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Nombre del Paciente Teléfono ( (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) Dirección (Número y Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)

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(1)

HISTORIAL MÉDICO Y EXPEDIENTE DE SALUD PERSONAL PARA ADULTOS

Traiga este formulario con usted cada vez que visite a su Profesional de Salud

ALERGIAS:

Nombre del Paciente_____________________________________________ Teléfono ( ) _____________________

(Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre)

Dirección________________________________________________________________________________

(Número y Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal) Fecha de Nacimiento: Mes___ Día___ Año___ Género: Masculino__ Femenino___ Origen Étnico_____

Número de Seguro Social____________________

INFORMACIÓN DEL SEGURO MÉDICO:

MEDICAID # _______________________________

Nombre del HMO de Medicaid ____________________________ HMO ID#________________________________________

Nombre y número telefónico del Coordinador de Atención del HMO de Medicaid (si lo conoce) ____________________________________________

MEDICARE (si corresponde)

Medicare #___________________________________ Plan de Medicamentos de la Parte D de Medicare ______________________________

Nombre del HMO de Medicare Advantage (si esto corresponde) ________________________________________________________

SEGURO DE SALUD PRIVADO (si esto corresponde)

Proveedor_______________________________________ Número del ID del Seguro________________________

TUTELA O CUSTODIA

Propia_____ Otro (otra persona la tiene) _____ Si es “Otro”, por favor especifique:

Nombre del Custodio ____________________________________________Teléfono ( ) ______________________

Dirección__________________________________________________________________________________________

(Número y Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)

TIENE TESTAMENTO No_____ Si______ Lugar__________________________

APODERADO PARA EL CUIDADO DE LA SALUD Nombre_____________________________________

Teléfono ( ) __________________

MANEJO DE CASO

(2)

Page 2 of 7 

Agencia _______________________________________________ Teléfono ( ) ___________________________

Dirección__________________________________________________________________________________________

(Número y Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal) CONTACTO DE EMERGENCIA Relación______________________________

Nombre_____________________________________ Teléfono ( ) _______________Teléfono ( ) _____________

Dirección__________________________________________________________________________________________

(Número y Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal) FAMILIAR MÁS CERCANO Relación_________________________________

Nombre__________________________________ Teléfono ( ) __________________ Teléfono ( )_______________

Dirección__________________________________________________________________________________________

(Número y Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)

MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA

Nombre____________________________________________________ Teléfono ( ) _____________________

Dirección__________________________________________________________________________________________

(Número y Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)

DENTISTA (ODONTÓLOGO)

Nombre________________________________________________________ Teléfono ( ) _____________________

Dirección__________________________________________________________________________________________

(Número y Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal) FARMACIA

Nombre ____________________________________________________ Teléfono ( ) _______________________

Dirección__________________________________________________________________________________________

(Número y Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal) MÉDICO ESPECIALISTA

(1) Nombre______________________________________________________ Teléfono ( ) __________________

Dirección__________________________________________________________________________________________

(Número y Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)

(2) Nombre______________________________________________________ Teléfono ( ) __________________

Dirección__________________________________________________________________________________________

(Número y Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)

(3) Nombre______________________________________________________ Teléfono ( )__________________

Dirección__________________________________________________________________________________________

(Número y Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)

(4) Nombre______________________________________________________ Teléfono ( ) __________________

Dirección__________________________________________________________________________________________

(Número y Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal)

(3)

(5) Nombre______________________________________________________ Teléfono ( ) __________________

Dirección__________________________________________________________________________________________

(Número y Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal) Causa de la Discapacidad Primaria: Desconocida______ Conocida______

Tipo de Discapacidad: Discapacidad Intelectual_____ Síndrome de Down_____ Parálisis Cerebral ___________

Espina Bífida______ Desorden del Espectro del Autismo (Por favor especifique el tipo)

___________________

Otra (por favor especifique) __________________________________________________________________________ 

MOVILIDAD: Independiente_____ Bastón_____ Andadera_____ Silla de Ruedas_____

      Aparatos Ortopédicos________ Prótesis_____

VISIÓN: Lentes_________ Legalmente Ciego_____

EPILEPSIA: Si ______ No ______ Controlada: Si _______ No _______

Tipo de convulsiones: Generalizas____________Tónicas____________Clónicas____________Ausentes____________

Ultimo EEG/CT de la Cabeza/Tomografía MRI del Cerebro

Fecha: _______________Resultados:______________________________________

Utiliza Casco: No______ Si______

COMUNICACIÓN

Método de Comunicación: Verbal______ Mediante Gestos______ Mediante Dispositivo de Comunicación ______

Lenguaje de Señas______

Otro (especifique) _________________________________________________

Lenguaje de Comunicación: Inglés______ Español______ Otro (especifique) ________________________

Problemas de Audición: Si ______ No ______ En caso afirmativo, explique, _____________________________

Utiliza audífonos_________________

CUIDADO PERSONAL

Control de esfínteres (vejiga): Si______ No______ Control de esfínteres (intestino): Si______ No______

Dieta especial (explique brevemente) ___________________________________________________________________

Dentadura postiza: Si_____ No_______

VACUNAS PARA ADULTOS

DPT (Tétanos) Fecha____________ Neumonía Fecha ____________Herpes Zóster (Culebrilla) Fecha___________

HISTORIA FAMILIAR

MADRE

(4)

Page 4 of 7 

Nombre_____________________________________________ Fecha de Nacimiento____________________________

Está viva: Si______ No______ Si falleció, causa del fallecimiento________________________________________

PADRE

Nombre__________________________________________________ Fecha de Nacimiento________________________

Está vivo: Si______ No______ Si falleció, causa del fallecimiento _________________________________________

HISTORIA MÉDICA FAMILIAR Fecha de Finalización: ____________________

Por favor indique con una marca (√) los familiares que han tenido alguna de las siguientes condiciones:

 

Condición Médica Madre Padre Hermana Hermano Abuela Abuelo

Otro Familiar Alcoholismo

Enfermedad de Alzheimer Anemia

Problemas con la anestesia Artritis

Asma

Defectos Congénitos (de Nacimiento)

Problemas de Sangrado Cáncer, Mama (Seno) Cáncer, Colon

Cáncer, Ovario Cáncer, Próstata Cáncer, Melanoma

Cáncer, Piel (excepto melanoma) Cáncer (no señalado)

Depresión

Discapacidades del Desarrollo Diabetes, Tipo 1 (comienza en la infancia)

Diabetes, Tipo 2 (comienza en la edad adulta)

Eczema

Epilepsia (convulsiones) Enfermedades genéticas Glaucoma

Rinitis Alérgica (Fiebre del Heno) Problemas de Audición

Enfermedad Cardíaca (Enfermedad del Corazón) Presión Arterial Alta Colesterol Alto Enfermedad Renal

(5)

Migrañas

Prolapso de la Válvula Mitral Osteoartritis

Osteoporosis Artritis Reumatoide

Derrame Cerebral (Accidente Cerebro Vascular)

Desórdenes de la Tiroides Tuberculosis

Otra:

HOSPITALIZACIONES DEL PACIENTE

FECHA DIAGNÓSTICO/TRATAMIENTO LUGAR

DIAGNÓSTICOS MÉDICOS CRÓNICOS (habituales)

FECHA DESCRIPCIÓN/TRATAMIENTO LUGAR

(6)

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MEDICAMENTOS A LARGO PLAZO

Fecha

de Inicio

Fecha de

Finalización Medicamento

Dosis Frecuencia

Condición Médica Médico (Doctor)

EXÁMENES PERIÓDICOS Y PROBLEMAS MÉDICOS AGUDOS (a corto plazo)

Fecha Diagnóstico Análisis de

Sangre Otras pruebas Resultados

Tratamiento Médico (Doctor)

(7)
(8)

Wong-Baker FACES Pain Rating Scale

Cada cara es de una persona que se siente contenta porque no siente dolor (molestia) o se siente triste porque siente poco o mucho dolor. Apunta a la cara

0 1 2 3 4 5

No me

duele Me duele un

poquito Me duele

un poco Me duele

un poco más Me duele mucho

más

Me duele muchísimo

más

(9)

En una escala del uno al diez, donde el uno es no sentir nada de dolor y el diez es sentir el peor dolor que te puedas imaginar; ¿cómo clasificarías tu dolor?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(10)

Términos y condiciones:

Lea los siguientes términos y condiciones de su membresía del

Programa Especializada de Cannabis medicinal y firme abajo para indicar que comprende y acepta los términos.

1. Usted está iniciando una relación médico/paciente con los médicos del Programa Especializada de Cannabis Medicinal.

Usted acepta recibir 5 consultas programadas gratis y 1 de acogida gratis. Si usted sigue dentro del programa, acepta pagar las consultas médicas

siguientes en el momento en que se les soliciten, a menos de que se haya establecido algún tipo de convenio por medio de su empleador, asociación u otra entidad.

2. Usted acepta que se ingresen sus registros médicos en la base de datos computarizados de Opera Laboris S.L., propietaria del sitio web

www.programahistoriasclinicas.com donde se ejecuta el programa Historias Clínicas Online.

Usted comprende que se han tomado todas las medidas razonables para proteger su información médica, de acuerdo con las normas de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD). Sin Embargo, ningún sistema telefónico o de cómputo es

completamente seguro. Los médicos del Programa Especializada de Cannabis medicinal reconoce su privacidad y, de acuerdo con nuestra política de

privacidad, no compartirá su información con nadie sin su autorización por escrito o según lo requiera le ley o de acuerdo con la política de privacidad de su empresa de seguro médico, cuando corresponda. Sus datos de carácter personal, en ningún caso serán facilitados a terceros, salvo a la clínica o profesional sanitario por usted seleccionado a fin de gestionar su cita médica.

A los efectos de lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), Opera Laboris informa al Usuario que los datos de carácter personal que facilite serán incorporados a un fichero titularidad de Opera Laboris debidamente inscrito en el Registro

General de Protección de Datos, siendo empleados, con el propósito de gestionar la utilización que realizan los Usuarios del Sitio Web, así como dar respuesta a las consultas o solicitud de información que puedan realizar a Opera Laboris.

3. Usted acepta llenar el formulario de divulgación del historial médico que almacenará electrónicamente y pondrá a disposición de cada médico que le proporcione la teleconsulta.

4. Usted reconoce que ya tiene un médico de atención primaria y que el médico

de Cannabis dentro del Programa de Cannabis Medicinal no sustituirá a su

médico de atención primaria.

(11)

5. Usted acepta designar a un médico del Programa Especializada de Cannabis medicinal como su médico si no está disponible su médico de atención primaria.

6. Reconoce que los médicos del Programa Especializada de Cannabis medicinal no le recetarán ninguna sustancia controlada ni garantizan que le extenderán una receta médica.

7. Adicionalmente, no hay ninguna garantía de que se le aceptará como paciente. Si un médico del Programa Especializada de Cannabis medicinal le acepta como paciente, usted tiene derecho a tener acceso a sus registros médicos, de acuerdo con la ley aplicable.

OBLIGATORIO

Firma del Paciente o Tutor Legal:____________________________________

Relación con el paciente: ________________________

Escriba su nombre en letra de molde:____________________________

Fecha en que se llenó el formulario: _______________

Persona que llena el formulario: ______________________________

Relación con el paciente: _________________________

Envíe este formulario llenado al email : medicodecannabis@gmail.com

Dra. Sarah Chinelo Igbokwe (No. Col. 231004333)

Calle Roldán Y Marín 8 Piso 2B

Jaén Capital, Jaén Andalucía, España

23001

(+34) 640 26 68 70  

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