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Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes sometidos a cirugía bariátrica

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Prevención

de la enfermedad

tromboembólica venosa en pacientes sometidos a cirugía bariátrica

Módulo 2.

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DL B 21827-2016

Los datos de esta publicación pueden hacer referencia a productos farmacéuticos o indicaciones, antes de prescribir cualquier medicamento, por favor revise la ficha técnica vigente en su país.

Reservados todos los derechos. Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, total o parcial, por cualquier medio (electrónico, mecánico, fotocopia, reimpresión, etc.) sin autorización expresa del editor.

Las opiniones o juicios de valor expresados por los autores no son responsabilidad del editor ni del patroci- nador.

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www.lecturasacreditadasetv.es Módulo 2. Prevención de la ETV en pacientes sometidos a cirugía bariátrica

venosa (ETV)

FUNCIONAMIENTO

Tras la lectura de esta monografía, puede acceder a la web donde podrá consultar todo el contenido y realizar el test correspondiente para obtener el diploma o certificado acre- ditativo de esta formación.

Solicitada Acreditación del Sistema Nacional de Salud.

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PRESENTACIÓN

Los pacientes quirúrgicos están expuestos a un riesgo elevado de sufrir complicaciones trom- boembólicas postoperatorias, especialmente cuando no se utilizan medidas preventivas. De he- cho, se estima que la enfermedad tromboembólica venosa representa la principal causa de muer- te evitable entre los pacientes hospitalizados. Además, a largo plazo, esta complicación provoca secuelas de difícil manejo clínico y elevado coste socioeconómico, como el síndrome postrom- bótico o la hipertensión pulmonar.

Se dispone en la actualidad de métodos eficaces y seguros para evitar estas complicaciones, sien- do muy importante utilizarlos de forma adecuada en función del riesgo trombótico estimado. Así, se recomienda que los hospitales elaboren protocolos y guías clínicas al respecto. Esta actividad formativa pretende facilitar la toma de decisiones respecto a la prevención de esta grave compli- cación en los pacientes quirúrgicos.

Coordinador

Dr. Juan I. Arcelus Martínez

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.

Complejo Hospitalario Universitario de Granada.

Profesorado

Dr. Juan I. Arcelus Martínez

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.

Complejo Hospitalario Universitario de Granada.

Dr. Juan V. Llau Pitarch

Jefe de Sección del Servicio de Anestesiología-Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital Clínic Universitari de València.

Dr. Francisco S. Lozano Sánchez

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario de Salamanca.

Más información

info@lecturasacreditadasetv.es

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CONTENIDO MÓDULO 2

Prevención de la ETV en pacientes sometidos a cirugía bariátrica

Revisión

Prevención de la ETV en pacientes sometidos a cirugía bariátrica

Introducción ...6

Aspectos epidemiológicos y factores de riesgo ...7

Profilaxis ...8

Bibliografía ...14

Casos clínicos de pacientes sometidos a cirugía bariátrica Caso clínico nº 1 ...17

Caso clínico nº 2 ...19

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Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes sometidos a cirugía

bariátrica

Francisco S. Lozano Sánchez

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.

Hospital Universitario de Salamanca.

E-mail: lozano@usal.es

Introducción

La obesidad, en los países desarrollados, es un pro- blema “epidémico” en continuo aumento. Por ello, la cirugía bariátrica (CB) es un procedimiento de gran impacto clínico y socioeconómico; en los Estados Unidos supera las 170.000 intervenciones al año.

Por otro lado, la enfermedad tromboembólica ve- nosa (ETV) es una importante causa de morbilidad y mortalidad en la CB. En los Estados Unidos, después de más de 500.000 CB, la ETV se ha duplicado en los últimos años, pasando del 0,08% (2008) al 0,215%

(2012)1.

También es conocido que, una vez identificado el riesgo de ETV, es obligado indicar una eficaz medida profiláctica. Sin embargo, a diferencia de otros tipos de cirugía, en la CB persisten controversias dado que la bibliografía no clarifica por completo el óptimo abordaje profiláctico de la ETV. Esto se debe funda- mentalmente a la escasez de ensayos clínicos aleato- rizados específicos para CB y a la heterogeneidad de pacientes y técnicas empleadas en CB. Por todo ello, la tromboprofilaxis en la CB está excesivamente so- portada en la literatura dirigida a la cirugía general2.

Este trabajo revisa la literatura y las evidencias dispo- nibles sobre la profilaxis de la ETV en la CB: elección del método óptimo y su metodología (inicio, dosis y duración).

REVISIÓN

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Aspectos epidemiológicos y factores de riesgo

Los obesos mórbidos sometidos a CB son un grupo especial respecto a la ETV. Por un lado, la obesidad es un factor de riesgo de ETV; así, la incidencia de trom- bosis venosa profunda (TVP) y de embolia pulmonar (EP) sintomática se duplica en la población obesa3. Por otro lado, existe un continuo incremento de ci- rugías para tratar la obesidad. Por ambos motivos, es fácil comprender la asociación CB-ETV y sus conse- cuencias4; según el International Bariatric Surgery Re- gistry (IBSR), la EP es la principal causa de mortalidad en la CB5.

La incidencia de TVP (1,2-1,6%), EP (0,8-3,2%), EP fatal (0,03-0,3%) y mortalidad global (0,1-2%) después de CB oscila ampliamente6 en las distintas series y según que la cirugía sea abierta o laparoscópica.

Un reciente dato no referido previamente en la lite- ratura son las trombosis axilosubclavias tras CB: en 1.503 pacientes sometidos a CB (laparoscopia) se ob- servaron 20 ETV (1,5%) a los 30 días, de las cuales 5 (20%) fueron en las extremidades superiores7. Una revisión sistemática realizada por Rocha et al.8 afirma que existe evidencia de que la CB por sí mis- ma, sin otros factores asociados, debe ser conside- rada de alto riesgo de ETV. Conjuntamente, en la CB pueden concurrir un buen número de factores que incrementan el riesgo de ETV. Así, según Hamad y Bergqvist9, pueden resumirse en: a) la propia agre- sión anestésico-quirúrgica abierta o laparoscópica;

b) la patología que motiva la intervención; c) la edad generalmente avanzada de estos pacientes; y d) la presencia de factores de riesgo adicionales, algunos más frecuentes en los pacientes obesos (apnea obs- tructiva del sueño, varices, infección, etc.) y otros ge- nerales (antecedentes de ETV, inmovilización, etc.).

En este sentido se han identificado diversos factores de riesgo independientes de ETV tras CB, tales como la insuficiencia venosa crónica, el índice de masa cor- poral (IMC) >60 kg/m2, la obesidad abdominal, el sín- drome de apnea del sueño, el antecedente de TVP, el tabaquismo, la fuga anastomótica, la edad >50 años

y el sexo masculino10,11. Según la base de datos del National Surgical Quality Improvement Program (NS- QIP) con 102.869 pacientes (2005-2012) sometidos a CB (96.085 por laparoscopia y 6.784 abierta), al mar- gen de los factores de riesgo ya referidos, la presen- cia de insuficiencia cardiaca congestiva es otro factor de riesgo de ETV, común a todo tipo de pacientes independientemente de la técnica quirúrgica em- pleada (abierta o laparoscópica)12.

Se ha investigado el papel de la trombofilia en la CB y se ha llegado a la conclusión de que su presencia, fundamentalmente la deficiencia de proteína S, es más frecuente en las personas obesas13.

Riesgo de enfermedad

tromboembólica venosa en cirugía laparoscópica

Persiste la controversia sobre la cirugía laparoscó- pica y la ETV. La cirugía laparoscópica, respecto de la abierta, comporta menor agresión y más rápida movilización y recuperación de los pacientes, y po- dría considerarse como menos trombogénica. Por el contrario, la laparoscopia suele requerir tiempos quirúrgicos más prolongados que la cirugía abier- ta, lo cual es un factor predictivo independiente de EP14. Con respecto a la propia técnica laparoscópica, tanto el neumoperitoneo (y el grado de presión in- traabdominal) como la posición anti-Trendelenburg disminuyen el retorno venoso de las extremidades inferiores, creando una estasis venosa, de manera directamente proporcional a la edad del paciente y la duración de la cirugía15. Aunque la cirugía laparos- cópica requiere una estancia hospitalaria más corta, puede que estos pacientes no se movilicen en su do- micilio. Finalmente, la cirugía laparoscópica, aunque menos traumática que la abierta, también se asocia a hipercoagulabilidad postoperatoria16.

Una revisión de la literatura revela que la incidencia de EP sintomática fue más alta tras cirugía abierta (0,8%) que tras cirugía laparoscópica (0,4%)17. Por el contrario, en más de 3.800 pacientes sometidos a CB, durante 24 años, la incidencia de EP sintomática fue

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similar en los operados por vía abierta (0,84%) y por vía laparoscópica (0,88%)18.

Finalmente, mediante la base de datos Michigan Bariatric Surgery Collaborative, con 27.817 pacientes sometidos a CB, se ha diseñado un modelo preope- ratorio de estratificación del riesgo de ETV. El modelo incluye el procedimiento, los antecedentes de ETV, el sexo masculino, el IMC, la edad y la duración de la operación superior a 3 horas. Se estratifica el riesgo en tres niveles (bajo, medio y alto), con un porcen- taje de riesgo de ETV antes de la CB de <1%, 1-4%

y >4%, respectivamente19. El modelo no ha tenido validación posterior.

En resumen, la presencia de los factores de riesgo re- feridos hace que la CB pase de alto a muy alto riesgo de ETV (Tabla 1).

Profilaxis

Tanto la American Society for Bariatric Society20 como el American College of Chest Physicians (ACCP)21 consi- deran la CB de alto riesgo de ETV y recomiendan pro- filaxis sistemática para todos los pacientes operados.

No obstante, no existe total consenso sobre cuál es la profilaxis más efectiva y segura.

Una encuesta realizada por la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons reveló que el 92,4% de sus miembros utilizan profilaxis farma- cológica en la CB. La mayoría emplean heparina no fraccionada (HNF) y la inician preoperatoriamente;

el 49% utilizan heparina de bajo peso molecular (HBPM), en concreto enoxaparina, y la inician en el postoperatorio. El 43% mantienen la profilaxis con HNF/HBPM tras el alta, y el 28% utiliza filtros de vena cava inferior (VCI)22.

Tabla 1. Factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa asociados a la cirugía bariátrica2,6,12.

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Métodos mecánicos

La deambulación precoz, de forma individual, no ha sido analizada frente a otros métodos profilácticos en la CB. Lógicamente sí ha sido incluida en la ma- yoría de los estudios que valoran los métodos far- macológicos. Tampoco se han identificado estudios específicos que valoren la eficacia de los métodos de compresión de la extremidad inferior (medias de compresión elástica o compresión neumática inter- mitente) en la CB2.

Por ello, con respecto a estos métodos existe con- senso en que:

• Los métodos farmacológicos son superiores, en eficacia, a los métodos mecánicos.

• Los métodos mecánicos no se recomiendan como método profiláctico aislado.

• La asociación de un método farmacológico y uno mecánico es una excelente combinación en pacientes de muy alto riesgo (CB + factores de riesgo adicionales).

• Existen situaciones, en pacientes sometidos a CB, que desaconsejan el empleo de anticoagulantes.

En estos casos, la alternativa son los métodos mecánicos o, en situaciones de muy alto riesgo, la colocación de un filtro de VCI.

Métodos farmacológicos

Debemos comenzar este apartado señalando cómo la gran mayoría de los estudios clínicos realizados en CB con HBPM (o HNF) no son aleatorizados, por lo que el nivel de evidencia es bajo21. No obstante, exis- te acuerdo o controversia en lo que se refiere a:

• Que la profilaxis farmacológica (HBPM, HNF o fondaparinux), en caso de no existir contraindi- caciones para su uso, debe ser considerada de elección en la CB.

• Que la HBPM y la HNF tienen igual eficacia, si bien la HBPM presenta numerosas ventajas. Con fondaparinux hay muy pocos estudios en CB.

• Que la controversia de la profilaxis farmacológica en CB radica fundamentalmente en la metodo- logía de su empleo, sobre todo en las dosis y la duración de la profilaxis.

Heparina de bajo peso molecular frente a heparina no fraccionada o fondaparinux Dos amplias cohortes de pacientes sometidos a bypass gástrico (cirugía laparoscópica) recibieron HBPM (40 mg de enoxaparina preoperatoria segui- da de 40 mg/12 h) o HNF (preoperatoria, seguida de 5.000 UI/8 h) hasta el alta, y ambas pautas fueron efectivas en reducir los eventos de ETV23.

Un metaanálisis24 evaluó la efectividad y la seguridad de estrategias farmacológicas para prevenir la ETV en pacientes sometidos a CB en ocho estudios identifi- cados. Uno de ellos mostró que la HBPM es signifi- cativamente más eficaz que la HNF en la prevención de la ETV, sin diferencias en el sangrado. Otro sugiere que el tratamiento prolongado con HBPM (después del alta) previene mejor la ETV que el tratamiento únicamente intrahospitalario. Por último, no hubo pruebas suficientes para apoyar que mayores dosis de HBPM sean más eficaces que las dosis estándar, con una tendencia al aumento de las hemorragias.

El estudio EFFORT25, aleatorizado y doble ciego, eva- luó enoxaparina preoperatoria (40 mg/12 h) frente a fondaparinux iniciado en el postoperatorio (5 mg/24 h) en pacientes sometidos a CB. Aunque fondapa- rinux alcanzó valores profilácticos anti-Xa superiores a enoxaparina, ambos regímenes fueron igualmente eficaces y seguros.

Es importante referir, por su actualidad, que en CB no hay ensayos clínicos (ni series) sobre la eficacia y la seguridad de los anticoagulantes orales directos; de hecho, sólo existen publicaciones anecdóticas26,27.

La enoxaparina es la HBPM más empleada en CB y además con la que hay mayor evidencia, según la re- visión de Parker et al.28, en la cual se identifican 125 publicaciones y, de ellas, cuatro representan la me- jor evidencia disponible. Estos cuatro estudios exa- minan la eficacia y la seguridad de diversas pautas (protocolos) con enoxaparina. Aunque no se trata de

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ensayos clínicos aleatorizados y por lo tanto no pre- sentan una evidencia de primer nivel, si demuestran:

a) que las dosis de 40 mg/12 h son mas eficaces que las de 30 mg/12 h, sin modificar la seguridad del pa- ciente (hemorragias), y b) que es eficaz extender la profilaxis con HBPM al alta hospitalaria, al menos 10 días.

En resumen, aunque ya disponemos de mucha bi- bliografía sobre la tromboprofilaxis farmacológica con HBPM en CB, persisten controversias sobre el método óptimo.

Las heparinas de bajo peso molecular (metodología)

Inicio de la profilaxis farmacológica

En CB no existen estudios prospectivos al respecto.

Siguiendo las fichas técnicas, para las dosis de HBPM de alto riesgo (>3.400 UI) se recomienda la adminis- tración 12 horas antes de la cirugía para la mayoría de las HBPM, o la pauta postoperatoria, dependien- do de la HBPM (incluido fondaparinux).

Dosis

La posología es un aspecto particularmente contro- vertido en la CB, pues no existe un acuerdo sobre la dosis óptima. En principio parece lógico elevar la dosis en los obesos, ¿pero con dosis fijas o ajustadas al peso del paciente? La octava edición de la guía del ACCP consideraba dosis profilácticas mayores (alrededor de un 25% de aumento) en pacientes so- metidos a CB, pero la novena ha eliminado esa re- comendación e incluso no realiza recomendaciones específicas en cuanto a la dosis ni la duración de la profilaxis en CB, equiparando esta a las situaciones de alto riesgo21. En este sentido es preciso recordar que no existe una respuesta lineal del efecto anti-Xa con la dosis de HBPM administrada; así, dosis elevadas (ajustadas al peso) podrían provocar hemorragias, en especial en pacientes con pesos muy elevados. Por el contrario, las dosis fijas, independientes del peso, pueden resultar insuficientes en muchos casos con gran peso corporal29.

El tema ha sido motivo de varios estudios. Kalfarent- zos et al.30 compararon dos dosis fijas de nadroparina y hallaron que las más altas (9.500 UI/24 h) fueron

tan eficaces como las más bajas (5.700 UI/24 h), pero ocasionaron más hemorragias. Por el con- trario, un estudio posterior mostró que la dosis de 40 mg/12 h de enoxaparina fue superior en eficacia a la de 30 mg/12 h (0,6% frente a 5,4% de ETV), sin aumentar el riesgo de hemorragia31.

Cuando las dosis de 30 mg/12 h de enoxaparina se incrementaron a 40 mg/12 h, los valores anti-Xa au- mentaron significativamente y el porcentaje de va- lores adecuados también. Sin embargo, más de la mitad de los pacientes que recibieron 40 mg/12 h no alcanzaron valores terapéuticos, aunque tampoco su- praterapéuticos. Por ello, la dosis de 40 mg/12 h pue- de no ser suficiente para todos los pacientes someti- dos a CB32. Simone et al.33, utilizando dos regímenes de enoxaparina (30 o 60 mg/12 h) en dos pequeños grupos de pacientes (24 y 16) sometidos a CB laparos- cópica, encuentran mejor la dosis de 60 mg/12 h en lo que se refiere a óptimos valores anti-Xa (las dosis de 30 mg dieron lugar a más valores infraterapéuticos); sin embargo, la dosis de 60 mg también produce valores supraterapéuticos y, por tanto, peligrosos. Asimismo, Borkgren-Okonek et al.34 compararon 40 mg/12 h de enoxaparina en pacientes sometidos a CB con un IMC

≤50 kg/m2 con otra pauta de 60 mg/12 h si tenían un IMC >50 kg/m2. Al alta, los pacientes recibieron 40 y 60 mg/24 h, respectivamente. El 74% de los pacientes en ambos grupos alcanzaron valores anti-Xa plasmáticos adecuados, con sólo un 1,7% de hemorragias, sin que estas se correlacionaran con valores anti-Xa suprate- rapéuticos, presentes en el 8% de los que recibieron 60 mg. Sólo hubo una ETV (0,45%) en el grupo que recibió 40 mg.

Recientemente se ha confirmado que 40 mg/12 h en caso de IMC ≤50 kg/m2 y 60 mg/12 h con IMC ≥50 kg/

m2 inducen una actividad anti-Xa suficiente para logar una profilaxis adecuada en adolescentes sometidos a CB35. También se han publicado los resultados de un ensayo aleatorizado y multicéntrico sobre 124 pacien- tes sometidos a bypass gástrico, intentando buscar la mejor pauta de enoxaparina. Los pacientes fueron di- vididos en tres grupos según la dosis de enoxaparina (40 mg/24 h, 60 mg/24 h o 40 mg/12 h). En ningún grupo se observó ETV y las hemorragias ocurrieron en uno, dos y seis pacientes, respectivamente. Los resul- tados conjuntos (incluidos valores anti-Xa y medición

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de micropartículas procoagulantes) fueron más favo- rables a la dosis única diaria de 60 mg36.

Becattini et al.37, revisando la literatura sobre CB por vía laparoscópica, concluyen que la utilización de dosis fi- jas de HBPM es preferible a dosis ajustadas al peso del paciente, con las que el riesgo de hemorragia se eleva- ría en caso de IMC muy alto. Por el contrario, una poste- rior revisión sistemática y metaanálisis38 que también se ocupa del tema de las dosis de HBPM ajustadas al peso del paciente concluye que, en la CB, el ajuste de la dosis parece estar asociado con una menor tasa de ETV en el hospital en comparación con una estrategia de no ajustar la dosis, aunque sin alcanzar significa- ción estadística, y esta práctica aumenta los eventos hemorrágicos importantes. Finalmente, otra revisión crítica, más reciente, concluye que la determinación sistemática de anti-Xa en pacientes obesos para mo- nitorizar la efectividad de la HBPM no se justifica en la actualidad. Las concentraciones anti-Xa no están fuer- temente asociadas con la trombosis ni con la hemo- rragia, aunque puede haber circunstancias especiales, ya sea en pacientes obesos o no obesos, en las que se altera la eliminación de HBPM o hay una respuesta clínica inesperada39.

Por su parte, Shelkrot et al.40 revisan la literatura en busca de la dosis de enoxaparina más apropiada para la prevención de la ETV en pacientes sometidos a CB con extrema obesidad (IMC: 45-63 kg/m2). Encuen- tran seis estudios con dosis que van de 30 mg/12 h a 60 mg/12 h, y llegan a la conclusión de que los pacientes sometidos a CB se benefician adecuada- mente con dosis de 40 mg/12 h, si bien no descartan que aquellos con extrema obesidad puedan necesi- tar dosis más altas, aunque se precisan más estudios para resolver esa duda.

Con el fin de aunar criterios entre dosis fijas o ajusta- das al peso, el estudio de Nutescu et al.41 recomienda incrementar la dosis de HBPM aproximadamente un 30% y plantearse la monitorización de los valores an- ti-Xa plasmáticos en pacientes con peso >190 kg.

Duración de la profilaxis farmacológica

No existe acuerdo sobre el mantenimiento óptimo de la HBPM, pero parece evidente que debe conti-

nuarse después del alta hospitalaria. Varios estudios en CB demuestran que muchos pacientes presentan ETV sintomática tras el alta hospitalaria o después de haber interrumpido la profilaxis18,42. En la serie de Froehling et al.43, la TVP acumulativa después de CB fue del 0,3%, 1,9%, 2,1% y 2,1%, a 7, 30, 90 y 180 días, respectivamente.

Raftopoulos et al.44 fueron de los primeros en reco- mendar tromboprofilaxis extendida a 10 días tras el alta en CB, frente a la profilaxis intrahospitalaria. Ojo et al.45, en un estudio retrospectivo con 127 pacien- tes, no observan más riesgo de hemorragia mayor cuando la HBPM se mantiene 2 semanas después de la CB, tanto con dosis de 40 mg como de 60 mg dos veces al día. Magee et al.46, en 735 pacientes someti- dos a CB que recibieron 2.500 UI de dalteparina antes de la intervención, seguidas de 5.000 UI/24 h durante 1 semana en aquellos con banda gástrica ajustable y 3 semanas en el resto de las intervenciones, no ob- servaron, con un seguimiento de 6 meses, ningún evento de ETV sintomática; la mortalidad a 90 días fue nula y tres pacientes sufrieron hemorragias en el postoperatorio inmediato. Por su parte, Woo y Kim47 proponen, basándose en 200 intervenciones de CB, una profilaxis extendida con enoxaparina de 2 sema- nas, al no evidenciar ETV sintomática y sólo dos casos de hemorragia menor.

Por tanto, aunque existen pocos estudios prospec- tivos al respecto, se recomienda prolongar la HBPM durante 3-4 semanas tras la CB, máxime en casos con factores de riesgo48. En la Tabla 2 se hace un resumen de las recomendaciones sobre profilaxis de la ETV en CB.

Filtro de vena cava inferior

La inserción profiláctica de un filtro de VCI en pacien- tes de muy alto riesgo, sobre todo en aquellos con contraindicación formal para los anticoagulantes, es una opción a valorar. La existencia de filtros ex- traíbles hace que esta opción sea teóricamente más atractiva.

Sin embargo, los filtros no previenen totalmente las EP, incluso mortales18, y además pueden aumentar el

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riesgo de trombosis49. Una revisión sistemática y me- taanálisis24 para evaluar la efectividad y la seguridad de los filtros en la prevención de la ETV en pacientes sometidos a CB identificó cinco estudios (ninguno aleatorizado) y no halló pruebas suficientes que apo- yen la hipótesis de que los filtros reducen el riesgo de EP; sí hubo pruebas, aunque de baja calidad, de que los filtros se asocian a mayor mortalidad y más TVP.

Una posterior revisión sistemática50 que incluyó 18 estudios (igualmente sin detectar ensayos aleatoriza- dos) informa de que la eficacia y la seguridad del uso

preoperatorio de un filtro de VCI, en pacientes some- tidos a CB, son muy heterogéneas, y no hay evidencia que sugiera que los beneficios superen los riesgos.

Por tanto, el empleo de filtros sigue siendo un tema controvertido y por ello la mayoría de las socieda- des que han emitido informes al respecto conclu- yen que la evidencia es insuficiente para recomen- dar los filtros de VCI como prevención primaria de la ETV en CB. En la Tabla 3 se recogen las posibles indicaciones.

B

Tabla 2. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía bariátrica.

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Tabla 3. Indicaciones de filtro de VCI en cirugía bariátrica.

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Bibliografía

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(17)

Caso nº 1

Historia clínica, exploración física y complementaria.

Mujer de 33 años de edad, con un índice de masa corporal (IMC) de 49 kg/m2 propuesta para cirugía bariátrica (bypass gástrico por laparoscopia). Entre sus antecedentes personales destacan diabetes mellitus dependiente de insulina y varices en ambas extremi- dades inferiores. Antecedentes familiares sin interés.

No alergias medicamentosas conocidas.

A la vista de sus antecedentes personales, se la con- sideró de riesgo tromboembólico alto. Fue valorada por el servicio de cirugía vascular del hospital, que la diagnosticó de varículas y varices reticulares en am- bas extremidades inferiores; no varices tronculares ni insuficiencia venosa crónica. La ecografía Doppler practicada fue normal.

La valoración preanestésica (radiología, electrocardio- grama y analítica) fue normal. ASA II-III.

Francisco S. Lozano Sánchez

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.

Hospital Universitario de Salamanca.

E-mail: lozano@usal.es

(18)

Tratamiento y evolución

Se indicó profilaxis con heparina de bajo peso mole- cular, que se inició 12 horas antes de la intervención a dosis de 4.000 U/12 horas. Esta dosis se mantuvo durante su estancia hospitalaria (6 días) y luego si- guió en su domicilio 2 semanas adicionales con do- sis de 4.000 U/24 horas. Asimismo se recomendaron deambulación activa y frecuente, y unas medias de compresión elásticas altas, de una compresión de 20-30 mmHg. El postoperatorio transcurrió con nor- malidad.

Discusión

Este es un caso habitual. A pesar de ser una mujer joven y sin factores de riesgo, la cirugía bariátrica por sí sola debe considerarse como de alto riesgo de en- fermedad tromboembólica venosa (ETV) y por tanto es candidata a profilaxis antitrombótica. Al no existir contraindicaciones para una profilaxis farmacológica (anticoagulantes), parece óptima la elección de una heparina de bajo peso molecular con la metodolo- gía de inicio, dosis y duración referida. Las medias de compresión (de bajo riesgo de complicaciones y contraindicaciones) son una profilaxis mecánica aso- ciada de gran interés.

Aspectos destacables

• Paciente sometida a cirugía bariátrica, sin factores de riesgo de ETV adicionales

• IMC de la paciente <50 kg/m2. De interés para ajustar las unidades de heparina de bajo peso molecular.

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Caso nº2

Historia clínica, exploración física y complementaria

Varón de 52 años de edad, fumador, con un IMC de 61 kg/m2, propuesto para cirugía bariátrica (bypass gástrico abierto). Entre sus antecedentes personales destacan apnea del sueño, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), episodio de trombosis venosa profunda (TVP) en la pierna izquierda hace 2 años, y varices en la pierna izquierda.

Fue valorado por el servicio de cirugía vascular del hospital, donde se le diagnosticó insuficiencia veno- sa crónica (síndrome postrombótico de grado III). La ecografía Doppler (Dúplex) practicada detectó un sistema venoso profundo permeable en ambas ex- tremidades inferiores. Insuficiencia del cayado de la safena interna izquierda de carácter moderado.

Se realizó una valoración por el servicio de neumolo- gía, que detectó una insuficiencia respiratoria cróni- ca leve. Se recomienda la abstención del tabaco.

La valoración preanestésica (radiología, ECG y analíti- ca) fue normal. ASA III.

A la vista de sus antecedentes personales, se le consi- deró de riesgo tromboembólico muy alto. Se valoró la posibilidad de insertar de forma temporal un filtro de vena cava, dado su peso corporal extremo y sus antecedentes, pero fue rechazado por el paciente al explicarle sus ventajas e inconvenientes, así como la alternativa: profilaxis antitrombótica con fármacos asociada a métodos mecánicos.

Tratamiento y evolución

Se indicó profilaxis con heparina de bajo peso mole- cular, que se inició 12 horas antes de la cirugía a dosis de 6.000 U/12 horas. Esta dosis se mantuvo duran- te su estancia hospitalaria (10 días) y luego recibió,

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durante cuatro semanas adicionales en su domici- lio, dosis de 6.000 U/24 horas. Asimismo se le reco- mendaron deambulación activa y frecuente, y unas medias de compresión elásticas altas, de una com- presión de 20-30 mmHg. Durante el postoperatorio presentó una pequeña infección de la herida opera- toria, que se solucionó con apertura y drenaje.

Es de destacar que durante la intervención se empleó un dispositivo de compresión neumática intermiten- te, en el postoperatorio inmediato se prescribieron medias de compresión elástica y se procedió al le- vantamiento precoz con deambulación del paciente.

A los 2 meses de la cirugía consulta por edema progre- sivo en la extremidad superior derecha asociado a cir- culación colateral. Se realiza una ecografía Doppler y se constata una obstrucción (evolucionada) de la vena axilar. Dado que la clínica del paciente orienta a una trombosis postoperatoria se decide anticoagulación estándar, obviando la fibrinólisis. A los 3 meses del tra- tamiento, una nueva ecografía Doppler muestra una recanalización venosa parcial, por lo que se recomien- da mantener la anticoagulación oral otros 3 meses. El paciente está pendiente de la última revisión.

Discusión

Este es un caso menos habitual. Se trata de un va- rón mayor de 40 años (dos factores de riesgo) y con varios factores de riesgo independientes de la ci- rugía bariátrica (fumador, apnea del sueño, EPOC y TVP previa), lo que hace que esta cirugía sea de muy alto riesgo de ETV. Nadie puede poner en duda la indicación de profilaxis antitrombótica. Al no existir contraindicaciones para una profilaxis farmacológica (anticoagulantes), parece óptima la elección de una heparina de bajo peso molecular con la metodolo- gía de inicio, dosis y duración referida. La profilaxis mecánica (compresión neumática intermitente, se- guida de medias de compresión elástica) asociada a la heparina está indicada en situaciones de muy alto riesgo. Para algunos autores, este paciente puede ser candidato a filtro de vena cava inferior.

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Aspectos destacables

• Paciente sometido a cirugía bariátrica, con diversos factores de riesgo de ETV adicionales.

• IMC >50 kg/m2. De interés para ajustar las unidades de heparina de bajo peso molecular.

• Asociación obligatoria de métodos mecánicos.

• Valorar la posibilidad de un filtro “temporal” de vena cava inferior.

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SAES.ENO.16.07.0451 PR Octubre 2016

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