Percepciones y prácticas de los casos con tuberculosis y adhesión al tratamiento Microred de Salud Maritza Campos Díaz Zamácola Arequipa 2014

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(1)UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN FACULTAD DE ENFERMERÍA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA. “PERCEPCIONES Y PRÁCTICAS DE LOS CASOS CON. TUBERCULOSIS Y ADHESIÓN AL TRATAMIENTO MICRORED DE SALUD MARITZA CAMPOS DÍAZ ZAMÁCOLA AREQUIPA 2014” Tesis presentada por las Bachilleres: Guzmán Pinto, Ximena Victoria Mejía Hualán, Gleny Para optar el Título Profesional de ENFERMERAS. AREQUIPA – PERÚ 2014. 1.

(2) ACEPTACIÓN DE LA ASESORA. La presente tesis, PERCEPCIONES Y PRÁCTICAS DE LOS CASOS CON TUBERCULOSIS Y ADHESIÓN AL TRATAMIENTO MICRORED DE SALUD. MARITZA CAMPOS DÍAZ ZAMÁCOLA AREQUIPA 2014,. reúne las condiciones y tiene conformidad.. Dra. Gloria Angles Machicao Asesora. MIEMBROS DEL JURADO. Dra. Cleotilde Villena Pacheco. Presidenta. Dra. Sonia Velásquez Rondón. Vocal. Dra. Mary Luz Gutiérrez Vásquez. Secretaria. La presente tesis sustentada el día 24 de Setiembre del 2014, APROBADA POR UNANIMIDAD, queda conforme para seguir con el trámite correspondiente.. Dra. Mary Luz Gutiérrez Vásquez Secretaria. 2.

(3) ÍNDICE. INTRODUCCIÓN. Pág.. CAPÍTULO I: EL PROBLEMA A. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. 07. B. OBJETIVOS. 11. C. HIPÓTESIS. 11. CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO A. ANTECEDENTES. 12. B. BASE TEÓRICA. 16. C. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES. 65. D. ALCANCES Y LIMITACIONES. 69. CAPÍTULO III: MARCO METODOLÓGICO A. MÉTODO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN. 71. B. DESCRIPCIÓN DEL ÁREA DE ESTUDIO. 72. C. POBLACIÓN DE ESTUDIO Y SELECCIÓN DE MUESTRA. 74. D. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE. 75. RECOLECCIÓN DE DATOS CAPÍTULO IV: RESULTADOS A. PRESENTACIÓN, ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE. 76. RESULTADOS CAPÍTULO V: RESUMEN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES A. RESUMEN. 82. B. CONCLUSIONES. 83. C. RECOMENDACIONES. 84. BIBLIOGRAFÍA REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS. 3.

(4) ÍNDICE DE TABLAS Pág.. TABLA 1:. CARACTERIZACIÓN. DE. LOS. CASOS. DE. 77. TUBERCULOSIS POR SEXO, EDAD, GRADO DE INSTRUCCIÓN,. ESTADO. SOCIOECONÓMICO. DE. CIVIL LA. Y. NIVEL. MICRORED. DE. SALUD MARITZA CAMPOS DÍAZ ZAMÁCOLA AREQUIPA 2014. TABLA 2:. PERCEPCIONES. Y. PRÁCTICAS. ENFERMEDAD. DE. LOS. SOBRE. CASOS. LA. 79. DE. TUBERCULOSIS DE LA MICRORED DE SALUD MARITZA. CAMPOS. DÍAZ. ZAMÁCOLA. –. AREQUIPA 2014. TABLA 3:. ADHESIÓN AL TRATAMIENTO DE LOS CASOS. 80. DE TUBERCULOSIS DE LA MICRORED DE SALUD MARITZA CAMPOS DÍAZ ZAMÁCOLA – AREQUIPA 2014. TABLA 4:. PERCEPCIONES INFLUENCIA. Y. PRÁCTICAS. CON. TRATAMIENTO. LA DE. Y. SU. ADHESIÓN. AL. LOS. CASOS. DE. TUBERCULOSIS DE LA MICRORED DE SALUD MARITZA. CAMPOS. DÍAZ. AREQUIPA 2014. 4. ZAMÁCOLA. –. 81.

(5) INTRODUCCIÓN. La Tuberculosis es un problema a nivel mundial, en los países en vías de desarrollo como el nuestro la incidencia es mayor. El Perú es el segundo país en América del Sur con mayor número de casos, esto a pesar de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) que establece las normas y procedimientos para su control, la detección y el tratamiento gratuito y supervisado, siguen presentándose casos de abandono del tratamiento, TBC MDR y muerte. Las personas que enfrentan esta enfermedad siendo seres individuales y holísticos, tienen sus propias percepciones que adquieren a lo largo de la historia de su vida condicionando las prácticas de autocuidado frente a esta enfermedad y su adhesión al tratamiento.. 5.

(6) Es por esto que este trabajo de investigación tiene el propósito de ayudar a construir el proceso salud – enfermedad – atención de la TBC a través de las percepciones y significaciones culturales que adquiere la enfermedad entre diferentes personas enfermas, además de contribuir a modificar y mejorar acciones especificas del personal de enfermería tomando en cuenta a la persona como un ser único que siente y piensa. La tesis titulada Percepciones y Prácticas de los Casos con Tuberculosis y la influencia en la Adhesión al Tratamiento en la Microred de Salud Maritza Campos Díaz – Zamácola, Arequipa- 2014 cuenta con 5 capítulos y. tiene como objetivo determinar la influencia de las percepciones y. prácticas de las personas con tuberculosis con la adhesión a su tratamiento, la información se obtendrá a través de un cuestionario. Esto permitirá que el proceso salud – enfermedad – atención se fortalezca y que las enfermeras como personal encargado del tratamiento aprecie la importancia de considerar las percepciones y prácticas de las personas para aclarar sus dudas, fortalecer sus prácticas positivas y lograr una completa adhesión al tratamiento.. 6.

(7) CAPÍTULO I EL PROBLEMA. A. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA La tuberculosis es una de las enfermedades infectocontagiosas causada por una bacteria (Mycobacterium tuberculosis) de mayor incidencia en la población del mundo y un problema de salud pública en los países en vías de desarrollo (Huaynates, 2006). A nivel mundial la tuberculosis es la segunda causa de mortalidad. En el año 2012, 8.6 millones de personas enfermaron de TBC y 1.3 millones murieron por esta causa, el 95% en países de ingresos bajos y medianos. Cada año surgen más de 310 000 casos de TBC MDR en el mundo. (OMS, 2014).. 7.

(8) En América del Sur, las tasas más altas de incidencia se concentran en Bolivia y Perú. El Perú en el año 2011 registró 31.241 casos de TBC (OMS, 2011) y una tasa de incidencia de 109 casos por cada 100 000 hab., estos resultados no cumplen la meta puesta por la OMS a las Américas de 29 casos por 100 000 hab. Los casos de TBC MDR en el Perú son alarmantes con 6 308 casos confirmados, constituyéndonos como el país en América con el mayor número de estos casos. (Plan Estratégico Multisectorial TBC, 2011). El Perú se sigue manteniendo en el triste privilegio de ocupar el segundo lugar con mayores casos de tuberculosis a nivel mundial. (OMS, 2011) En Arequipa existen 740 casos de tuberculosis con una tasa de morbilidad de 59 casos por 100 000 hab. Siendo esta tasa media alta ubicándonos entre las regiones con mayores casos de morbilidad. (Plan Estratégico Multisectorial TBC, 2012). La población con TBC MDR en Arequipa el año 2010 fue de 22 personas. (Miranda, 2010). La tasa de abandonos al tratamiento se mantiene en un promedio de 2.7 % anual (es decir de cada 100 casos de TBC, 3 abandonan el tratamiento), situación que contribuye directamente en el incremento del riesgo de transmisión y refleja la importancia de la adherencia al tratamiento. Debido a esta problemática en el Perú la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESNPCT) establece doctrinas, normas y procedimientos para el control de la tuberculosis; garantizando la detección, diagnóstico, tratamiento gratuito y supervisado a todos los enfermos con tuberculosis a través de las Redes y Microredes de salud del MINSA. La red de salud. Arequipa Caylloma tiene 28 Microredes que son un. conjunto de establecimientos de salud que se encargan del primer nivel de atención y se ubican según criterios de accesibilidad geográfica para la población, su horario de atención es de lunes a sábado de 7:30 am. – 7:30 pm.. 8.

(9) La MR de Salud Maritza Campos Díaz presenta el mayor número de casos de TBC (37 casos) y un caso de TBC MDR. En su jurisdicción cuenta con el Centro de Salud Maritza Campos Díaz y cuatro Puestos de Salud: Ciudad Municipal, Nazareno, Margen Derecha y Peruarbo (DIRESA, 2012). Los casos de TBC que se atienden son en su mayoría personas de bajos ingresos económicos, desempleados o subempleados. Las principales fuentes de trabajo de estos son el comercio ambulatorio, la labor agrícola, construcción civil y en las mujeres las labores domésticas. La población migrante registrada son de las zonas alto andinas de la región Arequipa y regiones vecinas como Apurímac, Cusco y Puno. En la Microred Maritza Campos Díaz, en los últimos años la TBC se ha horizontalizado (un promedio de 30 a 40 casos) no disminuye y mantiene su prevalencia año tras año. El tratamiento antituberculoso que brinda es ambulatorio y diario a excepción de domingos y feriados, la encargada de supervisar el cumplimiento del tratamiento es una enfermera encargada de la Estrategia Sanitaria Nacional del control de la TBC, las personas deben ir al establecimiento de salud correspondiente para su tratamiento, que se administra directamente observado en boca. (Norma técnica del control de TBC, 2013) Uno de los retos actuales en la lucha por el control de la TBC es evitar el abandono o no adherencia al tratamiento que es definido como "Todo paciente que complete treinta o más días sin ingerir los medicamentos, en cualquier fase, aun cuando la unidad de salud no haya perdido contacto con el paciente”, por el contrario una adhesión completa implica una activa y voluntaria colaboración con el plan de cuidado de la salud e incorpora las creencias y percepciones del paciente como factores relevantes a ser tomados en cuenta. (Mann, 1993). El 10% de pacientes abandonan el tratamiento, esto debido a múltiples factores, entre ellos la falta de apoyo familiar, los efectos adversos de los fármacos, drogadicción, irresponsabilidad de los pacientes de pensar que se sienten 9.

(10) “mejor”, o el desabastecimiento de medicamentos o insumos de laboratorio (Colegio Médico del Perú, 2012). En la MR Maritza Campos Díaz del total de casos con TBC, existen dos casos de abandono del tratamiento en el Puesto de Salud de Ciudad Municipal, pudiendo así complicarse en MDR y siendo un foco de contagio para el resto de la población. (Estrategia Sanitaria Nacional del Control de la TBC de la MR Maritza Campos Díaz, 2013). La adhesión al tratamiento antituberculoso no se puede comprender desde la postura del modelo biomédico, es imprescindible tener en cuenta los significados de los involucrados en el proceso, las percepciones entendidas como la definición de las personas a sus propias situaciones y sus prácticas que son las acciones de cuidado de la salud (Muñoz, 2007). Las percepciones acerca de la enfermedad condicionan las prácticas de cuidado al enfermo, el control y la adherencia. (Mann, 1993). Por consiguiente, siendo el profesional de enfermería el responsable de la atención integral e individualizada de la persona con tuberculosis y TBC MDR, su familia y la comunidad; debe valorar las percepciones. y. prácticas de las personas con TBC, determinando las medidas para proteger y mejorar su salud siendo ellos quienes tomarán acciones para afrontar su enfermedad; enfatizando la educación, control del tratamiento y seguimiento de la persona con tuberculosis y sus contactos, con la finalidad de contribuir a la disminución de la morbimortalidad por tuberculosis. Por la problemática expuesta es que se pretende responder la siguiente pregunta: ¿Cuál es la influencia de las percepciones y prácticas de los casos de Tuberculosis con la adhesión al tratamiento en la Microred de Salud Maritza Campos Díaz – Zamácola Arequipa 2014?. 10.

(11) B. OBJETIVOS 1. OBJETIVO GENERAL Determinar la influencia de las percepciones y prácticas de los casos con Tuberculosis con la adhesión a su tratamiento en la Microred de salud Zamácola, Arequipa 2014. 2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS a) Caracterizar a la población por sexo, edad, grado de instrucción, estado civil y nivel socioeconómico. b) Identificar las percepciones y prácticas sobre la Tuberculosis de acuerdo con las relaciones familiares, percepciones sobre sí mismo, las causas, el tratamiento, la estigmatización social, hábitos y la prevención de la enfermedad. c) Establecer la adhesión al tratamiento de los casos de Tuberculosis. d) Precisar la influencia de las percepciones y prácticas con la adhesión al tratamiento antituberculoso. C. HIPÓTESIS Las percepciones y prácticas de los casos de tuberculosis influyen con la adhesión al tratamiento en la Microred Maritza Campos Díaz – Zamácola, Arequipa 2014.. 11.

(12) CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO. A. ANTECEDENTES TUCARI, M. (2009) Lima - Perú, en su estudio titulado “Relación entre adherencia y nivel de conocimientos sobre el tratamiento de los pacientes con tuberculosis en el Centro de Salud Primavera El Agustino”. Su objetivo fue determinar la relación entre adherencia y nivel de conocimientos sobre el tratamiento de los pacientes con tuberculosis. Estudio de corte trasversal y correlacional. Se aplicó una encuesta a 38 pacientes. Los resultados encontrados fueron que casi las tres cuartas partes de la muestra tiene conocimientos medios sobre el tratamiento antituberculoso como también no mostraron adherencia, lo cual representa habiendo sido evidente las inasistencias a las citas, la entrega 12.

(13) inoportuna de los exámenes o el incumplimiento de las indicaciones. Este resultado da evidencia de la relación directa entre la adherencia y los niveles de conocimiento, tal es así que a mayor nivel de conocimiento mayor es la proporción de adherentes al tratamiento y viceversa. LOMELI, B. Y COLS. (2009) México, realizó el estudio “Conocimientos, Actitudes y Prácticas en TBC en México”, su objetivo fue medir el nivel de conocimiento, actitudes y prácticas respecto a la TBC. Estudio de corte transversal, se aplicó un cuestionario a 1000 personas de 5 localidades diferentes. Se concluyó que los centros de salud y la familia son fuente primaria para la obtención de información acerca de la TBC. La información no. detallada, basada en. mitos y rumores, retrasa el. diagnóstico, afectan la adherencia, provocan estigma, aislamiento. y. discriminación. CRUZ, O. Y COLS. (2010) Bogotá - Colombia, realizó el estudio “Trabajadores de la salud y sus significados en torno a la adherencia al tratamiento de la tuberculosis”. Su objetivo fue Identificar los aspectos que contribuyen o limitan la adherencia al tratamiento de la tuberculosis, a través del análisis de los significados de trabajadores de la salud. Estudio cualitativo con alcance descriptivo, se entrevistaron 18 trabajadores de la salud. Los resultados indican que los participantes. conciben. la. adherencia al tratamiento como un fenómeno complejo: conocimiento sobre la importancia del tratamiento, voluntad del mismo para la toma del tratamiento y la asistencia a controles, además integra factores programáticos, como las visitas del equipo de salud, la flexibilidad en la entrega de los medicamentos, la construcción y consolidación de redes de apoyo para los portadores, el apoyo de la familia, entre otros. LADINO, L. (2011) Bogotá - Colombia,. en su estudio “Creencias y. prácticas sobre la tuberculosis en un grupo de pacientes y sus familiares de la ciudad de Bogotá, D. C. Una aproximación cualitativa”, su objetivo fue analizar e interpretar las creencias y prácticas sobre la tuberculosis pulmonar en pacientes y sus familiares. Estudio cualitativo, descriptivo e 13.

(14) interpretativo, se utilizó observación y entrevistas. Participaron 11 personas. Los resultados fueron con respecto a las creencias en torno a la enfermedad, emergió como tema mayor lo bueno y lo malo de esa enfermedad, conformado por los patrones. de ignorancia de la. enfermedad. Con la TBC se vive entre el rechazo y el miedo. Con respecto a las prácticas, emergió el patrón de cuidarse y cuidar a los demás, así también cambió algunas prácticas pasadas para así poder curarse. Por esto deben ser reconocidas por el equipo de salud, con el fin de proveer una atención más humana, coherente y de calidad. TORRES, C. Y COLS. (2011) Lima – Perú, en el “Estudio sobre conocimientos y percepción acerca de la Tuberculosis en Callao y Lima Metropolitana”, su objetivo fue identificar el nivel de conocimiento, actitudes y prácticas de la población frente a la Tuberculosis, a fin de que los resultados sirvan de base para la creación de estrategias de comunicación. Estudio descriptivo, se realizó encuestas a 270 personas. Los resultados arrojaron que el conocimiento que se tiene acerca de la TBC y los síntomas son básicos, solo se considera a la tos y la fiebre como loa más importantes. La TB es una enfermedad que considera grave y genera preocupación en las personas, a pesar de esto no se toman medidas de prevención adecuadas. por sentirla como una. enfermedad lejana a su realidad solo cuando alguien cercano a ellos la padece, es cuando toman conciencia de prevenirla. GONZÁLEZ, E. (2012) Ibarra - Ecuador realizó el estudio “Factores asociados al abandono y adherencia al Tratamiento antituberculoso en pacientes detectados en la unidades operativas del área de salud N° 1 de la ciudad de Tulcán”. Su objetivo fue identificar los factores por los cuales los pacientes con tuberculosis pulmonar se adhieren o abandonan el tratamiento antituberculoso. Estudio de tipo transversal comparativo, se aplicó una encuesta a 31 pacientes con TBC simple o MDR que recibieron y abandonaron el tratamiento antituberculoso. Los resultados indican que los bajos niveles socioeconómicos, el aumento de la pobreza en la 14.

(15) población, los hábitos alimenticios inadecuados, y la falta de recursos para cumplir correctamente las estrategias de control de la tuberculosis, son los principales factores que inciden directamente en el agravamiento y abandono del tratamiento antituberculoso, como también juega un papel muy importante el desconocimiento de la población sobre temas de fomento de la salud y prevención de enfermedades hace que no se aplique en las actividades diarias medidas y/o normas de higiene haciendo más vulnerables a los miembros de la familia y a la población. CAPACUTE, K. (2012) Tacna – Perú, en su tesis “Relación entre el nivel de conocimiento de tuberculosis Pulmonar y la actitud hacia el tratamiento de los pacientes de la Micro red Cono Sur Tacna 2012” su objetivo fue determinar la relación entre el nivel de conocimiento de Tuberculosis Pulmonar y la actitud hacia el tratamiento. Estudio de tipo descriptivo, correlacional y de corte transversal, se realizó un cuestionario a 65 pacientes con Tuberculosis Pulmonar. Los resultados indicaron que los conocimientos en relación al tratamiento farmacológico fueron de nivel medio, acerca de los cuidados en el hogar fueron bajos y sobre la prevención fueron de nivel medio. La actitud de indiferencia hacia el tratamiento farmacológico en los pacientes de TBC fue de la mitad de ellos. Se comprobó además que existe relación entre el nivel de conocimiento de Tuberculosis pulmonar y la actitud hacia el tratamiento de los pacientes. CASTAÑAZA,. D.. (2012). Jutiapa. –. Guatemala,. en. el estudio. “Conocimientos, actitudes y prácticas de las/os enfermeras/os de los distritos de salud del área de Jutiapa, acerca de los cuidados al paciente que está bajo tratamiento acortado estrictamente supervisado (TAES) del programa de Tuberculosis.” Su objetivo fue describir los conocimientos, actitudes, y prácticas de las enfermeras. Estudio descriptivo de corte transversal, se observó y se realizó un cuestionario a 9 enfermeras. Los resultados fueron que la enfermera conoce parcialmente aspectos sobre higiene, vestido, nutrición del paciente con TBC, considera que la entrega 15.

(16) de la medicación no necesariamente debe hacerlo ella y no brinda un cuidado humanizado. Además no todo el personal de enfermería realiza anotaciones correspondientes de hallazgos importantes en el excipiente al dar el seguimiento del paciente. También señalan que el personal de enfermería que tiene a su cargo a los casos de TBC no cumple en dar el tratamiento estrictamente observado y supervisado.. B. BASE TEÓRICA. 1.. LA TUBERCULOSIS. 1.1. Breve historia del bacilo de la tuberculosis La Tuberculosis es la infección más difundida en la humanidad, la más mortífera de las infecciones, está en la tierra desde antes que lo haya habitado el hombre. Es probable que tenga una sobrevivencia de 200.000 años, y que haya evolucionado a partir del Mycobacterium bovis, este productor de la tuberculosis bovina Desarrollaremos la historia de la tuberculosis en etapas sucesivas, que se inician con la Etapa descriptiva. (González, 2011).. 1.1.1.. Etapa descriptiva. Piezas esqueléticas pertenecientes a momias egipcias entre 8000 y 5000 años antes de Jesucristo, tenían características de caries óseas tuberculosas, especialmente de localización vertebral. Hay piezas en el Perú, donde en una momia de un niño inca de los años 900 d.C se halló la misma lesión. En la literatura hindú, 2000 años a.C y en la civilización del antiguo Valle del Nilo se señalaba la «tisis» en el ganado doméstico. En Egipto, se hallan descripciones correspondientes a la «consunción» del pulmón, de las adenopatías cervicales y otras entidades. 16.

(17) A la medicina griega le debe la ciencia la ubicación racional de la enfermedad, interpretada desde entonces como un fenómeno natural, con causas naturales. Hipócrates (460-377 a.C), describe la tuberculosis como entidad definida y aparte, «la más grande de todas las enfermedades, la más difícil de curar y la que más víctimas causa». Consideraba Hipócrates que era debida a una ulceración del pulmón, para llegar a la cual había tres caminos. La pulmonitis aguda que no se resolvía, la hemorragia venosa del pulmón y la pleuritis aguda. Afirmaba la curación de la enfermedad siempre que no estuviera muy avanzada. Efectuó una descripción detallada de un trastorno pulmonar llamado tisis, que. en. términos. literales. significa. «fundirse. o. derretirse». o. «desperdiciarse». Aristóteles (a.C 384-a.C 322), al observar que los contactos estrechos de los pacientes con tisis tendían a desarrollar la enfermedad, sugirió que era causada por alguna substancia productora de la misma exhalada hacia el aire en el aliento del paciente. (González, 2011). 1.1.2. Etapa anatomoclínica. Está ocupada por Teophyle Hyacinthe y Renee Laënnec (1781-1826), quien vive para la tuberculosis y muere por ella, deja un compendio de conocimientos donde describe un nuevo método semiológico, la auscultación e invensión del estetoscopio. El siglo XIX relacionó a la tuberculosis con un sentido peculiar del romance. Numerosos artistas, escritores, poetas, músicos sufrieron de tuberculosis, lo que les procuró una especie de distinción y la palidez causada por la enfermedad era parte del estándar de belleza En 1841 se funda en Davos, por Ruedi, una clínica para niños tuberculosos y en 1853 Piernat divulga elementos de su cura de aireación, iniciando la evolución que terminará por llamarse régimen higiénico-dietético, encontrando en Brehmen un realizador que instala en. 17.

(18) la alta Silesia el primer sanatorio para tuberculosos en Goesberdorf, en 1854. La tuberculosis entró a nuestro continente antes de la época colonial, pues fue hallada por Salo y col. en una momia peruana de cerca de hace 1000 años. Los primitivos habitantes de América deben haber llegado al continente hace 25.000 o 20.000 años atrás mientras Asia estaba unida a América cuando el estrecho de Bering estaba encima del nivel del mar. 1.1.3. Etapa biológica Roberto Koch (1843-1910) en 1882 descubre el agente etiológico (Mycobacterium tuberculosis) y luego desarrolla la tuberculina (1891). El descubrimiento del bacilo de la tuberculosis fue anunciado por Koch a la Sociedad de Fisiología de Berlín el 24 de marzo de 1882, razón por la cual se celebra en esa fecha, 24 de marzo de cada año, el Día Mundial de la Tuberculosis. Ese día Koch concluía su presentación: «De aquí en adelante no tendremos más frente a nosotros a una cosa vaga e indeterminada, estamos en presencia de un parásito visible y tangible. Se desarrolla en el hombre y con cegar las fuentes de donde viene la infección, y una de ellas es seguramente la expectoración, la lucha antituberculosa será un hecho». Koch no sólo aisló el bacilo de la tuberculosis, sino que lo inoculó a animales de experimentación, reproduciendo la enfermedad, y cuando reinoculaba estos a otros animales, volvía a obtenerla. Desarrolló lo que se llaman hoy los postulados de Koch, que ha servido a numerosísimos investigadores como modelo para estudios en enfermedades infecciosas. Koch no reparó que las cepas humanas y bovinas eran dos cepas diferentes, hecho que hacia fines del siglo XIX reconoció Theobald Smith en EE.UU. (Davies, 1999).. 18.

(19) Se inicia entonces la lucha contra el agente, y como se carece de medicamentos para atacar en el mismo foco del huésped, todos los esfuerzos se vuelcan a esterilizar las secreciones. Todo tipo de sustancia se utilizó a estos fines, sobre el esputo, y sobre todos los elementos en contacto con los tuberculosos. Además las internaciones de los pacientes cumplían no solamente la función de curarlo, sino de aislarlo, evitando la diseminación. El intento de curación biológica de la tuberculosis por medio de la linfa de Koch constituyó un estrepitoso fracaso. En ese mismo año, 1882, Forlanini (1847-1918) desarrollo un método de curación basado en el colapso del pulmón enfermo, el neumotórax artificial, que es iniciado como terapéutica en 1888. (González, 2011). 1.1.4.. Etapa terapéutica. Con el desarrollo de la colapsoterapia médica por medio del neumotórax artificial propuesto por Forlanini y modificado por Dumarest para hacerlo hipotensivo, y combinado con el reposo preconizado por Brehmer (1859) y la cura sanatorial. En 1908 inicia los cultivos de bacilo de Koch en papa glicerinada biliada, con la colaboración de un veterinario, Camille Guerin (1872-1961). Luego de 230 pasajes obtuvieron un bacilo definido, inofensivo, con estabilidad completa y con capacidad antigénica. En 1921 culmina la preparación de la nueva vacuna antituberculosa, que lleva el nombre de vacuna BCG (Bacilo de Calmette-Guerin), el que es aplicado por primera vez en el ser humano por Weill-Halle. El desarrollo de los antibióticos que se inicia con Sir Alexander Fleming (1881-1955), que descubre la penicilina, posibilita que Selman Waksmann (1888-1973), junto a Albert Schatz descubran la estreptomicina (1943), primer antibiótico específico para destruir el bacilo de Koch. Mientras que se sigue desarrollando un número importante de nuevas drogas antituberculosas, culminando ese desarrollo con el aislamiento en forma semisintética, a partir de la rifamicina SV, de la rifampicina por el 19.

(20) grupo italiano de P. Sensi, a fines de la década del 60. Se realizan numerosísimos ensayos terapéuticos con asociaciones de medicamentos, de diferente duración y con formas de administración distintas, lográndose concretar. esquemas. terapéuticos. de. alta. eficacia,. encarándose. seriamente la posibilidad de lograr un control de la tuberculosis, y especulándose con la erradicación de la misma. Estos planes sufrieron un golpe importante cuando en 1981 se desarrolla la nueva epidemia, de alcance mundial, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, que al provocar la pérdidas de las defensas orgánicas produce un estallido de la tuberculosis, y para los años 90, señaló un incremento de la enfermedad en todos las regiones del mundo, originando seria preocupación, lo cual obligó a replanteos con el objetivo de revertir esa situación. (González, 2011). 1.1.5. Hacia la eliminación. El futuro de la tuberculosis debe tener sólo un objetivo, su eliminación. La humanidad ha concretado en el siglo XX la erradicación de la viruela, y ha consolidado la de la poliomielitis. La próxima conquista médica debe ser la eliminación de la tuberculosis (Enarson). Ello será posible primero en los países desarrollados, que ya están aplicando planes y estrategias en este sentido. (González, 2011). 1.2. Definición de tuberculosis. Es. una. infección. pulmonar. Mycobacterium-tuberculosis, pulmonares,. causando. causada que. signos. por. el. bacilo. afecta. principalmente. radiológicos. específicos. facultativo ápices de. esta. enfermedad como las cavernas. Representa el mayor número de casos en relación a las demás formas de tuberculosis y es la más contagiosa y frecuente. El grado de extensión de la enfermedad varía desde infiltrados mínimos que transcurren sin síntomas hasta una afección masiva con síntomas respiratorios y debilitantes. (Beers, 2004). 20.

(21) 1.3. Clasificación de tuberculosis. 1.3.1. Tuberculosis pulmonar Es la más frecuente y la más contagiosa de las formas de tuberculosis, representa alrededor del 80 al 85% del total de los casos. Se presenta con signos respiratorios como tos seca o productiva, expectoración con o sin hemoptisis, dolor torácico y síntomas generales: anorexia, astenia, adinamia, sudoración nocturna, pérdida de peso y a veces fiebre prolongada. (Madigan, 2003) I 1.3.2. Tuberculosis Extrapulmonar Cuando hay siembra de Tuberculosis en cualquier otro tejido del organismo que no sean los pulmones. Entre el 15 al 20% de todos los casos de tuberculosis, afectará a otros órganos fuera del pulmón. Las formas más frecuentes de tuberculosis extrapulmonar son la pleural y la ganglionar, seguidas por la genitourinaria. Los síntomas de la tuberculosis extrapulmonar, dependerán del órgano afectado. (Beers, 2004).. 1.4. Factores de riesgo para la transmisión de la tuberculosis La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por vía respiratoria, a través de gotitas de Flugge que están suspendidas en el aire, estas son expulsadas por personas con tuberculosis pulmonar o laríngea durante los esfuerzos espiratorios, tos, canto o estornudo. La posibilidad de transmisión de la enfermedad depende de: a) Las características del enfermo b) El entorno en que tiene lugar la exposición c) La duración de la exposición d) La susceptibilidad del receptor. 21.

(22) La capacidad de infectar a un enfermo va depender de la cantidad de bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando en relación directa con la frecuencia de la tos. (Mendoza y Sonco, 2011). 1.4.1. Factores vinculados con los antecedentes patológicos personales. a) Desnutrición o mala alimentación b) Convivencia con casos de Tuberculosis. c) Diabetes d) Bronquitis crónica. 1.4.2.. Factores vinculados con el nivel socioeconómico. a) Pobreza b) Nivel de escolaridad bajo c) Condiciones de la vivienda malas d) Estado civil (soltero, divorciado, viudo). 1.4.3.. Factores vinculados con la atención de salud. a) Cobertura insuficiente b) Mala calidad de la atención médica c) Poca accesibilidad a la atención médica. 1.4.4.. Factores vinculados con el estilo de vida. a) Hábito de fumar b) Ingestión de drogas c) Ingestión de medicamentos (Díaz,2004). 1.5.. Prevención de la Tuberculosis. Tiene como finalidad evitar la infección por tuberculosis y en caso de que esta se produzca, tomar medidas para evitar el paso de infección a enfermedad. Las medidas preventivas están dirigidas a evitar la diseminación del Bacilo de Koch. 22.

(23) Las principales medidas preventivas son:. 1.5.1.. Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de la tuberculosis pulmonar frotis positivo. La medida preventiva más eficaz para evitar el contagio eliminando las fuentes de infección presentes en la comunidad a través de la detección, el diagnóstico precoz y el tratamiento completo de los casos de tuberculosis pulmonar frotis positivo.. 1.5.2.. Vacunación BCG. La vacuna BCG (Bacilo de Calmette – Guerin) es una vacuna viva y atenuada obtenida originalmente a partir del Mycobacterium bovis. Su aplicación tiene como objetivo provocar la respuesta inmune útil que reduce la morbilidad tuberculosa post-infección primaria. La vacuna BCG se aplica gratuitamente a los recién nacidos. Su importancia radica en la protección que brinda contra las formas graves de tuberculosis infantil, especialmente la meningoencefalitis tuberculosa y la tuberculosis miliar en la población menor de 5 años.. 1.5.3.. Control de contactos. Se denomina contactos a las personas que conviven con el enfermo de tuberculosis. La actividad de control tiene por objetivo detectar casos de tuberculosis entre los contactos y prevenir el riesgo de enfermar. El examen de los contactos de un enfermo tiene carácter prioritario porque son las personas que han estado expuestas al contagio y tienen mayor posibilidad. de. haberse. infectado. recientemente. y. desarrollar. la. enfermedad.. 1.5.4.. Quimioprofilaxis:. Es la administración de isoniacida a los contactos de pacientes con tuberculosis. En mayores de 15 años la dosis es 5mg/kg/día y en menores 23.

(24) de 15 años la dosis es 10mg/kg/día, el tratamiento es de lunes a domingo por 6 meses y en pacientes con infección por VIH sin evidencia de tuberculosis, el tratamiento es de 12 meses con 50mg/día de piridoxina. Su objetivo específico es prevenir y/o disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad. tuberculosa. en. los. infectados.. La. organización. y. cumplimiento de la quimioprofilaxis estará bajo responsabilidad de enfermería.. 1.5.5.. Educación para la salud:. Es un proceso de diálogo – información – reflexión acción dirigido al enfermo a conseguir la adopción de una conducta que disminuya la transmisión de la infección en la comunidad. Su objetivo es lograr que la población conozca las formas de protegerse y que actúe en concordancia con ellas. El contenido de la educación se vincula a la importancia y necesidad de contribuir a: a) Que los sintomáticos respiratorios identificados sean examinados por baciloscopía. b) Que los enfermos reciban tratamiento completo y supervisado y evitar que lo abandonen. c) Que los contactos sean examinados por el personal de salud d) Que los contactos de enfermos con TBP- FP sin evidencia de enfermedad activa, reciban quimioprofilaxis.. La metodología educativa debe asegurar, en primer lugar la participación de las personas y que éstas expresen sus puntos de vista, favoreciendo un diálogo horizontal para concluir en decisiones informadas a favor de los usuarios.. 1.5.6.. La promoción de la salud en el control de la tuberculosis:. Está constituido por la información, educación y comunicación (IEC), que se definen como el conjunto de intervenciones planificadas e interactivas 24.

(25) que combinan procesos, metodologías y tecnologías interdisciplinarias con la finalidad de lograr cambios movibles en las prácticas y actitudes de la población, buscando la sostenibilidad y autosostenimiento en torno a la satisfacción de las necesidades de salud. Además la promoción social que es el conjunto de acciones individuales, grupales y en la comunidad realizadas con la finalidad de promover la salud, prevenir la enfermedad y detener su avance, con la participación activa. de. la. comunidad,. las. organizaciones. de. base. y. otros. actores.(Huaynates, 2006). 1.6. Sintomatología Principal síntoma es la presencia de tos con expectoración mucoide o mucopurulenta por más de 15 días, denominándose a la persona que presente esta condición como sintomático respiratorio; esta tos puede estar acompañada por otros signos y síntomas como hemoptisis, fiebre, sudoración nocturna, malestar general, dolor torácico, astenia, anorexia y pérdida de peso. (Ladino, 2011). 1.6.1. ¿Cuándo sospechar tuberculosis?. La tos y el catarro persistentes por más de 15 días son los signos de mayor valor para sospechar tuberculosis.. 1.6.2 Otros síntomas que deben hacer pensar en tuberculosis: a) Expectoración con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torácico, y dificultad para respirar. b) Pérdida de peso y de apetito, fatiga, sudoración nocturna, fiebre, cansancio. c) Infección con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana u otras enfermedades que deprimen la inmunidad.. 25.

(26) Se calcula que alrededor del 10% de los pacientes que consultan a servicios de salud, lo hacen por síntomas respiratorios. (Guía para el equipo de Salud – Tuberculosis, 2009).. 1.7. Diagnóstico La herramienta fundamental para el diagnóstico de caso de tuberculosis es la bacteriología (Baciloscopía y Cultivo) por su alta especificidad, sensibilidad y valor predictivo. En aquellas situaciones donde los estudios bacteriológicos no sean concluyentes será necesario utilizar. otros. criterios tales como: Clínico, epidemiológico, diagnóstico por imágenes, inmunológico y anatomopatológico. Toda persona con diagnóstico de tuberculosis tendrá previa consejería y se deberá realizar la prueba de diagnóstico para VIH.. 1.7.1. Definición de caso: Persona a quien se le diagnostica tuberculosis y a la que se debe administrar tratamiento antituberculoso. a) Caso de tuberculosis pulmonar con frotis positivo (TBP – FP) Es el caso de TBC pulmonar, que tienen confirmación a través del frotis directo positivo. b) Caso de tuberculosis pulmonar cultivo positivo (TBC-CP) Es el caso de TBC Pulmonar, en que luego del seguimiento diagnosticó se ha demostrado la presencia de Mycobacterium tuberculosis en cultivo, teniendo baciloscopías negativas. c) Caso de tuberculosis pulmonar con BK (-) y cultivo (-) Es el caso de TBC pulmonar, al que se le ha realizado un seguimiento diagnostico presentando bacteriológica negativa y a quien se decide iniciar. tratamiento. epidemiológico,. antituberculoso diagnóstico. por. anatomopatológico).. 26. por. otros. criterios. imágenes,. (clínico,. inmunológico,.

(27) d) Casos de tuberculosis extrapulmonar Es el caso a quien se diagnostica tuberculosis en otro(s) órganos(s) que no sean los pulmones. e). Caso de tuberculosis multidrogo-resistente (TB – MDR) Es aquella Tuberculosis ocasionada por los bacilos resistentes por lo menos a la Isoniacida y Rifampicina.. f). Casos de tuberculosis Infantil Es la persona menor de 15 años al que diagnostica tuberculosis y a quien se decide iniciar y administrar un tratamiento antituberculoso.. g) Seguimiento Diagnóstico El. seguimiento. diagnóstico. consiste. en. la. realización. de. procedimientos o evaluaciones en aquel Sintomático Respiratorio sospechoso de Tuberculosis con dos baciloscopías negativas. La baciloscopía negativa en las muestras de esputo será enviada inmediatamente al laboratorio intermedio de su ámbito jurisdiccional, para el cultivo de Mycobacterium tuberculosis. De resultar positiva alguna de ella, el diagnóstico será tuberculosis pulmonar frotis positivo. Simultáneamente se realizara el diagnóstico diferencial con otras enfermedades (bronquiectasias, fibrosis pulmonar, asma, micosis pulmonar, neoplasia, hidatidosis pulmonar y otras) de acuerdo a los recursos tecnológicos disponibles (Norma técnica, 2013). 1.8. Tuberculosis multidrogorresistente Es aquella Tuberculosis ocasionada por bacilos mutidrogorresistentes, los cuales son bacilos resistentes a por lo menos Isoniacida y Rifampicina. La del frotis directo positivo. El origen de esta forma de la enfermedad está en el tratamiento incorrecto. En efecto, el tratamiento inapropiado con estos medicamentos, o el empleo de medicamentos de mala calidad, puede causar farmacorresistencia. La enfermedad causada por bacilos resistentes no responde al tratamiento. corriente. de. primera 27. línea.. No. obstante,. la. forma.

(28) multidrogorresistente se puede tratar y curar con medicamentos de segunda. línea.. Aun. así,. hay. pocas. opciones. y,. además,. los. medicamentos recomendados no siempre se consiguen. El tratamiento prolongado necesario (hasta dos años de tratamiento) es más caro y puede producir reacciones adversas graves. (OMS, 2013). 1.9. Factores condicionantes a la adquisición de tuberculosis multidrogorresistente Entre los factores de riesgo identificados para TB-MDR se considera: La edad del paciente, historia previa de la tuberculosis con tratamiento irregular (abandono y tratamientos prolongados), algunos factores dependen de la biología humana, como presencia de enfermedades crónicas en el individuo (diabetes mellitus), considerando además el tiempo de enfermedad hasta el inicio del tratamiento. Factores sociales y demográficos como vivir en zonas urbanas, hacinamiento,. percepción. errada. de. la. enfermedad,. además. la. importancia de los factores de riesgo varía en cada escenario de pobreza. (Andrade, 2013) Hay 2 razones principales por lo que una persona puede tener TBC resistente:. 1.9.1. El tratamiento se hizo resistente durante el tratamiento previo: a) Si el paciente recibe tratamiento previo y los medicamentos no mataron completamente al bacilo. b) Si los medicamentos nos son tomados en los días programados. c). Si el personal de salud no supervisó la toma de medicamentos. 1.9.2. Contagio de otra persona enferma con el bacilo resistente: La infección se produce por inhalación, las gotitas infectables, aerosolizadas al toser pueden contaminar los lugares cerrados durante largo tiempo. 28.

(29) 1.10. Sintomatología de la tuberculosis multidrogorresistente Al principio es asintomático, se presenta fiebre, malestar general y pérdida de peso, diaforesis y tos por las secreciones irritaciones de los bronquios, generalmente matutina, puede haber esputo purulento, verde amarillento y mucoide, la hemoptisis puede aparecer, de acuerdo a la gravedad de la enfermedad. (Andrade, 2013). 2. NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS MINSA – PERÚ. La lucha por el control de la tuberculosis se sustenta en el reconocimiento de la dignidad de las personas y en sus derechos universales, lo cual contribuye a la realización plena de sus capacidades, es decir se basa en principios de derechos humanos de equidad, solidaridad y autonomía; todos ellos desarrollados a través de la interacción entre el campo médico, educativo y social, lo que permite afirmar categóricamente que la aplicación de estrategias de prevención y control en un contexto de salud pública, es una forma de proteger la salud de la población como un bien público. Se están desarrollando grandes esfuerzos para controlar la tuberculosis, fomentando estrategias sanitarias eficaces, para generar nuevas actitudes y prácticas saludables, conjugando además acciones de promoción de la salud, con la finalidad de disminuir los estragos sociales y económicos de esta enfermedad. Es importante mencionar que en el marco del control de la tuberculosis en el Perú con un enfoque de salud pública, se ha logrado avances, obteniéndose logros de cobertura, calidad y excelencia. La Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis, es de alcance nacional y de aplicación en todos los establecimientos de salud públicos y privados, incluye las lecciones aprendidas durante la ejecución de las diferentes actividades en los últimos años e incorpora las modificaciones necesarias para consolidar y expandir la estrategia DOTS. 29.

(30) y DOTS Plus. (Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis, 2013). 2.1. Base legal a) Ley 26842 – Ley General de Salud b) Ley 27657 – Ley del Ministerio de salud c) Decreto Supremo Nº 013-2002-SA, que aprobó el Reglamento de la Ley Nº 27657 d) Decreto Supremo Nº 022-2005-SA, que aprobó el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. e) Resolución Ministerial Nº 729-2003-SA que aprobó el Modelo de Atención Integral de Salud - MAIS f). Resolución Ministerial Nº 771-2004-SA, que creó la Estrategia. Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis.. 2.1.1. Disposiciones generales La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT), es la respuesta socio sanitaria al problema de la tuberculosis,. considerado. como. una. prioridad. sanitaria. nacional,. multisectorial e interinstitucional; que permite un abordaje multifactorial para el control, reducción y prevención de esta enfermedad, mediante una movilización nacional de recursos orientados a acciones de alto impacto y concertada entre los diferentes actores sociales e instituciones, con un enfoque de costo-efectividad de alta rentabilidad económica y social. En el Nivel nacional así como en el nivel regional donde la tuberculosis es un problema de salud pública, se con-formará un Comité Técnico integrado por las dependencias de la institución, involucradas en la implementación y ejecución de las actividades de prevención y control de la tuberculosis y un Comité Consultivo integrado por re-presentantes de instituciones de la sociedad civil y organizaciones de afectados que desarrollen y ejecuten planes de abogacía que garanticen el compromiso. 30.

(31) político con la asignación de recursos necesarios en cada uno de los niveles de atención para la aplicación de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de la tuberculosis. En. el. nivel. local. las. autoridades. competentes. garantizarán. el. cumplimiento de la norma técnica con la participación de equipos multidisciplinarios y aseguraran consulta médica, detección, diagnóstico y tratamiento gratuitos, ofreciendo buenas prácticas de atención y respeto a los derechos humanos.. 2.2. Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESNPCT) La Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESNPCT) es el órgano técnico normativo dependiente de la Dirección General de Salud de las personas, responsables de establecer la doctrina y procedimientos para el control de la tuberculosis en el Perú; garantizando la detección, diagnóstico, tratamiento gratuito y supervisado a todos los enfermos con tuberculosis, con criterios de eficiencia, eficacia y efectividad. La ESN-PCT en los diferentes niveles e instituciones del sector salud, promoverá la plena participación de las organizaciones de personas afectadas debidamente acreditadas, fomentando el desarrollo de ciudadanía. en. salud,. que. implica. el. ejercicio. de. derechos. y. responsabilidades. El Ministerio de Salud, a través de la ESN-PCT garantiza que las personas afectadas accedan en forma gratuita en todo el territorio nacional a detección, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, asegurando las buenas prácticas de atención con un enfoque de derechos humanos, sin ningún tipo de discriminación, ya sea de género, edad, nivel socioeconómico, raza o etnia y otros.. 31.

(32) 3. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS El tratamiento se basa en diversos regímenes de terapia combinada (varios medicamentos) de corta duración formulados en los decenios de 1970 y 1980, y que han ido mejorando en el transcurso de los años, teniendo en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosis:. capacidad. bactericida,. capacidad. esterilizante. y. capacidad de prevenir la resistencia; considera dos fases, ambas supervisadas. (Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis, 2013). 3.1. Esquema del tratamiento. 3.1.1. PRIMERA FASE de inducción o bactericida: de administración diaria, sirve para reducir rápidamente la población bacilar de crecimiento y multiplicación rápida (logrando destruir el 90% de la población bacteriana en los 10 primeros días) y para prevenir la resistencia y con ello el fracaso al tratamiento. El tiempo de duración de la primera fase del tratamiento es de 2 meses y la persona debe tomar. los siguientes medicamentos: Isoniazida,. Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida ; diariamente la persona con TBC debe tomar entre 10 y 11 tabletas según sea su peso, y en los 2 meses de tratamiento antituberculoso se debe tomar 50 dosis. (Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis, 2013). 3.1.2. SEGUNDA. FASE. de. mantenimiento. o. esterilizante:. de. administración intermitente. En este momento la población bacteriana se multiplica 1 vez por semana o menos frecuente, de manera que ya no requiere tratamiento diario. Incluye menor número de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminación de los bacilos persistentes y evitar así las recaídas. El tiempo de duración de la segunda fase del tratamiento es de 4 meses y la persona con TBC tres veces por semana debe tomar los siguientes 32.

(33) medicamentos: Isoniazida, Rifampicina; siendo en total 54 dosis en la segunda fase. (Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis, 2013). 3.1.3. Fundamentos del tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico acortado ha demostrado ser la intervención sanitaria más eficaz en el control de la tuberculosis, teniendo en consideración los siguientes fundamentos básicos: a) Tratamientos con asociación de medicamentos (terapia combinada) de alta eficacia que prevenga la selección de bacilos resistentes, evitando así los fracasos de tratamiento. b) Tiempo suficiente de tratamiento, con un número de tomas que asegure el mínimo porcentaje de recaídas. c) Reacciones adversas mínimas d) Administración de medicamentos en boca directamente observado por el personal de salud durante la ingesta del medicamento. (Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis, 2013). 3.2. Medicamentos antituberculosos de primera línea Los medicamentos de primera línea se utilizan en personas con tuberculosis en condición de: nuevos, recaídas y abandonos, son altamente eficaces y de buena tolerancia. Incluye los siguientes fármacos. (Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis, 2013). DOSIS RECOMENDADAS DE FÁRMACOS ANTI TB DE PRIMERA LÍNEA Fármacos. Isoniazida. Sigla. H. Dosificación. Dosis. diaria. máxima/día. 5mg/kg. 300mg/día. Presentación. Tabletas 100mg. 33. de.

(34) Rifampicina. R. 10mg/kg. 600mg. Cápsulas. x. 300mg Jarabe. x. 100. mg% 5ml Etambutol. E. 20mg/kg. 1200mg. Tabletas. x. 400mg Pirazinamida. Z. 25mg/kg. 1500mg. Tabletas. x. 500mg Estreptomi-. S. 15mg/kg. 1g. cina. Ampollas x 5g Ampollas x 1g.   . De preferencia en ayunas La persona con tuberculosis con menos de 50kg. de peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administrara en relación con el peso del paciente. En menores de 7 años, valorar riesgo del uso de Etambutol, por el riesgo de producir neurosis óptica. Usar Estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol. (MINSA, 2006). 3.3 Medicamentos antituberculosos de segunda línea Los medicamentos de segunda línea se utilizan generalmente en personas con tuberculosis resistente a antibióticos. Son menos eficaces y de menor tolerancia, excepto las quinolonas. Suelen tener efectos más tóxicos y su acción terapéutica requiere de uso prolongado para alcanzar la curación. En caso de MDR se recomienda al menos 18 meses de tratamiento. (Brunton, 2006). 34.

(35) MEDICAMENTO. Kanamicina. ACTIVIDAD CONTRA TB. ABSORCIÓN. EXCRESIÓN. Bactericida Parenteral. Distribución Renal amplia en tejidos y líquidos corporales. Bactericida Parenteral. Distribución Renal amplia en tejidos y líquidos corporales. (Kn). Capreomicina. METABOLISMO. (Cm). Ethionamida Débil Absorción enteral Hepático (Eth) bactericida CiprofloxaBactericida Efecto de Hepático cino alimentos en biodisponibilidad (Cx) es mínimo. Sin embargo su absorción se reduce en presencia de alimentos con alto contenido de calcio (lácteos) y otros iones.. Renal. Moxifloxacino. Bilis y Renal. (Mx). Altamente. Su absorción es Hepático casi total tras la Bactericida administración oral y no se ve afectada por la ingesta de alimentos incluidos lácteos.. 35. 80% Renal.

(36) Cicloserina (Cs). Acido Paraminosal i-cílico. Bacteriostático. Oral.. Muy buena Renal penetración en el Sistema Nervioso Central. Bacteriostática. 60-65% absorción oral. Hepático. Renal. (Pas). 3.4. Reacciones adversas de los fármacos Es una respuesta nociva no intencionada a un medicamento y que se produce a la dosis utilizada normalmente en el hombre.. 3.4.1. Clasificación: a) Tipo A o dosis dependiente (acciones del fármaco). Es el tipo más común, la frecuencia y gravedad de las reacciones adversas son proporcionales a la dosis administrada y, por tanto, puede prevenirse y tratarse mediante un ajuste en la dosis de acuerdo a la necesidad y tolerancia del paciente. b) Tipo B o dosis independiente (reacciones del paciente). Son menos comunes y pueden ser graves, se deben a una determinada susceptibilidad del paciente.. FÁRMACO. Estreptomicina Kanamicina. RAFA FRECUENTE Daño auditivo vestibular.. RAFA INFRECUENTE. y Erupción cutánea, anemia hemolítica, anemia aplásica, albuminuria, agranulocitosis, Dolor en lugar de trombocitopenia, reacción. 36.

(37) inyección.. lupoide, absceso estéril, hipersensibilidad, vómitos, cefalea, vértigos, tinnitus.. Parestesias Isoniacida. Neuropatía periférica, hepatitis.. Erupción cutánea (rash), urticaria, hipersensibilidad, convulsiones, depresión del sistema nervioso central, psicosis, pelagra, reacción lupoide, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia hemolítica, artralgias, algodistrofia, epigastralgia, eosinofilia, neuritis óptica.. Rifampicina. Anorexia, náuseas, vómitos.. Insuficiencia renal aguda, oliguria transitoria, shock, trombocitopenia, anemia hemolítica, hipersensibilidad, erupción cutánea, síndrome gripal, colitis seudomenbranosa, crisis seudoadrenal,. Dolor abdominal, diarrea, hepatitis, secreciones corporales de color anaranjado (orina, lágrimas, sudor, etc.) seudoasma, ginecomastia. pancreatitis,. Etambutol. Neuritis óptica. Dolor articular, hiperuricemia, neuropatía periférica, hepatitis, hipersensibilidad, disminución de agudeza visual, náuseas, vómitos, pleuritis, desorientación, alucinaciones.. Capreomicina. Dolor en sitio de Ototoxicidad y nefrotoxicidad, inyección eosinofilia. Hipersensibilidad. Hipopotasemia,hipocalcemia, hipomagnesemia. Interacción con drogas: bloqueo neuromuscular con uso de anestésicos.. 37.

(38) Ciprofloxacina. Anorexia, Mareo, confusión, náuseas, vómitos, convulsiones, diarrea. hipersensibilidad, erupción cutánea, prurito, tendinitis, Dolor abdominal, ruptura de tendón de Aquiles, cefalea, alteración artralgia, mialgia, trastornos del sueño y del hematológicos, alteración de ánimo la visión, gusto y olfato, transaminemia. Etionamida. Anorexia, Vómitos, salivación excesiva, náuseas, sabor cefalea, alucinaciones. metálico, eruptos Neuropatía periférica, sulfurosos depresión, impotencia, hepatitis, ginecomastia, trastornos menstruales, acné, artralgias, hipotiroidismo, fotosensibilidad. Cicloserina. Tremor, cefalea, Psicosis, convulsiones, irritabilidad depresión, hipersensibilidad.. Ácido. Náuseas, vómitos, Hepatitis, hipopotasemia. diarrea, paraminosalicílico hipersensibilidad. Hipotiroidismo (PAS) (cuando se usa con etionamida). 3.4.2. Clasificación de la severidad de la RAFA a) No Serio: Manifestaciones clínicas poco significativas o de baja intensidad, que no requieren ninguna medida terapéutica importante y/o que no ameritan suspensión de tratamiento. b) Serio: Manifestaciones clínicas importantes, sin amenaza inmediata a la vida del paciente pero que requieren medidas terapéuticas y/o suspensión de tratamiento. c) Grave: Las que producen la muerte, amenazan la vida del paciente, producen incapacidad permanente o sustancial, requieren hospitalización 38.

(39) o prolongan el tiempo de hospitalización, producen anomalías congénitas o procesos malignos. Requiere evaluación multidisciplinaria y de especialidades según el caso lo amerite.. 3.4.3. Actitud ante la presencia de reacciones adversas La identificación de las RAFA debe realizarse de manera sistemática cada vez que la persona con tuberculosis acude a recibir su tratamiento y de presentarse deberá registrarse en la Tarjeta de Administración y seguimiento de medicamentos respectivas de cada caso siendo confidencial y de carácter obligatorio. Los profesionales de la salud del establecimiento de salud que detecten la RAFA son los responsables de reportar las a la ESN-PCT de la DISA o DIRESA, quienes se encargaran de enviar la información a la Unidad Técnica. Si se identifica una RAFA, proceder al correcto llenado del formulario de notificación de reacción adversa a fármacos antituberculosis, el cual debe ser enviado por conducto regular en los casos que no se cuente con sistema informático, y por vía electrónica en los casos que se cuente con dicho recurso. Los reportes de RAFA grave deben ser enviados a la Unidad Técnica en un plazo de 72 horas y las reacciones no graves se enviaran conjuntamente con el informe operacional. Todos los reportes de notificación que lleguen a la Unidad Técnica serán consolidados en el sistema informático de RAFA, para su análisis.. 4. PERCEPCIÓN 4.1. Definición La percepción es “el contacto inmediato que tienen las personas con la naturaleza a través de los sentidos”. (Ritzer, 1994) La percepción busca de manera directa organizar la información del ambiente dentro de una representación mental simple. Intenta demostrar 39.

(40) la temporalidad de la percepción que se caracteriza por buscar de manera inmediata lo cualitativo de los objetos, y usa para sus propósitos la forma como cualidad fundamental. La inmediatez de la forma no implica un nivel de ordenamiento fundamentado en procesos analíticos (Gestalt, 1930) La percepción es la actividad de sentir el mundo que nos rodea, interpretar y apreciar objetos físicos y sociales; la actividad de sentir el mundo que nos rodea depende de estímulos físicos o sociales que constituyen el ambiente, además, esta actividad está determinada en primer lugar por los procesos sensoriales particulares. El factor de interpretación supone en parte, la manera en que el organismo en tanto unidad activa y dinámica organiza sus percepciones. (Young K., 1987) La percepción se define como el “proceso mediante el cual la conciencia integra los estímulos sensoriales sobre objetos, hechos o situaciones y los transforma en experiencia útil” (La enciclopedia Encarta, 1996).. 4.2. Características de la percepción . Es subjetiva, ya que las reacciones a un mismo estimulo varían de un individuo a otro, dependiendo de las necesidades en ese momento o de las experiencias pasadas.. . Es selectiva, porque es consecuencia de la naturaleza subjetiva de la persona que no puede percibir todo al mismo tiempo y selecciona su campo perceptual en función de lo que desea percibir.. . Es temporal, ya que la forma en que los individuos llevan a cabo el proceso de la percepción evoluciona a medida que enriquecen las experiencias o varían las necesidades y motivaciones de los mismos. (Neisser, 1998). 40.

(41) 4.3. Componentes de la percepción Aunque los estímulos sensoriales son los mismos, para todas las personas, cada una de ellas percibirá cosas distintas. Este fenómeno nos lleva a concebir las percepciones como resultado de dos tipos de inputs: . Las sensaciones o el estímulo físico que proviene del medio externo, en forma de imágenes, sonidos, aromas, etc.. . Los inputs internos que provienen del individuo, como son las necesidades, motivaciones y experiencia previa, y que proporcionan una elaboración psicológica distinta de cada uno de los estímulos externos. (Neisser, 1998). 4.4.. Percepción en salud. Los distintos conjuntos sociales prestan distinta atención a los procesos mórbidos de acuerdo con su propia vinculación con el cuerpo. La percepción del dolor o de un malestar está atravesada por una serie de factores que tienen que ver con condicionantes estructurales, pero también con la propia experiencia de vida y se inscribe dentro del proceso general de percepción. Este proceso es necesariamente selectivo y puede compararse a la mirada en un espejo en el cual se refleja una imagen que no es la realidad misma. En ese "espejo" la imagen se agranda, se achica, se ilumina u obscurece, de acuerdo a cómo nos situemos para observarla. De la misma manera, la percepción que cada uno tiene de la realidad, se produce de acuerdo al modo y al lugar/situación desde donde se mire.. Cada persona es un individuo único, interpreta su estado de salud y enfermedad según su perspectiva particular la cual está influida considerablemente por factores sociales, culturales. Al estudiar la salud de un individuo es importante comprender el contexto social en que vive. (Rivas, 2013). 41.

(42) 4.5. Factores que influyen en la percepción de la salud La forma que las personas consideran su estado de salud tiende a variar con diversos factores: Los sociólogos indican que nuestras normas sobre salud y enfermedad son determinadas por factores sociales y culturales. El estado socioeconómico y el grado de instrucción: las personas con posiciones socioeconómicas altas y con grado de instrucción superior, suele identificar más los signos y síntomas de la enfermedad, buscan a un profesional de salud para que los cure, mientras que una persona de condición económica baja con frecuencia presenta desconocimiento sobre los problemas de salud y hay desconfianza en los sistemas de salud existentes. La orientación étnica influye en la forma como las personas consideran su salud. En muchas culturas es casi imposible separar la medicina con la religión. Una creencia muy común sobre la causa de las enfermedades es que el individuo es castigado por sus pecados, el cual puede o no aceptarlo, incluso no se quiere la intervención de un profesional médico sino más bien en hechiceros, curanderos, etc. (Rivas, 2013). Las posibilidades de percibir un problema de salud son diversas y están socioculturalmente condicionadas: factores como la responsabilidad o el rol familiar que la persona desempeñe, así como las prioridades cotidianas y las actividades que realice harán que lo perciba de modo diferente en cada caso. Sin embargo, éstos son aspectos poco considerados al momento de intervenir desde el sistema formal de salud, ya que representan un corte en un proceso que no siempre es visualizado por el profesional. Antes de que la persona efectúe la demanda y utilice el servicio sanitario, muy probablemente haya realizado algún tipo de acción, que responde a lo que se denomina autocuidado. Este comportamiento responde a la propia percepción del problema, y tiene que ver con su cosmovisión personal acerca de lo que es estar sano o enfermo. Esto desencadena prácticas, de las cuales sólo una es o 42.

(43) puede ser la utilización del sistema de salud. Este recorrido previo a la demanda, no sólo no es tomado generalmente en cuenta por el personal de salud, sino que en muchas ocasiones la "mirada" del paciente acerca de su problema, se relativiza como dato a considerar. Sin embargo, a pesar de la importancia que pueda significar para el paciente el diagnóstico y la propuesta de tratamiento sobre su dolencia, ésta es también mediatizada por su propia concepción y representación de lo que le puede estar pasando. Esa persona, de vuelta en su casa y en su medio, tomará o dejará las prescripciones dadas por el profesional, de acuerdo a sus posibilidades de cumplimiento, pero también según su propia interpretación de lo que tiene que hacer. (Sacchi, 2007). La idea de enfermedad opera como símbolo que se relaciona con una variedad de experiencias propias de una cultura. Esta significación simbólica no siempre puede expresarse verbalmente, pero su registro es fundamental para comprender el proceso salud-enfermedad-atención. Aún en su expresión oral, requiere de la capacidad de buscar sentido en las expresiones de los otros, elemento esencial de la comunicación humana (Fitzpatrick R., 1990). La percepción de este complejo proceso es personal y subjetiva y sólo puede comprenderse contextualizada en el universo de creencias, valores y comportamientos del medio sociocultural de cada persona, atravesado por las condiciones materiales de vida que reflejan de modo singular el espejo de la realidad que cotidianamente vemos. Por lo tanto, es necesario considerar a la salud o la enfermedad no solamente como hechos del mundo de la naturaleza sino también como hechos del campo de las relaciones sociales que implican valoraciones subjetivas y situaciones de poder (Sacchi, 2007).. 43.

(44) 4.6. Aspectos sociales. 4.6.1. Relaciones familiares La familia es el grupo social, institución y/o unidad de análisis al interior de la cual se procesa el mayor número y tipo de relaciones con aspectos significativos del proceso salud/enfermedad/ atención. Lejos de ser un mundo autónomo y aislado, es asimismo la unidad en la que, directa o indirectamente, repercuten las consecuencias de crisis sociales, así como las representaciones colectivas que la sociedad construye alrededor de la Tuberculosis. En esa perspectiva, es la familia y no el individuo la unidad social que mejor preside la existencia de determinados patrones de evolución de esta enfermedad. La persona, es un miembro de una familia, enfrentará su situación social y patológica mediante el conjunto de ideas, valoraciones y conductas que genere el marco de sus relaciones sociales inmediatas. Según Rotondo, H. “La familia es una unidad social y como tal constituye un medio en el que puede operar constructivamente o negativamente sobre la salud y bienestar de sus integrantes a través de la mayor o menor efectividad de sus funciones”. Es el soporte social que da apoyo a las personas en tiempos de crisis, ayudándoles a enfrentar la vida. Las relaciones sociales “empoderan” a los individuos haciéndoles sentir que son parte de un orden social mayor, que son valorados, estimados y que pertenecen a una red de obligaciones reciprocas. El soporte familiar puede estimular la recuperación de la salud, por ejemplo induciendo al miembro de la familia o red social a buscar ayuda o promoviendo en él o ella hábitos saludables. (Rojas, 2006) La familia debe dar apoyo y cariño a los pacientes con tuberculosis, especialmente si asume un carácter irritable, eleva el tono de voz o decide permanecer en silencio, porque el soporte psicológico y afectivo son claves en su recuperación. “Es recomendable que para hacer más llevadero el proceso de curación, la persona afectada por esta 44.

(45) enfermedad pueda compartir con otras personas, especialmente con quienes como él dieron positivo en sus exámenes de esputo. También puede hacerlo con promotores de salud, enfermeras, psicólogos o médicos”. Otras alternativas son realizar los quehaceres de la casa, caminar, conversar, ver películas, leer, realizar labores de carpintería o participar en grupos de apoyo o en asociaciones de pacientes.(MINSA, 2013) La persona con tuberculosis no debe sentir vergüenza, debe tener presente que esta enfermedad si se puede curar y que el tratamiento en los más de siete mil establecimientos del MINSA son gratuitos. De esa manera evita también poner en riesgo de contagio a sus familiares o personas queridas.. 4.6.2. Relaciones laborales El trabajo es el compromiso del hombre en la naturaleza, en la sociedad y una lucha en un medio para transformarla con vista a una mejor vida y un mayor bienestar. Las malas condiciones de trabajo (privación de aire puro, hacinamiento, falta de ventilación, de luz y el polvo) pueden afectar el bienestar y puede conllevar a enfermedades ocupacionales, como la silicosis, siendo este un factor de riesgo para la tuberculosis ya que el macrófago con inclusiones de sílice es incapaz de destruir adecuadamente a los microorganismos tuberculosos. Es probable que este fenómeno sea la causa de mayor virulencia de la tuberculosis en silicosis. (Stein, 1986). El polvo, donde resiste fácilmente el bacilo es un vehículo importante. El riesgo de contagio es directamente proporcional al tiempo de exposición y a la concentración de microorganismos.. 4.6.3. Estigmatización y rechazo Los cambios en la vida personal y en la dinámica familiar del enfermo, como producto de la Tuberculosis Pulmonar, son sumamente importantes;. 45.

(46) entre las consecuencias objetivas de quienes padecen la TBC está la disminución de los roles sociales desempeñados. Esto se debe tanto a las limitaciones físicas que impone la enfermedad, al consumo de tiempo involucrado en las visitas al establecimiento de Salud; como al distanciamiento producido por el carácter infeccioso de la Tuberculosis y por las connotaciones sociales. La repercusión en el ambiente familiar es también mucho más fuerte, intentando ocultar un hecho como si se tratara de algo indigno o inconfesable. No queda duda que existe también de parte de las personas el pensamiento asociado entre la tuberculosis y la falta de alimento, pobreza, etc. El problema se hace más agudo en el enfermo con tuberculosis pulmonar, por el estigma social que lleva y del que es plenamente consciente. Las representaciones sociales que se hacen los familiares y amigos del enfermo con tuberculosis pulmonar son negativas; cargadas de censura provocando en las personas afectadas respuestas emocionales como la vergüenza, la culpa, el retraimiento social, la percepción de no ser querido, ni aceptado. En ocasiones el enfermo tiene que encarar la disyuntiva entre seguir el tratamiento o trabajar. Además, la incomprensión de los empleadores junto con la merma en la capacidad física de trabajar contribuye en la reducción en la participación en actividades productivas para la provisión del sostenimiento material propio y de la familia; en un contexto rural, donde las interacciones son fundamentales, la gente refiere su vida como vida en comunidad, el posible rechazo o distanciamiento de los conocidos es de un impacto muy fuerte. Por lo tanto, hombres y mujeres tratan de ocultar las manifestaciones de la tuberculosis porque temen el rechazo de sus familiares y amigos por el estigma de la enfermedad. Una de las causas de la estigmatización de la tuberculosis es, en muchos de los casos, el enfatizar demasiado en los cuidados, las manifestaciones exageradas por temor al contagio, porque además de dicho temor está el 46.