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MORDEDURAS POR ANIMALES
Existe escasa información acerca de las lesiones causadas por mordeduras de animales; esto se debe a que la gran mayoría de los accidentes (80%) son muy leves y, por ende, las víctimas no buscan atención médica, lo cual parcializa y debilita el valor de los datos en los cuales se apoyan la historia natural del accidente y las recomendaciones terapéuticas actuales. En los Estados Unidos de Norte América se informa que aproximadamente el 1% de las consultas a centros de urgencias son por mordeduras de animales, correspondientes a cerca de uno a dos millones de accidentes por año.
La mayoría de mordeduras son causadas por animales domésticos relacionados con la víctima (mascota propia o de alguien conocido): los perros se ven implicados en más del 80% de los accidentes, siguiendo en frecuencia (5-18%) las mordeduras por gatos. En menor proporción se reportan mordeduras por otros animales como cerdos, animales exóticos y animales salvajes.
Con respecto a las razas de los perros, no es sorprendente que se informe un predominio de los ataques producidos por pastores alemanes (59%), pues es una de las razas preferidas por la gente.
Las víctimas de mordeduras de gatos son predominantemente mujeres; cuya edad tiende a ser ligeramente mayor a los 20 años.
Las mordeduras suelen ocurrir dentro de un patrón bien conocido, probablemente reflejando la conducta de las víctimas durante el ataque (acariciar y/o alimentar mascotas); se informa un marcado dominio de accidentes que comprometen las extremidades (54-85%) con ligera preferencia por las superiores; la cabeza y el cuello se afectan en 15-27% de los accidentes y el tronco sólo en 0-10%. En cuanto menor es la talla de la víctima (niños), la frecuencia con que el accidente es recibido en la cabeza y el cuello es mucho mayor.
Este tipo de accidentes adquiere importancia por las complicaciones y secuelas que pueden llegar a causar. La mortalidad es relativamente baja, informándose 10-20 decesos anuales relacionados con mordeduras de perro en los Estados Unidos. La complicación más frecuente es la infección local de la herida, que puede complicarse con sepsis, artritis séptica, osteomielitis, tenosinovitis, meningitis, meningitis o endoftalmitis. Otras complicaciones no infecciosas, pero no menos importantes, son las fracturas y el desfiguramiento por heridas severas en el rostro. No debe olvidarse la alta posibilidad de la infección por el virus de la rabia, cuya tasa de fatalidad del 100% hace de ella una temida complicación, como tampoco la posibilidad de infección por Clostridium tetani, o la trasmisión de brucelosis y blastomicosis.
FISIOPATOLOGIA
El tipo de herida está directamente relacionado con la especie del animal y su talla; se conoce que los perros de razas con gran desarrollo corporal pueden llegar a ejercer una fuerza mayor de 450 psi (libras por pulgada cuadrada) en sus mandíbulas, causando heridas muy severas cuya principal característica es la maceración de los tejidos, fracturas y ocasionalmente perforaciones craneanas en niños pequeños. Este tipo de herida conlleva un riesgo de infección cercano al 40%. Además los perros poseen dientes más largos que rompen los tejidos y tienen una penetración más profunda, produciendo laceraciones en 31% a 45% de los casos, y heridas puntiformes en solo un 13 a 34% de los casos. Por el contrario, los gatos con dientes más finos, afilados y una menor fuerza en su mordida, producen heridas puntiformes hasta en el 86% de los casos y laceraciones sólo en 5 al 17%. La herida puntiforme, a pesar de no ser desfigurante ni macerante, implica un alto riesgo de infección, pues no es fácil su irrigación y tiende a ser desatendida por la víctima y por el médico poco experimentado.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Existe una diferencia fundamental entre las mordeduras de perro y gato, pues las de este último tienden a infectarse en más del 50% de los casos, comparativamente con las de perro, cuya frecuencia de infección es tan solo del 15 a 20%.
Se establece la existencia de una alta probabilidad de infección (5%-10%) cuando está presente alguno de los siguientes factores enumerados en la tabla No. 1.
Tabla No.1
Factores de infección en las mordeduras de animales 1. Herida puntiforme profunda
2. Heridas de la mano o extremidades inferiores 3. Heridas que requieren desbridamiento
4. Heridas que comprometen articulaciones, tendones o ligamentos 5. Inmunosupresión
Los organismos que causan infección en una herida por mordedura animal provienen de la flora bacteriana habitual de la boca de éste, la cual es inoculada a los tejidos profundos por sus dientes, contribuyendo muy poco los microorganismos presentes en la piel y superficies mucosas de la víctima. Por esto, se han hecho esfuerzos por conocer a fondo la bacteriología de la flora residente en las fauces de dichos animales. Las bacterias anaerobias se encuentran en 41% de las heridas, siendo los Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, Peptoestreptococcus y Veillonella las especies más frecuentemente aisladas. El Bacteroides melaninogénicus es, tal vez, la bacteria anerobia más frecuentemente aislada en perros. Los aerobios cocos Gram positivos se encuentran con una frecuencia hasta de 74% en las heridas frescas por mordedura de perro, siendo las especies de mayor importancia por su frecuencia de aislamiento las siguientes: Streptcoccos, predominantemente el hemolítico, Stafilococco aureus y epidermidis. Estas especies cobran importancia en infecciones que se presentan luego de las primeras 24 horas del accidente. Las bacterias gram negativas no están ausentes en la patogénesis de la infección de heridas causadas por animales. Se ha reportado aislamiento de Enterobacteriaceae en 29.3%
de los casos, Pseudomona en 21.7%, pero probablemente la de mayor importancia sea la Pasteurella multocida.
La Pasteurella multocida es un pequeño cocobacilo gram negativo aislado de la flora oral normal de varios animales. Su mayor importancia está relacionada con las heridas por mordedura de gato, pues es el germen causal en cerca del 80% de los casos en que éstas se infectan. Sin embargo, en los accidentes que involucran perros, si la infección de la herida se desarrolla antes de las primeras 24 horas, el enfoque terapéutico necesariamente debe ir dirigido a erradicar este germen que produce una infección caracterizada por reacción inflamatoria severa y rápida, con escaso drenaje purulento, poco desarrollo de fiebre, linfangitis o adenopatías. Dentro de los posibles cuadros clínicos que desencadena se encuentran además, de las infecciones locales, tenosinovitis, artritis séptica, peritonitis espontánea y meningitis.
En las mordeduras ocasionados por gatos existe un cuadro clínico que se presenta en menores de 21 años, caracterizado por la aparición de una pápula de inoculación primaria 3 a 10 días luego de la lesión y adenopatías dentro de los siguientes 5 a 50 días (promedio 12 días). Actualmente se ha logrado definir que el germen causante es una bacteria gram negativa, móvil, llamada Afipia felis; la enfermedad es autolimitada.
Cuando la víctima es un niño, se informan, hasta 66% de infecciones mixtas. Existen datos de las infecciones causadas por mordeduras de otros animales como caballos, ratas, serpientes y chimpancés, en donde el germen de mayor importancia es el Clostridium perfringes, pues su aislamiento ocurre en más del 50% de los casos.
Es interesante anotar que el veneno de las serpientes es estéril, y que tiene potente actividad inhibitoria de las bacterias aerobias. Las serpientes están colonizadas en su cavidad oral por la flora fecal de sus presas. El número de heridas infectadas es bajo, pensándose que la infección generalmente se debe a manipulaciones inadecuadas del la herida.
ENFOQUE TERAPEUTICO
El primer paso es obtener una adecuada historia que permita conocer las circunstancias en las que ocurrió el accidente, con el fin de determinar si éste fue o no provocado, lo cual es fundamental para predecir la probabilidad de infección rábica del animal atacante.
Es primordial conocer la condición basal de la víctima, haciendo énfasis en la posibilidad de trastornos inmunes, como los que representan entidades del tipo de la diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, esplenectomía, quimioterapia de neoplasias, uso de esteroides, etc.
Se evalúa rápidamente el grado de severidad del ataque sufrido por la víctima, pues no puede dilatarse la atención, especialmente en casos de heridas con sangrado activo o que comprometan cavidades u órganos vitales, que expongan la vida del paciente.
Debe anotarse con la mayor exactitud, el número, tipo y localización de las heridas, dejando esquemas de ellas en la historia clínica destacando si existen signos de infección. En caso de celulitis, se recomienda delinear los bordes de la inflamación
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activa sobre la piel, pues esto permite la evaluación periódica, aún si diferentes examinadores van a estar a cargo del paciente.
Debe practicarse el lavado de la herida lo antes posible luego del ataque, debe ser profuso, usando volúmenes de agua abundantes y adecuados para el tamaño de las heridas y el grado aparente de contaminación; algunos recomiendan la irrigación con agua a presión, por medio de jeringas y otros aparatos diseñados para tal fin. Para realizar el lavado se usa solución salina normal, desaconsejándose el uso de soluciones yodadas y antibióticas, pues no contribuyen a disminuir la carga bacteriana, y por el contrario pueden coadyudar en la producción de un mayor grado de irritación de los tejidos.
Cuando una extremidad está comprometida, especialmente las manos, se inmoviliza y se eleva para permitir un adecuado drenaje del edema y la inflamación. Las lesiones puntiformes merecen especial mención, pues deben ser irrigadas por medio de jeringas y catéteres delgados que se introducen en la dirección del trayecto de la herida. No se recomienda incidirlas inicialmente, para exponer todo el trayecto de la misma.
El tejido necrótico o desvitalizado se desbrida, poniendo especial atención a la presencia de cuerpos extraños como dientes fracturados del animal atacante.
Se recomienda tener en cuenta el tiempo de evolución de la herida para decidir sobre los procedimientos de sutura, toma de cultivos y elección de antibióticos. Las heridas con claros signos de infección en su valoración inicial y aquellas que son evaluadas después de las primeras 24 horas de producido el ataque, deben ser dejadas abiertas.
Las heridas desfigurantes en rostro y otros sitios de la cabeza, son lavadas y reparadas inmediatamente, para evitar cicatrices antiestéticas.
ANTIMICROBIANOS
Cuando se trata de mordeduras por gatos y perros, que se encuentran infectadas en las primeras 24 horas luego del ataque, el germen a cubrir en forma empírica, es la Pasteurella multócida. Dicha bacteria es sensible a la penicilina, ampicilina o amoxacilina. No debe pasarse por alto la presencia de gérmenes anaerobios, que pueden ser resistentes a dichos antimicrobianos, especialmente los Bacteroides. La mayor parte de heridas pueden manejarse ambulatoriamente durante 10 a 14 días.
Se indica la hospitalización cuando existen signos de infección sistémica, hay celulitis extensa, la infección compromete la articulación proximal, no responde al tratamiento oral o hay compromiso tendinoso, óseo o neurológico.
Teniendo en cuenta el tipo de microorganismo y la sensibilidad antibiótica, se recomienda la elección de penicilinas semisintéticas asociadas a inhibidores de beta-lactamasa (ampicilina-sulbactam o amoxacilina-ácido clavulánico) como antibióticos de elección para monoterapia oral o parenteral. Con este tipo de antibiótico se logra un adecuado cubrimiento de la mayor parte de posibles patógenos infectantes, como alternativa se recomienda el empleo de pinicilina V potásica por vía oral, como primera elección.
En pacientes alérgicos a las penicilinas (reacciones no anafilácticas), pueden emplearse cefalosporinas de primera generación del tipo de la cefaloxina. Si se consideran los gérmenes anaerobios la recomendación es cefoxitina, cefalosporina de segunda generación con actividad contra P. multócida, S. aureus y anaerobios.
En el paciente en que existe contra indicación para el uso de antibióticos Beta-lactámicos, por reacciones alérgicas, se usa eritromicina, recordando su poca efectividad contra la P. multocida. En dichos casos la alternativa es la tetraciclina, exceptuando los casos de mujeres embarazadas o de niños.
En los pacientes que presentan heridas por mordedura de perro cuya infección aparece luego de las primeras 24 horas de inflingido el ataque, se recomienda como primera posibilidad considerar una infección por Stafilococco o Streptococco. Las penicilinas comunes tienen una alta probabilidad de no ser eficaces contra la primera de esta especie por la presencia de beta-lactamasas. Consecuentemente, la elección debe incluir un antibiótico resistente a ellas, como dicloxacilina o cefalosporina de primera generación (vía oral) u oxacilina o cefazolina (vía endo-venosa).
La profilaxis antibiótica (para heridas no infectadas) es muy discutida. Aunque el cultivo sistemático temprano (antes de ocho horas) de todas las heridas por mordedura animal, logra demostrar la presencia de bacterias potencialmente patógenas en 85% de los casos, no se ha logrado identificar cuáles desarrollarán infección y cuales no. Existen algunos criterios de alto riesgo (ver complicaciones infecciosas), cuando se trata de heridas observadas antes de las primeras 8 horas. En dichos
casos, se cree que la profilaxis puede reducir la frecuencia de infección en un 10%. Para cumplir con el objetivo se aconseja inciciar el antibiótico cuanto antes por vía oral o parenteral y por 3-5 días.
Se sugiere el uso de dicloxacilina para profilaxis en casos de mordeduras de perro y penicilina V o amoxacilina en los casos de mordedura de gato. Las heridas valoradas luego de las primeras 24 horas y que no presentan signos de infección, deben ser seguidas clínicamente, y no se aconseja el uso de profilaxis.
RABIA Y TETANOS
La incidencia de rabia canina ha venido en franco descenso desde 1982-1983 cuando era aproximadamente de 70 x 100.000 hasta el año 1992 cuando se calculó en 3 x 100.000 casos dentro de la población perruna. La rabia humana también ha venido descendiendo de una tasa de incidencia de aproximadamente 100 x 1’000.000 en 1983 a 20 x 1’000.000 en 1992.
Ante un accidente por mordedura animal, deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:
a. Tipo de animal: doméstico, salvaje, desconocido;
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b. Tipo de ataque provocado;
c. Estado de vacunación demostrado con certificado de autoridad competente y fecha de la última dosis;
d. Posibilidad de examen y seguimiento clínico del animal por 10 días;
e. Estado clínico del animal en el momento del ataque;
f. Severidad del ataque. Se considera grave cuando compromete cabeza, cara, cuello y /o dedos; o cuando hay mordeduras múltiples, etc.
El animal mordedor, si es doméstico, debe ser capturado y puesto en observación por 10 días, para ser examinado por personal con experiencia en rabia. En caso de tornarse enfermo, es imperativo su sacrificio, para el examen del cerebro, como también si muere espontáneamente. En casos de accidente con animal salvaje, el sacrificio y examen del cerebro, con la prueba de anticuerpos fluorescentes es obligatoria.
Debe iniciarse inmunoprofilaxis en caso de: ataque causado por un animal salvaje o desconocido, o por un animal que estando en observación, aparezca francamente enfermo desde el inicio o que se torna enfermo. Este debe ser sacrificado y su cerebro examinado adecuadamente con prueba de anticuerpos fluorescentes.
INMUNOPROFILAXIS POST EXPOSICION
Debe iniciarse tan pronto como sea posible, nunca considerando que es demasiado tarde para empezar. El embarazo no constituye contraindicación.
Vacunación activa: se recomienda hacerla con vacuna de células diploides humanas o de células Vero (células renales de mono: Cercopithecus aethiops), cinco dosis de un ml. por vía IM (deltoides o región anterolateral del muslo) los días 0, 3, 7, 14 y 28 post-accidente rábico. La vacuna de células Vero se encuentra a disposición en nuestro país, producida por el Instituto Nacional de Salud.
También existe la vacuna CRL (cerebro de ratón lactante), fabricada por el método de Fuenzalida y Palacios; su aplicación consiste en una serie de cinco dosis de 1.0 ml por vía subcutánea (zona periumbilical), una diaria en días consecutivos, con refuerzos a los 30 y 90 días post exposición también producida por el INS). Se requiere entre 7 y 10 días para el inicio de la producción de anticuerpos, los que son tanto IgG como IgM y permanecen por un año o más.
Vacunación pasiva: se debe emplear globulina humana hiperinmune antirrábica en dosis de 20 UI/kg, aplicando la mitad de la dosis alrededor de la herida o heridas, si esto es posible; el resto de la dosis se aplica IM teniendo en cuenta que no sea en la misma zona en donde se aplique la vacuna activa. En nuestro país, el INS solo produce suero antirrábico de origen equino para este fin. La dosis en este caso es de 40 UI/kg IM, siguiendo la misma conducta de aplicación alrededor de la herida. Este suero es de tipo heterólogo por lo que puede causar reacciones anafilácticas o la enfermedad del suero entre el séptimo y 15°
día post-aplicación en 25 a 30% de los casos. Siempre debe aplicarse previa prueba de sensibilidad, seguido de la prueba
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intradérmica. Es mandatorio tener a disposición elementos de reanimación (adrenalina, ambú, etc) cuando se aplica dicho suero.
El tétanos siempre constituye un riesgo en este tipo de heridas, y la inmunoprofilaxis depende del estado de vacunación previo de la víctima. Si la persona nunca ha sido vacunada, si el esquema fue incompleto o si la última dosis fue aplicada hace más de cinco años, se debe emplear el esquema completo de profilaxis. Este comprende el uso de toxoide tetánico por vía IM el día del accidente, con refuerzo uno y seis meses después; además, el uso de globulina inmune humana antitetánica, 250 UI por vía IM.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Anderson CR, Animal bites. Postgrad Med 92:134, 1992
2. Dire D. Emergency management of dog and cat bite wounds. Emer Med Clin NA 10:719, 1992
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