Etiología del canino maxilar desplazado por palatino

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(1)BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTONÓMA DE PUEBLA FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO. TESINA ETIOLOGÍA DEL CANINO MAXILAR DESPLAZADO POR PALATINO. QUE PARA OBTENER EL GRADO DE MAESTRO EN ESTOMATOLOGÍA CON OPCIÓN TERMINAL EN ORTODONCIA. PRESENTA C.D. GASPAR REYES PEART ID 215450008. Asesor Disciplinario M.O. FARID DIPP VELÁZQUEZ ID 100408155 Asesor Metodológico M.S.ROSENDO CARRASCO GUTIÉRREZ ID 100008655. Puebla, Puebla Junio 2017.

(2) Agradecimientos. Le agradezco a Dios por haberme acompañado y guiado a lo largo de mi carrera profesional. Por ser mi fortaleza en los momentos de debilidad y por brindarme una vida llena de aprendizajes, experiencias y felicidad. A mi madre, Sandra Peart García, por el apoyo incondicional que ha sido para mí durante toda mi vida estudiantil. Mi madre quien siempre me motivó a levantarme y continuar luchando, gracias mamá por brindarme todo tu amor y darme una carrera. A mi padre, Gaspar Reyes Cardona, porque siempre estuvo conmigo en los momentos difíciles, formando parte de mi desarrollo como persona y profesionista, por cada uno de los valores que me ha inculcado y por guiarme día a día con su ejemplo. Gracias a ellos por ser los principales promotores de mis sueños, por cada día confiar y creer en mí. Todo esto se los debo a ustedes. A mis hermanos, Ricardo y Rafael Reyes Peart, por ser parte importante de mi vida y representar la unidad familiar. A mi novia, Paulina Rangel, por haber estado conmigo y apoyarme durante el transcurso de mi maestría. Por todos esos días que estuvimos separados y aun así creer en mí y en mis sueños. A mis amigos, con los que compartí grandes momentos en nuestra formación profesional y por siempre apoyarnos mutuamente para conseguir nuestros objetivos profesionales. Agradezco la confianza, apoyo y dedicación de tiempo de cada uno de mis profesores. Por sus conocimientos, orientaciones, paciencia y motivación. Agradezco a mis asesores de tesis, Dr. Farid Dipp y Dr. Rosendo Carrasco, por haber compartido conmigo sus conocimientos, guiarme durante la realización de esta tesina y sobre todo por su amistad..

(3) INDICE. 1. Resumen………………………………………………………………………...…1 2. Introducción…………………………………………………………………...….2-3 3. Capítulos……………………………………………………………………..….3-28 3.1 Capítulo I. Marco Contextual. Interés del canino desplazado por palatino.................................................................................................3-6 3.2 Capítulo II. Marco Referencial. Teorías etiológicas del canino desplazado por palatino……………………………………………………….....................6-16 3.3 Capítulo III. Marco Teórico. Influencia genética del canino desplazado por palatino…………………………………………………………………....16-17 3.4 Capítulo IV. Metodología y Análisis…………………………………….17-18 3.5 Resultados………………………………………………………..………18-23 3.6 Capítulo V. Discusión……………………………………………………23-27 4. Conclusión…………………………………………………………….……….…28 5. Bibliografía……………………………………………………………………29-35.

(4) Resumen. Objetivo: Investigar la etiología del canino maxilar desplazado por palatino Material y métodos: El universo consistió de 930 expedientes clínicos de pacientes que se encontraban en tratamiento de ortodoncia en la Facultad de Estomatología de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Se seleccionó una muestra de 49 expedientes clínicos con caninos desplazados por palatino que cumplieron con los criterios de inclusión. Se midieron 5 variables: 1. Frecuencia de casos uni/bilaterales, 2. Morfología del incisivo lateral superior, 3. Agenesias, 4. Espaciamiento, 5. Genética. Para esta última variable se seleccionaron 4 sujetos por conveniencia con características específicas y fueron sometidos a un examen en sangre periférica. Resultados: Con respecto a la relación de género el 79.5% perteneció para el sexo femenino y el 20.5% para el género masculino, en cuanto a la distribución el 80% se encontraron impactados y el 20% desplazados, con un total de 41 impactaciones bilaterales y 8 unilaterales. Para la morfología del incisivo lateral el 49% de los laterales se encontraban con una anatomía normal mientras que el 51% presentaban una anatomía anormal. En relación con la teoría de la genética para la agenesia dentaria 11 sujetos presentaban agenesia del tercer molar, 6 de incisivo lateral, 3 de primer premolar y 1 de incisivo central. Se obtuvo que el nivel de apiñamiento severo mayor a 8mm es un factor clave para las impactaciones unilaterales de caninos ectópicos por palatino. En el análisis estructural de la muestra citogenética para el tercer sujeto de sexo masculino con incisivos laterales superiores anormales, hipoplasia del esmalte y desplazamiento bilateral de caninos maxilares, se observó un doble satélite en el cromosoma 14. Conclusión: Para las variables de agenesia, morfología del incisivo lateral superior, frecuencia de distribución y espaciamiento en el arco maxilar se encontraron resultados radiográficos y clínicos positivos para cada una de las teorías etiológicas del canino desplazado por palatino. Sin embargo, en los resultados de las pruebas citogenéticas no hubo asociación cromosómica para la etiología de los caninos desplazados por palatino, por lo que esta revisión contribuye a clarificar la etiología de los caninos por palatino, apuntando a la evidencia de factores ambientales.. 1.

(5) Introducción:. La ortodoncia es considerada una ciencia compleja de problema-respuesta, requiriendo conocimiento en una amplia variedad de dominios1. Un buen ejemplo de esto es el gran número de factores y variables que se deben de considerar cuando se trata con un canino desplazado por palatino. La complejidad y el dilema de este problema clínico es complementada por la carencia del conocimiento etiológico y de protocolos para el diagnóstico de este padecimiento. 2 No hay duda que en el esquema de la oclusión, la naturaleza destino al canino como protagonista, considerándolo un pilar por su gran importancia en la dentición permanente desde el punto de vista funcional y estético. Sin embargo este diente suele encontrarse frecuentemente en posiciones anormales dentro del maxilar, provocando una calamidad para el sistema de oclusión. 3 En 1859, Robinson escribió: “Quizás no haya una parte de nuestra profesión en la que exista tan amplia diversidad de opiniones como las hay en relación a la posición ectópica del canino maxilar.”4 Blum5, estudió 190 órganos dentarios maxilares en mal posición y encontró que 99 de estos eran caninos; 6 determinó que la incidencia del canino impactado es segundo al tercer molar mandibular, con una frecuencia de 0.9-3.0% dependiendo de la población que se examine, del cual 8% se presenta en impactaciones bilaterales, 1/3 se localiza por bucal y 2/3 por palatino7, de mayor predominancia en el sexo femenino8. La incidencia de los caninos impactados en la maxila es más del doble que en la mandíbula.9 A pesar de que la incidencia de las impactaciones de los caninos maxilares es aproximadamente de 1 de cada 100 personas, la frecuencia de aparición es elevada en la consulta del ortodoncista,10 por lo que tiene que estar completamente capacitado para diagnosticar y tratar esta alteración.11 Hoy en día no hay un consenso sobre la hipótesis etiológica más aceptada; por lo que se considera multifactorial, como un fenómeno aislado localizado o como herencia poligénica.12 Es importante resaltar la ausencia de protocolos concluyentes respecto a cuándo enuclear o cuando utilizar una fuerza activa para ayudar a la erupción del órgano dentario impactado basados en la etiología, diagnóstico y pronóstico. El canino maxilar es quizás el diente más variablemente posicionado en la dentición humana y es el último diente en erupcionar con un predecesor deciduo en la arcada superior, por lo tanto, es más susceptible a sufrir alteraciones. 13 La impactación del canino maxilar es uno de los problemas más perplejos, considerado un reto diagnóstico14 para ortodoncistas, maxilofaciales y patólogos bucales. Si no se diagnóstica y se trata a tiempo, el canino maxilar desplazado por palatino se moverá medialmente llevando a un tratamiento ortodóncico más complejo, 2.

(6) aumentando el riesgo de reabsorción radicular de los dientes adyacentes, presencia de lesiones quísticas, alteraciones en las estructuras adyacentes y morbilidad del incisivo lateral superior.15. Capítulo I. Marco Contextual. Interés del canino desplazado por palatino. Quizás no haya una parte de nuestra profesión en la que exista tan amplia diversidad de opiniones como las hay en relación a la posición ectópica del canino maxilar.16 Comenzar a hablar de las hipótesis etiológicas es iniciar con la discusión y polémica que existe hoy en día. La importancia de la posición ectópica del canino maxilar como un problema clínico se refleja perfectamente en el número de artículos publicados bajo este tema, así como los 116 años de investigaciones de grandes autores, quienes desde 1900 comenzaban a cuestionarse acerca de la etiología de este padecimiento, ya que aparentemente no se debía a una sola razón. Existen numerosas investigaciones que proponen causas e hipótesis acerca de la impactación del canino maxilar, la mayoría son confusas y muy diferentes entre sí, por lo que hoy en día no se conoce exactamente la causa de esta alteración; así como la controversia con respecto al uso de los términos “retraso”, “impactado”, “desplazado” y “retenido”. Dicha controversia comienza en el punto en el que la etiología influye sobre la terminología, ya que usualmente es complicado determinar si un canino sin erupcionar se encuentra verdaderamente impactado, desplazado o retenido.17 El tema de caninos desplazados por palatino, a través de los años se ha convertido en una gran controversia sobre todo a la hora de proponer un diagnóstico y un plan de tratamiento. El interés en este tema despierta cuando se recibe un paciente de sexo femenino de 11 años de edad en el posgrado de ortodoncia de la Facultad de Estomatología de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. A la evaluación clínica se observó un estadío de dentición mixta con mordida cruzada anterior y posterior unilateral, resaltando la ausencia clínica de los caninos permanentes superiores (Imagen 1). A la exploración radiográfica se observó caninos desplazados por palatino bilaterales, zonas radiolúcidas bien circunscritas de 7mm de diámetro, provocando resorción de incisivos laterales (Imagen 2). Se realizó una revisión bibliográfica para sustentar el caso y tomar la mejor decisión de tratamiento. Durante el desarrollo de la revisión descubrimos la polémica que define a este tema. Interesantemente las dos teorías etiológicas más aceptadas al momento, la “Guía de la Erupción” y la “Genética”, se cumplían en cierta medida en la paciente. Por parte de la teoría de la guía de la erupción la paciente presentaba incisivos laterales amorfos, proinclinados, en mala posición y cierto grado de apiñamiento; mientras que por el 3.

(7) lado de la teoría de la genética se presentaban raíces cortas generalizadas, hipoplasia del esmalte, taurodontismo en molares inferiores y ausencia congénita de terceros molares.18. Imagen 1. Evaluación intraoral de paciente de sexo femenino con caninos bilaterales ectópicos por palatino. Imagen 2. Describe la exploración radiográfica de caninos bilaterales ectópicos por palatino.. 4.

(8) Para determinar la terminología adecuada para cada uno de los órganos dentarios por palatino, se utilizó la clasificación de Lindauer, el órgano dentario 13 se encontraba desplazado y el órgano dentario 23 impactado (Imagen 3). Para la decisión de tratamiento según lo reportado por Mcnamara19 se decidió realizar una disyunción palatina junto con la extracción del órgano deciduo. Sorpresivamente el órgano dentario 13, el cual se encontraba desplazado, comenzó a hacer erupción, mientras que el órgano dentario 23 que se encontraba impactado continuó sin ser aparente clínicamente. Siguiendo los parámetros de Ericson, el órgano dentario 13 se encontraba en una zona II, con un ángulo α de 30.3° y β de 45.8° (Imagen 4), una distancia de 18mm al plano oclusal y presencia de un quiste dentígero; por lo que para el tratamiento se decidió realizar la enucleación, siguiendo los lineamientos de Bishara.20. Imagen 3. Describe la clasificación de Lindauer para determinar la terminología adecuada.. 1 2345. Imagen 4. Describe la clasificación de Ericson para la ubicación de la cúspide del canino maxilar.. 5.

(9) Teniendo en mente este problema y la polémica que desato durante el diagnóstico y plan de tratamiento del caso, así como la aparente alta prevalencia de caninos desplazados por palatino en pacientes de la clínica de Ortodoncia de la Facultad de Estomatología de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, se decidió realizar una investigación exhaustiva acerca de este tema.. Capítulo II. Marco Referencial. Teorías etiológicas del canino desplazado por palatino. La erupción dentaria es definida como el proceso de desarrollo responsable del movimiento de un diente a través del hueso alveolar, desde su formación en la cripta hasta llegar a su posición final de oclusión con su antagonista. Es un proceso fisiológico que influye fuertemente en el desarrollo normal del complejo craneofacial y que puede ser alterado fácilmente por diversas situaciones, provocando un retraso en la erupción dental. La erupción retardada es definida como la aparición de un diente en la cavidad oral posterior al tiempo esperado de erupción, desviándose significativamente de las normas establecidas para las diferentes razas, etnias y géneros, provocado por una causa primaria o por una manifestación patológica de origen local o sistémica. 21 El retraso en la erupción se encuentra comúnmente en la región de los caninos maxilares, ya que el canino maxilar se desarrolla altamente en la maxila y es el único diente que debe descender más que el tamaño de su longitud para alcanzar su posición en el arco dental.22 El desplazamiento por palatino del canino maxilar se define como la posición anómala infraósea del diente antes de su tiempo esperado de erupción. La mayor parte de estos desplazamientos si no son diagnosticados tempranamente terminan en una impactación.23 La impactación dental es el cese de la erupción provocado por una barrera física identificable en el trayecto del diente (tabla I); mientras tanto el término retención se ha utilizado para describir el cese de la erupción de un diente correctamente desarrollado y ubicado, antes del tiempo esperado de su aparición, en el cual no se puede identificar alguna barrera física. 24 La importancia de este retraso de la erupción es que puede afectar directamente el diagnóstico, plan y tiempo de tratamiento ortodóncico y comprometer las estructuras adyacentes, teniendo un impacto significativo en la salud del paciente. La impactación del canino por palatino puede dividirse en dos categorías dependiendo de la severidad de la impactación. Una impactación palatina simple se define como un diente que se encuentra desviado hacia el paladar no tan profundo dentro del hueso alveolar y con la cúspide localizada cerca de la unión amelocementaria del diente adyacente. Una impactación compleja describe al canino que usualmente se encuentra horizontal en relación al plano oclusal, con la cúspide. 6.

(10) localizada cerca de la línea media y apical al diente adyacente. El tratamiento de estas dos categorías es totalmente diferente. 25. IMPACTADO DESPLAZADO Es el cese de la erupción provocado por El desplazamiento por palatino del una barrera física identificable en el canino maxilar se define como la trayecto del diente26 posición anómala infraósea del diente antes de su tiempo esperado de erupción. La mayor parte de estos desplazamientos si no son diagnosticados tempranamente terminan en una impactación.27 Se define como un diente que El ápice del canino está cerca de su permanece en el maxilar o en la posición anteroposterior ideal, la mucosa sin erupcionar por más de 2 diferencia es que el eje longitudinal del años después de su tiempo esperado diente se desplazó bucal o lingualmente de erupción. 28 en dirección coronal. 29 Cuando la cúspide del canino se Cuando la cúspide del canino se encuentra mesial al eje longitudinal del encuentra distal al eje longitudinal del incisivo lateral.30 incisivo lateral. Se define como una falla en el proceso Es la posición anómala del canino de erupción dental, dentro del periodo maxilar que generalmente ocurre en normal de crecimiento. 31 arcos con espaciamiento y que lleva a la impactación, antes del tiempo esperado de erupción.32 Si no ha erupcionado una vez concluida su formación radicular o si el diente contralateral ha erupcionado con un tiempo de al menos 6 meses de diferencia.33 Son los dientes con un desarrollo radicular terminado, sin embargo no se espera que ocurra una erupción sin ayuda. 34 Tabla I. Describe la terminología y definiciones del canino ectópico por palatino. Muchos términos se han utilizado en la literatura para describir los desórdenes relacionados con la erupción dentaria, los cuales se pueden expresar en las siguientes declaraciones: . Gron en 1962, demostró que bajo circunstancias normales la erupción de un diente comienza cuando tres cuartos de la formación radicular se han completado.35 7.

(11) . . . Becker sugiere que el desarrollo radicular debe ser la base para definir el tiempo esperado de erupción, así si un diente presenta menos desarrollo radicular y ha alcanzado su erupción se le considera prematuro, por el contrario si el diente ha desarrollado más de tres cuartos radiculares y continua sin aparecer, se le debe definir como un retraso en la erupción.36 Rasmussen y Kotsaki, sugieren el uso de normas establecidas basadas en las edades promedio de erupción calculadas a través de estudios poblacionales. De acuerdo a sus criterios, si la aparición de un diente presenta más de dos desviaciones estándar de la media establecida por las normas del tiempo de erupción, se debe considerar un retraso en la erupción.37 Las edades esperadas para la erupción del canino maxilar es de 12 años para mujeres y 13 años para hombres. Sin embargo existe una variabilidad individual por lo que la erupción del canino maxilar puede ocurrir en cualquier estadío de maduración esqueletal antes del término del crecimiento puberal. Si se presenta un estadio post puberal sin la erupción del canino maxilar se puede sospechar de una impactación.38. Cuando un diente no ha erupcionado conforme a su tiempo esperado de aparición se debe realizar una detallada observación en búsqueda de manifestaciones clínicas relacionadas con los caninos impactados por palatino, las cuales según la literatura son la permanencia del diente deciduo, inclinación distal, proinclinación de la corona del incisivo lateral superior, ausencia de abultamiento labial y/o presencia de abultamiento palatino.39 Ericson y Kurol40, sugirieron que la ausencia del abultamiento del canino en pacientes con una edad promedio de 11 años no es un indicador significativo de la impactación del canino. Sin embargo, sugieren que se debe realizar la palpación para determinar la ubicación del canino. Si hay ausencia de abultamiento por vestibular en un niño de 9-10 años de edad, se puede sospechar de un disturbio en la erupción del canino por lo que se debe comenzar con la evaluación radiográfica para determinar el diagnóstico.41 DiBase reporta que si un diente no se encuentra desplazado y su folículo no es perturbado durante el procedimiento quirúrgico, el tiempo de erupción puede tardar en promedio 18 meses, por lo que se debe crear y mantener el espacio para permitir la erupción del diente. 42 Cuando un diente se encuentra desplazado por palatino el tiempo de erupción se ve alterado ya que necesita ser auxiliado a través de la aplicación de fuerzas ortodóncicas para permitir su aparición. El tiempo es relativo sin embargo es altamente importante durante este tipo de tratamientos, ya que la aparición del canino depende de la distancia respecto al plano oclusal, del ángulo de inclinación y de la zona en la que se encuentre. Dichas complicaciones enfatizan en la necesidad de que el dentista monitoree el desarrollo y el proceso de erupción de los caninos durante examinaciones de rutina en pacientes en crecimiento. Coulter y Richardson, 8.

(12) cuantificaron los movimientos del canino maxilar en tres dimensiones usando radiografías laterales de cráneo y posteroanterior, haciendo evaluaciones anuales en pacientes entre los 5 y 15 años de edad, en donde concluyeron que el canino viaja aproximadamente 22mm durante este tiempo. 43 Los caninos impactados son usualmente asintomáticos, por lo tanto, el paciente con este padecimiento desconoce que presenta una alteración en el proceso de erupción. Si no se diagnóstica y se trata a tiempo, el canino maxilar desplazado por palatino se moverá medialmente llevando a un tratamiento ortodóncico más complejo, aumentando el riesgo de reabsorción radicular de los dientes adyacente, presencia de lesiones quísticas, alteraciones en las estructuras adyacentes y morbilidad del incisivo lateral superior.44 El diagnóstico preciso del retraso de la erupción es un proceso importante pero complicado. Por lo que se debe realizar una examinación metódica y detallada, la cual debe de incluir una inspección intraoral, palpación, percusión y examinación radiográfica, comenzando a los 8 años de edad. Con la finalidad de obtener un diagnóstico temprano de los dientes con potencial a ser impactados. Hoy en día nos encontramos en la era del conocimiento y de la tecnología, lo que ha conllevado al desarrollo de auxiliares de diagnóstico exactos y precisos, los cuales benefician y facilitan el plan de tratamiento. Los avances en el diagnóstico de este tipo de alteración ha permitido el surgimiento de diferentes propuestas de factores etiológicos para los caninos ectópicos por palatino:45 .  . Localizado: tamaño dental y discrepancias de arco, falta de reabsorción del diente deciduo, persistencia del diente deciduo, anquilosis, quistes, dilaceración radicular, ausencia del incisivo lateral, anomalías de forma del incisivo lateral, iatrogenias y factores idiopáticos. Sistémico: deficiencias endocrinas, enfermedades febriles e irradiación. Genética: herencia, malposición del folículo, labio y paladar hendido, agenesia de órganos dentarios.. Dewel46 discutía: “No hay diente más interesante desde un punto de vista del desarrollo que el canino superior. De todos los dientes este tiene el más largo período y el área más profunda de desarrollo y el trayecto de viaje más complicado, desde su punto de origen hasta su punto de oclusión.” Y así es como el tema de caninos desplazados por palatino comenzó a tener auge y diferentes investigaciones para definir la etiología y facilitar el tratamiento. Se ha asociado frecuentemente la agenesia del incisivo lateral superior con los casos de caninos impactados por palatino, reportado por Miller47 y Bass.48 Ambos concuerdan que la ausencia del incisivo lateral priva la erupción normal del canino, llevando a una alta incidencia de impactaciones en estos casos. Becker encontró que el 42% de los casos relacionados con caninos desplazados por palatino presentaban incisivos laterales pequeños49 y un aumento de 2.4 veces en 9.

(13) la incidencia de caninos impactados por palatino que se encontraban adyacentes a sitios de ausencia de incisivos laterales comparados con los caninos impactados de la población general. Sin embargo continúa siendo incierto si la presencia de un incisivo lateral anómalo es un factor causal local o si está asociado a la influencia de la genética. Los incisivos laterales adyacentes a caninos ectópicos tienen una incidencia de resorción radicular de aproximadamente 0.7%. La reabsorción radicular no es la única secuela de la impactación de un canino pero si la más difícil de tratar. Aunque la raíz del incisivo lateral es comúnmente afectada por la posición ectópica del canino, también hay evidencia de que puede provocar reabsorción de la raíz del incisivo central.50 Bjerklin y Ericson determinaron que el 38% de los incisivos laterales adyacentes a caninos desplazados por palatino presentaban reabsorción.51 En un estudio similar, Walker encontró que el 66% de los incisivos laterales y el 11% de los centrales presentaban reabsorción.52 Como resultado de dichas controversias, la etiología vs. concepto, comenzó a ser tema de gran interés. El retraso en la erupción se encuentra comúnmente en la región de los caninos maxilares, ya que el canino maxilar es el único diente que debe descender más que el tamaño de su longitud para alcanzar su posición en el arco dental. Hoy en día no hay un consenso sobre la hipótesis etiológica más aceptada para el canino ectópico por palatino por lo que se considera multifactorial, como un fenómeno aislado localizado o como herencia poligénica asociado a razones de origen multifactorial53: 1. Teoría de la genética 2. Teoría de la guía de la erupción 3. Teoría de la secuencia Actualmente, las dos teorías más aceptadas y estudiadas son, la Teoría de la Genética y la Guía de Erupción. La primera teoría etiológica surge en 1984 propuesta por Adrian Becker, denominada “Teoría de la Guía de la Erupción”,54 dicha teoría habla de un diente estelar, el incisivo lateral superior, que bajo condiciones normales proporcionará una adecuada guía para la correcta erupción del canino maxilar, cualquier alteración que se pudiera presentar en este órgano dentario conllevaría a una deflexión en el trayecto del canino maxilar, produciendo un desplazamiento hacia palatino. En una forma simple, el canino pierde la guía durante su trayecto de erupción por espacio extra en la parte apical de la maxila, debida a incisivos laterales cortos o ausentes. Esta teoría apoya el hecho de que en la mayoría de los casos los caninos por palatinos están asociados a laterales ausentes o en forma de clavija, y aunque estas anomalías estén determinadas genéticamente, se hace especial énfasis en que el canino no tiene relación con la genética. Jacoby55, encontró que el 85% de los caninos impactados por platino se producen en arcos maxilares con espaciamiento. Brin56, hay una causa y efecto. 10.

(14) directo entre los incisivos laterales en forma de clavija o ausentes y los caninos desplazados por palatino. La segunda teoría, denominada la Teoría de la Genética, postulada por Sheldon Peck57, el canino desplazado es determinado por una carga genética como producto poligénico y multifactorial; la cual está determinada desde el inicio de la odontogénesis. Este padecimiento se produce generalmente en arcos con un espaciamiento adecuado, y generalmente está asociado a otra anomalía de evidencia genética, como por ejemplo la recurrencia familiar, anomalías dentales (incisivo lateral y agenesias), desplazamiento bilateral, diferencias de género y poblacional. Pirinen58, encontró una prevalencia aumentada de caninos desplazados por palatino en relación con dientes permanentes ausentes. Baccetti59, hay asociaciones significativas entre aplasia de segundos premolares, tamaño reducido de incisivos laterales, infraoclusión de dientes primarios. Shapira60, alta prevalencia de agenesias de tercer molar y transposición de premolares. Sacerdoti61, caninos desplazados por palatino unilaterales están asociados con aplasia de incisivo lateral, mientras las impactaciones bilaterales con aplasia de tercer molar, y una estrecha relación con mordidas profundas. A tal grado ha llegado el dilema que cada uno de los autores anteriormente mencionados ha refutado la teoría contraria. Por su parte Sheldon Peck, refiere que la teoría de la guía de la erupción es obsoleta y anticuada, ya que no se puede asociar un padecimiento tan complejo, como lo es el canino por palatino, a un solo diente (incisivo lateral) como lo propone la teoría de la guía de la erupción. 62 Sin embargo, en la defensa de la teoría de la guía de la erupción, Adrian Becker, cita una serie de cuestionamientos en relación a la teoría de la genética, en donde nos habla de un axioma, ya que el lado derecho e izquierdo son genéticamente idénticos, por lo que si la impactación del canino maxilar es genéticamente determinada, sería más frecuente la impactación bilateral, caso que no ocurre, ya que la prevalencia de impactaciones unilaterales es mucho más frecuente. Un segundo cuestionamiento es propuesto, donde nos dice, que si creemos que los incisivos laterales anómalos y los caninos impactados están relacionados a un síndrome genético, como explicamos el éxito de los tratamientos interceptivos y preventivos basados en una influencia ambiental. 63 En adición a estas dos teorías, muchos investigadores han tratado de descubrir la relación entre el ancho de la maxila, dental y esqueletalmente, con la ocurrencia de caninos desplazados hacia palatino.64 65 66 Se ha asociado la mordida cruzada posterior y la deficiencia transversal del maxilar en relación con la impactación del canino.67 Se ha encontrado que la dimensión transversal dental y esqueletal del maxilar no tenían influencia sobre los caninos desplazados por palatino68, encontrándose también una alta frecuencia de agenesias dentales así como medidas mesiodistales disminuidas de los incisivos laterales.69. 11.

(15) Claramente la etiología del canino desplazado por palatino continúa siendo una polémica, por lo que recientemente surge una nueva hipótesis que intenta explicar la etiología de este padecimiento, denominada la teoría de la secuencia, en la que se fundamenta que tanto la teoría de la guía de la erupción como la de la genética son puntos importantes a considerar y que definitivamente intervienen en el desplazamiento del canino por palatino, sin embargo el punto más importante es la secuencia del desarrollo del canino maxilar.70 Existen numerosas investigaciones que proponen causas e hipótesis acerca de la impactación del canino ectópico por palatino, la mayoría son confusas y muy diferentes entre sí, por lo que hoy en día la etiología es múltiple y puede estar relacionado con diferentes factores. (Tabla 2). Factor ambiental Factor genético Angle71 (1907) presencia de dientes Young72 (1930) el germen del diente se deciduos sobre-retenidos. mal posiciona previo a la deposición del esmalte. 73 Todd (1932) ambiente. Mead74 (1930) lo atribuyó a cambios evolutivos. Hellman (1938) crecimiento insuficiente Fastlicht75 (1954) herencia. de los maxilares. Dewel76 (1945) características de Kettle77 (1958) asociado a agenesias de densidad ósea, mucosa palatina y laterales. características eruptivas. Lappin78 (1951) persistencia del órgano Newcomb79 (1959) retraso deciduo no reabsorbido. generalizado de la dentición. Rayne80 (1969) espacio de arco Lewis81 (1971) herencia. inadecuado. Brin82 (1983) incisivos laterales en Jacoby83 (1983) herencia. forma de clavija o ausentes. Becker y cols84 (1984) ausencia o Moyers85 (1988) enfermedades febriles, alteraciones de forma del incisivo lateral alteraciones endócrinas, deficiencia de superior. vitamina D. 86 Fergusson (1990) apiñamiento. Zilberman87 (1990) tendencia genética. Bishara88 (1992) discrepancias de arco, Bjerklin89 (1992) herencia. retención o pérdida prematura del órgano deciduo, paladar hendido, anquilosis, quistes, dilaceración radicular, origen iatrogénico e idiopático. Jacobs90 (1994) crecimiento excesivo Sheldon y Leena Peck91 (1994) la de la base del maxilar, agenesia y Teoría Genética.. 12.

(16) alteraciones de forma del incisivo lateral superior. McConell92 (1996) deficiencia del ancho Pirinen93 (1996) relación con dientes maxilar. permanentes ausentes. Becker y Chaushu94 (2000) existencia Baccetti (1998)95, hay asociaciones de anomalías genéticamente significativas entre aplasia de segundos determinadas que provoquen una premolares, tamaño reducido de alteración ambiental en el patrón de incisivos laterales, infraoclusión de erupción del canino. dientes primarios. Sacerdoti (2004)96, asociados con Shapira97 (1998), alta prevalencia de aplasia de incisivo lateral, mientras las agenesias de tercer molar y impactaciones bilaterales con aplasia transposición de premolares. de tercer molar. Sajnune (2012) 98 propone la teoría secuencial. Tabla 2. Describe factores etiológicos para la impactación del canino maxilar por palatino. Actualmente no hay protocolos concluyentes derivados de la literatura respecto a cuándo extraer o cuando utilizar una fuerza activa para ayudar a la erupción del órgano dentario impactado basados en la etiología, diagnóstico y pronóstico tanto de los caninos desplazados como de las estructuras adyacentes.99 El tratamiento de los caninos impactados es multidisciplinario y está asociado a tratamientos prolongados con costos elevados. La opción de tratamiento es influenciada por varios factores, como la localización, la severidad de la impactación, la edad del paciente y otras consideraciones. La llave para evaluar el éxito de la terapia de los caninos maxilares desplazados por palatino es la salud periodontal, por lo que no se puede considerar como terminado el tratamiento de ortodoncia sin antes evaluar la salud de las estructuras adyacentes. La impactación del canino maxilar es uno de los problemas más perplejos que el ortodoncista tiene que enfrentar en su práctica y no hay otra anomalía dental que requiera de gran conocimiento como el tratamiento de esta condición. 100Las principales consideraciones y cuestiones acerca de este padecimiento son: 1. 2. 3. 4. 5. 6.. La decisión de extraer o no extraer El uso del procedimiento quirúrgico Exposición quirúrgica Aplicación de la tracción ortodóncica La necesidad de crear espacio y mantenerlo Diagnóstico y terminología. Nuestro desafío básico no es aprender sino desaprender de nuestros antiguos paradigmas. A través de la historia se han planteado diferentes planes de tratamiento dentro de los cuales los dos principales es la enucleación o la tracción del órgano dentario desplazado por palatino. Básicamente tenemos dos grandes grupos con grandes cantidades de autores que apoyan cada uno de los 13.

(17) tratamientos, dentro de los cuales en el grupo de las extracciones tenemos a Bishara101 quien nos dice que es justificable realizar la enucleación del órgano dentario bajo los siguientes criterios: 1. 2. 3. 4. 5.. Si el órgano dentario se encuentra anquilosado y no puede ser trasplantado. Si presenta resorción radicular. Cuando la raíz está severamente dilacerada. Si la impactación es muy severa. Cuando la oclusión es aceptable, en donde el primer premolar ocupe el lugar del canino impactado. 6. En presencia de cambios patológicos. Por otro lado Robinson, justificaba que realizar una extracción o enucleación de un canino permanente representaría una calamidad para el sistema de oclusión. Recientemente Becker102 resalta la importancia de la detección temprana y la eliminación de factores que conlleven a la corrección espontanea de la dirección de erupción. Las medidas preventivas son: 1. 2. 3. 4.. Eliminación de la patología. Extracción temprana de laterales cónicos. Extraer primeros premolares. Reorientar las raíces de los incisivos laterales.. La detección temprana de las impactaciones es crítica para el éxito del tratamiento ortodóncico. Ericson y Kurol encontraron que entre más mesial se localizara la cúspide del canino es menos probable que erupcione después de la extracción del órgano deciduo. Power y Short encontraron que si el canino tiene una angulación de más de 31° respecto a la línea media, se reduce la oportunidad de que erupcione después de la extracción del deciduo. 103 Se ha determinado que las discrepancias de longitud de arco es un factor etiológico primario para los caninos impactados por vestibular pero no lo es para los impactados por palatino.104 El diagnóstico preciso del retraso de la erupción es un proceso importante pero complicado. Cuando un diente no ha erupcionado a la edad esperada, una evaluación cuidadosa se debe realizar para conocer la etiología para poder determinar el plan de tratamiento. El diagnóstico y la localización temprana de los caninos impactados es el paso más importante en el manejo de este padecimiento basado en la inspección clínica y examinación radiográfica, evitando complicaciones en los dientes adyacentes. A pesar de los múltiples métodos de diagnóstico que hoy en día existen no se debe dar por sentada la historia médica del paciente, ya que una amplia variedad de desórdenes se han reportado en la literatura asociados al desplazamiento de los caninos por palatino. Se debe de investigar la información del paciente así como los antecedentes familiares acerca de variaciones inusuales en los patrones de erupción, realizar una examinación clínica metódica y detallada de la evaluación clínica del paciente, la cual debe de 14.

(18) incluir inspección intraoral, palpación, percusión y examinación radiográfica. Una radiografía panorámica es ideal para evaluar la posición y desarrollo de un diente, estimando el tiempo de erupción y la presencia de patologías. 105 Hoy en día el método más preciso para la localización radiográfica de un canino desplazada por palatino es la tomografía computarizada.106 Lindauer y colaboradores, siguiendo los parámetros de Ericson y Kurol, desarrollaron un método para predecir la erupción del canino permanente después de la extracción del predecesor, basado en la localización de la cúspide y en su relación con el incisivo lateral adyacente. Dividiendo un área delimitada en cuatro zonas, iniciando en línea media y terminando en distal del incisivo lateral. El sector I está situado distal a una tangente del incisivo lateral; el sector II incluye el área desde la tangente distal del sector I a una mediatriz del incisivo lateral; el sector III incluye el área desde la mediatriz hasta la superficie mesial del incisivo lateral y el sector IV incluye todas las áreas mesial al sector III (Imagen 5). A partir de este método determinaron que 78% de los caninos ubicados en los sectores II-IV estaban destinados a ser impactados. 107. Imagen 5. Descripción del método de predicción de erupción del canino maxilar. El canino maxilar es el último diente con un predecesor deciduo en erupcionar en la arcada superior, por lo tanto es más susceptible a sufrir alguna alteración por factores ambientales.108 Por lo general, la primera aproximación y diagnóstico, basado en una evaluación clínica y radiográfica, es realizado por el dentista general y/o el odontopediatra. Los ortodoncistas a menudo se encuentran en una posición de realizar una evaluación temprana de las estructuras craneofaciales tanto clínica como radiográficamente. Para poder realizar esta evaluación temprana de una manera correcta se requiere tener presente la definición clara y la significancia del término a utilizar. Si un canino desplazado es incorrectamente diagnosticado y tratado, se puede inducir a una complicación como reabsorción de los dientes o estructuras adyacentes. Si un canino impactado se deja sin tratamiento puede aumentar la morbilidad del incisivo lateral superior, presencia de cambios patológicos, resorciones radiculares y alteraciones a las estructuras adyacentes.109. 15.

(19) El tratamiento ortodóncico de los caninos maxilares impactados por palatino sigue siendo un desafío para los clínicos, con una etiología oscura y poco clara. El tratamiento de los caninos impactados es multidisciplinario y es asociado a tratamientos prolongados con costos elevados. La opción de tratamiento es influenciada por varios factores, como la localización, la severidad de la impactación, la edad del paciente y otras consideraciones.. MARCO TEÓRICO - Influencia genética del canino desplazado por palatino. El desarrollo del diente es un proceso complejo que implica una serie de interacciones recíprocas entre el epitelio y el mesénquima subyacente. La formación del canino superior comienza a los cuatro o cinco meses de edad y el esmalte se forma en su totalidad entre los seis y siete años, erupcionando en promedio a los 11.6 años y su raíz queda formada totalmente a los 13.6 años de edad. 110 La literatura indica promedios de las edades esperadas para la erupción del canino maxilar, de 12 años para mujeres y 13 años para hombres. La variabilidad individual en el proceso de erupción es grande e importantemente hay una baja correlación entre la edad cronológica y biológica relacionadas al desarrollo del diente con la erupción. Cuando la maloclusión del paciente incluye un diente impactado, particularmente un canino maxilar, cierta aprensión, duda o incertidumbre se arrastra en la ecuación del tratamiento, por lo que la propuesta suele ir acompañada de una advertencia al paciente de que el tratamiento de este podría fallar. 111 El papel que desempeñan las alteraciones genéticas en el desarrollo dental es fundamental. Por lo que la importancia de la genética se ha incrementado en años recientes buscando una aproximación al entendimiento de las anomalías dentomaxilofaciales, entre ellas las anomalías dentarias, así como otras alteraciones del desarrollo. Desde hace mucho tiempo se ha observado que los caninos desplazados por palatino son comúnmente acompañados por anomalías dentales asociadas como la agenesia de los incisivos laterales maxilares permanentes, agenesia del segundo premolar, infraoclusión de los molares primarios, la reducción generalizada del tamaño de la corona, la hipoplasia del esmalte y la agenesia del tercer molar. El papel que desempeñan las alteraciones genéticas en el desarrollo dental es fundamental, por lo que la importancia de la genética se ha incrementado en años recientes buscando una aproximación al entendimiento de las anomalías dentomaxilofaciales, entre ellas anomalías dentarias, así como otras alteraciones del desarrollo.. 16.

(20) La controversia comienza en el punto en el que la influencia de la genética domina en mayor panorama la etiología del canino maxilar. La agenesia dental es una anomalía de desarrollo común en los seres humanos, que ocurre en 3-10% de la población.112 Se ha demostrado que las mutaciones en MSX1, PAX9, AXIN2 y EDA causan agenesia dentaria no sindrómica.113 En cuanto al entendimiento del control genético en la organogénesis dental, recientemente se han identificado genes, los homeobox (HOX) 114, que son secuencias de ADN, clasificados como segmento muscular MSX1 y MSX2, los cuales son responsables de la posición y el desarrollo de los dientes.115 El gen de PAX9 localizado en el cromosoma 14116, juega un papel esencial en el crecimiento fetal, desarrollo craneofacial 117 y de la dentición de los mamíferos118 y ha sido asociado con las agenesias dentarias selectivas en los humanos y ratones, principalmente involucrando los dientes posteriores.119 El objetivo de esta revisión es:  . Describir y discutir las mayores consideraciones y la presente controversia relacionada con el canino maxilar desplazado por palatino. Determinar la etiología del canino maxilar desplazado por palatino.. Metodología y Análisis El estudio fue llevado a cabo en las instalaciones de la clínica de ortodoncia de la Facultad de Estomatología de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, durante el mes de mayo de 2016, en radiografías laterales de cráneo y panorámicas de pacientes ortodóncicos que presentaron caninos maxilares desplazados por palatino. El universo de trabajo consistió de 930 expedientes de pacientes de 9 a 37 años de ambos sexos, en el periodo comprendido de enero a diciembre de 2015. Los criterios de inclusión eran que presentaran caninos desplazados por palatino valorados en las radiografías panorámicas bien definidas así como expedientes completos. Se excluyeron los expedientes de pacientes en los cuales los caninos estuvieran por vestibular y en los que las radiografías estuvieran mal definidas. Se obtuvo una muestra de 49 expedientes que cumplieron con los criterios de inclusión. De los 49 expedientes clínicos se realizó la medición de 5 variables para tratar de identificar las similitudes con cada una de las teorías etiológicas para el canino ectópico por palatino: 1) 2) 3) 4) 5). Frecuencia de distribución para casos uni/bilaterales Morfología del incisivo lateral superior Agenesia de órganos dentarios Espaciamiento del maxilar Genética. 17.

(21) Con el objetivo de discernir entre las etiologías mencionadas anteriormente se seleccionaron 4 expedientes clínicos con características particulares y específicas. El primer sujeto de sexo masculino con anomalía de forma de los incisivos laterales superiores, hipoplasia del esmalte y con impactaciones bilaterales de los caninos superiores. El segundo sujeto de 10 años de edad de sexo femenino con agenesia de incisivos laterales superiores, con un ancho maxilar adecuado y ausencia radiográfica de criptas de terceros molares superiores. El tercer sujeto de 37 años de edad de sexo femenino con un órgano dentario supernumerario e impactación bilateral de los caninos superiores. El cuarto sujeto del sexo femenino de 14 años de edad con impactaciones bilaterales. A cada uno de los 4 sujetos se les realizó un estudio citogenético en las instalaciones del Hospital del Niño Poblano ubicado en la ciudad de Puebla. El estudio citogenético se realizó en sangre periférica analizando 25 metafases mediante la técnica de bandas GTG con una resolución aproximada de 450 a 500 bandas en el análisis cromosómico. Observándose un número modal de 46 cromosomas, número normal en un ser humano.. Resultados. Para el periodo de enero a diciembre del 2015 se obtuvo una prevalencia del 5% de pacientes con caninos ectópicos por palatino, en el posgrado de ortodoncia de la Facultad de Estomatología de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (Grafica 1). IMPACTADOS 49 pacientes 5%. Universo 930 pacientes. Grafica 1. Describe prevalencia de caninos ectópicos por palatino en el posgrado de ortodoncia.. 18.

(22) Comúnmente en la consulta del ortodoncista se utiliza de manera indiscriminada los términos impactado, desplazado y retenido, para clasificar los caninos ectópicos por palatino. Sin embargo, frecuentemente se utiliza más de un concepto para el mismo órgano dentario. Para definir la posición ectópica del canino maxilar, se utilizó la clasificación propuesta por Lindauer120, en donde encontramos que el 80% de los casos se encontraban impactados, el 63.5% eran unilaterales y el 16.5% bilaterales, y el 20% restante pertenecía al término desplazado (Grafica 2). Con respecto a la relación de género el 79.5% perteneció para el sexo femenino y el 20.5% para el género masculino (Grafica 3).. Distribución 35 30 25. 31. 20. 15 10. 8. 5 0. UNILATERAL. BILATERAL. 10 DESPLAZADO. Grafica 2. Describe la distribución de caninos ectópicos por palatino.. Caninos ectópicos por palatino 45 40. 39. 35 30 25 20 15. 10. 10 5 0. Femenino. Masculino Femenino. Masculino. Grafica 3. Describe la frecuencia con relación al género.. 19.

(23) Para las categorías del incisivo lateral asociados a caninos desplazados por palatino, encontramos que el 52% de los laterales se encontraban con una anatomía normal mientras que el 48% presentaban una anatomía anormal. (Tabla 3). MUJERES. HOMBRES. TOTAL. Incisivo lateral. No.. %. No.. %. No.. %. Ausente. 2. 5. 1. 10. 3. 6. Normal. 20. 51. 4. 40. 24. 49. Corto. 10. 26. 3. 30. 13. 27. Clavija. 7. 18. 2. 20. 9. 18. Total. 39. 79.5%. 10. 20.5%. 49. 100%. Tabla 3. Describe la relación de la morfología del incisivo lateral superior con respecto a caninos ectópicos por palatino. Para el sitio y la especificidad de la agenesia dental de los sujetos con malposición de caninos por palatino, encontramos que 11 sujetos presentaban agenesia del tercer molar, 6 de incisivo lateral, 3 de primer premolar y 1 de incisivo central (Tabla 4). Condición. No. De casos. Agenesia de incisivo central. 1. Agenesia de incisivo lateral. 6. Agenesia de primer premolar. 3. Agenesia de tercer molar. 11. Tabla 4. Describe el sitio y especificidad de agenesias dentales en sujetos con caninos ectópicos por palatino.. 20.

(24) Para determinar las condiciones de espacio se obtuvo que el nivel de apiñamiento severo mayor a 8mm es un factor clave para las impactaciones unilaterales de caninos ectópicos por palatino, sin embargo para las impactaciones bilaterales un apiñamiento moderado es frecuente (Tabla 5).. Espaciamiento Adecuado Apiñamiento leve <4mm. Impactación unilateral 2 2 9. Apiñamiento moderado 4-8mm. 7. Apiñamiento severo>8mm. 19. Discrepancia. Impactación bilateral 1 2 6 1. Tabla 5. Describe las condiciones de espacio en el maxilar superior en pacientes con caninos ectópicos por palatino. Para el sitio y la especificidad de la agenesia dental de los sujetos con malposición de caninos por palatino, encontramos que 11 sujetos presentaban agenesia del tercer molar, 6 de incisivo lateral, 3 de primer premolar y 1 de incisivo central. (Tabla 6). Condición. No. De casos. Agenesia de incisivo central Agenesia de incisivo lateral Agenesia de primer premolar Agenesia de tercer molar. 1 6 3 11. Tabla 6. Describe la relación de caninos ectópicos por palatino con la agenesia dental. En el análisis estructural de la muestra citogenética se observó para el primer sujeto de sexo masculino (Imagen 6), con anomalía de forma de los incisivos laterales superiores, hipoplasia del esmalte y con impactaciones bilaterales de los caninos superiores, la presencia de un doble satélite en un par del cromosoma 14 (considerado como un polimorfismo normal en la población general). Para los 3 sujetos restantes (Imagen 7, 8, 9) el cariotipo arrojó resultados normales sin alteraciones cromosómicas. En la mayoría de las ocasiones este tipo de problemas se asocia a tipos de herencia conocidos como mendelianos. Ya sea autosómico dominante donde el riesgo de repetición es de 50% en caso de que existan. 21.

(25) antecedentes heredofamiliares. Si no están afectados los parientes de los pacientes entonces se considera una alteración nueva o de NOVO. Sujeto 1. Imagen 6. Paciente sexo masculino, con anomalía de forma de los incisivos laterales superiores, hipoplasia del esmalte y con impactaciones bilaterales de los caninos superiores, la presencia de un doble satélite en un par del cromosoma 14 (considerado como un polimorfismo normal en la población general).. Sujeto 2. Imagen 7. Paciente de sexo femenino sin alteraciones cromosómica. Sujeto 3. Imagen 8. Paciente de sexo femenino sin alteraciones cromosómicas. 22.

(26) Sujeto 4. Imagen 9. Paciente de sexo femenino sin alteraciones cromosómicas. Capítulo V. Discusión. Los factores etiológicos causantes de los caninos desplazados por palatino continúan siendo desconocidos. Nuestro estudio apunta hacia la etiología multifactorial. En 9 casos de los 26 incisivos laterales tenían raíces menores a dos tercios de la formación radicular normal. En este estudio 14 de 23 caninos impactados se encontraron en mujeres y 9 en hombres, sugiriendo que la impactación es más común en mujeres. Coincidencias: 1. El canino desplazado por palatino parece ser un producto poligénico y multifactorial, por su ocurrencia con otras anomalías dentales y de sexo. (Peck, 1994) 2. Hay una relación directa de causa y efecto entre la anomalía de laterales y los caninos desplazados por palatino. (Brin, 1986) 3. En pacientes con caninos desplazados por palatino, el promedio de agenesia de tercer molar es significativo. (Peck, 1996) 4. Los caninos desplazados por palatino son significativamente recurrentes en pacientes con laterales anómalos, con agenesias y otros dientes impactados. (Leifert, 2003) 5. Casos con reabsorción radicular de incisivos laterales se presentaron con caninos en una posición más medial y horizontal. (Ericson, 1988) 6. La reabsorción radicular de los incisivos laterales es comúnmente diagnosticado tardíamente por los clínicos. (Rimes, 1997) 7. En caninos impactados hay anchos maxilares adecuados. (Lanberg, 2000) 8. La erupción del canino maxilar es afectada por la presencia de laterales anómalos. (Becker, 2004) 23.

(27) DISCREPANCIAS: 1. El 85% de los caninos impactados se presentaban en arcos con adecuado espacio. (Jacoby, 1983) 2. Hay una baja relación entre los laterales anómalos y los CDP. (Mossey, 1994) 3. Alta prevalencia de transposición de premolares en CDP. (Shapira, 2000) 4. Los CDP están asociados con anchos maxilares anteriores disminuidos. (McConnell, 1996) 5. 82% de los CDP se presentaron en arcos con espaciamiento. (Stellzig,1994) 6. No hay diferencias significativas entre los grados de apiñamiento y los CDP. (Lanberg; Peck, 2000) 7. La dimensión transversal de arco es significativamente menor en casos con caninos impactados. (Al Nimri, 2005) 8. El sector de impactación es la mejor guía para determinar el grado de impactación y severidad. (Olive, 2005) 9. La prevalencia de caninos impactados es de 0.092-2.4% en países occidentales. (Becker, 2010) El tratamiento ortodóncico de los caninos maxilares desplazados por palatino sigue siendo un desafío para los clínicos, con una etiología oscura y poco clara. El diagnóstico y la localización es el paso más importante en el manejo de este padecimiento basado en la inspección clínica y examinación radiográfica, evitando complicaciones en los dientes adyacentes, basado en un diagnóstico temprano. El canino maxilar sigue un camino de erupción difícil y tortuoso, agregando que es el último diente en erupcionar con un predecesor deciduo y comenzando con una formación temprana desde los cuatro o cinco meses de edad, haciéndolo susceptible a recibir modificaciones o alteraciones en su dirección normal de erupción. En nuestro estudio encontramos un 51% de laterales con anomalías de forma, coincidiendo con la relación directa de causa y efecto entre la anomalía de laterales (Becker, 2004) y los caninos desplazados por palatino (Brin, 1986). Para un total de 11 sujetos con caninos desplazados por palatino y agenesia de tercer molar, coincidimos con un estudio previo de (Peck, 1996) en donde hay una significancia ente los pacientes con caninos desplazados por palatino y agenesias de tercer molar. Un total de 19 sujetos con impactaciones unilaterales mostraron un nivel de apiñamiento severo por lo que relacionamos como un factor etiológico ambiental la falta de espaciamiento, contrario a Jacoby (1983) quien refiere el 85% de los caninos impactados se presentaban en arcos con adecuado espacio. Si no se diagnóstica y se trata a tiempo, el canino maxilar desplazado se moverá medialmente llevando a un tratamiento ortodóncico más complejo, así como incrementar el riesgo de reabsorción radicular de los dientes adyacentes. Por lo tanto, el diagnóstico temprano es esencial, el cual se puede realizar palpando la zona bucal del canino deciduo, debiendo palpar un abultamiento 1.5 años antes de 24.

(28) la erupción esperada. La mayoría de las impactaciones son unilaterales y se pueden distinguir fácilmente por el método antes citado, comenzando con las exploraciones a los 9-10 años de edad, dependiendo del estado oclusal y de la maduración somática. 121 Algunos autores sugirieron que los caninos desplazados exhiben un patrón de herencia multifactorial con alta varianza fenotípica y baja penetrancia.122 Consideramos que la etiología de las anomalías dentales es parcialmente ambiental y parcialmente genética. Debido a la naturaleza poligénica de las características dentales, es muy difícil identificar un solo gen defectuoso responsable de una anomalía dental específica. Se requieren más estudios y el rápido progreso en el campo de la genética puede ayudar a los médicos a discernir con mayor precisión los factores ambientales y genéticos que contribuyen al desarrollo de las anomalías dentales. Similar para la agenesia dental, se ha demostrado que las anomalías posicionales de los caninos maxilares afectan a algunos miembros de la familia y se cree que están bajo fuerte control genético. Liang et. cols, en una familia de cuatro generaciones de ascendencia China, encontraron que la agenesia de los dientes se hereda de forma autosómica dominante.123 Dachi et. cols. incluyeron dos familias con oligodoncia, pero de descendencia diferente y 100 controles sanos no relacionados, e identificaron dos nuevas mutaciones en PAX9 causando oligodoncia.124 Bishara concluyó que el diagnóstico correcto de la impactación canina debe basarse en exámenes clínicos y radiográficos. 125 La mayor parte de los estudios se han realizado con ratones, el principal modelo utilizado por los científicos para investigar el desarrollo en los humanos, identificando más de 200 genes que participan en la odontogénesis126. Las agenesias dentarias pueden presentarse aisladas como la única alteración fenotípica de un individuo, o ser parte de un síndrome al estar asociadas con otras alteraciones127. Un estudio en una población judía, mostró una incidencia anormalmente alta de impactaciones bilaterales (4,9%), una predilección femenina distinta con dominación izquierda y otras anomalías dentales asociadas.128 En una familia con agenesia de segundos premolares y terceros molares, se demostró por primera vez que MSX1 podría desempeñar un papel importante en los casos de hipodoncia.129 La etiología de la agenesia dental es compleja y tanto los factores genéticos como los ambientales se consideran posibles agentes causales. Los factores genéticos tienen un impacto importante en la amplitud y longitud de arcada. Por su parte, el tamaño dentario, la morfología dentaria y la formación radicular están, en gran medida, bajo control genético130. En cambio, las variables basadas en la posición y relación de los dientes (apiñamiento, rotaciones, desplazamientos dentarios) tienen una heredabilidad muy baja. Estos resultados parecen indicar que las variaciones en la posición dentaria se deben, casi 25.

(29) enteramente, a causas ambientales y no genéticas. 131 Algunos autores informaron que las dimensiones de la corona dentaria, especialmente bucolingual y mesiodistalmente, fueron determinadas genéticamente.132 Se ha sugerido que hay una asociación entre los dientes sobredimensionados y los dientes supernumerarios133. El incisivo lateral (en forma de clavija) es una manifestación modificada del genotipo que causa hipodoncia.134 La hipodoncia incisivo-premolar se hereda como un rasgo autosómico dominante con diversa penetrancia y expresión. 135 El canino ectópico por palatino puede ser causado por el mismo componente genético que causa la hipodoncia premolar del incisivo. En 106 pacientes, 36% presentaban ausencia congénita de dientes permanentes, encontraron que el desplazamiento palatino de los caninos es genético y está relacionado con la hipodoncia genética del incisivo-premolar y los laterales con forma de clavija136. Existe una asociación entre las malposiciones de ciertos dientes, como los caninos ectópicos por palatino, la transposición canina y de los primeros premolares superiores y la agenesia dental137. Neubüser et al. Informaron que existe una asociación entre el factor de transcripción Pax9 y el reposicionamiento de los brotes dentales en el nivel mesenquimal. Esta teoría podría dar una pista a los investigadores sobre los mecanismos genéticos de las anomalías posicionales dentales, tales como caninos palatalmente desplazados o diferentes tipos de transposiciones.138 En un grupo de 63 familias se obtuvo una muestra de ADN genómico a partir de saliva, de los cuales 139 individuos tenían caninos desplazados por palatino; demostrando una base genética con un único gen dominante, con un patrón de transmisión autosómico dominante.139 En este estudio piloto con el resultado obtenido del examen citogenético, encontramos que no hay asociación cromosómica para el canino desplazado por palatino, por lo que proponemos la hipótesis de que el determinante primario tanto de la dirección como de la tasa de erupción dental es la velocidad de formación de la vía de erupción y su coordinación con la formación ósea en áreas seleccionadas de la cripta y la cresta alveolar. El folículo dental inicia y controla la erupción del diente induciendo la reabsorción ósea oclusal al diente y la deposición ósea en la base de la cripta. El germen dental es llevado a la superficie por deposición ósea en la base de la cripta y resorción ósea por delante. Por lo que es factible pensar que la alteración de caninos desplazados por palatino se produzca por alguna alteración en el proceso de erupción y de formación dental. El estudio citogenético es importante para descartar anormalidades estructurales y numéricas en pacientes con alteración de la estructura cráneo facial, primero y segundo arco branquial, agenesia o sobre número de órganos dentarios como oligodoncia e hipodoncia, así mismo anodoncias. Por los resultados obtenidos. 26.

(30) en el estudio citogenético se considera que el canino ectópico por palatino no está determinado por una relación de alteraciones cromosómicas. El canino permanente maxilar comienza a calcificarse al año y medio de edad, entre las raíces del primer molar primario. A medida que las mandíbulas crecen, el canino se mueve apicalmente, lejos del primer molar primario. El primer premolar se desarrolla entonces en el mismo sitio que el canino. A medida que el maxilar crece, el primer premolar se mueve distalmente con relación al canino, proporcionando espacio para que el canino entre en erupción. Esto implica una coordinación precisa del movimiento de los gérmenes dentales en el maxilar en crecimiento. Este movimiento es más probable afectado por la interacción osteoblastos-osteoclastos, controlada por el folículo dental, como parte del proceso de erupción. Una deficiencia en el proceso de señalización celular de un diente o más dientes adyacentes, en una etapa temprana, podría hacer que los brotes de dientes se muevan en la dirección equivocada (o no se muevan), dando lugar a erupción ectópica o impactación del diente. La etapa intraósea de la erupción del diente implica la resorción del hueso para formar una vía de la erupción y la formación del hueso interradicular, el crecimiento de la raíz y la aposición del hueso del fondo que mueven el diente en la trayectoria de la erupción.. 27.

(31) Conclusión:. Para las variables de agenesia, morfología del incisivo lateral superior, frecuencia de distribución y espaciamiento en el arco maxilar se encontraron resultados radiográficos y clínicos positivos para cada una de las teorías etiológicas del canino desplazado por palatino. Sin embargo, en los resultados de las pruebas citogenéticas no hubo asociación cromosómica para la etiología de los caninos desplazados por palatino, por lo que esta revisión contribuye a clarificar la etiología de los caninos por palatino, apuntando a la evidencia de factores ambientales. Hay una necesidad para aclarar la etiología de la posición ectópica del canino por palatino por lo que se debe realizar un protocolo para el manejo de este padecimiento, el cual sea predecible y reproducible para poder desarrollar estrategias que eviten problemas adyacentes. El tratamiento ortodóncico de los caninos maxilares ectópicos por palatino continúa siendo un desafío para los clínicos, con una etiología oscura y poco clara. Si no se diagnóstica y se trata a tiempo, el canino maxilar desplazado por palatino se moverá medialmente, llevando a un tratamiento ortodóncico más complejo, aumentando el riesgo de reabsorción radicular de los dientes adyacentes, presencia de lesiones quísticas, alteraciones en las estructuras adyacentes y morbilidad del incisivo lateral superior. Actualmente, el ortodoncista, sea probablemente, el primero en diagnosticar anomalías dentales hereditarias y las maloclusiones de un individuo, por lo que seguirá siendo responsable de la detección de cualquier alteración con el fin de proporcionar el mejor tratamiento. Se debe realizar una examinación periódica comenzando a los 8 años de edad, incluyendo una palpación intraoral y una serie radiográfica, para ayudar al diagnóstico temprano de los dientes con potencial a ser impactados. Siempre que sea necesario, se debe agregar una consulta genética como parte del tratamiento ortodóncico, con la finalidad de aclarar la transmisión genética de las diferentes alteraciones dentales. Este enfoque interdisciplinario puede ayudar a revelar cualquier riesgo de recurrencia en las generaciones posteriores. Una mejor comprensión de los efectos relativos de los genes y el medio ambiente sobre los parámetros dentofaciales y oclusales debe mejorar nuestro conocimiento sobre la etiología de los trastornos ortodóncicos y por lo tanto también sobre las posibilidades y limitaciones del tratamiento ortodóncico.. 28.

(32) Bibliografía 1. Hultgren, Bruce. A case for specialty practice. Does practice make perfect or permanent? The Angle Orthodontist. Vol. 64 No.3.231-236. 1994 2 McSherry, Patrick. Review article: The Ectopic Maxillary Canine. British Journal Of Orthodontics. Vol. 25. 209-216. 1998 3 Goldsmith JB: Canine impactions an illustrated study and review of their etiology, diagnosis and treatment, featuring a radiographic and orthodontic technique. Dent Cosmos 73: 678e689, 1931 4 Robinson James. Causes of irregularity of the permanent teeth: their mechanical treatment considered. Webster & Co London 1859 5 Blum, Theodor. Malposed Teeth: their classification, pathology and treatment. International Journal of Orthodontics and Oral Surgery. 1923 6 Blum T. Malposed teeth: their classification, pathology and treatment. Ortho and Oral Surgery International Journal. 9:122. 1923. 7 Ericson S, Kurol J (1988) Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of the primary canines. Eur J Orthod 10: 283-295. 8 Liu DG, Zhang WL, Zhang ZY, et al. Localization of impacted maxillary canines and observation of adjacent incisor resorption with cone-beam computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105(1): 91–98. 9 Yavuz MS, Aras MH, Buyukkurt MC, Tozoglu S (2007) Impacted mandibular canines. J Contemp Dent Pract 8: 78-85. 10 Kokich, Vincent. Manejo quirúrgico y ortodóncico de caninos superiores retenidos. RAAO. Vol. XLV1/ Num 2. 2006 11 Ferguson, J.W.: Management of the unerupted maxillary canine, Br. Dent. J. 169:1117, 1990. 12 Pérez Flores M, Pérez Flores P, Fierro Monti C. Alteración en la Erupción de Caninos Permanentes. Int. J. Morphol, 27(1): 139-143, 2009. 13 Thailander B. Jacobssion S. Local factors in impactation of maxillary canines. Acta odontologica Scandinavica, 25, 145-168. 14 Lappin MM: Practical management of the impacted maxillary cuspid. Am J Orthod 37: 769e778, 1951 15 . Ericson S, Kurol J (1988) Resorption of maxillary lateral incisors caused by ectopic eruption of the canines: a clinical and radiographic analysis of predisposing factors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 94: 503-513. 16 Robinson, James. Causes of irregularity of the permanent teeth: their mechanical treatment considered. Webster and Co. London. Dental Review, 1859, 1-60. 17 Kuftinec M, Shapira S. The impacted maxillary canine: I Review of concepts. ASDC J Dent Chlid 1995;62(5):317-24. 18 Historia Clínica del Posgrado de Ortodoncia de la Facultad de Estomatología de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. 19 McNamara, J; Baccetti, T; Sigler, L. Effect of rapid maxillary expansion and transpalatal arch treatment associated with deciduous canine extraction on the eruption of Palatally displaced canines: A 2-center prospective study. Vol 139, 2011; p.e235-e244.. 29.