CRECIMIENTO FETAL: su evaluación clínica
En el marco de la evaluación nutricional de la gestante, es de particular importancia la valoración del crecimiento fetal, especialmente si es dirigido a realizar una intervención tem- prana en casos especiales, mediante la aplicación de medidas correctivas intra y extrauteri- nas que permitan mejorar la evolución del producto.1,2
El desarrollo fetal intrauterino se basa en tres fenómenos fisiológicos:
a. conservación o supervivencia (etapa blastogénica), b. diferenciación (etapa embrionaria), y
c. crecimiento (etapa fetal).
Para los dos primeros procesos es necesario muy pocos nutrientes, por lo que no se ven afectados de manera importante por los trastornos de deficiencia nutricional moderados;
pero para el tercero, el crecimiento, por ser muy sensible necesita un mayor número (cali- dad y cantidad) de nutrientes. Si aquellos no se encuentran disponibles, se produce como efecto final un enlentecimiento en el proceso.3
Si la gestante atraviesa un estado de deficiencia nutricional grave y se encuentra en la etapa blastogénica, puede llevar a la muerte del blastocito, pero más frecuente es el efecto adverso que se presenta sobre la mucosa uterina o sobre el proceso de nidación. En la etapa embrionaria comprendida entre la tercera y octava semana (embrión mide 3 cm de longitud y pesa 6 gramos) se realizan delicados procesos de diferenciación y organización, debiendo existir todos lo nutrientes y en perfecto equilibrio, condición que se ve alterada en un trastorno de deficiencia nutricional, produciendo malformaciones, como el déficit zinc o folato.3
En la etapa fetal, que corresponde del tercero al noveno mes y que se caracteriza principalmente por el aumento del tamaño de células ya existentes (crecimiento fetal), en los estados de deficiencia nutricional, la valoración del crecimiento fetal es primordial, pues se establecerá si existe bajo peso fetal.
Con esta finalidad se pueden utilizar varios métodos de diagnóstico:
a. medida de la altura uterina con cinta métrica, método con una alta especificidad. (apenas 10% de falsos positivos).4,5 Al respecto de esta cuantificación, nosotros hemos encontrado una correlación significativa entre el peso fetal y la altura uterina, ratificando que este pará- metro, de fácil utilización práctica, verifica en forma sensible el verdadero crecimiento fetal, el mismo que puede ser reflejado en el aumento de peso materno.
b. diámetro biparietal ecógrafico, que revela fundamentalmente el crecimiento cefálico y que tiene limitaciones,6 las mismas que se refieren fundamentalmente a los errores en la medida, y los métodos utilizados para el efecto.
c. volumen intrauterino total ecográfico, que tiene mayor sensibilidad que el precedente7, y d. perímetro fetal abdominal ecográfico, que complementa la información obtenida por ultrasonido.8
e. perímetro abdominal materno, medido con cinta métrica siempre a nivel del ombligo, independientemente de la edad gestacional. Mide por lo tanto el volumen uterino. Nuestros estudios, revelan que constituye un parámetro importante, pero de menor sensibilidad que la altura uterina, debido básicamente a que nuestra población es de talla corta y por lo general con acumulo de grasa a nivel abdominal. Ello hace que la media sufra un desvío
valorar el crecimiento fetal. Pero resulta valioso si el análisis se realiza en conjunto con la altura uterina y el peso materno.9
No olvidemos, que a partir del tercer mes los huesos fetales se calcifican consistentemente, el tejido adiposo aparece al cuarto mes y hacia los dos últimos dos meses se deposita 0.5 kg de grasa subcutánea. El peso fetal aumenta de 6 gramos en la etapa embrionaria a 3.500 gramos al final de los nueve meses. Igualmente, el contenido proteínico aumenta de 0.4 a 362 gramos.3
La placenta juega un papel vital en la tasa de intercambio de nutrientes y productos de desechos entre la madre y el feto. Este intercambio está determinado por la superficie coriónica (12.6 m2) y la velocidad de la circulación en ambas partes. Al término de la gestación el riego sanguíneo uterino es del 10% del gasto cardíaco materno; el 90% va hacia la placenta y en igual forma el 55% del gasto cardíaco fetal cursa igual destino. Diversos estados de deprivación nutricional, conllevan una alteración en el crecimiento placentario, que por los hechos fisiológicos anotados, afecta gravemente el desarrollo y crecimiento fetal.10,11
El requerimiento energético fetal durante el tercer trimestre esta alrededor de 43 kcal/Kg/día.
Esta energía es aportada en su mayoría por la glucosa, que a su vez es transportada a través de la placenta por difusión facilitada.12 Al término del embarazo el feto necesita 35 g/día de glucosa, de los cuales 20 gramos son utilizados como combustible y 10 gramos son uti- lizados en la síntesis de triglicéridos, glucógeno y aminoácidos no esenciales.12 En iguales condiciones a la glucosa los ácidos grasos y las cetonas son transportadas a través de la placenta.13
El paso placentario de aminoácidos se produce por transporte activo, siendo más rápido para los aminoácidos neutros que para los ácidos.14 Los aminoácidos a nivel fetal se utilizan en parte como combustible y la gran mayoría participa en la síntesis de nuevos tejidos. La mitad de los aminoácidos son sintetizados y la otra mitad son transportados a través de la placenta.15
El cálculo de las necesidades de aminoácidos fetales se realiza basándose en la producción de urea fetal y de la acumulación total de nitrógeno en el cuerpo fetal.16 El aumento de nitró- geno en los tejidos fetales ocurre en un rango de 1.9 - 2.2 g/proteína/Kg /día, entre las 28 y 37 semanas de gestación y la retención disminuye durante las últimas tres semanas, etapa en la cuál existe el máximo aumento de tejido graso fetal.15
En el último trimestre, por la oxidación fetal de los aminoácidos se produce alrededor de 600 mg de urea/Kg/día, de los cuales 547 mg/Kg/día son filtrados por la placenta, 15 mg/Kg/día excretados por orina fetal y 2 mg/kg/día son retenidos en el total de agua corporal del feto.12,13
Incremento de Peso Materno
La ganancia de peso materno durante el embarazo es un componente indispensable e integrador, de gran importancia en la atención prenatal. En 1970, la National Academy of Sciences y Maternal Nutrition and Course of Pregnancy, manifestaron que el aumento de peso al final de la gestación debe estar entre 10 a 12 Kg, al mismo tiempo que contra- indicaban absolutamente las restricciones en la dieta.17
En 1990, el Institute of Medicine (IOM) luego de revisar las publicaciones científicas existentes, proponen nuevas pautas para un aumento ponderal gestacional óptimo, tomando en cuenta el equilibrio energético materno y su relación con el peso gestacional.18 La IOM en base al peso pregestacional para la talla {índice de masa corporal [BMI = peso(kg)/talla2(mt)]}, establece variaciones independientes de aumento de peso materno, desde apenas antes del embarazo hasta el parto a término.
Así para embarazadas con un BMI pregestacional normal de 19.8 a 26 que corresponde a un peso corporal pregestacional ideal (IBW de 90 a 120%), se recomienda un aumento de peso materno de 0.5 Kg/semana durante el segundo y tercer trimestre, llevando a un aumento total de 12.5 a 17.5 kg.
Si la gestante tiene un BMI pregestacional < 19.8 o un IBW < 90%, se recomienda un aumento mayor a 500 g/semana durante el segundo y tercer trimestre, llevando a un aumento total mayor de 14 y en algunos casos a valores cercanos a 20 kg.
Para gestantes con sobrepeso y que por lo tanto tienen un BMI pregestacional > 26 - 29 o un IBW 120 a 135% se ha establecido un aumento menor de 350 g/semana durante el segundo y tercer trimestre, llegando a un aumento total de 7.5 a 12.5 kg. En el caso de embarazadas obesas con un BMI pregestacional > 29 o IBW > 135% el aumento de peso total recomen- dado es de 7.5 Kg.
En todo caso, es importante reconocer que debe existir una recomendación individualizada para las adolescentes y mujeres con talla baja (< 1.57 m), pero debemos intentar aumentos de peso en el extremo superior e inferior de la variación, respectivamente,19 además que pensamos que esta recomendación individual debe ser requerida para cada paciente en particular.
En el caso de un embarazo gemelar se ha determinado que el aumento de peso será de 750 g/semana durante el segundo y tercer trimestre, llegando a un aumento total de 17.5 a 22.5 kg.20
Distribución de la Ganancia
De la ganancia total de peso al final del embarazo se distribuyen aproximadamente 3.400 gramos para el feto, 600 gramos en placenta, 800 gramos en líquido amniótico, 970 gramos en el aumento del peso uterino, 405 gramos en mamas, 1.250 gramos por el aumento del volumen sanguíneo, 1.680 gramos de líquido intersticial y 3.345 gramos como depósito de grasa materna. El total aproximado es de 12.5 kg.21,22
En todo caso, se ha calculado que el peso del recién nacido representará el 25% del total de la ganancia de peso materno.21 En nuestros estudios, este el peso del recién nacido varía en un porcentaje que va del 20 al 27% del total de la ganancia de peso materno.
Hytten y Leithc23 correlacionan la disminución de la preeclampsia y de la mortalidad del recién nacido de bajo peso, con una ganancia de peso de 0.45 Kg/semana durante las últimas 20 semanas y establecen un rango de ganancia de peso en la primigesta para cada cuarto de su embarazo, ganancia que ha sido aceptada como ideal por la mayoría de los investigadores en el campo nutricional materno (siempre y cuando la gestante tiene un BMI ideal). Este aumento de peso es el siguiente:
Edad Gestacional Aumento de peso / semanal
00 – 10 semanas 0.065 Kg
11 – 20 semanas 0.335 Kg
21 – 30 semanas 0.450 Kg
31 – 40 semanas 0.335 Kg
La valoración de la ganancia de peso durante el embarazo puede ser un método de diagnóstico útil para identificar a gestantes con un embarazo que no tiene un desarrollo normal, pero es necesario tener en cuenta la composición del cuerpo materno, con- siderando parámetros como el crecimiento fetal (altura uterina y métodos ecográficos)4-8 que influye en los cambios de tejidos maternos al incrementar tejido magro, grasa y/o agua corporal,24 los cuales pueden ser estimados mediante la evaluación del total de agua, densidad y potasio corporal.25,26
Algunos investigadores han determinado que un período de poco aumento de peso antes de las 32 semanas de gestación se relaciona con un bajo peso al nacer del producto.27
Existen otros factores clínicos que pueden ser tomados como recursos para la valoración nutricional sistémica de la embarazada:
b. circunferencia del brazo.
Los dos parámetros son ampliamente recomendados por algunos autores en la valoración del estado nutricional de adolescentes embarazadas.28-30 Nuestros estudios también han ratificado esta recomendación.9
La presencia de signos clínicos que evidencian deficiencia nutricional son muy raros en mujeres en edad de procrear, sin embargo pueden hacer su aparición en circunstancias extremas, como en caso de pacientes con trastornos alimentarios y cuando está sometida a estados de hambre o mala alimentación en forma crónica (pobreza, patologías concurrentes, etc). Es común la erosión del esmalte dentario, inflamación de glándulas parótidas y falta de grasa subcutánea (anorexia nerviosa, bulimia nerviosa).31
Aspectos Sociodemográficos
Es de vital importancia los aspectos sociodemográficos, estilo de vida, antecedentes patológicos y preferencias dietéticas, que permiten establecer una detección oportuna de potenciales problemas nutricionales y de factores que pudieran contribuir a ellos, identificando así mujeres que requieran mayor valoración y atención nutricional, para promulgar el establecimiento de programas tendientes a mejorar su nutrición.31
La condición sociodemográfica de pobreza y de gestación en la adolescencia se ve directamente relacionados con recién nacidos de bajo peso y pretérminos,32-34 condición posiblemente explicable porque la adolescente continúa todavía creciendo, criterio que actualmente sigue aún controvertido.35,36 Esta situación se complica aún más cuando la gestante pertenece a un grupo étnico negro, pues se ha establecido que el peso fetal al nacer es menor y que en aquellas adolescentes con una ganancia mayor de peso durante su embarazo es retenido por más de seis semanas postparto.31,36
Hábitos durante el embarazo Tabaquismo:
Es importante considerar el tabaquismo en la madre gestante (antes y durante el embarazo), pues produce recién nacidos de bajo peso y aumenta el metabolismo y las necesidades de vitaminas C y cobalamina.31 En pacientes fumadoras se ha establecido un estado de vasoconstricción placentaria, fenómeno que explica con facilidad el escaso peso de los recién nacidos.
Además se ha determinado que en pacientes fumadores se podría ocasionar daños a nivel de placenta, embrión y feto e incluso en el niño postnacimiento.37 El tabaco incrementa el riesgo de retardo en el crecimiento y complicaciones al nacimiento: desprendimiento de placenta y sangrado vaginal, son 92% más frecuentes en pacientes fumadoras de un paquete por día, frente a las no fumadoras.37 El riesgo de aborto espontáneo y muerte neonatal se incrementa directamente con el incremento de madres fumadoras. Se ha observado un asociación positiva entre madres fumadoras y la muerte súbita infantil.38 El hábito de fumar es la causa más prevalente del bajo peso al nacimiento.39 En general se calcula que le hábito de fumar reduce 200 gramos en promedio del peso del recién nacido, frente a las no fumadoras.37
Los estudios de investigación realizados por nosotros, han encontrado grandes dificultades para el establecimiento de responsabilidades clínicas en la evolución de la gestación por el hábito de fumar. Estamos seguros que la población estudiada no acostumbra el tabaco como hábito (población socialmente pobre y desposeída), motivo por el cuál no se ha podido obtener conclusiones al respecto.
Alcohol:
Iguales consideraciones debemos tener con el alcoholismo, pues disminuye la ingestión de importantes nutrientes, aumenta los requerimientos de zinc y puede desarrollar un síndrome alcohólico fetal;40,41 también se han reportado la posibilidad de desarrollar retardo mental, hiperactividad, insomnio, deformidades físicas y una capacidad de atención reducida.42,43
Café:
Es una droga que atraviesa la placenta. Por ello, el desarrollo del feto está limitado a la habilidad de metabolizar la cafeína.44 Por estas razones se aconseja un consumo de café en cantidades mínimas en el embarazo (menos de 150 mg por día). Una taza de café posee aproximadamente 85 mg.45 Estudios relacionados al consumo de cafeína (superior a 150 mg/día) durante la gestación, han demostrado un aumento del riesgo de aborto espontáneo, comparado con pacientes que consumían una menor cantidad a la anotada.46 La cafeína está presente no solamente en el café, sino también en el té, cocoa, cola e incluso en algunas medicinas.
La actividad física
Con respecto a la actividad física, como citamos anteriormente, son necesarios más estudios encaminados a establecer el beneficio de la actividad física para el aprovechamiento efi- ciente de la energía en la mujer embarazada.16 Es indudable que el reposo es la mejor condición para ahorrar energía metabólica. Si la paciente gestante se encuentra realizando actividades, la energía metabólica que requiere para ello, involucra restar la energía para el feto. Por ello, en los países desarrollados, existe una política social para mujeres gestantes, la misma que se encuentra dirigida a disminuir su trabajo, con la finalidad de conseguir mayor reposo físico, y a su vez optimizar el desarrollo fetal. Todas las pacientes que nosotros hemos estudiado en estos años, son captadas, justamente en uno de los hospitales que demandan la población menos favorecida y cuya ocupación no le permite un trabajo con reposo, eventos físicos que son fundamentales en el crecimiento fetal. Pero, igualmente, estas actividades físicas se compensarían por la dieta predominantemente hidrocarbonada que ingiere esta población, que en parte ayudaría a suplir estas “obligaciones físicas”. Recordemos que los hidratos de carbono, son los elementos energéticos fundamentales, pero los mismos para favorecer crecimiento fetal deben tener a su disposición los aminoácidos, esenciales y no esenciales, para la síntesis proteica celular, que en definitiva constituye el crecimiento fetal.
En nuestros trabajos, no hemos podido establecer en forma definitiva estos factores, por cuanto nos ha resultado muy difícil establecer el tipo de actividad, las horas de descanso y diversos factores que no son fácilmente cuantificables para sintetizarlos en análisis estadístico con cálculos de probabilidad.
Antecedentes patológicos
No deben ser olvidados los antecedentes patológicos que puedan influir en el desarrollo nutricional normal de la gestación. Entre ellos podemos mencionar: intolerancia a la lactosa (frecuente en mujeres del norte de Europa), fibrosis quística, diabetes sacarina, insuficiencia renal crónica, hipertensión crónica, entre otras.47,48
Por último, es necesario obtener información de las preferencias dietéticas de la gestante para poder establecer si las demandas de nutrientes están cubiertas. Esta información será posible obtener mediante registros de la ingesta en 24 horas o simples listas de revisión.31 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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