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DOLOR DE ESPALDA:
MANEJO BASADO EN LA EVIDENCIA
WILLIAM MICHEO, MD
DIRECTOR Y CATEDRÁTICO
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FISICA, REHABILITACION Y SALUD DEPORTIVA
UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO RECINTO DE CIENCIAS MEDICAS
CONFLICTOS DE INTERÉS
• NINGUNO
OBJETIVOS
• Discutir guías clínicas sobre el manejo de dolor de espalda
• Presentar conceptos de epidemiología, anatomía y
biomecánica de la columna lumbar y su relación con el desarrollo de dolor de espalda baja
• Discutir presentación clínica de subgrupos de dolor de espalda
• Presentar un programa de manejo médico y rehabilitación del dolor lumbar basado en la evidencia existente
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CONCEPTOS GENERALES Dolor de Espalda Agudo
Guías AHCPR 90’s
• Evaluación inicial buscar “banderas rojas”
• La mayoría de los síntomas se resuelven en menos de 4 semanas
• Descanso en cama más de 4 días no indicado
• Nivel bajo de actividad beneficiosa en la etapa aguda
• Cuatro semanas de síntomas comenzar estudios diagnósticos
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• Historial y examen físico para dividir pacientes en dolor de espalda no específico, potencialmente asociado con radiculopatía o estenosis espinal o asociado con otras causas
• No obtener imagenes ni pruebas diagnósticas en pacientes con dolor de espalda no específico
• Estudios en pacientes con déficits neurológico progresivo o cuando se sospechan condiciones serias
CONCEPTOS GENERALES
APS Y ACP Guías Dolor de Espalda Agudo 2007
• Se debe ofrecer al paciente información sobre su condición, progresión de enfermedad y actividad
• Tratamiento con medicamentos probados ser efectivos, incluyendo analgésicos y anti-inflamatorios
• Manipulación de alguna evidencia para dolor agudo
• Dolor subagudo y crónico tratamiento con ejercicio, masaje, manipulación, terapia cognoscitiva, yoga y rehabilitación interdisciplinaria
CONCEPTOS GENERALES
APS Y ACP Guías Dolor de Espalda Agudo 2007
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• IMSS, España, Colombia, Australia
• Parámetros de práctica para el manejo de dolor de
espalda baja. Guevara-López y colaboradores, IMSS y Secretaria de Salud, México
• Estudios solo en casos de banderas rojas, Paracetamol o AINES, relajantes musculares, actividad física,
fortalecimiento luego de 4 semanas
• Identificaron banderas amarillas, factores individuales, biopsicosociales y laborales, riesgo dolor crónico
CONCEPTOS GENERALES
Multiples Guías Internacionales
• Factores ocupacionales incluyen:
– Vibración
– Flexión Continua – Doblarse
– Rotar el tronco frecuentemente
• Intensidad de rutinas, trabajo, ejercicio
• Pobre técnica
IDENTIFICACION Y MODIFICACION
Factores de Riesgos - Extrínsecos
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• Obesidad
• Cigarrillo
• Debilidad músculos de espalda, abdominales y tronco
• Lesiones previas no tratadas
• Genética y predisposición familiar
• Variantes anatómicas
IDENTIFICACION Y MODIFICACIÓN
Factores de Riesgos - Intrínsecos
• Unidad funcional lumbar consistente de dos vertebras, disco intervertebral y dos articulaciones zigoapoficeales (3-joint complex)
• Elementos vertebrales anteriores sostienen compresión y transmiten carga
• Elementos vertebrales posteriores regular movimiento y protegen el tejido neural
• Terminales nerviosos existen en múltiples estructuras de la columna incluyendo el disco
ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA
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UNIDAD FUNCIONAL LUMBAR
ELEMENTOS ANTERIORES CARGA EN FLEXIÓN
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ELEMENTOS POSTERIORES ESTRÉS EN EXTENSIÓN
CASCADA DEGENERATIVA LUMBAR
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ESTABILIDAD ESPINAL
INERVACIÓN ESTRUCTURAS LUMBARES
ANORMALIDADES EN IMÁGENES
GRUPOS DIAGNÓSTICOS
• Enfermedad Intrínseca Disco Lumbar
• Síndrome Faceta Lumbar
• Dolor Miofascial Lumbar
• Disfunción Articulación Sacroiliaca
• Dolor Inflamatorio
•Disco Herniado Lumbar
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CLASIFICACIÓN DE LESIONES Tipo de Presentación
•Aguda-macrotraumática - Fractura de compresión - Herniación discal aguda
• Sobreuso-microtraumática - Espondilolisis
- Degenración discal
• Atraumático - Disquitis - Tumor
CLASIFICACIÓN DE LESIONES Características del Dolor
• Axial-Lumbar
•Lumbar con radiación a la pierna
•Ciática-radicular
•Claudicación neurológica
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CLASIFICACIÓN DE LESIONES Dirección de Movimiento del Dolor
• Dolor con flexión
- Distención muscular - Fisura anular
- Herniación discal
•Dolor con extensión - Espondilolisis
- Síndrome de faceta lumbar - Estenosis espinal
FACTORES BIOPSICOSOCIALES
• Insatisfacción con el trabajo
• Falta de apoyo familiar
• Ansiedad o depresión coexistente
• Compensación pendiente
• Miedo de recurrencia de síntomas con la actividad
• Sensitización al dolor
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DOLOR AGUDO ESPALDA
• Lesión anatómica
– Daño al anulo fibroso, ligamentos, músculos – Irritación química o compresión de raíz
– Irritación de otras estructuras sensitivas a dolor como ligamentos posteriores
• Déficit biomecánico
– Inflexibilidad de tejidos blandos de la espalda, músculos isquiotibiales y flexores de la cadera
– Hipomovilidad segmentaria espinal
DOLOR DE ESPALDA AGUDO Fase Aguda Manejo
• Período corto de descanso en cama*
• Hielo
• Estimulación eléctrica
• Ejercicio aeróbico de bajo impacto*
• Ejercicios isométricos-estáticos
• Ejercicios de extensión
• Analgésicos y antiinflamatorios*
*Evidencia
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FARMACOTERAPIA Empírica
• Dolor agudo-nociceptivo
– Analgésicos (Paracetamol, Tramadol, Opiodes) – Anti-inflamatorios
• Dolor agudo-neuropático – Gabapentina
– Amitriptilina
• Disfunción de sueño (Espasmo Muscular)
PROGRAMA MCKENZIE
• Identificar dirección preferencial del dolor
• Identificar posición que centraliza el dolor
• Programa de extesión para dolor de origen discogénico
• Programa de flexión para problemas de elementos posteriores y estenosis espinal
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DOLOR DE ESPALDA AGUDO Fase de Recuperación
• Calor superficial*
• Estimulación eléctrica, ultrasonido (precaución en área cercana al disco herniado y raíz afectada)
• Ejercicios de extensión*
• Ejercicios de estabilización*
• Ejercicios de acondicionamiento físico general
• Técnicas intervencionales
PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN
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FORTALECIMIENTO MEDULAR
“CORE STREGTHENING”
• Músculos de la espina importantes para mantener estabilidad en múltiples condiciones
• Transmiten fuerzas de la extremidad inferior a la
extremidad superior durante tareas de la vida diaria y el deporte
• Combina carga excéntrica antes de contracción concéntrica
• Trabaja balance a través de varios planos
FLEXIBILIDAD DINÁMICA
• Movimiento controlado en tres planos – Sagital
– Transverso – Frontal
• Movimiento que asemeja la función dinámica del individuo
– Contracción excéntrica absorbe carga – Contracción isométrica estabiliza
– Producción de movimiento contracción concéntrica
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DOLOR DE ESPALDA AGUDO Fase de Mantenimiento-Funcional
• Programa de estabilización
• Programa de flexibilidad de tronco y piernas
• Programa de balance y coordinación muscular
• Programa de fortalecimiento de músculos de tronco, espalda y pierna*
• Actividad especifica del deporte
• Transición a programa de mantenimiento
INTERVENCIONES
• Técnicas intervencionales en pacientes que no progresan en la rehabilitación, fases de recuperación y funcional
• Uso en pacientes crónicos con exacerbaciones severas que limitan su función
• Considerar inyecciones locales con anestésicos para pacientes con dolor miofascial
• Inyecciones con corticoesteroides en pacientes con dolor sacroiliaco y trocantérico
• Bloqueos de articulación Sacroiliaca y de Facetas Lumbares
• Bloqueos epidurales en pacientes con enfermedad discogénica
• Bloqueo o radiofrecuencia en ramas mediales lumbares
• Técnicas regenerativas, PRP?, Celulas madres?, Proloterapia?
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DOLOR DE ESPALDA CRÓNICO Manejo
• Identificación sensitización al dolor
• Educación al paciente*
• Ejercicio de fortalecimiento de tronco y espalda*
• Ejercicio aeróbico
• Medicamentos para exacerbación del dolor
• Tratamiento interdisciplinario*
• Terapia física para exacerbación
SENSITIZACIÓN CENTRAL
• Pacientes con dolor crónico pueden presentar fenómeno de sensitizacion central
• Dolor agudo, nociceptivo, localizado, identificable
• Dolor crónico, sensitizacion periférica asociado a
inflamación, magnificación a nivel de cordón espinal
• Sensitizacion central lleva a dolor difuso, generalizado, persistente, tratamiento local de lumbalgia no es
suficiente, manejar sueño, fatiga, pérdida de condición física
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CIRUGÍA
• Indicada en grupo selecto de pacientes
• Emergencia en pacientes con Síndrome de Cauda Equina
• Recomendada en pacientes con dolor y
hallazgos neurológicos, debilidad y perdida
sensorial, no tan claro en pacientes con déficits
establecidos en ausencia de dolor
CONCLUSIONES
• Dolor de espalda condición médica común con factores de riesgo identificables
• Se presenta en individuos jóvenes, con recurrencia y exacerbaciones a través de la vida
• El disco intervertebral no tolera torsión axial, shear y compresión
• La enfermedad discogénica es caracterizada por una cascada degenerativa, el cuadro clínico varía y cirugía es indicada en un número limitado de pacientes
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CONCLUSIONES
• Manejo agudo actividad de bajo impacto,
medicamentos y limitar el descanso en cama además de educación
• Fase de recuperación uso de calor, ejercicios de estabilización y extensión
• Fase funcional ejercicio de fortalecimiento
• Dolor crónico manejo con educación y ejercicio, tratar síntomas en exacerbaciones agudas
