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Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend
27/06 12/07
Antiguas Definiciones
• Sangrado digestivo oscuro (SDO): sangrado oculto o evidente, de origen desconocido, que recurre o persiste luego de realizar videoendoscopía alta (VEDA) y videocolonoscopía (VCC)
• Sangrado oscuro oculto (SOO): sangrado digestivo en el cual no hay evidencia grosera de sangrado, que se manifiesta con anemia ferropénica recurrente y/o sangre oculta en materia fecal (SOMF) positiva recurrente.
• Sangrado oscuro evidente (SOE): sangrado digestivo en el que hay evidencia grosera de sangrado y se manifiesta como hematoquezia y/o melena recurrente.
Nuevas definiciones
• SDO: se reserva para los pacientes en los que se investigó el origen del sangrado en todo el tracto gastrointestinal (inclusive intestino delgado) y, aún así, sigue sin ser descubierto el sitio de sangrado.
• Sangrado digestivo de intestino delgado: es el sangrado oculto o evidente cuyo origen se sospecha en intestino delgado y que recurre o persiste luego de realizar VEDA y VCC sin hallazgos patológicos.
Epidemiología
• El SDO ocurre en el 5% de las hemorragias del tracto gastrointestinal
• El tipo de lesión responsable del sangrado depende de la edad del paciente, pero no del sexo y del grupo étnico.
• Las causas más comunes de SDO en pacientes menores de 40 años son la enfermedad inflamatoria intestinal, la lesión de Dieulafoy, los tumores, el divertículo de Meckel y los síndromes de poliposis.
• Las causas más observadas en pacientes mayores de 40 años son las angiodisplasias, la lesión de Dieulafoy, los tumores, las lesiones por antiinflamatorios no esteroides (AINE) y la enfermedad diverticular.
• Las causas más raras de SDO incluyen enteropatía hipertensiva portal, amiloidosis, síndrome de blue rubber bleb nevus, síndrome de Rendu Osler, sarcoma de Kaposi en pacientes HIV positivos, síndrome de Plummer Vinson, síndrome de Ehlers Danlos, fístula aorto-entérica, hemosuccus entérico.
Causas más Frecuentes de Sangrado según Localización Lesiones gastrointestinales altas
Erosiones de Cameron: 5% a 15%
Angiodisplasias: 5% a 10%
Lesiones de intestino delgado Angiodisplasias: 20% a 55%
Tumores: 10% a 20%
Enfermedad de Crohn: 2% a 10%
Enteropatía por AINE: 5%
Enfermedad celíaca: 2% a 5%
Divertículo de Meckel: 2% a 5%
Lesiones gastrointestinales bajas Angiodisplasias: 2%
Tumores: 2%
• Las angiodisplasias de intestino delgado son la causa más común de sangrado de intestino delgado. Los factores de riesgo para angiodisplasias incluyen edad avanzada, estenosis aórtica, insuficiencia renal crónica, dispositivos implantados en el ventrículo izquierdo y ciertos síndromes hereditarios.
• Los factores de riesgo para el sangrado recurrente de intestino delgado por angiodisplasias son: número de lesiones, edad avanzada, presencia de comorbilidades y terapia anticoagulante.
• Las angiodisplasias se producen más frecuentemente en la población de países occidentales, mientras que los tumores son más comunes en países asiáticos.
Diagnóstico Historia Clínica
• Se debe interrogar sobre:
o Edad de presentación del sangrado o Frecuencia del sangrado
o Manifestación del sangrado (evidente u oculto) o Medicación (AINE, anticoagulantes)
o Signos y síntomas asociados (hematomas espontáneos, dolor abdominal, pérdida de peso, diarrea, fiebre, reflujo gastroesofágico) o Antecedentes personales (enfermedad inflamatoria intestinal,
celiaquía, enfermedad de Von Willebrand, Rendu Osler etc).
o Antecedentes quirúrgicos y traumatológicos (cirugías de abdomen, páncreas o de vía biliar)
Examen Físico
• Evaluar si presenta:
o Pérdida de peso excesiva o Masa palpable
o Ascitis, hepatomegalia, distribución ginoide del vello, esplenomegalia (hipertensión portal)
o Máculas hiperpigmentadas en labios (síndrome de Peutz Jeghers) o Tumores cutáneos (neurofibromatosis)
o Telangiectasias (síndrome de Rendu Osler)
Laboratorio
• Serología para enfermedad celíaca
• Anticuerpos (ASCA, ANCA-P)
• Hemograma y perfil de hierro
• Eritrosedimentación
• Función renal
• Coagulograma
Recomendaciones
• Una segunda VEDA debe ser considerada en pacientes con hematemesis y/o melena recurrente, o en caso de un primer estudio incompleto (recomendación fuerte, evidencia baja)
• Una segunda VCC debería considerarse en casos de hematoquezia recurrente o si existe sospecha de sangrado bajo (recomendación condicional, evidencia muy baja)
• El segundo examen con VEDA y VCC no debe ser sistematizada y no sería costo-efectiva, si bien es cierto que la videoendocápsula (VEC) muestra lesiones sangrantes pasibles de alcanzar con endoscopia convencional en tracto superior digestivo en el 3% a 17% (2% a 4% en el tracto bajo)
• Las lesiones que habitualmente no se observan o son pasadas por alto en la primera VEDA son erosiones de Cameron (erosiones de la bolsa herniaria), úlceras pépticas, ectasias vasculares del antro (watermelon stomach) y gastropatía hipertensiva. Esto ocurre menos frecuentemente en la VCC (preparación deficiente, estudio incompleto) por angiodisplasias o neoplasias.
• Si se realiza un segundo examen con VEDA y VCC y éstas son normales, el próximo paso es el estudio del intestino delgado (recomendación fuerte, evidencia moderada)
• La push-enteroscopia puede realizarse como segundo examen en la evaluación de sospecha de sangrado del intestino delgado (recomendación condicional, evidencia moderada)
• La VEC debe ser considerada como primera elección de estudio de intestino delgado luego de VEDA y VCC normales, así como luego de un segundo examen con VEDA y VCC si estas estuvieran indicadas (recomendación fuerte, evidencia moderada)
• Si se sospecha lesión duodenal proximal, se recomienda push-enteroscopia por sobre la VEC, debido al rédito diagnostico en duodeno y yeyuno proximal (recomendación fuerte, evidencia muy baja)
• Se recomienda enteroscopia total profunda cuando existe alta sospecha de lesión de intestino delgado por presentación clínica o VEC patológica (recomendación fuerte, evidencia moderada)
• Cualquier método de enteroscopia profunda puede ser utilizado para evaluación y terapéutica endoscópica (recomendación fuerte, evidencia alta)
• La enteroscopia intraoperatoria es un procedimiento invasivo, pero altamente sensible y efectivo para diagnóstico y tratamiento endoscópico. Debe ser reservada para casos en los que no se puede acceder con enteroscopia convencional, ya sea por cirugías previas o adherencias (recomendación fuerte, baja evidencia)
• La VEC debe ser realizada siempre antes de la enteroscopia profunda, excepto en casos de hemorragia masiva o contraindicación de VEC, en los que se comienza por enteroscopia (recomendación fuerte, evidencia alta)
Métodos de Diagnóstico y/o Tratamiento Push-Enteroscopia
• Es una endoscopia alta extendida, de longitud similar a la de un colonoscopio pediátrico (habitualmente 250 cm), lo que permite evaluar solo los 70 cm distales al ángulo de Treizt, pero se puede observar el esófago, estómago, duodeno y yeyuno proximal.
• El rendimiento diagnostico para SDO es de 24% a 56 %, y no solo es útil para diagnostico sino para tratamiento. La mayoría de las lesiones encontradas son alcanzables con endoscopia convencional y son lesiones vasculares.
• Habitualmente se usa un “sobretubo”, que si bien permite alcanzar una mayor distancia, no parece correlacionarse con el aumento de detección de lesiones.
Como desventajas, se pueden formar loops y puede traer disconfort al paciente. Su papel se destaca en el estudio y tratamiento de las lesiones de duodeno proximal detectadas con VEC.
Enteroscopías Profundas
• Utilizan el principio de “empujar y retirar” mediante un sobretubo de 140 cm y balones en sus extremos distales, con 200 cm de longitud del enteroscopio para un diámetro exterior de 9.4 mm. Se puede realizar en forma anterógrada (vía oral) y retrógrada (vía anal).
• La enteroscopia de simple balón (ESB) tiene un calibre similar al endoscopio alto convencional, pero con una longitud de 200 cm. El rendimiento diagnóstico es de entre 60% y 70%. Por su parte, la enteroscopia de doble balón (EDB) permite progresar 240 a 360 cm distalmente desde el píloro (vía oral) o 102 a 140 cm proximalmente desde la válvula ileocecal (vía rectal).
• Tiene la ventaja con respecto a la VEC de ser no solo diagnóstica, sino terapéutica, ya que permite tomar biopsias, tatuar lesiones y hacer hemostasia, polipectomías, dilataciones y remoción de cuerpos extraños, incluyendo videocápsulas retenidas.
• Tiene un rendimiento diagnóstico de 60% a 80% en pacientes con sospecha de sangrado de intestino delgado, con un éxito terapéutico endoscópico de 40% a 73%. Es mejor realizar las enteroscopias profundas durante la urgencia, dada la disminución del riesgo de resangrado del tracto bajo.
• La enteroscopia total es la que involucra las vías anterógrada y retrograda y su pedido depende de la localización de la lesión, del endoscopista y de la sospecha clínica.
• Las limitaciones más importantes de este método son su invasividad y el requerimiento de mayor tiempo anestésico y más personal. Las complicaciones más comunes son íleo, pancreatitis y perforación por polipectomía
• La enteroscopia en espiral utiliza un enteroscopio que pasa a través de un sobretubo especializado, con un componente en espiral en su sector distal para ayudar a la progresión del endoscopio en el intestino. Tiene un rendimiento diagnóstico de 57%.
• La enteroscopia intraoperatoria es el último escalón de diagnóstico y tratamiento cuando se agotaron todos los otros métodos. Se utiliza en pacientes con SDO que requieren múltiples transfusiones o repetidas internaciones. Se puede hacer por laparotomía o laparoscopia, por acceso oral, anal o por enterotomía quirúrgica. Tiene un rendimiento diagnóstico de 58% a 88%.
VEC
• Este método revolucionó el estudio del intestino delgado, permitiendo su estudio completo en 79% a 90 % de los pacientes. Se la considera un estudio de primera elección para el estudio de SDO en intestino delgado.
• Presenta ventajas por su seguridad, de ser mínimamente invasiva y ser una herramienta útil cuando los estudios endoscópicos convencionales son negativos. Tiene un rendimiento diagnóstico de 30% a 83% en SDO, un valor predictivo positivo de 94%-97% y valor predictivo negativo de 83%-100%. El hallazgo más frecuente son las angiodisplasias (50%). La VEC sin hallazgos se presenta en más del 30% de los casos.
• El riesgo de resangrado luego de una VEC negativa es de 11%; tras una VEC con hallazgos positivos, es de un 42%.
• Se recomienda repetir la VEC en casos de SOE activo o en pacientes con necesidad continua de transfusiones (recomendación fuerte, evidencia moderada), sobre todo en aquellos con caída de más de 4 puntos de hemoglobina o cambio de SDO a SDE.
• En aquellos pacientes con VEC positiva, se recomienda tratamiento con enteroscopia para confirmar y tratar dichas lesiones(recomendación fuerte y evidencia alta)
• Factores que aumentan la sensibilidad de la VEC
o Realización dentro de las 2 semanas del sangrado (91.9% de rédito diagnóstico entre las 48 a 72 h)
o Hemoglobina < 10 g/dl
o Sangrado por más de 6 meses o Más de 1 episodio de sangrado.
• Predictores de VEC positiva o Sexo masculino o Edad > 60 años o Paciente ambulatorio
o Comorbilidades renales y cardiológicas
• Limitaciones de la VEC
o Incapacidad para tomar biopsias y realizar terapéutica endoscópica o Poca visión de esófago, estómago y colon.
o El rendimiento diagnóstico disminuye por mala o deficiente preparación, por alteración del vaciamiento gástrico o incapacidad de la cápsula de entrar al duodeno a la hora y media del estudio.
o Hallazgos inespecíficos: 14%
o Falsos negativos: 10% a 36%.
• La complicación más frecuente es la retención (1.4% de los pacientes). Los factores de riesgo incluyen el uso de AINE, la enteritis actínica, la enfermedad de Crohn extensa y la cirugía abdominal mayor. La perforación es una complicación muy infrecuente.
• Las contraindicaciones incluyen estenosis intestinal y sospecha de obstrucción Comparación de Métodos
La VEC es superior a la push-enteroscopia en SDO, con un rédito diagnóstico de 56% vs 23% respectivamente.
La VEC tiene un rédito diagnóstico similar a la EDB en SDO.
La VEC es superior al tránsito de delgado en cuanto a rédito diagnostico en SDO
La VEC es superior a la angiografía mesentérica o angiotomografía en cuanto a la detección de la causa de SDO.
La VEC es superior a la enterotomografía en cuanto al rédito diagnostico en SDO, sobre todo para lesiones vasculares o inflamatorias, pero existe controversia en estudios de SOE
La VEC es superior a la enterorresonancia para detectar anormalidades en pacientes con SDO
La EDB es superior a la enterotomografía en cuanto al rédito diagnostico en SDO
La enterotomografía es preferible a la enterorresonancia para el estudio de SDO (recomendación condicional)
Otros Métodos
• El tránsito de intestino delgado no debe ser utilizado para el estudio de SDO (fuerte recomendación, evidencia alta)
• La angiotomografía permite detectar sangrados de 0.5 a 1 ml/minuto y realizar embolización transarterial al momento del diagnóstico. Puede utilizarse en casos de SOE masivo en pacientes con inestabilidad hemodinámica (recomendación fuerte, evidencia baja). Sin embargo, solo detecta sangrados importantes y puede tener complicaciones (insuficiencia renal o eventos trombóticos en hasta 10% de los casos). Presenta una sensibilidad del 89% y especificidad del 85 % en diagnostico de SDO agudo
• El centellograma con tecnecio puede efectuarse en pacientes con SOE con sangrado de 0.1 ml a 0.2 ml/minuto si la VEC o la enteroscopia profunda no se pueden realizar por falta de disponibilidad. Permite guiar el tratamiento con angiografía (recomendación fuerte, evidencia moderada). Tiene capacidad para detectar sangrados menores, intermitentes o tardíos. La sensibilidad (33%
a 93%) y especificidad (30% a 95%) son variables.
• En pacientes jóvenes con SOE con VEC y enteroscopia normales, se puede realizar un centellograma de Meckel (recomendación condicional), que permite detectar mucosa gástrica heterotópica en 10% a 60% de los casos (sensibilidad de 50% a 90%, especificidad de 9% a 95%)
• La enterorresonancia se prefiere ante sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente en pacientes jóvenes). Se puede utilizar cuando la VEC es negativa, dudosa o con estudio incompleto. Es útil cuando se presume obstrucción o estenosis en enfermedad de Crohn (recomendación fuerte, evidencia baja)
• La enterotomografía es más apropiada para la sospecha de obstrucción intestinal por tumor de intestino delgado (sensibilidad > 90%). Se puede utilizar cuando la VEC es negativa, dudosa o con estudio incompleto.
Algoritmo Sugerido ante Sospecha de SDO de Intestino Delgado
Tratamiento Endoscópico
• Si mediante la VEC o la enteroscopia se encuentra el sitio de sangrado de un paciente con anemia o sangrado activo, entonces debe realizarse tratamiento endoscópico (recomendación fuerte, evidencia baja)
• Factores de riesgo para recurrencia de sangrado de intestino delgado por angiodisplasias:
o Número de lesiones vasculares o Edad > 65 años
o Presencia de lesiones en yeyuno
o Presencia de enfermedad cardiaca valvular (síndrome de Heyde y dispositivos en ventrículo izquierdo por deficiencia secundaria de factor de von Willebrand)
o Enfermedad renal crónica o Anticoagulación
o Necesidad de transfusiones
Tratamiento Médico
• Si luego de una correcta evaluación de intestino delgado no se halla el sitio de sangrado, el paciente debe manejarse en forma conservadora con hierro (vía oral o intravenosa)
• Si se encontrara una pequeña lesión vascular en la VEC, no siempre se necesita tratamiento (recomendación fuerte, muy baja evidencia). Si el sangrado persiste en estas 2 situaciones previas, se deben realizar nuevos estudios endoscópicos o tomográficos para realizar diagnóstico y tratamiento (recomendación fuerte, baja evidencia)
• Si el sangrado recurre o persiste y no se evidencia el sitio de sangrado, se puede considerar tratamiento médico (hierro, somatostatina, antiangiogénicos) (recomendación fuerte, evidencia moderada). La anticoagulación y la antiagregación deben ser discontinuadas si es posible en pacientes con sangrado de intestino delgado (recomendación condicional, evidencia baja)
• El tratamiento médico del sangrado de intestino delgado está poco desarrollado. La talidomida y el octreotide mostraron algún beneficio en el tratamiento del sangrado de intestino delgado, mientras que el tratamiento hormonal no mostró ventajas versus placebo.
o La somatostatina disminuiría el flujo esplácnico, aumentaría la resistencia periférica y mejoraría la agregación plaquetaria; en algunos trabajos redujo la necesidad de transfusiones.
o El octreotide se utiliza en pacientes con sangrado refractario (transfusiones > 5 unidades en 3 meses); se indica octreotide LAR intramuscular mensual o lanreotide 90 mg mensuales por 1 año. Son predictores de mala respuesta la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad renal crónica, el sexo masculino, la edad mayor de 65 años y la antiagregación.
o La talidomida es antiangiogénica, anti-factor de crecimiento tumoral, antagonista del factor de crecimiento vascular e inmunomoduladora. Se realizó un estudio de comparación (talidomida 100 mg vs hierro oral 100 mg) en pacientes con SDO: la talidomida se asoció con reducción significativa del 71% de los episodios de sangrado (vs 7% para el hierro)
Tratamiento Quirúrgico
• La cirugía está indicada en caso de sangrado masivo; es de gran ayuda el tatuaje del área de sangrado.( recomendación fuerte, evidencia baja)
• La enteroscopia intraoperatoria debe estar disponible durante el acto quirúrgico a fin de asistir a localizar el sitio de sangrado y permitir la terapéutica endoscópica (recomendación condicional, evidencia baja)
• En pacientes con síndrome de Heyde y sangrado activo se recomienda el reemplazo valvular aórtico (recomendación condicional, evidencia moderada)
Bibliografía
1. Rondonotti E et al. The American Society for Gastrointestinal Endoscopy diagnostic algorithm for obscure gastrointestinal bleeding:eight burning questions from clinical practice. Digestive and Liver Disease 2013;45:179-185.
2. Liu K et al. Review article: the diagnosis and investigation of obscure gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:416-423.
3. Fisher L et al. The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding. Gastrointestinal endoscopy 2010;72(3):471-479.
4. Gralnek IM. Obscure-Overt Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology 2005;
128: 1424–1430.
5. Sidhu R et al. Guidelines on small bowel enteroscopy and capsule endoscopy in adults. Gut 2008;57:125–136.
6. American Gastroenterological Association (AGA) Institute Technical Review on Obscure Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology 2007;133:1697–1717.
7. Gurudu SR et al. The role of endoscopy in the management of suspected small bowel bleeding. Gastrointestinal Endoscopy 2017;85(1):22-31.
8. Pennazio M et al. Small-bowell capsule endoscopy and device- assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2015;47: 352-376.
9. Gerson LB et al. ACG Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding. AJG 2015;110:1265-1287.
