Estimados colegas,
Las directrices de la OMS para los trastornos de estrés han sido publicadas. He copiado algunos extractos más abajo.
La evaluación del módulo mhGAP también menciona sólamente la TCC y la terapia EMDR para el TEPT, con la misma descripción.
Si lees los dos documentos con cuidado, todavía necesitamos más investigación con niños, trauma agudo y duelo.
Sin embargo, ¡esto es motivo de celebración!
Organización Mundial de la Salud (2013). Directrices para el tratamiento de las enfermedades que están específicamente relacionados con el estrés. Ginebra, OMS.
La TCC centrada en el trauma y la terapia EMDR se recomiendan para niños, adolescentes y adultos con trastorno de estrés postraumático.
"Al igual que la TCC enfocada en el trauma, la terapia EMDR tiene como objetivo reducir la angustia subjetiva y reforzar las cogniciones adaptativas relacionadas con el evento traumático. A diferencia de la TCC enfocada en el trauma, el EMDR no implica (a) una descripción detallada del evento, (b) un confrontamiento directo a las
creencias, (c) una exposición prolongada, o (d) tarea para casa."(p.1)
A continuación están los enlaces a las nuevas directrices de la OMS y el protocolo clínico mhGAP:
Directrices de la OMS para el tratamiento de las enfermedades específicamente relacionadas con el estrés
http://www.who.int/iris/bitstream/10665/85119/1/9789241505406_eng.pdf
La evaluación del módulo mhGAP de tratamiento de las enfermedades específicamente relacionadas con el estrés
http://www.who.int/iris/bitstream/10665/85623/1/9789241505932_eng.pdf
Directrices para el tratamiento de las enfermedades específicamente relacionadas con el estrés.
Pp. 74-75
EMDR es un nuevo tratamiento, desarrollado en la década de 1980. Los defensores de EMDR normalmente no lo consideran como un tipo de TCC. Esto contrasta con muchos defensores de la TCC que consideran el EMDR como un tipo de TCC. Los tratamientos
de TCC tradicionales par el TEPT implican enseñarle a la persona habilidades para transformar pensamientos y comportamientos inútiles en pensamientos y
comportamientos más útiles o productivos, lo que lleva a la persona a sentirse mejor.
Estos tratamientos utilizan procedimientos que afectan directamente a las creencias y los comportamientos de la persona (por ejemplo, exposición prolongada, desafío a las creencias). Los procedimientos de EMDR se centran en el procesamiento asociativo espontáneo de recuerdos con un componente de estimulación bilateral (por ejemplo, movimientos oculares). A diferencia de los tratamientos tradicionales de TCC para el TEPT, la terapia EMDR (a) no implica el procedimiento de trabajar directamente sobre creencias o comportamientos; (b) no implica tareas diarias (aunque se puede animar a la persona a probar situaciones previamente temidas cerca del final del tratamiento cuando los síntomas ya se hayan reducido); y (c) implica un tratamiento que se lleva a cabo sin descripciones detalladas del evento, sin cuestionamiento directo de las creencias y sin exposición prolongada. En relación con la TCC, los mecanismos teóricas subyacentes del tratamiento con EMDR son todavía en gran parte especulativos y esto ha sido una fuente de controversia.
p. 190
A favor
El tratamiento psicológico basado en el EMDR no requiere que la persona verbalice detalles del evento traumático. En comparación con la TCC, esto hace que el
tratamiento sea más fácil cuando el evento traumático (por ejemplo, la violencia sexual) acarrea un estigma social y cuando los terapeutas están en riesgo de agotamiento.
En contra
En comparación con la TCC, los mecanismos subyacentes del tratamiento con EMDR son en gran parte desconocidos.
Aunque varios estudios han indicado resultados positivos con EMDR en diversas situaciones (por ejemplo, existe evidencia en Irán y México), el EMDR utilizado en ciertas situaciones culturales ha sido interpretado como brujería y ha aumentado el estrés y la ansiedad en algunos de los receptores. (Melville, A., Intervenciones Psicosociales Interventions: Evaluación psicosocial de los proyectos apoyados por UNICEF (1999–2001), UNICEF Indonesia, 2003
(www.ecdgroup.com/docs/lib_005421517.pdf)). (Un argumento en contra es que la experiencia de la salud pública con otras intervenciones (por ejemplo, vacunas) sugiere que tales interpretaciones culturales pueden convertirse en un obstáculo importante para su aplicación, pero no necesariamente constituyen una razón suficiente para decidir no realizar la intervención disponible.
p. 191 Viabilidad
La mayoría de los estudios que apoyan la eficacia se llevaron a cabo en países de altos ingresos (excepto dos estudios de TCC con un enfoque en el trauma publicados en Turquía y un estudio no publicado sobre EMDR en Pakistán) y por clínicos entrenados.
Estos tres estudios no occidentales tuvieron resultados positivos.
La mayoría del personal de atención primaria de salud en LMIC no habían sido ampliamente formados en técnicas de comunicación y apoyo emocional básico.
Cualquier formación adicional en TCC con enfoque en el trauma y en EMDR requeriría importantes recursos, incluyendo supervisión. La TCC con enfoque en el trauma y el EMDR son ambas técnicas especializadas. El clínico que usa estas técnicas también debe contar con medios suplementarios para ayudar a la persona, incluyendo (a) la capacidad de hacer un diagnóstico diferencial, (b) técnicas de resolución de problemas y (c) técnicas de relajación / estabilización. La probabilidad de que los terapeutas de Atención Primaria a tiempo completo tengan el tiempo para aprender y practicar todas estas técnicas es limitada.
Dada la naturaleza delicada y técnica de la TCC con enfoque en el trauma y el EMDR, la aplicación por para-profesionales puede conllevar riesgos. Sin embargo, las
intervenciones cognitivo-conductuales se han aplicado con éxito en entornos de bajos recursos por para-profesionales (por ejemplo, trabajadores comunitarios de salud) para el tratamiento de la depresión materna (Rahman et al, 2008 Lancet 372:. 902-09) y los síntomas de trastorno de estrés postraumático en adultos y adolescentes (Neuner et al., 2008 Revista de COnsultoría y Psicología Clínica, 76(4): 686-94; Ertl et al., 2011 JAMA 306(5): 503-12).
No hay pruebas aleatorias de que el EMDR pueda ser implementado de manera viable por personal de salud no especializado. El Instituto EMDR requiere de los alumnos potenciales el "tener un título de masters o superior en el campo de la salud mental y están licenciados o certificados por el estado o la junta nacional que autorice la práctica independiente".
La formación en la gestión del estrés puede llevarse a cabo con relativa facilidad y practicarse de forma regular por parte del grupo de para-profesionales. Tiene valor a través de una gama de trastornos.
p. 192
¿Existen pruebas de una calidad alta o moderada?
Cuanto mayor sea la calidad de las pruebas, más probable será que haya una recomendación firme.
Sí X (TCC individual) NOx (TCC grupal / gestión del estrés) p. 193
Recomendación final por el panel de directrices Recomendación 14
Se deben considerar tanto la terapia cognitivo-conductual (TCC) individual o de grupo centrada en el trauma, como la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR), como la gestión del estrés para adultos con trastorno de estrés postraumático.
Fuerza de la recomendación: Estándar
Calidad de la evidencia: moderada para la TCC individual y EMDR; baja para la TCC grupal y la gestión del estrés
Observaciones
La terapia cognitivo-conductual (TCC) individual o de grupo centrada en el trauma y el EMDR deben ofrecer sólo en aquellos contextos en los que las personas sean
competentes (es decir, estén formadas y estén siendo supervisadas) para desarrollar las terapias. Aunque los estudios muestran que la TCC individual centrada en el trauma es más efectiva que el manejo del estrés, en entornos de bajos recursos el manejo del estrés puede ser la opción de tratamiento más viable.
p. 203 Niños EMDR
Hay indicios que sugieren que el EMDR en niños con trastorno de estrés postraumático puede tener un efecto beneficioso en la disminución de la gravedad de los síntomas después de la intervención. Sin embargo, la confianza en la estimación es baja. No está claro si el efecto persiste en las evaluaciones de seguimiento, ya que no existen
revisiones sistemáticas de la evidencia disponibles.
No existe una revisión sistemática de la evidencia sobre el efecto de EMDR en el funcionamiento, la presencia del trastorno y los efectos adversos.
Manejo del estrés
No existe una revisión sistemática de la evidencia sobre el efecto de la gestión del estrés en la disminución de los síntomas de TEPT, la reducción de TEPT o el funcionamiento.
p. 204 A favor
La posibilidad de disminuir los síntomas de TEPT y la presencia del TEPT es un valor importante.
El tratamiento psicológico basado en los principios de la TCC tiene valor, ya que, posiblemente, pueda desarrollar habilidades en la persona para hacer frente a los factores de estrés a largo plazo. Las habilidades aplicadas en estos tratamientos se pueden aplicar para el tratamiento de otros trastornos.
El tratamiento psicológico basado en EMDR no requiere que el niño o adolescente verbalice los detalles del evento traumático. En comparación con la TCC, esto hace que el tratamiento sea más fácil cuando el evento traumático (por ejemplo, la violencia sexual) conlleva un estigma social; cuando el niño tiene por cualquier otra razón (por ejemplo, etapa del desarrollo) dificultades para verbalizar lo que ha sucedido; y cuando los terapeutas están en riesgo de agotamiento .
En contra
La TCC centrada en el trauma incluye exposición imaginal o en vivo. La terapia de exposición implica estar expuesto a los recuerdos aterradores y terribles que uno está tratando de evitar (por ejemplo, a través de dibujos, cuentos…), y como tal puede ser
contra-intuitivo para el niño o adolescente. Algunos terapeutas y muchos de los que buscan ayuda prefieren tratamientos que sean más fáciles de sobrellevar. (Un argumento en contra es que, a pesar de estas preferencias, la investigación que utiliza la exposición para todos los tipos de trastornos de ansiedad muestra un gran efecto de reducción de los síntomas. El malestar al recordar recuerdos traumáticos puede compararse con los procedimientos médicos en los que una persona tiene que sentirse incómodo para poder curar una lesión.)
EMDR puede implicar que la persona de repente piense en otros recuerdos traumáticos inesperados. En comparación con la TCC, los mecanismos subyacentes del tratamiento con EMDR son en gran parte desconocidos.
A pesar de que una serie de estudios (con adultos) han indicado resultados positivos con EMDR en diversas situaciones (por ejemplo, de Iran44), al utilizar EMDR en ciertas situaciones culturales ha sido interpretado como brujería y ha aumentado el estrés y la ansiedad en algunos de los destinatarios (Melville, A., Intervenciones Psicosociales Interventions: Evaluación psicosocial de los proyectos apoyados por UNICEF (1999–
2001), UNICEF Indonesia, 2003 (www.ecdgroup.com/docs/lib_005421517.pdf). La experiencia en salud pública con otras intervenciones (por ejemplo, vacunas) sugiere que tales interpretaciones culturales pueden convertirse en un obstáculo importante para la aplicación, pero no constituyen necesariamente una razón suficiente para decidir no permitir que la intervención esté disponible.
P. 206
¿Existen pruebas de una calidad alta o moderada?
Cuanto mayor sea la calidad de las pruebas, más probable será que haya una recomendación firme.
Sí X (TCC individual) NOx (TCC grupal / EMDR)
¿Existe certeza sobre el equilibrio entre los beneficios y los daños y repsponsabildades?
En caso de recomendaciones positivas (recomendación para hacer algo), ¿superan los beneficios a los daños? En caso de recomendaciones negativas (recomendación para no hacer algo), ¿superan los beneficios a los daños?
Sí X (TCC individual) NOx (TCC grupal / EMDR)
P. 207
Recomendación final por el panel de directrices Observaciones
La terapia cognitivo-conductual (TCC) individual o de grupo centrada en el trauma y el EMDR deben ofrecer sólo en aquellos contextos en los que las personas sean
competentes (es decir, estén formadas y estén siendo supervisadas) para desarrollar las terapias. El manejo del estrés también puede ser beneficioso para niños y adolescentes con trastorno de estrés postraumático.
p. 207
Recomendación 15
Se deben considerar tanto la terapia cognitivo-conductual (TCC) individual o de grupo centrada en el trauma como la desensibilización y reprocesamiento por movimientos
oculares (EMDR) para los niños y adolescentes con trastorno de estrés postraumático.
Fuerza de la recomendación: Estándar
Calidad de la evidencia: moderada para la TCC individual, baja para EMDR, ver
p. 222
En contra de la medicación
En situaciones en las que las personas están expuestas a estresores potencialmente traumáticos, se prefiere tratar de abordar dichos factores estresantes antes de iniciar el tratamiento biomédico. Esto puede llevar a preferir un modelo de atención escalonada con una intervención orientada psicológicamente como primer paso y, si todavía es necesario, antidepresivos como siguiente paso. Entre las intervenciones orientadas psicológicamente, la TCC y el EMDR han demostrado que tienen un efecto muy beneficioso en la disminución de la gravedad de los síntomas (ver pregunta 14). P224
Recomendación 16
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los antidepresivos tricíclicos (ATC) no deben ser recetarse como primera opción de tratamiento para el trastorno de estrés postraumático en adultos.
Los ISRS y los ATC deben considerarse si:
(a) el manejo del estrés, la TCC con enfoque en el trauma y el EMDR han fracasado o no están disponibles
o
(b) si hay depresión moderada-severa co-mórbida.
