Envenenamiento por mordedura de serpiente en España

ARTÍCULO ESPECIAL

Envenenamiento por mordedura de serpiente en España

Cristina Martín-Sierra

_{, Santiago Nogué-Xarau}

_{, Miguel Ángel Pinillos Echeverría}

_,

José Miguel Rey Pecharromán

Las urgencias por mordeduras de serpientes ibéricas en España son poco frecuentes pero potencialmente graves. De las trece especies autóctonas, sólo cinco son venenosas (2 especies de colúbridos y las 3 especies de vipéridos) y pue-den suponer un riesgo para la vida del paciente. La ipue-dentificación de las especies puede ser sencilla teniendo en cuen-ta una serie de rasgos del ofidio. Las manifescuen-taciones clínicas debidas al envenenamiento de las víboras, así como su tratamiento, han experimentado modificaciones en los últimos años.

Palabras clave:Ofidio. Víbora. Mordedura de serpiente. Envenenamiento.

Snakebite poisoning in Spain

Emergencies due to snakebites, although unusual in Spain, are potentially serious. Of the 13 species native to the Iberian peninsula, only 5 are poisonous: 2 belong to the Colubridae family and 3 to the Viperidae family. Bites from these venemous snakes can be life-threatening, but the venomous species can be easily identified by attending to cer-tain physical traits. Signs denoting poisoning from vipers, and the appropriate treatment to follow, have changed in recent years.

Keywords:Snakes. Vipers. Snakebites. Poisoning.

Introducción

Las urgencias relacionadas con un envenenamiento por la mordedura de una serpiente autóctona son poco frecuentes, pero potencialmente graves. Hay varias es-pecies responsables de este cuadro clínico en España y en los centros asistenciales cuesta encontrar un profe-sional con experiencia en la atención de esta patología que puede requerir, además, un antídoto en forma de un suero antiofídico de escasa disponibilidad.

En los últimos años han aparecido nuevas manifesta-ciones clínicas a consecuencia de la mordedura de estos animales, se ha reclasificado la gravedad de las mismas y se han actualizado los criterios terapéuticos. Ello ha motivado la redacción del presente artículo.

Epidemiología

Los datos epidemiológicos más recientes y precisos sobre las urgencias por mordedura de serpiente en Es-paña son los aportados por el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), tras estudiar todas las altas hospitalarias des-de 1997 hasta 2012. La media anual fue des-de 133

ca-sos/año, con una mortalidad de 1,2 casos/año. Por co-munidades autónomas, Cataluña, seguida de Castilla-León y Galicia, fueron las que más casos registraron1,2_.

Es probable que el número de afectados sea mayor, porque no todos los casos acuden a los hospitales o a centros sanitarios, fundamentalmente por no presentar síntomas al ser mordeduras de colúbridos no veneno-sos, o especies venenosas pero que no inoculan vene-no, que es lo que se conoce como “mordedura seca”. Se estima que hasta un 50% de las mordeduras, según las especies, podrían ser secas3-5_.

Características de estas urgencias

Las principales características de este tipo de urgen-cias son similares en la gran mayoría de series de casos publicadas, tanto por serpientes autóctonas como de otros países6-11_{. Por un lado, se trata de urgencias}

estiva-les. La fase de letargo invernal de los ofidios acaba nor-malmente entre marzo y abril, aunque todo depende de la latitud y altitud de las diferentes regiones, y co-mienza aproximadamente en noviembre, cerrando así el ciclo anual de actividad. El periodo estival es el de

Filiación de los autores:

1_{Mutua ASEPEYO, Teruel, España.} 2_{Área de Urgencias, Hospital}

Clínic, Barcelona, España.

3_{Servicio de Urgencias Generales,}

Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España.

4_{Servicio de Urgencias, Hospital}

García Orcoyen Estella-Lizarra, Navarra, España.

Contribución de los autores:

Todos los autores han confirmado su autoría en el documento de responsabilidades del autor, acuerdo de publicación y cesión de derechos a EMERGENCIAS.

Autor para correspondencia:

Cristina Martín Sierra C/ San Francisco 25, puerta 6 44001 Teruel, España.

Correo electrónico:

martinsierramc@hotmail.com

Información del artículo:

Recibido: 15-6-2016 Aceptado: 9-6-2017 Online:22-11-2017

Editor responsable:

mayor actividad, tanto de los reptiles como de los posi-bles pacientes, ya que con el aumento de las tempera-turas se multiplican las actividades de ocio al aire libre. En esta época del año también se incrementan las labo-res de cultivo en los campos.

Entre los afectados predomina siempre el sexo mas-culino. Como posibles causas tendríamos, por un lado, la mayor prevalencia de los varones en la realización de actividades al aire libre y labores del campo y, por otro, su habitualmente mayor temeridad y osadía. En relación a la edad, esta patología no está limitada a un solo gru-po etario, sino que se distribuye ampliamente entre toda la población, aunque parece existir una cierta predilec-ción por la poblapredilec-ción infantil y los adultos jóvenes1,6-8_.

En cuanto a la localización de las lesiones, la mayo-ría son en las manos, y se producen durante el intento de captura del ofidio. Por tanto, no son ataques espon-táneos del ofidio, sino actos defensivos intentando evi-tar la captura. Esto es una constante tanto en las series pediátricas como de adultos. Las mordeduras en cara y cuello son más graves por el riesgo de afectación de la vía aérea, de los troncos supraaórticos y de los nervios del desfiladero torácico por la posible progresión del edema.

Casi nunca el paciente identifica correctamente a la especie. Pero no es infrecuente que se presente en ur-gencias con el reptil vivo o muerto, para que el perso-nal de urgencias proceda a su filiación. Así se puede personalizar el tratamiento en función de la especie. Prácticamente todas las especies de ofidios de la Penín-sula Ibérica quedan incluidas en el Catálogo Español de Especies Amenazadas y, por ello, están sometidas al ré-gimen de protección especial (RD 139/2011, 4 de Fe-brero de 2011) constituyendo un delito su daño.

Estas atenciones representan además un gasto sani-tario significativo. Según cifras aportadas por el ISCIII, el coste medio de la estancia hospitalaria fue de 2.000 eu-ros/caso2_{. Además, cada vial de suero antiofídico cuesta}

unos 1.000 euros, si bien este tratamiento reduce la evolución de cuadro clínico, evita tratamientos farmaco-lógicos adicionales y disminuye el tiempo de ingreso hospitalario6-12_.

Criterios de identificación del reptil

Se puede llegar a una aproximación sobre la espe-cie causante de la lesión en función de la hora del día en que se produce la mordedura, la localización geo-gráfica, la actitud del ofidio, sus rasgos y las marcas de la mordedura. En las Tablas 1 y 2 quedan recogi-dos los rasgos identificativos de las recogi-dos familias de ofi-dios ibéricos, las culebras y las víboras. En las Figuras 1 y 2 se pueden identificar los rasgos característicos en ejemplares reales, siendo la forma de la pupila, la cabeza y las escamas cefálicas las que mejor permiten la identificación13-15_{. Las marcas de mordedura que}

quedan recogidas en las tablas son las que correspon-derían a una mordedura completa y perfecta, pero el ofidio puede presentar ausencia de colmillos o

dupli-cación de los mismos, según el momento del recam-bio dental en el que esté, y así podría o no presentar marcas, o una sola señal o dos, o incluso cuatro. En el caso de las especies opistoglifas, la localización tan posterior de los colmillos hace difícil la mordedura con Figura 1. Serpiente con cabeza redondeada, grandes esca-mas cefálicas. Se aprecian dos líneas oscuras por todo el dor-so, unidas por pequeñas bandas transversales a modo de tra-vesaños. Escamas lisas. Culebra de escalera (San Blas, Teruel). Imagen por cortesía de M. Sierra.

Tabla 1.Principales rasgos identificativos de los colúbridos Ibéricos Características generales

Forma cabeza Redondeada u oval

Pupila Pupila redonda en los colúbridos. Pupila verticalmente oval sólo en la C. cogulla.

Dentición Dentición aglifa (dos arcas dentales Dentición opistoglifa (dos colmillos posteriores

en maxilar superior). Dientes macizos. en la arcada superior externa). Colmillos

Especies no venenosas. posteriores acanalados. Presencia de veneno

neurotóxico. Marcas en la mordedura

Escamas de la cabeza Grandes (denominadas también escudos). El ojo queda en contacto con las escamas supralabiales

(salvo en la culebra de herradura que presenta una fila de escamas entre ojo y supralabiales).

Escamas del cuerpo Lisas (salvo la culebra de collar y la viperina, que las tienen carenadas, es decir con forma de quilla de barco).

Cola Larga y poco diferenciada del cuerpo.

Actividad/actitud Actividad diurna. Pacífica, en general.

Colúbridos ibéricos

Culebra de Esculapio/Zamenis longissimus/ Especie grande, de 150-200 cm. Cabeza estrecha y hocico romo.

Elaphe longissima Localizada en Pirineos, Prepirineos y Cornisa Cantábrica.

Culebra de escalera/Rhinechis scalaris/ Presentan dos líneas longitudinales recorren el cuerpo y en ejemplares jóvenes aparecen unidas por

Elaphe scalaris bandas transversales (como una escalera). Localizada por toda la Península Ibérica y las Islas Baleares.

Culebra de herradura/Coluber hippocrepis/ Dibujo de gran V con vértice anterior en el dorso de la cabeza a modo de herradura, y gran

Hemorrhois hippocrepis ornamentación en el dibujo del dorso del cuerpo. Entre el ojo y las escamas supralabiales presenta una

fila de escamas (rasgo diferencial claro), ver imagen en sección escamas de la cabeza. Localizada por la mitad meridional de la península, litoral catalán y valenciano y valle del Ebro.

Culebra verdiamarilla/Coluber viridiflavus/ Coloración amarillo-verdosa, oscurecida por el dorso. Muy agresiva al sentirse amenazada.

Hierophis viridiflavus Localizada en el Pirineo exclusivamente.

Culebra lisa europea/Coronella austriaca Especie pequeña (menor de un metro). Presenta una banda oscura que recorre el lateral de la cabeza, desde el hocico hasta el cuello. Como defensa expulsa el contenido maloliente de sus glándulas cloacales. Localizada en la mitad norte de la Península Ibérica y áreas montañosas del sur. Culebra lisa meridional/Coronella girondica Especie pequeña (menor de un metro). Presenta una línea oscura a modo de antifaz que recorre las

regiones orbitarias y supraoculares de ambos lados, llegando hasta la boca. Vientre con manchas oscuras a modo de tablero de ajedrez. Puede defenderse expulsando el contenido fétido de sus glándulas cloacales. Localizada por toda la Península Ibérica.

Culebra de collar/Natrix natrix Collar blanco-amarillento con borde negro en el cuello, escamas supralabiales grandes y claras, ribeteadas en negro. Escamas dorsales carenadas (como las víboras). Iris negro con aro anaranjado circumpupilar. Puede fingir estar muerta, expulsa sus heces como defensa, silba y adopta actitudes intimidatorias. Vida semiacuática. Localizada por toda la Península Ibérica.

Culebra viperina/Natrix maura Manchas oscuras y dobles a lo largo del dorso simulando el dibujo en zig- zag de las víboras. Escamas carenadas (como las víboras). Iris amarillo- anaranjado orlado en negro. Agresiva al ser molestada, imita el comportamiento de las víboras. Vida acuática. Localizada por toda la Península Ibérica y las Islas Baleares.

Culebra bastarda/Malpolon monspessulanus Especies muy grandes hasta 250 cm. Cabeza estrecha y puntiaguda, con una escama frontal estrecha y hundida, y con unas pronunciadas escamas supraoculares que parecen cejas y que dan “aspecto de enfado”. Agresiva al ser molestada, capaz de erguirse como una cobra, silbar y perseguir a sus agresores. Localizada por toda la Península Ibérica. Especie opistoglifa con veneno neurotóxico. Culebra de cogulla o de capucha/ Especie pequeña (menor de un metro). Collar ancho y negruzco en el cuello que se extiende hacia Macroprotodon cucullatus/Macroprotodon brevis la cabeza. Pupila verticalmente oval (principal rasgo diferencial). Localizada en la mitad sur de la

Península Ibérica, Valle del Ebro y Baleares. Especie opistoglifa con veneno neurotóxico.

ellos, y el animal debe realizar maniobras de morde-dura repetida para poder avanzar y clavarlos, pudien-do quedar enganchapudien-dos posteriormente, sienpudien-do com-plicada su liberación.

Grados de envenenamiento

El veneno de los ofidios es una compleja mezcla de toxinas que el animal usa para defenderse, cazar e

ini-ciar el proceso de la digestión. La composición del mis-mo y la actividad varía según las especies, pero a mayor proximidad filogenética mayor similitud presentan16-18_.

Las principales actividades del veneno se recogen en la Tabla 3.

El envenenamiento alcanzado por un paciente se clasifica en cuatro grados siguiendo la clasificación de Audebert en series europeas7,9-11,19,22 _{o la modificada por}

Boels en 20128,11,14,20_{, con subdivisión del grado II en A y}

acompañe de manifestaciones sistémicas, neurológicas y analíticas (Tabla 4)3-12,19-23_{. Son estos grados los que}

condicionan el tratamiento, sobre todo con respecto al uso del suero antiofídico.

Pero el grado de envenenamiento suele ir progre-sando con el paso de las horas, por lo que el estado del paciente debe ser controlado periódicamente. Se reco-mienda reexplorar al paciente cada 60 minutos, y mar-car la progresión del edema con un rotulador (Figura 3). El edema y el dolor son manifestaciones precisas de envenenamiento y las más fáciles de evaluar. El envene-namiento por algunas especies de víboras (en la Penín-sula Ibérica la víbora áspid) puede ir acompañado de manifestaciones neurológicas o incluso presentar solo estas manifestaciones3-5,10-12,19-22_.

Primera atención en urgencias

Se contempla separadamente la atención extrahospi-talaria y la hospiextrahospi-talaria. En relación a la primera y en el propio lugar del accidente, las acciones que se pueden realizar son tranquilizar a la víctima, retirar las prendas de vestir o adornos (como pulseras, anillos, relojes o piercings) que opriman la extremidad afectada si el ede-ma progresa rápidamente, generando un efecto torni-quete. Limpiar la zona y desinfectarla sin emplear anti-sépticos que tiñan intensamente la piel. Se tiene que

anotar la hora del accidente, así como el orden de apa-rición de síntomas y la evolución, los rasgos de la ser-piente, la situación geográfica, la hora del día y la acti-tud del ofidio. Se debe evitar que la víctima realice un gran esfuerzo caminando para su traslado a un centro sanitario, que puede ser necesario en función de la rapi-dez y gravedad de los síntomas. Notificar el accidente al 112 para solicitar el traslado3,12,22_{. Tampoco están}

indica-das maniobras como la realización de torniquetes, cortes y succión de la herida, cauterización de la zona, ampu-tación de la misma o aplicación de corriente eléctrica, porque se ha demostrado que no son útiles y que pue-den agravar la situación inicial del paciente. No deben ingerirse sustancias o bebidas excitantes que pudiesen incrementar la actividad cardiaca y así la difusión del ve-neno. Tampoco se aplicarán remedios caseros3,7-12,19-22_{. Se}

evitará el uso de salicilatos como analgésicos. Es innece-sario matar al ejemplar causante de la lesión, ya que re-presenta un riesgo para el que lo intente.

En el centro sanitario de primera asistencia se valo-rará el grado de envenenamiento y el tiempo que lleva de evolución. Se inmovilizará la zona mediante una venda de crepé, colocándola según las directrices clási-cas y sin comprimir excesivamente, al tiempo que se eleva la extremidad3,12,22-23_{. Se debe aplicar una}

criotera-pia moderada de forma no directa, hay que revisar también el estado de inmunidad antitetánica y mante-ner en dieta absoluta al paciente. Si es necesario, se ad-Tabla 2.Principales rasgos identificativos de los vipéridos Ibéricos

Características generales

Forma cabeza Triangular

Pupila Vertical

Dentición Dentición solenoglifa. Colmillos huecos para facilitar la inoculación de veneno. Los dos colmillos al

abrir la boca para morder, se despliegan desde el paladar para alcanzar posición anterior.

Marcas en la herida

Escamas de la cabeza Pequeñas y múltiples. Varias filas de escamas entre el ojo y las supralabiales (con la excepción de la V. de Seoane, que solo presenta una fila).

Ojo de V. hocicudaseparada de escamas Ojo de V. de Seoane separado de escamas supralabiales por varias filas de escamas supralabiales por una sola fila de escamas pequeñas. pequeñas.

Escamas del cuerpo Carenadas (con forma de quilla de barco).

Cola Corta y muy diferenciada del cuerpo.

Actitud/Actividad Pacífica si no se sienten agredidas. Actividad diurna, crepuscular y nocturna.

Especies de víboras Ibéricas

Víbora áspid/V. aspis Hocico formado por 2-3 escamas apicales. Tamaño menor de 70 cm. Pupila vertical con iris claro en la mitad superior. Subespecies: V. a. aspis, V. a. zinnikeri(en Pirineo). Localizada exclusivamente, en el noreste de la Península Ibérica. Veneno: hemotóxico, citotóxico y neurotóxico. Es la especie más tóxica de la Península Ibérica.

Víbora hocicuda/V. latastei Hocico muy prominente, formado por 3-7 escamas apicales. Tamaño menor de 60 cm. Pupila vertical con iris dorado. Subespecies: V. l. latastei, V. l. gaditana (en el sur de la Península Ibérica). Localizada por toda la Península Ibérica, exceptuando la zona norte. Veneno: hemotóxico y citotóxico. Víbora de Seoane o víbora cantábrica/V. seoanei Hocico plano y redondeado (no es prominente, rasgo diferencial). Además tiene únicamente una fila

ministrarán analgésicos no salicílicos. Hay que controlar las constantes y organizar el traslado avisando al hospi-tal. Se debe evitar el empleo de heparinas antes de la valoración hospitalaria. Los corticoides y antihistamíni-cos solo se emplearán si existe una improbable reacción anafiláctica (Tabla 3).

A su llegada al hospital debe ser nuevamente explora-do, con toma de constantes, ECG, analítica sanguínea (hemograma, coagulación, bioquímica) y de orina

(protei-nuria y hematuria). Se marcará con un rotulador la pro-gresión del edema (Figura 3). En caso de alteraciones he-matológicas, deben realizarse controles analíticos seriados. Según el grado de envenenamiento, el tratamiento será diferente (Tabla 4). En el grado 0: limpieza de la herida y desinfección (nuevamente), revisión de la pro-filaxis antitetánica (si no se ha hecho ya), pauta analgé-sica si es preciso, reposo y dieta absoluta. Finalmente, debe procederse a la observación del paciente durante Tabla 3.Acciones de los venenos de serpiente

Toxicidad Actividad Manifestaciones

Neurotoxicidad Bloqueo nervioso: por acción de toxinas presinápticas Debilidad, parálisis musculatura ocular (diplopia), oftalmoplejia,

y postsinápticas. disartria, disfagia, parálisis flácida, parada respiratoria.

Estímulo nerivoso: acción de dendrotoxinas, fasciculinas.

Miotoxicidad Daño local: en la zona de la mordedura, por acción Dolor muscular progresivamente generalizado, debilidad, de las miotoxinas sobre el musculo esquelético. aumento de creatinquinasa, mioglobina, orinas oscuras (por Acción sistémica: sobre musculo esquelético o liso mioglobinuria), daño renal secundario.

(en menor grado).

Nefrotoxicidad Daño directo de toxinas sobre los capilares sanguíneos Coluria (por la mioglobinuria o hemoglobinuria), oliguria, anuria,

y los túbulos y glomérulos. fallo y fracaso renal.

Daño indirecto: por los productos de degradación muscular o sanguínea.

Hemotoxicidad Hemorraginas: con acción sobre paredes vasculares Edema agudo pulmonar, daño renal, hemorragias cerebrales.

de pulmón, riñón, capilares. Lisis globular, hemoglobinuria, anemia.

Hemolisinas: lesión directa sobre glóbulor rojos. TVP, infarto cerebral, aumento DD, disminución fibrinógeno, Toxinas procoagulantes: activadoras de protrombina alargamiento TTPA.

con consumo de factores de coagulación incluido Hemorragias, sin alteración de fibrinógeno ni del dímero D. el fibrinógeno.

Toxinas anticoagulantes: inhibidoras de procesos de coagulación.

Cardiotoxicidad Acción directa de las toxinas sobre las células Arritmias (taquicardias supraventriculares, bloqueos), shock

de conducción y paredes vasculares. hipovolémico, hipoperfusión cardíaca con infarto.

Daño indirecto por la hipotensión arterial, anemia, alteración conducción cardiaca.

Citotoxicidad Acción directa de enzimas PLA2, hialuronidasas, Edema, equímosis, necrosis, hasta síndrome compartimental. peptidasas, metaloproteasas.

Anafilaxia Acción de ciertas proteínas de elevado peso molecular Reacción Tipo I: anafilaxia.

capaces de estimular al sistema inmune. Reacción Tipo III: por inmunocomplejos o tardía. Alteraciones linfáticas La difusión del veneno se produce por vía linfática Linfangitis, adenopatías múltiples y dolorosas.

(salvo que entre directamente al torrente sanguíneo).

Infección Provocada por las bacterias de la boca del ofidio, Infección tejidos perilesionales, a distancia o cuadros sépticos. la piel del paciente o la boca del que realiza la succión

del veneno (si se realiza esta obsoleta técnica).

Otras alteraciones Manifestaciones por el envenenamiento sistémico. Fiebre, náuseas, vómitos, diarreas, sudoración, ansiedad. TVP: trombosis venosa profunda; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada.

Tabla 4.Grados de envenenamiento por mordedura de serpiente e indicación de empleo del suero antiofídico

Grado Envenenamiento Manifestaciones principales Suero antiofídico

0 No existe envenenamiento. Ausencia de reacción local, solo existe la marca de los colmillos y dientes, y un leve No suero antiofídico. o escaso dolor (mordedura de una culebra aglifa, u opistoglifa o de víbora que no

haya inoculado veneno).

1 Envenenamiento ligero. Además de las marcas de la mordedura, hay dolor intenso, edema local moderado No suero antiofídico. que puede progresar, e incluso ampollas, pero no hay sintomatología sistémica.

2 Envenenamiento moderado. Además de la clínica anterior, existe edema progresivo y centrípeto, equímosis, Sí suero antiofídico linfangitis, adenopatías, manifestaciones sistémicas hipotensión, náuseas, vómitos, (VIPERFAV). mareos o diarreas, dolor abdominal, malestar general y alteraciones hematológicas

(trombocitopenia < 150.000 μ/L, leucocitosis > 150.000 μ/L, INR > 1,5, Fibrinógeno < 2 g/L). La aparición de clínica neurológica directamente etiqueta el cuadro de envenenamiento como grado II, estas manifestaciones normalmente se inician con ptosis palpebral, déficit de acomodación, oftalmoplejia, diplopia, distaría, disfagia, parálisis del orbicular de labios, letargo, vértigo, disnea, paresias difusas, etc.

3 Envenenamiento grave. A la clínica de grado II se asocia edema regional que puede llegar a desbordar Sí suero antiofídico. la extremidad, dolor muy intenso y sintomatología sistémica grave (rabdomiolisis,

coagulación intravascular diseminada, fracaso renal agudo, insuficiencia respiratoria, shock,hemólisis, desequilibrio hidroelectrolítico).

un mínimo de 6 horas, sin ser necesario el ingreso. Al alta, indicar al paciente que debe volver ante cualquier cambio o empeoramiento.

En el grado I, a las medidas iniciadas en el envene-namiento de grado 0 se añaden la elevación de la ex-tremidad, crioterapia no directa y reposo en cama. Mantener la dieta absoluta e iniciar sueroterapia de mantenimiento, colocando la vía venosa en una extre-midad diferente a la de la mordedura. El tratamiento analgésico será vía intravenosa. La observación hospita-laria se realizará durante un mínimo de 24 horas para control de la evolución, precisará exploraciones repeti-das.

Los envenenamientos de grado II y III son los más graves. En cualquiera de ellos se indica el suero antiofí-dico. A las medidas anteriores empleadas se añade el ingreso hospitalario (en unidad de cuidados intensi-vos –UCI– o planta, en función de la gravedad de los síntomas) y controles analíticos seriados. Se valorará de forma frecuente la progresión del envenenamiento, en particular de las complicaciones neurológicas y hemato-lógicas. Indicar el suero antiofídico Viperfav®

(Laborato-rio Sanofi-Pasteur, Lyon, Francia) que es el usado en los hospitales españoles. Para ello se diluye un vial de 4 ml de solución en 100 ml de suero salino al 0,9% y se ad-ministra en una hora y bajo vigilancia médica (sería re-comendable que el personal estuviese formado y fami-liarizado con el empleo de este antídoto). Se debe reducir o suspender la velocidad de administración si apareciesen efectos adversos, hecho muy improbable dada la baja antigenidad de estos sueros.

En función de la evolución podría ser necesario un segundo vial, incluso pasadas 24 horas desde la morde-dura. Este suero se debe administrar de forma precoz en embarazadas o si existe síndrome compartimental. La dosis en niños es igual a la de los adultos. Los pa-cientes en tratamiento con beta-bloqueantes parece que tienen más riesgo de desarrollar anafilaxia al antí-doto10_{. El elevado coste del suero antiofídico y su}

carác-ter de medicamento extranjero limitan su disponibilidad en nuestro medio24_{. De hecho, a día de hoy el citado}

suero antiofídico ha dejado de producirse, por lo que el Ministerio de Sanidad ha propuesto como alternativa un suero búlgaro (Bulbio Snake Venom Antiserum).

Podría ser necesario el tratamiento quirúrgico. El des-bridamiento de las necrosis de la zona perilesional sería la primera técnica a emplear. La fasciotomía en caso de sín-drome compartimental nunca se hace de entrada3,12,22,25-27_;

solo debe practicarse en caso de no existir respuesta tras el empleo del suero antiofídico y manitol (1 a 2 g/kg)26_.

No existe consenso respecto a la antibioticoterapia profiláctica. El riesgo, como en cualquier mordedura, es la trasmisión de los gérmenes de la boca del ofidio o de la piel del paciente a tejidos profundos. La heparina so-lo se indica si coexiste una trombosis venosa profunda. Su empleo sin indicación o a dosis elevadas aumenta el riesgo de sangrado y la impotencia funcional3,7-12,19-22_{. Los}

corticoides se indican solo en el caso excepcional de una reacción alérgica al veneno o si se presenta una muy infrecuente reacción adversa tras la administración del suero antiofídico (anafilaxia o enfermedad del sue-ro)3,7-12,19-22_.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de interés en relación con el presente artículo.

Financiación

Los autores declaran la no existencia de financiación en relación al presente artículo.

Responsabilidades éticas

Todos los autores han confirmado el mantenimiento de la confi-dencialidad y respeto de los derechos de los pacientes en el documento de responsabilidades del autor, acuerdo de publicación y cesión de de-rechos a EMERGENCIAS.

Artículo no encargado por el Comité

Editorial y con revisión externa por pares

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