pacientes que participaron en la investigación, al Centro Médico Imbanaco - Unidad de Cáncer, por su colaboración, y al Dr. Andrés Felipe Aguirre por su asesoría metodológica y al Sr. Héctor Fabio Mue-ses por su asesoría estadística.

reFereNciaS

1. National Cancer Institute. Cáncer de cabeza y cuello.[internet]. RadiologyInfo; 2005. [acceso 17 de enero de 2007]. Disponible en: http://www.radiologyinfo.org/sp/ 2. Potten CS y Cols. Cell kinetic studies in the murine ventral tongue epithelium: mucositis induced- by radiation and its protection by pretreatment with keratinocyte growth factor. Cell Proliferation.2002 ;35 Issue s1: 16-21, 3. Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos. Complicaciones orales de la quimioterapia y de la irradiación de la cabeza y el cuello. [internet]. 2000. [acceso 23 de enero de 2007]. Disponible en: http://cancernet.nci. nih.gov 4. Peterson DE. Pretreatment strategies for infection prevention in chemotherapy patients. NCI Monografia. 1999;9: 61-71. 5. M. A Stokman, F. K. L Spijkervet, A. N. M Wymenga, F. R Burlage, W Timens, J. L. N Roodenburg, E. G. E de Vries Quantification of oral mucositis due to radiotherapy by determining viability and maturation of epithelial cells. Journal of Oral Pathology & Medicine 2002;31 (3):153– 157. 6. Demarosi F, Bez C, Carrassi A. Prevención y tratamiento para la mucositis producida por la radioterapia. Minerva Stomatol. 2002; 51 (5): 173-86, 7. Montero A y Cols. Cuidados continuos en oncología radioterápica: Control de síntomas crónicos, efectos secundarios de tratamiento con radioterapia y quimioterapia. Oncología. (Madrid). 2005; 28 (3): 147-56. 8. Nagler RM. Salivary glands and saliva: The enigmatic mechanism of irradiation – induced damage to the major salivary glands. Oral Diseases. 2002; 8 (3): 141-6. 9. Alvarez M, Lauria L. Periodontal changes in patients undergoing radiotherapy. Journal of periodontology. 2004; 75 (9): 1178-1187. 10. Epstein JB, Stevenson-Moore P. Periodontal disease and periodontal management in patients with cancer. Oral Oncology. 2001; 37: 613-9. 11. Dorta B, Ramírez C, Bonis J, Santana FB, Pérez JS. Consideraciones estomatológicas y tratamiento del paciente oncológico con radioterapia. España: Universidad de las Palmas; 1999. 12. National Cancer Institute. Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y cuello. [internet]. 2003. [acceso 16 de marzo de 2007]. Disponible en: www.cancer.gov 13. Cano S, Gutierrez MD. Complicaciones de la radioterapia en la cavidad oral. SEMERGEN. 2002; 28 (7): 363-9.

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14. Neidermeier W, Matthaeus C, Meyer C, Staar S, Müller R-P, Schulze H-J. Radiation-induced hyposalivation and its treatment with oral pilocarpine. Oral Surgey Oral Medical Oral Pathol Oral Radiology Endodontics. 1998; 86:541-9. 15. Chalaire D. El tratamiento del cáncer de cabeza y cuello requiere una extraordinaria coordinación entre las varias disciplinas. Rev OncoLog. 2004; 49 (10). 16. Roche, Para que estés bien, un sitio dedicado a tu salud. Disgeusia. [internet]. [acceso 25 de junio de 2007]. Disponible en: http://www.paraqueestesbien.com/hombre/ cabeza/boca/boca46.htm 17. Nacional Cancer Institute. Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y cuello. [internet]. 2008. [acceso 31 de marzo de 2008]. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/complicacionesorales/patient/allpages/print#Section_ 63 18. Quade G. Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello. MedNews. 2002; 10: 27-31. [internet]. [acceso 13 de octubre de 2006] Disponible en: www.mednews.com