Factores de riesgo de recurrencia del pie diabético en el Hospital Regional Honorio Delgado, Arequipa, 2010 2015

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(1)UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN FACULTAD DE MEDICINA. FACTORES DE RIESGO DE RECURRENCIA DEL PIE DIABÉTICO EN EL HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO, AREQUIPA, 2010- 2015. TESIS PRESENTADA POR: HELFER GONZALO DUEÑAS RAMÍREZ Para optar el Título Profesional de: MÉDICO CIRUJANO. TUTOR: DR. EDGAR CLEOFAS POCO PAREDES Medico asistente del servicio de Traumatología del Hospital Regional Honorio Delgado.. AREQUIPA - PERÚ 2016.

(2) Dedico esta tesis a todos los que me apoyaron moral y económicamente..

(3) INDICE GENERAL. RESUMEN CAPITULO I: INTRODUCCIÓN………………………………………………………..1 1.1 Planteamiento del problema………………………………………………………….…4 1.2 Objetivos…………………………………………………………………………….….5 1.3 Justificación………………………………………………………………………….….5 CAPITULO II: FUNDAMENTO TEÓRICO……………………………………….…..7 2.1 Definición…………………………………………………………………………...…..7 2.2 Fisiopatología……………………………………………………………………..…….7 2.3 Clasificación del pie diabético………………………………………………………...12 2.4 Tratamiento médico y quirúrgico………………………………………………...……14 CAPITULO III: MATERIAL Y METODOLOGIA…………………………………..17 3.1 Ámbito de estudio……………………………………………………………………..17 3.2 Población………………………………………………………………………………17 3.3 Técnicas y procedimientos…………………………………………………………….17 3.4 Recursos……………………………………………………………………………….21 CAPITULO IV: RESULTADOS……………………………………………….……….22 CAPITULO V: DISCUSIÓN……………………………………………………………40 CAPITULO VI: CONCLUSIONES…………………………………………………….43 CAPITULO VII: RECOMENDACIONES…………………………………...………..45 BIBLIOGRAFIA ANEXOS.

(4) RESUMEN OBJETIVO: Determinar los factores de riesgo de recurrencia del pie diabético en el Hospital Regional Honorio Delgado, Arequipa, 2010 – 2015. MATERIAL Y METODOLOGÍA: Este es un estudio de tipo retrospectivo, analítico de casos y controles, la unidad de análisis fueron las historias clínicas. El periodo de estudio fue Enero 2010 – Diciembre 2015. De los 263 pacientes que ingresaron con diagnóstico de pie diabético. 160 cumplieron los criterios de inclusión, 43 recurrieron y se asignaron como casos, de los pacientes que no recurrieron se hizo muestreo simple aleatorio para la selección de los controles proporción 1 control por caso. El análisis estadístico aplicado, pruebas de Chi cuadrado y razón de probabilidades (OR) con intervalos al 95%. RESULTADOS: La frecuencia de pie diabético fue de 26,88%, existe un aumento en la incidencia de pie diabético por años, la recurrencia de pie diabético fue máxima en el 2013 y 2015 con un 40,74% y un 30,8% respectivamente. La edad media de la población fue 63,21+9,89 años, la edad se estratifico en 6 grupos de 10años, la relación con recurrencia tuvo un p=0,261. El sexo masculino tuvo una frecuencia de 76,92% para las recurrencias de pie diabético y fue factor de riesgo (p=0,021). Arequipa fue la zona de procedencia en un 90,7% para el grupo de casos y el 81,4% tuvo procedencia de zona urbana, el grado de instrucción y el estado civil, la ocupación y el consumo de tabaco fueron independientes de la recurrencia de pie diabético. El consumo de alcohol si fue un factor de riesgo con p- valor de 0,011. El tiempo de diabetes de 25 a más años tuvo un p=0,013 al asociarse con la recurrencia de pie diabético; así como el tiempo trascurrido desde el primer episodio de pie diabético con un p=0,018. El número de patológicas no se relacionado respecto al grupo de recurrentes (p=0,986). La Hipertensión arterial tuvo un p=0,009 al asociarse a recurrencia de pie diabético. El Wagner del primer episodio como factor de riesgo tuvo una asociación con un p=0,902. El tipo de Wagner más frecuente para recurrencia de pie diabético fue grado 4(30,2%) y luego el grado 3 (25,6%), la frecuencia de reamputación fue de 12,66%. CONCLUSIONES: La frecuencia de recurrecnia de pie diabético fue 26,88%. De los factores sociodemográficos el sexo masculino y el consumo de alcohol fueron factores de riesgo para recurrencia de pie diabético. De los factores clínicos el tiempo de diabetes igual o más de 25 años, al tercer año o tener igual o más de 5 años de desde el primer episodio de pie diabético y la hipertensión arterial son factores de riesgo para recurrencia de pie diabético. El grado 3 y 4 de Wagner son los frecuentes de pie diabético recurrente. La frecuencia de reamputación fue de 12, 66%..

(5) CAPITULO I INTRODUCCION 1.1 INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES. La Diabetes Mellitus, constituye a nivel mundial, nacional y local, un grave problema de salud pública, debido no solo por su creciente incidencia en la población, sino también por su alta morbilidad que puede producir una serie de complicaciones muchas de las cuales tienen desenlace fatal. Los cambios demográficos que viene presentando la población en los últimos años, los cuales están relacionados a la adopción de estilos de vida no saludables, como la mala alimentación caracterizada por su alto contenido en productos procesados, carbohidratos simples y un gran aporte de grasas saturadas, al cual se agrega un bajo consumo de frutas, verduras y cereales integrales, así como también el sedentarismo, contribuyen al incremento de diabetes mellitus tipo 2 de manera alarmante, afectando incluso a niños y adolescentes. Según datos de la International Diabetes Federation (IDF), se estima que el 2013 alrededor de 382 millones de personas en el mundo viven con diabetes y que este número ascenderá a 592 millones para el 2035. En Latinoamérica el estimado de personas con Diabetes ascendió a 24,1 millones en el 2013 y para el 2035 ha sido proyectado en 38,5 millones (1). La prevalencia de diabetes en las Américas varía entre 10 y 15%, en el Perú esta se estima en 7%. La magnitud de la misma está en aumento, debido al incremento de factores como la obesidad, el sobrepeso, el sedentarismo y los hábitos inadecuados de alimentación (2) (3). Un reciente estudio realizado por Seclen en 2015(4) cita los datos epidemiológicos de la encuesta ENDES 2013 realizada en cerca de 7000 hogares a nivel nacional en mayores de 18 años, en la cual se reporta una prevalencia de sobrepeso de 33,8% y obesidad de 18,3%(5). Lo más alarmante de todos éstos datos es la afectación de la población infantil; la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO 2009- 2010) en niños de 5 a 9 años de Lima y provincias, ha encontrado una prevalencia de 15,5% de sobrepeso y 8,9% de obesidad (6), y como lo afirma Whitaker “de una manera general podemos decir que el 50% de los niños obesos, mayores de 6 años, continuarán siendo obesos en la etapa adulta” (7).. 1.

(6) Seclen señala que los nocivos cambios de estilos de vida y el fenómeno de “obesogenización” de nuestra población, en concordancia con una base genética, están dando lugar a alteraciones de la homeostasis de la glucosa, como la resistencia a la insulina, que conducen al desarrollo de hiperglicemia, que es el indicador principal de los estados diabéticos y prediabéticos. Esta interacción explica las crecientes tasas de prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en todos los grupos etarios en los últimos 10 años (4). El estudio PERUDIAB 2012 realizado en 1677 hogares entre el 2010 y 2012 a nivel nacional de población urbana y suburbana, representativo de más de 10 millones de adultos mayores de 25 años, ha encontrado una prevalencia de 7% de diabetes mellitus y 22,4% de hiperglicemia de ayuno (prediabetes) (8). Uno de los principales problemas de la diabetes mellitus, es su evolución poco sintomática en muchos casos, siendo frecuente su diagnóstico por otro problemas médico, en exámenes de rutina o cuando debuta con alguna de sus temibles complicaciones. Precisamente una de las complicaciones más graves de la diabetes mellitus es el Pie Diabético, el cual es definido como por la OMS como la infección, ulceración y destrucción de tejidos profundos de la extremidad inferior relacionados con trastornos neurológicos y diversos grados de enfermedad vascular periférica (9). Las lesiones en el pie constituyen una de las mayores causas de morbilidad e incapacidad en las personas con diabetes. Representan la causa más frecuente de ingreso hospitalario en dicho grupo; se trata de una estancia hospitalaria prolongada y recurrente, y en ocasiones se precisa la amputación del miembro. Este hecho origina un costo social y económico elevado y una disminución de la calidad de vida de los pacientes. Entre el 40 y 70 % de las amputaciones de los miembros inferiores ocurren en la población diabética, y hasta en el 85% de los casos el factor desencadenante es la úlcera, asociada a infección y gangrena. La incidencia de un nuevo episodio tras una amputación ronda en torno al 50% a los últimos 5 años (10). El estudio de Del Castillo y cols en 2014, señalan que la entidad conocida como “Pie Diabético”, es el resultado del efecto combinado de la angiopatía, la neuropatía y el mayor riesgo de infecciones, junto con el efecto de las presiones intrínsecas y extrínsecas secundarias a malformaciones óseas en los pies (11). 2.

(7) El estudio nacional de Quiroga en 2014 nos aporta datos alarmantes, pues indica que entre las complicaciones de la diabetes, el Pie Diabético está adquiriendo una nueva importancia, ya que implica para los diabéticos un mayor número de ingresos hospitalarios y costos considerables (12). De hecho, aproximadamente 15- 20% de los diabéticos experimenta en su vida una úlcera en el pie. Siendo este un problema frecuente y devastador. En general, se estima que aproximadamente el 50% de todas las amputaciones de los miembros inferiores son debidos a la diabetes. Por tanto, la diabetes es la principal causa de amputación de la extremidad inferior, con un riesgo en pacientes diabéticos 15 veces mayor que los no diabéticos (12) (13). Cincuenta por ciento tendrá una amputación contralateral cinco años después de la primera amputación. (14). El estudio realizado por Marque y cols en España en 2014, tuvo como objetivo conocer el riesgo para desarrollar Pie Diabético en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Se estudiaron 205 pacientes, con una edad y evolución de la DM promedio (+ DE) de 59 + 10 y 10,7 + 6,7 años, respectivamente. Noventa y un pacientes (44%) tuvieron alto riesgo para desarrollar pie diabético, y este se asoció con escolaridad menor de 6 años, evolución de la DM mayor a 6 años, sexo femenino, bajo ingreso mensual familiar y una hemoglobina glicosilada (HbA1c) > 7,0% (15) El estudio de Torres y cols, realizado en la ciudad de Lima, entre el 2006 y 2008, tuvo como objetico describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes hospitalizados por pie diabético en el Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM), evaluando 166 pacientes, 125 de sexo masculino (75,3%). La edad promedio fue 59,4% + 12,0 años. El tiempo promedio de enfermedad de diabetes fue 12,5 + 8,1. El 35,5% tenía antecedente de hipertensión arterial, 6,6% dislipidemia, 3,0% de infarto de miocardio, 2,4% de enfermedad cerebrovascular y el 4,7% de consumo de tabaco. 41 pacientes tenía antecedente de úlcera previa de pie y el 70,7% de ellos había recibido algún tratamiento quirúrgico de la lesión. El 95,2% presentaba neuropatía diabética y el 48,8% insuficiencia arterial periférica (IAP). Recibieron tratamiento quirúrgico 125 pacientes: 27 (21,6%) limpieza quirúrgica, 40(32,0%) amputación menor y 58(46,4%) amputación mayor. El 63,4% de los pacientes con neuropatía y el 84,7% de los que presentaban IAP fueron sometidos a algún tipo de amputación. De estos factores de riesgo, sólo se encontró asociación entre amputación e IAP (p<0.001) (16).. 3.

(8) Otro estudio realizado por Torres acerca de los factores de riesgo para una nueva amputación en pacientes atendidos quirúrgicamente por pie diabético en el Hospital Nacional Dos de Mayo entre 2006-2008, Lima –Perú, tuvo como objetivo evaluar los factores de riesgo que estén asociados a una amputación de miembro inferior por una nueva lesión en pacientes que hayan sido tratados quirúrgicamente por pie diabético. Se evaluaron 82 pacientes, 66 de sexo masculino (80,5%). La edad promedio fue 57,4 + 10,9 años. El tiempo de diagnóstico de diabetes fue 12,2 + 7,8%. El 32,9% tenía antecedente de hipertensión arterial, 7,3% dislipidemia, 3,7% de infarto de miocardio, 1,2% de enfermedad cerebrovascular y el 5,3% de consumo de tabaco. 18 pacientes tenían antecedente de úlcera de pie previa a la hospitalización y el 50% de ellos habían recibido algún tratamiento quirurgico por la lesión. El tiempo promedio de presentación de la lesión nueva fue de 2,6 años. El 92,7% presentaba neuropatía diabética y el 56,1% insuficiencia arterial periférica. El tipo de cirugía que recibieron fue: 18 (22,0%) limpieza quirúrgica, 22(26,8%) amputación menor y 42(51,2%) amputación mayor (17). En estudios locales como el realizado por Aquise en 2015, Prevalencia y características clínicas de pie diabético en pacientes de la unidad de Hemodialisis del Hospital Regional Honorio Delgado realizado en 32 pacientes se obtuvieron como resultados que la prevalencia de pie diabético fue de 28,1% y de la neuropatía diabética fue de 71,9%. El 66,7% y 6,2% de los pacientes con Pie Diabético tuvo el antecedente de ulcera y amputación previa respectivamente. El 71,9% de la población de pacientes diabéticos en hemodiálisis presento algún tipo de deformación del pie siendo la prominencia metatarsal la más frecuente, la categorización de riesgo más frecuente fue la de alto riesgo, específicamente la clasificación 3A; solo el 12,5% de la población de pacientes diabéticos en hemodiálisis practicaba el autocuidado del pie y el 62,5% de la población de pacientes diabéticos en hemodiálisis no usaba el calzado adecuado (18).. 1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿Cuáles son los factores de riesgo de recurrencia del Pie Diabético en el Hospital Regional Honorio Delgado, Arequipa, 2010 – 2015?. 4.

(9) 1.3 OBJETIVOS 1.3.1BJETIVO GENERAL -. Determinar los factores de riesgo de recurrencia del Pie Diabético en el Hospital Regional Honorio Delgado, Arequipa, 2010 – 2015.. 1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS -. Establecer la frecuencia de la recurrencia de Pie Diabético en pacientes del Hospital Honorio Delgado, periodo 2010-2015.. -. Identificar factores de riesgo sociodemográficos relacionados a la recurrencia de Pie Diabético en el Hospital Regional Honorio Delgado, periodo 2010-2015.. -. Identificar factores de riesgo clínico relacionadas con la recurrencia de Pie Diabético en el Hospital Regional Honorio Delgado, periodo 2010-2015.. -. Determinar según criterios de clasificación de Wagner la frecuencia de las úlceras de Pie Diabético recurrentes.. -. Determinar la frecuencia de reamputaciones asociadas a Pie Diabético recurrente. 1.4 JUSTIFICACIÓN Existen numerosos estudios que demuestran la magnitud del Pie Diabético como una de las complicaciones más graves de la diabetes mellitus y en nuestra realidad, la situación es semejante, puesto que se ha podido observar que en el Hospital Regional Honorio Delgado, en los últimos años se está produciendo un alarmante incremento en la incidencia de la diabetes mellitus, así como también en los casos de Pie Diabético. Según datos de la Oficina de estadística de dicha institución, en el año 2010 se diagnosticaron 102 pacientes con diabetes mellitus y 25 casos de pie diabético, en los años subsiguientes estas cifras aumentaron, tal es así que en el año 2015 se han diagnosticado 577 personas con diabetes mellitus y 41 pies diabéticos. A esto hay que añadirles el sub-diagnóstico de la enfermedad, por lo que muchas personas pueden estar viviendo con diabetes y sin embargo no han sido diagnosticadas, de allí que no es inusual que cuando las personas consulten lo hagan debido a la presencia de complicaciones de la diabetes mellitus.. 5.

(10) Lo señalado anteriormente nos motivó a realizar este estudio, el mismo que se justifica porque a decir de expertos en el tema el futuro no es muy halagüeño para nuestro país, porque la mitad de la población adulta y la cuarta parte de la población infantil tienen sobrepeso/obesidad, un millón de personas actualmente viven con diabetes y los más de dos millones de pre diabéticos seguirán aumentando, ya que el manejo de esta epidemia incontrolable del siglo XXI, pasa por detección y tratamiento temprano de las personas en alto riesgo para tener diabetes (4). Además de no producirse cambios en los estilos de vida de la población, las personas con factores de riesgo no modificables y la presencia de enfermedades concomitantes seguirán aumentando y por ende la incidencia de diabetes a edades más tempranas y las complicaciones crónicas de la enfermedad, entre las que destaca el pie diabético. El estudio tiene relevancia social porque la diabetes mellitus y sus complicaciones son causas frecuentes de hospitalización, invalides y afectación económica tanto para el paciente y su familia, como también para las instituciones de salud y el estado quienes tienen que destinar importantes recursos humanos, técnicos y económicos para la atención de esta epidemia. También justificamos el estudio, en el sentido de que el pie diabético y la presencia de amputaciones mayores no es solo una consecuencia de la enfermedad sino también una falla en la educación del paciente y la población en general para la prevención y la detección oportuna de los factores de riesgo, por tanto, esto constituye un factor de riesgo sociocultural modificable que se puede mejorar progresivamente con la participación conjunta del equipo multidisciplinario de salud, pero principalmente, hay que destacar la importancia de dar un mayor empoderamiento a la población de las enfermedades, y en el caso de ser ya diabético, en una adecuada adherencia al tratamiento y autocuidado con lo cual, se podrán prevenir muchos casos de pie diabético y la recurrencia de los mismos.. 6.

(11) CAPITULO II FUNDAMENTO TEÓRICO 2.1 DEFINICIÓN. La OMS define al Pie Diabético como la infección, ulceración y destrucción de tejidos profundos de la extremidad inferior relacionados a trastornos neurológicos y diversos grados de enfermedad vascular periférica (9). Como complicación crónica de la diabetes es consecuencia de la enfermedad principal, y cobra características que complican y particularizan su comportamiento clínico, de tal forma que se constituye como entidad definida. Su tratamiento es complejo porque las causas del problema son diferentes, ya que puede manifestarse como infección o gangrena, pero la causa puede ser neuropática o vascular periférica, dependiendo del peso específico que tome cada una de ellas en el origen de la lesión desencadenaran úlceras con un único origen, ya sea neuropáticas o isquémicas, o bien mixtas, llamadas neuroisquémicas (13)(19). El padecimiento debe considerarse un síndrome, dado que se trata de un conjunto de signos y síntomas de fisiopatología semejante, pero de causa diferente, siendo importante definir y conceptuar esta situación para lograr una mejor compresión del pie diabético y su tratamiento. Esta definición del Pie Diabético como síndrome delimita el padecimiento de la mayoría de hospitales, que fragmentan la atención, alejándola del tratamiento integral; implicando que desde el principio se determine la causa del problema, que en su evolución natural pasa por diferentes momentos, desde un pie en riesgo sin lesión, hasta un pie de Charcot, deforme que permite atender a etapas clínicas bien establecidas (13).. 2.2 FISIOPATOLOGÍA. Las complicaciones del pie en el paciente con diabetes son el resultado de la interacción de varios factores etiopatogénicos que se debe detectar y tratar para evitar la complicación más temida, que es la amputación no traumática de las extremidades inferiores. La neuropatía junto con las deformaciones del pie y pequeños traumatismos forman una triada de riesgo elevada para la úlcera, que puede agravarse por la presencia de arteriopatía periférica (19). 2.2.1 Neuropatía diabética La neuropatía es la variable que más peso tiene en el desarrollo de úlceras, se sabe que estas lesiones con una consecuencia del traumatismo mecánico que el paciente no percibe debido a la neuropatía, no es raro que un paciente refiera una lesión “que acaba de aparecer” cuando en realidad sucedió mucho antes (19)(20). 7.

(12) Se define a la Neuropatía diabética como la presencia de síntomas y/o signos de alteración periférica del nervio en personas con diabetes tras la exclusión de otra causa; aunque también se debe tomar en cuenta que la ausencia de síntomas no es sinónimo de ausencia de neuropatía (21). Según múltiples estudios la neuropatía es una de las complicaciones más comunes a largo plazo, con cifras que llegan al 65% en pacientes con diabetes de tipo 1 o de tipo 2 con tiempo de enfermedad mayor o igual a 25 años, cifras que pueden llegar al 100% en ausencia de síntomas (20). La neuropatía sensitivomotora crónica (NSM) es la presentación más frecuente de la neuropatía diabética, de inicio insidioso y progresivo, puede ser asintomática o presentar sintomatología suficiente para requerir terapia especifica. A menudo la NSM se asocia a neuropatía autonómica y pueden llegar a comportar secuelas invalidantes como ulceración del pie que llegue a la amputación y/o la neuroartropatía de Charcot que consiste en una enfermedad progresiva que afecta a una o múltiples articulaciones que se manifiesta con luxación articular, y que resulta en una grave desorganización de la arquitectura del pie, siempre asociada a neuropatía (19) (20). Los factores de riesgo para el desarrollo de neuropatía diabética son tanto modificables como no modificables. Dentro de los factores modificables se tienen a la hiperglicemia, hipertensión, los niveles elevados de colesterol, tabaco, y el alcoholismo aunque este último es difícil considerarlo un factor independiente para el desarrollo de neuropatía diabética, debido al efecto neurotóxico directo del etanol, por lo es razonable postular que el aumento de la incidencia de neuropatía diabética en grandes bebedores no es más que una combinación de las dos neuropatías (20)(22)(23). Como factores de riesgo no modificables se encuentran la edad avanzada, duración más larga de diabetes, el genotipo HLA DR ¾ y aunque muchos estudios demuestran al sexo como parámetro, el análisis repetido de estos datos demuestran que el parámetro significativo es la talla en vez del sexo, puesto que los nervios más largos están más predispuestos a la lesión (24) (25). Aunque los estudios en modelos animales y células cultivadas proporcionan una idea sobre la causa y el tratamiento de la neuropatía diabética, la traslación de los estudios a un número limitado de pacientes diabéticos continúa generando mucha controversia (19). Se han propuestos varios mecanismos fisiopatológicos que se trataran de explicar a continuación. Como en casi todas las complicaciones diabéticas, la hiperglicemia es el factor iniciador de la enfermedad, cuya duración y gravedad están relacionadas con la gravedad de la neuropatía (26). Incluso hay estudios que demuestran que la neuropatía es, con frecuencia, el síntoma inicial en los pacientes no diabéticos, pero que cumplen criterios diagnósticos para tolerancia anómala a la glucosa con un patrón electrofisiológico de neuropatía, aunque en grados mínimos (27).. 8.

(13) Está claro que el trastorno del flujo sanguíneo produce anomalía de los vasum nervorum, causando isquemia nerviosa local lo que conduce a una función deficiente de los nervios y alteración de la morfometría nerviosa, aunque la relación entre disfunción vascular y cambios degenerativos a largo plazo no está totalmente clara y merece más atención (28). Los cuatro mecanismos más conocidos de daño hiperglucémico son 1) El aumento del flujo de la vía de los polioles; 2) Aumento de la formación intracelular de PTGA 3) Activación de la proteína cinasa C y 4) Aumento del flujo de la vía de las hexosaminas. Actualmente se dispone de un número creciente de datos que indican que estos mecanismos parecen reflejar un solo proceso de producción excesiva de superoxido por la cadena de transporte de electrones de las mitocondrias (29). Los síntomas de la neuropatía diabética varían entre los distintos tipos de neuropatía diabética por lo que es necesario explicarlas, se han propuestos numerosos sistemas de clasificación y se ha tratado de resumirlos en dos tipos: Neuropatía subclínica definida como ausencia de signos o síntomas pero con alteraciones de las pruebas electrofisiológicas y pruebas cuantitativas de función neurológica; y una Neuropatía clínica con signos y síntomas que a su vez puede subclasificarse como de tipo difuso; aquellas de inicio insidioso, progresivas sin recuperación espontanea que incluyen a la polineuropatía sensitivomotora simétrica distal y la neuropatía autonómica; y a las neuropatías clínicas de tipo focal que incluyen a las mononeuropatías, radiculopatías y las neuropatías por compresión (30). La presentación clínica de la Neuropatía Sensitivo-Motora crónica, la más frecuente, varía entre los distintos pacientes, sus manifestaciones incluyen entumecimiento, hormigueo y dolor que comienzan en los dedos y las plantas de los pies, y progresan a lo largo de meses o años para afectar a la superficie superior de los pies, los tobillos y la parte inferior de las espinillas. Además del dolor urente se superponen dolores como descargas eléctricas o golpes con un picahielo, suele empeorar por la noche y afirman que con el movimiento, la marcha o el ponerse de pie alivian el dolor, dato poco habitual en los sujetos con osteoartritis o fascitis plantar (20). El tratamiento consiste en excluir las causas de neuropatía no diabética y efectuar tratamiento específico si requiere, proporcionar información y prestar apoyo psicológico al paciente, instaurar medidas físicas, control de la hiperglicemia, tratamiento oral sintomático en el dolor neuropático (tricíclicos, pregabalina, gabapentina,etc.), tratamiento tópico (capsaicina, lidocaína tópica en parches) y otros como terapia física. 2.2.2 Patología vascular periférica Los fenómenos isquémicos de los diabéticos se producen por la alteración de la microcirculación cutánea (microangiopatía) y/o por arterioesclerosis de las arterias de las extremidades inferiores (macroangiopatía) (19). La influencia de la edad, la duración de la diabetes, la hipertensión, la dislipidemia y el consumo de tabaco son predictores de enfermedad vascular periférica, la hiperglicemia 9.

(14) no parece ser un factor de riesgo, aunque si se ha implicado a la hiperinsulinemia como factor de riesgo y a niveles elevados de péptido C plasmático. Por tanto, es posible que la hiperinsulinemia endógena pueda interactuar con otros factores de riesgo para acelerar la enfermedad macrovascular (32). En los pacientes diabéticos se desarrolla una arterioesclerosis en las extremidades inferiores un tanto diferente a la de los pacientes no diabéticos. Esta se caracteriza por afectar, sobre todo, a arterias de pequeño calibre (arterias tibiales) y por presentar mayor presencia de calcificaciones arteriales, tanto de forma localizada como de forma difusa; esto debido a flujos elevados persistentes; por perdida de respuesta vasoconstrictora a la bipedestación; que actúan junto a una movilidad reducida de la pared arterial que favorece la formación de la placa ateroesclerótica (33). Efectuar una correcta evaluación del estado de vascularización de un pie diabético permitirá realizar un mejor diagnóstico y, por lo tanto, poder aplicar el tratamiento más eficaz, por tanto en todo paciente con pie diabético, independientemente de su origen, se debería evaluar tanto la presencia de infección como la coexistencia de isquemia. La presencia de clínica previa de isquemia crónica de las extremidades inferiores (claudicación intermitente, palidez, frialdad cutánea, etc.) es de poca utilidad. En la mayor parte de ocasiones la aparición de una úlcera neuropática de evolución torpe es la primera manifestación de la isquemia crónica. Esto viene determinado por las lesiones arterioesclerosas y la mayor afectación de los troncos distales que facilita la presencia de los trastornos tróficos de los pies sin la presencia previa de claudicación intermitente. La exploración física es, sin duda, la forma más rápida y eficaz para poder detectar presencia o no de isquemia arterial aunque no permite detectar la extensión y gravedad de ésta, para esto hay que realizar exploraciones complementarias (19). La valoración hemodinámica no invasiva de la circulación de las extremidades inferiores se lleva a cabo para evaluar la isquemia y su gravedad, a modo de determinar si es posible la revascularización y pronosticar los resultados de la misma. Respecto a los diversos métodos de evaluación la decisión de cual emplear se hace de manera escalonada y aplicando criterio clínico, la primera opción suele ser la exploraciones índice tobillo/brazo, que es el cociente entre la presión sistólica del tobillo y la sistólica del brazo usando un doppler y esfingomanometro, pero cuenta con el inconveniente que en pacientes diabéticos la calcificación de la capa media de las arterias puede dar resultados falsamente elevados, la siguiente opción es el índice dedo/brazo, ya que en estas arterias la posibilidad de mediocalcinosis es menor su problema son las dificultades técnicas de esta prueba. Otros análisis que se pueden llevar a cabo son la pletismografia por diversos métodos o Doppler con registro segmentario de la onda de pulso. Se podría seguir mencionando más estudios pero lo que se debe tomar en cuenta como primer paso para el diagnóstico es la evaluación clínica del paciente, que hasta el momento es lo que da la pauta para el manejo, y solo en casos dudosos se solicitaría alguno de los estudios antes mencionados (13) (34). 10.

(15) 2.2.3 Infección en el Pie Diabético Las infecciones del Pié Diabético incrementan la morbilidad y representan una urgencia, que requiere atención sistémica y cuidados locales por parte del de un equipo multidisciplinario. (20) Si se tiene en cuenta que precede al 85% de las amputaciones de las extremidades inferiores en estos pacientes y que además, la supervivencia en estos pacientes es peor que la del resto de la población, se entenderá la importancia y necesidad de un manejo adecuado y precoz de la enfermedad (19). La infección no suele ser la causa de la úlcera, pero es el principal factor predisponente y va a determinar el tratamiento y pronóstico de la lesión. Otros factores relacionados como la virulencia de la bacteria y el sistema de defensa del paciente, la enfermedad vascular isquémica constituyen un factor de mal pronóstico de la lesión (35) El diagnostico de infección es clínico y no debe basarse en la presencia de bacterias en los cultivos. El examen cuidadoso de la úlcera aporta la información necesaria. Este se fundamenta en la presencia de al menos dos o más de los siguientes: inflamación, induración, eritema perilesional, hiperestesia, dolor, calor local y exudado purulento. En la infección crónica, la evolución tórpida, la friabilidad de los tejidos y el olor fétido en las infecciones mixtas son las características más frecuentes (13) (19). La infección ósea que llega afectar hasta un 60% de las infecciones graves del Pie Diabético, se debe sospechar cuando la herida tiene más de cuatro semanas, es mayor de 2cm y/o más de 3 mm de profundidad. En ocasiones la inspección de la herida y la prueba de contacto óseo permite realizar el diagnostico presuntivo si se “ve” hueso o si se alcanza a tocarlo. Es recomendable tomar un Rx simple de pie, sin embargo al ser una lesión crónica puede tardar varias semanas en aparecer, por lo que se debe repetir la exploración entre dos y cuatro semanas, el diagnóstico definitivo requiere cultivo y examen histológico. El microorganismo principal implicado es el Staphylococcus aureus seguido por Staphylococcus coagulasa negativos (20) (19). Es muy importante la toma del cultivo para el diagnóstico de infección, siendo necesaria realizarla a máxima profundidad posible prefiriéndose el cultivo de un fragmento óseo o de tejido y debe obtenerse en las mayores condiciones de asepsia. Para determinar el uso del antibiótico hay que tener en cuenta el tiempo de evolución y el uso previo de antibióticos, por tanto, en úlceras de corta duración y sin tratamiento antibiótico previo se recomienda iniciar tratamiento empírico con cobertura para cocos gram positivos. Para úlceras prolongadas, con uso previo de antibióticos sigue siendo fundamental el papel de los cocos gram positivos, sin embargo hay que incluir además Staphylococcus coagulasa negativo, Enterococcus y gram negativos como P. aeruginosa. En caso de heridas fétidas, la cobertura antianaerobia es obligada, ajustando el tratamiento a los resultados de susceptibilidad de los cultivos. El objetivo del tratamiento es la curación de la infección, no la cicatrización de la herida. En este sentido es razonable que en ausencia de osteomielitis no se deba prolongar el tratamiento antibiótico más de dos semanas (19) (36).. 11.

(16) En algunos pacientes los estudios imagenológicos pueden ayudar al diagnóstico o a definir mejor la profundidad de la lesión, particularmente en los casos de osteomielitis. La radiografía simple puede ser útil en algunos casos pero su valor radica en su seguimiento semanal en caso de dudas, pudiendo ser suficiente en la práctica clínica si no se cuenta con recursos para una resonancia magnética nuclear. 2.2.4 Cicatrización del Pie Diabético El éxito de la cicatrización de una herida depende de una respuesta compleja y organizada que involucre distintos procesos biológicos y celulares. Los pacientes diabéticos suelen presentar cicatrización anómala, relacionada con múltiples factores, siendo los más importantes la imposibilidad de que se produzca una respuesta inflamatoria adecuada y una angiogénesis deficiente por disfunción del endotelio con disminución de la síntesis de óxido nítrico (NO), molécula clave en la cicatrización de heridas; la falla en la expresión del NO inicia un ciclo vicioso que perpetua el defecto de la angiogénesis y la remodelación (37) (13).. 2.3 CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABÉTICO. La clasificación de las heridas del Pie Diabético es necesaria para muchas finalidades, la más importante es describir las lesiones con el fin de estudiar la evolución de los pacientes, si como para profundizar en la comprensión del pie diabético. Wagner y Meggitt desarrollaron un sistema de clasificación en la década de 1970, que se ha conocido habitualmente como la clasificación de Wagner. Ha sido el sistema más ampliamente utilizado y aceptado en todo el mundo (38). Debido a la simplicidad de su utilización, la clasificación de Wagner ha sido el sistema más ampliamente citado y ha servido de base para la construcción de trabajos posteriores, permitiendo la comunicación entre investigadores y clínicos, además de la comparación entre los pacientes de diferentes localidades. El sistema original tiene seis grados de lesiones. Los primeros cuatro (grado 0, 1, 2, 3) se basan en la profundidad de la lesión en las partes blandas del pie; los últimos grados (grado 4, 5) son completamente diferentes porque se basan en la extensión de la isquemia del pie. La gran mayoría de las heridas que se encuentran en la práctica clínica se encuentran en los primeros cuatro grados. De estos la mayoría de los tratamientos ambulatorios se aplican a las lesiones grado 0 y 1, mientras que las lesiones más profundas y avanzadas de grados 2 y 3, requieren referencia a partir de establecimientos de segundo nivel, hospitalización y/o cirugía. El tratamiento de los grados 4 (gangrena parcial del pie) y 5 (gangrena de la totalidad del pie) es directo: la amputación de la porción gangrenada del pie o la extremidad, considerando en el momento la revascularización de la extremidad y el tratamiento de cualquier infección asociada, en un hospital general de referencia (39) (20).. 12.

(17) -. Grado 0: Pie en alto riesgo, sin lesión: callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes, deformidades óseas, dedos en garra.. -. Grado 1: Ulcera superficial. Destrucción del espesor total de la piel. -. Grado 2: Ulcera profunda, Penetra piel con compromiso de tendones, ligamentos, cápsula articular o fascia. No abscesos ni osteomielitis.. -. Grado 3: Ulcera profunda con absceso o compromiso óseo, osteomielitis.. -. Grado 4: Gangrena localizada en una porción del pie.. -. Grado 5: Gangrena generalizada del pie.. Si bien la clasificación de Wagner es sencilla y flexible, propone dos problemas. El primero es que no permite identificar la etiología de la lesión si es de origen vascular, neuropatico o mixto. El segundo es que a pesar de la progresividad de las lesiones no hay solución de continuidad, es decir, que aunque la lesión grado 1 avance a una lesión grado 2 y está a una lesión grado 3; no ocurre lo mismo para los grados 4 y 5 por ser lesiones isquémicas o relacionadas con grados menores, Por ejemplo una lesión grado 4 (gangrena parcial podría estar en un antepie, que por lo demás es grado 0 (sin ruptura de piel). Ese motivo a inspirado nuevas clasificaciones como la modificada de Wagner llamada clasificación profundidad-isquemia (40) o la clasificación de la universidad de Texas (41) que ha sido sustentada y validada en diferentes publicaciones y que tiene varios puntos de coincidencia con la clasificación profundidad- isquemia, por lo que solo esta se muestra a continuación. -. Grado I A: úlcera superficial no infectada, no isquémica.. -. Grado I B: úlcera superficial infectada, no isquémica.. -. Grado I C: úlcera superficial isquémica, no infectada.. -. Grado I D: úlcera superficial isquémica e infectada.. -. Grado II A: úlcera no infectada, no isquémica que penetra cápsula o tendón.. -. Grado II B: úlcera infectada, no isquémica que penetra cápsula o tendón.. -. Grado II C: úlcera isquémica, no infectada que penetra cápsula o tendón.. -. Grado II D: úlcera isquémica e infectada que penetra cápsula o tendón.. -. Grado III A: úlcera no infectada, no isquémica que penetra a hueso o articulación.. -. Grado III B: úlcera infectada, no isquémica que penetra a hueso o articulación.. -. Grado III C: úlcera no infectada, isquémica que penetra a hueso o articulación.. -. Grado III D: úlcera isquémica e infectada que penetra a hueso o articulación.. 13.

(18) El análisis de los diferentes tipos de clasificaciones muestra la complejidad del pie diabético, todos estos esfuerzos están dirigidos a la clasificación del riesgo, su grado de lesión y en la gravedad al manejo. Por lo que la clasificación debe ser práctica, y para ello debe ser fácil de usar y proporcionar suficientes detalles para aplicarla a situaciones clínicas cotidianas criterios que cumple el sistema de Wagner aunque ya ha sido superado por otros sistemas más racionales en lo referente a la relación de los principales factores de la profundidad e isquemia de la herida.. 2.4 TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO. 2.5.1 Tratamiento medico En la diabetes mellitus el control de la hiperglicemia no se limita a la prevención de complicaciones de crónicas sino una vez establecida la enfermedad es esencial para evitar que las lesiones sigan avanzando así como pilar para resolver el problema. Es así que se puede hablar de diabetes no controlada cuando no se cumplen los criterios señalados por la American Diabetes Association (ADA) 2014 que establece objetivos de control glicémico para la mayoría de adultos que son: Reducir la HbA1c por debajo o alrededor de 7 %; y la glicemia basal y preprandial entre 70 a 130 mg/dl y la posprandial a menos de 180 mg/dl, pudiendo estos objetivos individualizarse con base en: la duración de la diabetes, la edad, comorbilidades y aspectos individuales del paciente.(42) (43). Otro punto del tratamiento médico consiste en el tratamiento tópico, la elección del mismo se realizara en función de unos criterios de valoración el tipo de úlcera, características de la misma y el grado de infección. No todas las úlceras son iguales ni tienen el mismo grado de infección, algunas solo precisan tratamiento tópico y otras requerirán asociar la prescripción de antibióticos sistémicos o cirugía (19): -. -. -. Las úlceras con exudación moderada: (clorhexidina acuosa 0,05%, povidona, solución de polihexanida), apósitos con plata nanocristalizada o Sorbact (tiras para drenaje) Úlceras muy exudativas: terapia de presión negativa, que consiste en un desbridamiento mecánico no invasivo y controlado sobre la superficie de la úlcera, estimulando la angiogénesis y favoreciendo la reducción del exudado. Úlceras secas o muy poco exudativas y/o tejido de granulación: hidrogeles, apósitos hidrocelulares.. La oxigenoterapia disminuye la posibilidad de amputación y en otros casos varía el nivel de amputación, mejorando la calidad de vida del paciente. Esta terapia complementaria ha ocupado un lugar más importante en los últimos 10 años, llegado a reducir en algunos estudios hasta el 60% de las amputaciones, reducción de los días de hospitalización y aumento de la vitalidad y supervivencia de los injertos y colgajos; la sesión de 14.

(19) oxigenoterapia hiperbárica tiene las siguientes características se usa oxígeno al 100%, al paciente de cuerpo entero dentro de una cámara hiperbárica, presiones de 2 a 3 presiones absolutas (ATA), ser de 90 min de tratamiento y para el caso específico de pie diabético necesitar entre 15 hasta 60 sesiones (44).. 2.5.2 Tratamiento quirúrgico Lo más habitual es que la amputación de parte o todo el pie surjan de forma urgente como consecuencia de una infección con o sin isquemia, y en ocasiones como fracaso de un tratamiento quirúrgico o no quirúrgico de una neuroartropatía de Charcot. Si bien el éxito del tratamiento quirúrgico es a menudo incierto, limitado y transitorio, incluso aunque lo realicen los profesionales más calificados y diligentes. El reto real es considerar a una amputación o una desarticulación como un proceso reconstructivo equiparable a cualquier otra reconstrucción de la extremidad, y no tratarla como un fracaso de los intentos por recuperar la extremidad. Por el contrario las técnicas de reconstrucción modernas deberían crear un muñón locomotor modificado que conectase cómodamente con una prótesis, una ortesis o un calzado modificado, materializando el objeto de la amputación como un primer paso para restablecer la calidad de vida del paciente diabético hasta un nivel aceptable (20). -. -. -. Drenajes/Desbridamiento quirúrgico: Ante la existencia de un absceso plantar, será necesario realizar desbridamiento quirúrgico amplio, previa toma de muestra para cultivo, para facilitar la evacuación de material purulento y de los restos óseos, hasta de la parte más profunda de la úlcera, tratando de eliminar secuestros óseos si existen, lavado con abundante suero fisiológico y colocación de drenaje tipo Penrose para facilitar la evacuación de líquidos (19). Revascularización: Las indicaciones de revascularización usan parámetros clínicos como la evolución tórpida de lesiones cutáneas, o aquellas con desbridamiento extenso o en caso de lesiones que requieran amputaciones menores (amputación de desos, amputaciones transmetatarsianas), determinada la conveniencia de revascularización se debe llevar a cabo pruebas topográficas para determinar el tipo de intervención, sea con arteriografía (de referencia al evaluar arterias tibiales), ecografía, RMN o TAC. Las técnicas empleadas son el bypass, usando la vena safena como injerto o la cirugía endovascular con el uso de dilatación simple (ATP) o con uso de stents (19) (13). Amputaciones: A pesar de los avances en la conservación de la extremidad, los pacientes con infecciones graves o estadios finales de la enfermedad isquémica, la amputación es el único tratamiento posible. Entre un 15 y un 35% de los diabéticos amputados perderá la segunda extremidad en los siguientes 5 años (45). El nivel de amputación de los pacientes con posibilidad de recuperar la deambulación debe ser aquel que garantice la máxima probabilidad de cicatrización con la mayor eficacia después de la rehabilitación. En los pacientes sin posibilidad de recuperar la deambulación el criterio debe ser la cicatrización. 15.

(20) Si bien se puede argumentar que una amputación inicial sobre una revascularización puede ser más eficaz, porque en caso de by-pass fallido el nivel de amputación puede cambiar un elevado número de by-pass finalizan en amputación y las múltiples intervenciones incrementan las tasas de morbimortalidad. También hay datos que sugieren que la tasa de salvación de la extremidad supera a la tasa de permeabilidad del by-pass (19) Clásicamente las amputaciones se han agrupado en menores cuando afectan solo al pie y mayores cundo comportan un acortamiento de la extremidad. Las más frecuentes son las de los dedos de los pies, la infracondilea y la supracondilea. La amputación transmetatarsiana está siendo sustituida con éxito por las osteotomías de descargar (Weil). Otras amputaciones menos frecuentes son la Pirogoff, la de Chopart y la de Lisfranc a nivel del pie, la de Syme (transmaleolar), la infracondilea y supracondilea larga y la transcodilea. La tendencia actual respecto al tratamiento quirúrgico tiene como objetivo final que la extremidad sea lo más funcional posible a medio y largo plazo, ya sea a través de la revascularización o bien de la amputación final, a fin de que el paciente tenga la máxima probabilidad de alcanzar lo antes posible un nivel de actividad satisfactorio.(19) (46).. 16.

(21) CAPITULO III MATERIAL Y METODOLOGIA 3.1. AMBITO Y PERIODO El presente trabajo de investigación se realizó en el Hospital Regional Honorio Delgado, Enero 2010 a Diciembre 2015. Es un hospital regional de tercer nivel de atención, de referencia a nivel macrorregional. 3.2 POBLACIÓN: La población está conformada por los 263 pacientes que ingresaron con diagnóstico de Pie Diabético, en el periodo de enero del 2010 a diciembre del 2015. 3.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN • Personas sin límite de edad, de ambos sexos, con diagnóstico de diabetes mellitus que hayan tenido diagnóstico de Pie Diabético atendido en el Hospital Regional Honorio Delgado. • Personas cuyas historias clínicas consignen todos los datos necesarios para la evaluación de las variables de estudio. 3.2.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN • Personas cuyas historias clínicas estén incompletas. • Personas que hayan fallecido durante su primera hospitalización por Pie Diabético o durante el periodo de estudio con un solo episodio de Pie Diabético. • Paciente que tengan condición de alta: fugado o a solicitud. 3.3 TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS: A) TIPO DE ESTUDIO: El presente estudio es de tipo retrospectivo, analítico de casos y controles B) DISEÑO MUESTRAL Las unidades de estudio fueron las historias clínicas de los pacientes atendidos por pie diabético. La población de estudio fue distribuida en dos grupos: casos y controles, escogidos de acuerdo a la disponibilidad de las historias clínicas que cumplieron los criterios de inclusión Los casos fueron asignados a los pacientes con más de un episodio de pie diabético Wagner grado 1 a grado 5, no relacionado con el primer episodio, durante el periodo de estudio, enero 2010 a diciembre 2015. Los controles fueron escogidos por método aleatorio simple proporción 1 control por caso, entre el grupo de pacientes que presentó un solo episodio de Pie Diabético hasta diciembre 2015. En aquellos pacientes que no hubiesen contado con controles y /o reingresos hasta diciembre del 2015, se realizó contacto telefónico o visita domiciliaria 17.

(22) con el paciente o sus tutores para asegurarnos de que estos pacientes no fueran reincidentes, esto hasta completar el número requerido de controles. C) DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES VARIABLES. DEFINICIÓN. Factores de riesgo sociodemográficos Edad Tiempo trascurrido en años desde el nacimiento hasta el ingreso del paciente Sexo Condición orgánica que diferencia hombre y mujer Nivel de Grado de estudios más instrucción elevado realizado. Procedencia. Lugar de origen referido al momento del ingreso del paciente. Ámbito geográfico. Característica del espacio geográfico del lugar de procedencia Acción o función, referida en historia clínica, que se desempeña para ganar el sustento o el cese del mismo. Se clasificaron las variables como: - Operario: Trabajadores con alguna especialidad no profesional o técnica. - Profesional/técnico: Que presenta conocimiento formal y especializado y. Ocupación. VALOR FINAL. ESCALA. Años. Razón. Masculino Femenino Ninguno (Analfabeto) Primaria Secundaria Superior Arequipa Puno Moquegua Cusco Tacna Puerto Maldonado Otros Zona rural Zona urbana. Nominal. Jubilado Profesional/ técnico Ama de casa Operario Comerciante Agricultor Chofer. Nominal. Ordinal. Nominal. Nominal. 18.

(23) ejerce su labor con ello. - Agricultor: Persona que cultiva la tierra - Tareas domésticas: Que se dedica a quehaceres domésticos independiente del sexo - Comerciante: Que se dedica al comercio - Chofer: Que maneja un vehículo - Jubilado: Que ha alcanzado la situación de retiro Estado civil Situación del individuo según registro en la historia clínica, respecto si tiene o no pareja y su relación respecto a ello. Consumo de tabaco Consumo de tabaco dentro de los últimos 15 años, independiente de la cantidad. Consumo de Consumo de alcohol, alcohol registrado en historia clínica, en los últimos 10 años que llegue a producir deterioro clínico significativo. Factores de riesgo clínico Tiempo de Años desde el diagnóstico de enfermedad diabetes Enfermedades Grupo de patologías asociadas asociadas a enfermedad. Nivel de glicemia. Se define como la presencia de glucosa en mg/dl o de. Soltero Conviviente Casado Divorciado Viudo Si/ No. Nominal. Si /No. Nominal. Años. Intervalo. Hipertensión arterial Enfermedad renal crónica Retinopatía diabética ACV Dislipidemia Desnutrición Otras No controlada Controlada. Nominal. Nominal. Intervalo. 19.

(24) HbA1c tomando como grupo controlados los valores de glicemia preprandial 70130mg/dl; postprandial <180mg/dl y/o HbA1c <7.0% Tratamiento de Modalidad terapéutica final Médico-conservador primer episodio usada para el alivio y/o cura Limpieza quirúrgica del pie diabético Injerto Amputación menor Amputación mayor Otros Tiempo desde el Tiempo trascurrido en años Años primer episodio de desde el episodio de pie pie diabético diabético anterior registrado en historia clínica Variable dependiente Pacientes con dos o más ingresos hospitalarios y/o atenciones Recurrencia del por emergencia con diagnósticos e pie diabético diferente del Pie Diabético episodio anterior. Pie Diabético Localización de úlcera, Mismo pie afectado recurrente infección o destrucción anteriormente respecto de episodio anterior Pie contralateral Clasificación de la Clasificación más difundida Grado 1 úlcera según Escala mundialmente para Pie Grado 2 de Wagner Diabético, basándose en la Grado 3 profundidad de lesión y Grado 4 extensión de isquemia Grado 5 Tratamiento de pie Modalidad terapéutica final Médico conservador diabético usada para el alivio y/o cura Limpieza quirúrgica recurrente del Pie Diabético recurrente Injerto Amputación menor Amputación mayor Otros. Ordinal. Razón. Nominal. Ordinal. Ordinal. 20.

(25) D) RECOLECCION Y REGISTRO DE DATOS: La técnica usada fue la observación documental, previa autorización de la Dirección del hospital para poder realizar la investigación. Se obtuvo de la Unidad de estadística el número de historia clínica de cada uno de los pacientes que conforman la población de estudio, luego fueron solicitadas las historias clínicas al archivo respectivo, se revisaron las historias clínicas de dichos pacientes se establecieron los casos y controles, y la información se plasmó en una ficha de recolección de datos.. F) ANALISIS ESTADISTICO: Para realizar el análisis estadístico, se tabulo la información obtenida en una base de datos en el programa EXCEL, luego se realizó el análisis estadístico con el paquete estadístico SPSS 22.0 Inicialmente, se realizó el análisis descriptivo de la población y las variables seleccionadas, las variables cuantitativas fueron expuestas mediante medidas de tendencia central y de dispersión; y las variables cualitativas por porcentajes. Se aplicaron pruebas estadísticas de Ji cuadrado para determinar la asociación de los grupos comparativos según cumplían criterios para el mismo y de acuerdo a la dependencia de variables se utilizó la razón de probabilidades (OR) con intervalo de confianza al 95%. H) CONSENTIMIENTO INFORMADO No se requirió 3.4. RECURSOS A. Humanos:     . El Investigador: Tutor Colaboradores Materiales: Historias clínicas, computadora, paquete estadístico, material de escritorio, entre otros.. B. Financieros: La realización del presente estudio fue autofinanciada.. 21.

(26) CAPITULO IV RESULTADOS. Entre enero de 2010 y diciembre del 2015, se registraron en la Unidad de Estadística del Hospital Regional Honorio Delgado 220 pacientes con diagnóstico de pie diabético, de los que 160 cumplieron con los criterios de inclusión; presentándose 43 recurrencias de pie diabético(26.88%). Fueron seleccionados 43 casos y 43 controles. Véase Figura 1.. Pacientes con diagnóstico de pie diabético (N=220) Exclusiones por: - No disponibilidad de historia clínica (n= 20) - Historias clínicas incompletas (n=16) - Pacientes que solicitaron alta a solicitud o fugados(n=20) - Pacientes fallecidos durante el primer episodio de pie diabético (n=4). Pacientes con un episodio de pie diabético registrado en historias clínicas. Selección de muestra 1caso: 1 control. Grupo Casos de pie diabético recurrentes (n=43) 26.88%. Grupo control de pie diabético sin recurrencia (n= 43). Figura 1. Diagrama de estudio. Pacientes disponibles, conformación de grupos (casos y controles) de estudio. 22.

(27) La distribución de pacientes en el periodo de estudio demostró un aumento de los casos nuevos por año de pie diabético; con 37 casos en 2015, 33 casos en 2014, 27 casos en 2013, 27 casos en 2012, 22 casos en 2011 y 14 casos en 2010; las frecuencias de recurrencia de Pie Diabético fueron 11 (40.74%) en 2013, 12(30.8%) en 2015, 5 (15.15%) en 2014, 6 (22,2%) en 2012 y 4 (28,5%) en 2010 y 5 (22,73%) en 2011. Véase Figura 2.. 40. 37. 35. 33. Nro de pacientes. 30. 27. 25. 27. 22. 20 14. 15. 12. 11 10 5. 4. 5. 6. 5. 0 2010. 2011. 2012. 2013. 2014. 2015. Figura 2. Distribución por años de los pacientes con Pie Diabético y Pie Diabético recurrente. 23.

(28) dad. La edad media del grupo casos fue 63.21+ 9.89 años y del grupo control fue de 63.47 + 11.40 años; las edades mínima y máxima de la población de estudio fueron 39 y 88 años respectivamente. El grupo etario con mayor distribución fue en ambos grupos 50 a 59 años, con una frecuencia de 17(39,5%) en grupo casos y 14(32,6%) en grupo control. El riesgo de recurrencia no tuvo asociación con el grupo etario X2 =6.49, p-valor= 0.261. Véase Tabla 1.. Tabla 1. Distribución de recurrencia de Pie Diabético según edad Grupo Variable X2 p-valor Casos Controles Recuento 1 0 <40 años % dentro de Grupo 2,3% 0% Recuento 1 5 40-49 años % dentro de Grupo 2,3% 11,6% Recuento 17 14 50- 59 años % dentro de Grupo 39,5% 32,6% Recuento 15 10 60- 69 años 6.49 0.261 % dentro de Grupo 34,9% 23,3% Recuento 7 9 70-79 años % dentro de Grupo 16,3% 20,9% Recuento 2 5 >80 años % dentro de Grupo 4,7% 11,6% Media (+ DE) 63.21 + 9.89 63,47 + 11.40 Total Recuento 43 43 % dentro de Grupo 100,0% 100,0%. 24.

(29) La distribución del sexo revelo predominio del sexo masculino en casos y controles con 33 (76.7%) y 24 (55.8%) respectivamente; el registro de sexo femenino fue 10(23.3%) para casos y 19 (44.2%) para controles. Se evidencio mayor riesgo en sexo masculino OR 2.61 IC95% (1.036.61) X2= 4.21, p=0.040.. 35. 33 (76,7%). 30 24 (55,8%). Pacientes. 25. 19 (44,2%). 20 15 10 (23,33%) 10 5 0. Pacientes con Pie Diabetico con Pacientes con Pie Diabetico sin recurrencia (casos) recurrencia (controles) Masculino. Femenino. OR= 2.13 (1.03- 6.61) X2 =4.21 p=0.040 Figura 3. Distribución por sexo de los pacientes con Pie Diabético con recurrencia (casos) y sin recurrencia (controles). 25.

(30) En relación a la zona de procedencia para 39 (90.7%) tuvieron de zona de procedencia Arequipa, 2(4.7%) Moquegua, 1 (2,3) de Puno y Puerto Maldonado.. 45 40. 39 (90.7%). TNro de pacientes. 35 30 25 20 15 10 5. 2 (4.7%). 1 (2.3%). 1 (2.3%). Puno. Puerto Maldonado. 0 Arequipa. Moquegua. Figura 4. Frecuencia de lugar de procedencia de pacientes con diagnóstico de Pie Diabético recurrente (casos) y sin recurrencia (controles). 26.

(31) Respecto al ámbito geográfico 8(18,6%) paciente con recurrencia de Pie Diabético tuvieron de origen una zona rural, mientras que de la zona urbana acudieron 35 (81.4%) pacientes. Véase Figura 5.. 40 35 (81,4%) 35. Nro de pacientes. 30 25 20 15 10. 8 (18,6%). 5 0 Zona rural. Casos Zona urbana. X2: 2.91 ; p-valor= 0.088 Figura 5 Relación del ámbito geográfico como factor de riesgo para recurrencia de Pie Diabético. 27.

(32) Según el nivel de instrucción el grupo más frecuentes fue los de nivel de instrucción secundaria con un 20(46.5%) para grupo casos y el nivel primaria para los controles y el nivel primaria con 17 (39.5%) en grupo controles; seguido del nivel de instrucción primaria con 14 (32.6%) y nivel secundaria con 15 (34.9%) para grupos casos y controles respectivamente; luego el nivel superior con 8 (18.6%) para grupo casos y 6 (14.0%) para grupo controles, luego nivel de instrucción analfabeto con 1 (2.3%) y 5 (11.6%) para casos y controles. No hubo dependencia estadísticamente significativa entre la recurrencia de Pie Diabético y el nivel de instrucción X2=3.96, p-valor=0.266. Véase Tabla 2.. Tabla 2. Nivel de instrucción como factor de riesgo para recurrencia de Pie Diabético Frecuencia X2 p-valor Casos Controles Recuento 1 5 % dentro de Analfabeto 2,3% 11,6% Grupo Recuento 14 17 % dentro de Primaria 32,6% 39,5% Grupo Recuento 20 15 % dentro de Secundaria 3,96 0,266 46,5% 34,9% Grupo Recuento 8 6 Superior % dentro de 18,6% 14,0% Grupo Recuento 43 43 Total % dentro de 100,0% 100,0% Grupo. 28.

(33) civi. Según el estado civil, el estado civil casado fue el más frecuente con un 25 (58.1%) en grupo casos, grupo control 24 (55.8%), seguido de soltero en casos con 7 (16.3%) y en controles con 7 (16.3%), luego viudo(a) para casos con 6 (14.0%) y conviviente en controles 7 (16.3%); y divorciado y conviviente con 3 (7.0%) y 2 (4.7%) respectivamente para casos y viudo con 4 (9.3%) y divorciado 1 (2.3%) en grupo controles. Al análisis de dependencia del Pie Diabético y el estado civil no se encontró asociación estadísticamente significativa X2=2.354, p-valor= 0.671. Véase Tabla 3.. Tabla 3 Estado civil como factor de riesgo para recurrencia de Pie Diabético Grupos X2 p-valor Casos Controles Recuento 6 4 Viudo(a) % dentro de 14,0% 9,3% Grupos Recuento 2 1 Divorciado(a) % dentro de 4,7% 2,3% Grupos Recuento 25 24 Casado (a) % dentro de 58,1% 55,8% Grupos 2,354 0.671 Recuento 3 7 Conviviente % dentro de 7,0% 16,3% Grupos Recuento 7 18 % dentro de Soltero(a) 16,3% 16,3% Grupos Recuento 43 43 % dentro de Total 100,0% 100,0% Grupos. 29.

(34) Respecto a la ocupación como factor de riesgo para recurrencia, se seleccionaron 85 (98.8%) de pacientes validos del total de la población de estudio y 1 (1.2%) de perdidos, definiéndose así a aquellos pacientes que no podían ser clasificados en ninguno de los valores finales correspondientes en el registro de las historias clínicas a “independientes”. De estos datos se evidencio que no hubo asociación entre la recurrencia de pie diabético y la ocupación con un X2 =11.16 con un p-valor=0.084. Véase Tabla 4.. Tabla 4. Ocupación como factor de riesgo para recurrencia de Pie Diabético Grupo (n=85) X2 p Casos Controles Recuento 12 6 % dentro de Chofer 28,6% 14,0% Grupo Recuento 4 8 Agricultor % dentro de 9,5% 18,6% Grupo Recuento 8 13 % dentro de Ama de casa 19,0% 30,2% Grupo Recuento 10 4 % dentro de Jubilado 11,16 0,084 23,8% 9,3% Grupo Recuento 2 8 % dentro de Operario 4,8% 18,6% Grupo Recuento 2 1 % dentro de Comerciante 4,8% 2,3% Grupo Recuento 4 3 Profesional/ % dentro de Técnico 9,5% 7,0% Grupo Recuento 42 43 % dentro de Total 100,0% 100,0% Grupo. 30.

(35) Respecto al consumo de tabaco se evidencio una distribución del consumo del mismo de 13 (30.2%) en el grupo de casos y 6(14,0%) en el grupo de controles, al análisis de la asociación, la recurrencia de Pie Diabético es independiente del consumo de tabaco con OR: 2.67 IC95% (0.917.87) X2= 3.10 p=0.059 Véase Figura 6.. 40. 37 (86%). 35 30(69.8%). Pacientes. 30 25 20 15. 13 (30.2%). 10. 6(14.0%). 5 0 Casos Consumo de tabaco. Controles Sin consumo de tabaco. OR: 2.67 (0.91-7.87) X2: 3.10 p=0.059 Figura 6. Relación del consumo de tabaco como factor de riesgo para recurrencia de Pie Diabético. 31.

(36) Respecto al consumo de alcohol la distribución fue 15 (34.90%) y 6(11.60%) para el grupo de casos y controles respectivamente, hubo un mayor riesgo en aquellos pacientes con consumo de alcohol OR 4.54 IC95% (1.32-12.52) X2=6.52, p=0.011 (Véase Figura 7).. 35 (88.40%). 40. Nro de pacientes. 35 30. 28 (65.10%). 25 20 15. 15 (34.90%). 10. 6(11.60%). 5 0 Casos Consumo de alcohol. Controles No consumo de alcohol. OR 4.54 (1.32-12.52) X2=6.52, p=0.011 Figura 7. Relación del consumo de alcohol como factor de riesgo para recurrencia de Pie Diabético. 32.

(37) La media del tiempo de diabetes de la población de estudio fue 14.61 + 9.19 años para los casos y de 8.82 + 7.71 años para el grupo de controles, se estratificaron estos periodos de tiempo en 6 grupos: Menos de 5 años, 4 grupos de 5 años cada uno y un grupo De 25 a más años, la distribución de frecuencias se ve en la Tabla 5, el tiempo de diabetes con mayor frecuencia en el grupo casos fue De 25 a más años con 10(23.5%) y el de menor frecuencia fue Entre 20 y 24 años con 3 (7%). En grupo controles el tiempo de diabetes de mayor frecuencia fue Entre los 10 y 14 años con 10 (23.3%) y el de menor frecuencia De 25 a más años con 2 (4.7%). Al análisis de asociación se encontró un X2: 11.41, con un p-valor= 0.044. Al análisis de las causas de la asociación se encontró que el grupo de menos de 5 años de diabetes presento asociación a con la recurrencia de pie diabético con un OR: 0.274 IC95%(0.0950.791) X2: 6.108, p-valor=0.013; y el grupo igual o más de 25 años de diabetes presento asociación con la recurrencia de pie diabético OR: 6.21 IC95%(1.27-30.34) X2: 6.20, pvalor=0.013.. Tabla 5. Tiempo desde el diagnóstico de Diabetes como factor de riesgo para recurrencia de Pie Diabético Grupo. X2. Casos. Controles. Recuento. 6. 16. % dentro de Grupo. 14%. 37,2%. Recuento. 7. 7. % dentro de Grupo. 16,3%. 16,3%. Entre los 10 y 14. Recuento. 8. 10. años. % dentro de Grupo. 20,5%. 23,3%. Entre los 15 y 19. Recuento. 8. 4. años. % dentro de Grupo. 18,6%. 9,3%. Entre los 20 y 24. Recuento. 3. 4. años. % dentro de Grupo. 7%. 9,3%. Recuento. 10. 2. % dentro de Grupo. 23,5%. 4,7%. 14,61 +. 8,82 +. 9,19. 7,71. Menos de 5 años. p. OR (IC95%). 6,108 0,013. 0,274 (0,095-0,79). Entre los 5 y 9 años. 11,410 0,440. De 25 a más años. Medias + DE Total Recuento % dentro de Grupo. 43 100,0%. 6,20. 0,013. -. 6,21 (1,27-30,34). 43 100,0%. 33.

(38) Para la variable tiempo transcurrido desde primer episodio se tomó como valor final el tiempo en meses transcurrido desde el inicio del primer episodio de pie diabético hasta el inicio de la recurrencia, esto para el grupo de casos; para el grupo controles se tomó como valor final el tiempo transcurrido desde el inicio del pie diabético hasta el término del periodo de estudio (diciembre 2015), luego estos valores se categorizaron en 6 grupos: menos de 1 año, al año, a los 2 años, a los 3 años, a los 4 años y de 5 años a más años. El grupo con mayor distribución fue dentro de los casos correspondió A los 3 años con 12 (27.9%), seguido De 5 a más años con 11 (25.6%). Para controles fue Menos de 1 año con 12 (27.9%), seguido de Al año con 11 (25.6%). Al análisis de la asociación con la recurrencia de pie diabético, se evidencio para esta variable un X2: 13.72 con un p-valor: 0.018. El análisis de las causas de esta significación se encontró que el valor de 5 años a más que tuvo un valor OR: 4.58 IC 95%(1.18- 17.8) con un X2= 5.46, p-valor= 0.019; también hubo relación significativa con el tiempo A los 3 años con un OR 3.77 IC95% (1.11-12.86) con un X2 =4.91, p-valor =0.027; el resto de valores tuvieron un nivel de asociación no significativo X2 = 0.699 con un p-valor= 0.873. Véase Tabla 6.. di. Tabla 6. Tiempo transcurrido desde el primer episodio de pie diabético como factor de riesgo de recurrencia para pie diabético Grupo OR X2 p Casos Controles (IC95%) Recuento 9 12 Menos de 1 año % dentro de Grupo 10,5% 27,9% Recuento 5 11 Al año 0,699 0,873 % dentro de Grupo 11,6% 25,6% Recuento 5 9 A los 2 años % dentro de Grupo 11,6% 20,9% Recuento 12 4 3,77 A los 3 años 4,91 0,027 (1,11% dentro de Grupo 27,9% 9,3% 12,86) Recuento 1 4 A los 4 años 0,699 0,873 % dentro de Grupo 2,3% 9,3% Recuento 11 3 4,58 De 5 a más 5,46 0,019 (1,18% dentro de Grupo 25,6% 7,0% años 17,8) Recuento 43 43 Total % dentro de Grupo 100,0% 100,0%. 34.

Figure

Figura 1. Diagrama de estudio. Pacientes disponibles, conformación de grupos (casos y  controles) de estudio

Figura 1.

Diagrama de estudio. Pacientes disponibles, conformación de grupos (casos y controles) de estudio p.26
Figura 2. Distribución por años de los pacientes con Pie Diabético y Pie Diabético recurrente

Figura 2.

Distribución por años de los pacientes con Pie Diabético y Pie Diabético recurrente p.27
Figura  3.  Distribución  por  sexo  de  los  pacientes  con  Pie  Diabético  con  recurrencia  (casos) y sin recurrencia (controles)

Figura 3.

Distribución por sexo de los pacientes con Pie Diabético con recurrencia (casos) y sin recurrencia (controles) p.29
Figura 4. Frecuencia de lugar de procedencia de pacientes con diagnóstico de Pie Diabético  recurrente (casos)  y sin recurrencia (controles)

Figura 4.

Frecuencia de lugar de procedencia de pacientes con diagnóstico de Pie Diabético recurrente (casos) y sin recurrencia (controles) p.30
Figura 5  Relación del ámbito geográfico como factor de riesgo para recurrencia de Pie  Diabético

Figura 5

Relación del ámbito geográfico como factor de riesgo para recurrencia de Pie Diabético p.31
Tabla 2. Nivel de instrucción como factor de riesgo para recurrencia de Pie

Tabla 2.

Nivel de instrucción como factor de riesgo para recurrencia de Pie p.32
Tabla 4. Ocupación como factor de riesgo para recurrencia de Pie Diabético  Grupo (n=85)  Chofer  Agricultor  Casos  Controles Recuento 12 6 % dentro de Grupo 28,6% 14,0% Recuento 4 8 % dentro de  X2  p  Grupo  9,5%  18,6%  Ama de casa  Jubilado  Operario

Tabla 4.

Ocupación como factor de riesgo para recurrencia de Pie Diabético Grupo (n=85) Chofer Agricultor Casos Controles Recuento 12 6 % dentro de Grupo 28,6% 14,0% Recuento 4 8 % dentro de X2 p Grupo 9,5% 18,6% Ama de casa Jubilado Operario p.34
Figura 6. Relación del consumo de tabaco como factor de riesgo para recurrencia de  Pie Diabético

Figura 6.

Relación del consumo de tabaco como factor de riesgo para recurrencia de Pie Diabético p.35
Figura 7. Relación del consumo de alcohol como factor de riesgo para recurrencia de  Pie Diabético

Figura 7.

Relación del consumo de alcohol como factor de riesgo para recurrencia de Pie Diabético p.36
Tabla 5.  Tiempo desde  el  diagnóstico  de Diabetes  como factor  de riesgo para  recurrencia  de  Pie  Diabético

Tabla 5.

Tiempo desde el diagnóstico de Diabetes como factor de riesgo para recurrencia de Pie Diabético p.37
Tabla 6.  Tiempo transcurrido desde  el primer  episodio de pie diabético como factor  de riesgo de   recurrencia para pie diabético

Tabla 6.

Tiempo transcurrido desde el primer episodio de pie diabético como factor de riesgo de recurrencia para pie diabético p.38
Tabla 7. Número de patologías concomitantes como factor de riesgo para recurrencia de  Pie Diabético  Grupos   X2  p-valor  Casos  Controles    Nro

Tabla 7.

Número de patologías concomitantes como factor de riesgo para recurrencia de Pie Diabético Grupos X2 p-valor Casos Controles Nro p.39
Tabla 8. Enfermedades asociadas a la recurrencia de Pie Diabético  Grupos  X2  p-valor  Casos  Controles  Recuento  26  14  Con HTA  Sin HTA  % dentro  de Grupos  60,5%  32,6% Recuento 17 29 % dentro  de Grupos  39,5%  67,4%  Recuento  14  11  6,73  0,009

Tabla 8.

Enfermedades asociadas a la recurrencia de Pie Diabético Grupos X2 p-valor Casos Controles Recuento 26 14 Con HTA Sin HTA % dentro de Grupos 60,5% 32,6% Recuento 17 29 % dentro de Grupos 39,5% 67,4% Recuento 14 11 6,73 0,009 p.40
Figura 8. Nivel de glicemia al ingreso de pacientes con Pie Diabético recurrente

Figura 8.

Nivel de glicemia al ingreso de pacientes con Pie Diabético recurrente p.41
Tabla 9. Clasificación Wagner de primer episodio de pie diabético como factor de  riesgo para recurrencia de pie diabético

Tabla 9.

Clasificación Wagner de primer episodio de pie diabético como factor de riesgo para recurrencia de pie diabético p.42
Figura 9. Pacientes con diagnóstico de pie diabético  y su  relación con la amputación en el primer  episodio y en la recurrencia de pie diabético

Figura 9.

Pacientes con diagnóstico de pie diabético y su relación con la amputación en el primer episodio y en la recurrencia de pie diabético p.43

Referencias

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