Autor: Dr. Eugene McCloskey
FRAX
Identificando personas con riesgo elevado de fracturaUna herramienta de la OMS para la evaluación de riesgo de fractura: una nueva herramienta médica para decisiones informadas sobre el tratamiento
La Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF) es una organización internacional no gubernamental, que representa una alianza mundial de pacientes, sociedades médicas y de investigación, científicos, profesionales y la industria de la salud. La IOF trabaja con- juntamente con sus miembros y otras organizaciones globales para crear mayor conciencia y mejorar la prevención, el diagnóstico temprano y tratamiento de la osteoporosis.
Si bien la osteoporosis afecta a millones de personas en todo el mundo, la conciencia sobre la enfermedad aún es baja, los médicos no suelen diagnosticarla, el equipamiento diagnóstico suele ser escaso o no se lo emplea en su máximo potencial, y el tratamiento no siempre está al alcance de quienes lo necesitan para prevenir la primera fractura. El número creciente de miembros de la IOF se ha más que duplicado desde 1999, lo cual refleja una preocupación mundial cada vez mayor por este grave problema de salud. Hay 193 sociedades miembro en 92 lugares del mundo (julio de 2009). Las sociedades miembro de la IOF representan a 5.33 mil millones de personas, lo que equivale al 82% de la población mundial.
Para más información y contactar a una sociedad miembro de la IOF en su país, visite: http://www.iofbonehealth.org
¿Qué es la osteoporosis?
La osteoporosis es una enfermedad que se caracteriza por una menor densidad y calidad de los huesos, lo cual implica debilita- miento del esqueleto y mayor riesgo de fractura, en particular, de columna, muñeca, cadera, pelvis y parte superior del brazo. La osteoporosis y las fracturas asociadas son una causa importante de mortalidad y morbilidad.
En las mujeres mayores de 45 años, la osteoporosis genera más días de internación que muchas otras enfermedades, entre ellas, diabetes, infarto de miocardio y cáncer de mama1.
Se estima que sólo una de cada tres fracturas de vértebra recibe asistencia médica2.
1. Kanis JA, Delmas P, Burckhardt P, et al. (1997) Guidelines for diagnosis and man- agement of osteoporosis. The European Foundation for Osteoporosis and Bone Dis- ease. Osteoporos Int 7:390-406.
2. Cooper C, Atkinson EJ, O’Fallon WM, et al. (1992) Incidence of clinically diag- nosed vertebral fractures: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1985- 1989. J Bone Miner Res 7:221-227.
Hueso normal Hueso con osteoporosis
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laOsteoporosis
20deoctubrede2009 DiaMundialde
Dr. Eugene Mc- Closkey Profesor titular de la cátedra de Enfermedad Ósea en Adultos, Universidad de Sheffield (Reino Unido)
Miembro del Comité de Asesores Científicos (CSA) de la Fundación Internacional de Osteoporosis
Prólogo
A menudo, se describe a la osteoporosis como epidemia silenciosa, dado que es una enfermedad indolora, asintomática, en la cual el hueso progresivamente se vuelve cada vez más poroso, frágil y pierde fuerza. A medida que el hueso se debilita, el resultado suele ser quebraduras de huesos (fracturas) producidas tras un golpe o una caída leve. A diferencia de la enfermedad subyacente, las fracturas no son, por cierto, silenciosas: son una causa importante de sufrim- iento, discapacidad, mala calidad de vida y muerte prematura. En los ancianos, se produce un aumento significativo de la mortalidad (muerte), en especial, luego de una fractura de cadera.
En todo el mundo, una de cada tres mujeres y uno de cada cinco hombres mayores de 50 años sufren fracturas por osteoporosis, que representan una importante carga personal y gastos para los servicios de salud que exceden a aquellos asociados con muchas de las principales enferme- dades, entre ellas, la enfermedad cardíaca, el ACV y el cáncer de mama. En el año 2000, se estimaba que había 9 millones de nuevas fracturas por osteoporosis nuevas en todo el mundo, de las cuales 1,6 millones eran de cadera, 1,7 millones de antebrazo y 1,4 millones fracturas espinales (de vértebra). El 51% de estas fracturas se producían en Europa y el continente ameri- cano, mientras que gran parte de las restantes ocurrían en el Sudeste Asiático y en las regiones del Pacífico Occidental. Con el número creciente de ancianos en la población, el número de fracturas aumentará entre dos y tres veces en las próximas décadas.
Lo bueno es que hay mucho por hacer para mantener la fuerza ósea y reducir las posibilidades de desarrollar osteoporosis y fracturas. Los cambios en el estilo de vida pueden mejorar la salud ósea, por ejemplo, mediante el ejercicio periódico, una dieta balanceada que contenga suficiente calcio, cantidades suficientes de vitamina D a través de la exposición casual al sol, evitar el cigarrillo y el consumo excesivo de alcohol.
Asimismo, hoy existen numerosas terapias efectivas que actúan sobre el esqueleto para reducir el riesgo de fractura en los individuos que presentan mayor riesgo. La identificación de individu- os con mayor riesgo ha sido motivo de gran investigación en los últimos 20 años, y los médicos con experiencia en la materia están ampliamente capacitados para tratar a los pacientes que acuden a ellos.
Sin embargo, lo cierto es que, en la actualidad, es relativamente bajo el porcentaje de pacientes en riesgo que tiene acceso al diagnóstico oportuno y a la atención adecuada. Esto da como resultado que, a pesar de los grandes avances en las técnicas y los tratamientos diagnósticos, el impacto de la carga de las fracturas sobre la sociedad permanece sin grandes cambios. Aun en países que cuentan con servicios médicos comparativamente sofisticados, se suele prestar poca atención al diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis, incluso en el caso de personas que ya han experimentado una fractura por fragilidad o traumatismo menor.
Esta situación se debe a que muchos gobiernos no consideran a la osteoporosis y a las fracturas resultantes una prioridad en materia de salud, lo que genera falta de conciencia y apreciación entre los pacientes respecto de su riesgo de fractura, y falta de experiencia y conocimiento entre muchos médicos y otros profesionales de la salud.
En la actualidad, con el desarrollo del test online FRAX® de la OMS, los médicos de todo el mundo pueden identificar con mayor facilidad a los pacientes con mayor riesgo de fractura.
FRAX® será de especial utilidad en aquellas regiones donde las pruebas de densidad ósea son escasas o no están disponibles.
Todos los médicos y profesionales de la salud pueden acceder en forma gratuita al test online FRAX® a través de Internet. La IOF apoya su uso masivo y mayor desarrollo, dado que es un paso importante para que la prevención de las fracturas sea prioritaria en todo el mundo.
Esperamos que este informe, que ofrece una amplia descripción general y resume las posibles estrategias de implementación, ayude a desarrollar y mejorar el uso de esta nueva e importante herramienta en todo el mundo.
Antecedentes
En virtud de sus graves consecuencias, la prevención de la osteoporosis y sus fracturas asociadas es fun- damental para preservar la salud, la calidad de vida y la independencia de los adultos mayores. En mayo de 1998, la 51º Asamblea Mundial de la Salud adoptó una resolución donde solicitaba al Director General que implementara una estrategia mundial para preve- nir y controlar las enfermedades no contagiosas, entre ellas, la osteoporosis.
Frente a este panorama, la OMS aprobó un programa de trabajo dentro de los términos de referencia del Cen- tro Colaborador de la OMS en Sheffield. El proyecto también contó con el apoyo de la Fundación Interna- cional de Osteoporosis (IOF), la Fundación Nacional de Osteoporosis (USA), la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica (ISCD) y la Sociedad Americana de Investigación Ósea y Mineral (ASBMR). Los obje- tivos del programa fueron identificar y validar (anali- zar científicamente) los factores de riesgo clínico que permitan estimar, por sí solos o junto con las pruebas de densidad mineral ósea (DMO), el riesgo de fractura en todo el mundo.
La osteoporosis es una enfermedad muy común, que debería tratarse en el ámbito de la atención primaria.
Por tanto, otro objetivo fue desarrollar algoritmos para la evaluación de riesgos, que fueran lo suficientemente flexibles como para ser usados en el contexto de nu- merosos ámbitos de la atención primaria, entre ellos, aquellos donde no era posible acceder fácilmente a pruebas de DMO. El test online para la Evaluación de Riesgo de Fractura de la OMS, conocida como FRAX® (http://www.shef.ac.uk/FRAX), es el resultado de este programa.
Figura 1
Fracturas por osteoporosis y Densidad Mineral Ósea (DMO)
Objetivo del médico que trata la osteoporosis
reducir el riesgo de fracturas
identificar pacientes con riesgo elevado de fractura
evaluar el riesgo con precisión
mejorar la percepción del paciente respec- to de ese riesgo
brindar asesoramiento para ayudar a com- prender la enfermedad, los objetivos y la elección del tratamiento
tratamiento
- asesoramiento sobre el estilo de vida - agentes terapéuticos
Tabla 1
Uno de los objetivos principales del médico es reducir el riesgo de fracturas, mediante la identificación y la evaluación de aquellos pacientes que presentan un riesgo mayor.
La DMO es un fuerte predictor de riesgo de fractura. Sin embargo, la mayoría de las fracturas se producen en mujeres con DMO por encima del umbral de osteoporosis, generalmente, en el rango de la osteopenia (Siris et al, 2001).
Predecir el riesgo de fractura: el
desarrollo de FRAX
®La capacidad de evaluar la fuerza del esqueleto mediante el uso de técnicas radiográficas como, por ejemplo, la ab- sorciometría dual de rayos x (DXA) dio lugar a que la OMS definiera a la osteoporosis en términos de densidad mineral ósea en 1994. El T-score de desvío estándar (DE)
≤2,5 definido por la OMS, a menudo se usa como un umbral de diagnóstico y de intervención, y la prueba de densidad mineral ósea ha sido el principal abordaje para evaluar el riesgo de fractura. Si bien es una técnica proba- da, existen varios problemas con el uso exclusivo de las pruebas de DMO en la evaluación del riesgo de fractura.
La principal dificultad reside en que la DMO por sí sola posee baja sensibilidad, de manera tal que la mayoría de las fracturas por osteoporosis se producirán en individuos que presentan valores de DMO por encima del umbral de osteoporosis, generalmente, en el rango de osteopenia (T-score inferior a -1 y mayor a -2,5 DE) (véase Figura 1).
En los últimos 15 años, se llevaron a cabo numero- sas investigaciones para identificar otros factores que contribuyen al riesgo de fractura, diferentes a la DMO.
Ejemplos de ellos son edad, sexo, fractura previa, an- tecedentes familiares de fractura y factores de riesgo relacionados con el estilo de vida, tales como inactivi- dad física y tabaquismo. Algunos de estos factores de riesgo son parcial o completamente independientes de la DMO (es decir, brindan información sobre el riesgo de fractura más allá de la información que proporciona
la DMO en sí), y el uso combinado de dichos factores de riesgo podría incrementar la información propor- cionada por la DMO por sí sola. Por el contrario, algu- nos factores de riesgo significativos dependientes de la DMO pueden, en principio, usarse para evaluar el ries- go de fractura ante la falta de pruebas de DMO. Por tal motivo, es probable que la consideración de factores de riesgo bien validados, con o sin DMO, mejore la pred- icción de fractura y la selección de los individuos más apropiados para recibir tratamiento. Mediante el tra- bajo conjunto de numerosos investigadores líderes de todo el mundo, el Centro Colaborador de la OMS cote- jó información sobre los factores de riesgo de fractura de 12 cohortes (grupos) de base poblacional estudiadas prospectivamente en diferentes territorios geográficos,
Definiciones de la OMS basadas en los niveles de densidad mineral ósea*
Normal
La DMO es +1 ó -1 DE de la media de los adultos jóvenes Osteopenia (masa ósea baja)
DMO entre -1 y -2,5 DE por debajo de la media de adul- tos jóvenes
Osteoporosis
DMO es - 2,5 DE o más de la media de adultos jóvenes Osteoporosis severa (establecida)
DMO mayor de - 2,5 DE y una o más fracturas por osteoporosis
*basado en la medición por DXA de cadera, columna o antebrazo Nota Por cada desvío estándar (DE) inferior a la densidad mineral ósea máxima, el riesgo de fractura aumenta entre el 50 y el 100%. Los mismos valores de DMO se usan provisoriamente para los hombres, ya que en la actualidad hay pocos datos sobre DMO y fracturas en los hombres.
Figura 2
FRAX® utiliza factores de riesgo independientes Los factores de riesgo
enunciados en esta figura y utilizados por FRAX® contribuyen, significativamente, al riesgo de fractura por osteoporosis, además del que proporcionan la DMO y la edad. Los diferentes aportes que hacen estos factores de riesgo son considerados en las probabilidades de fractura a diez años de FRAX®.
utilizando datos individuales primarios. Los cohortes incluyeron centros en Europa (estudios multicéntricos EVOS y EPIDOS, y estudios de centro único en Rótter- dam, Kuopio, Lyon, Gothenburg y Sheffield), América del Norte (el estudio CaMos y Rochester, EE. UU.), Australia (el estudio DOES) y Japón (Hiroshima). Los participantes del cohorte tuvieron una evaluación de base, en la que se documentaron los factores de riesgo clínicos de fractura y, en el 75% de los casos, aproxi- madamente, también se midió la DMO de la cadera.
El seguimiento comprendió alrededor de 250.000 pa- cientes por año en 60.000 hombres y mujeres, durante el cual se registraron más de 5.000 fracturas. Este ex- clusivo compendio de datos permitió examinar varios factores de riesgo de fractura individuales y sus interre- laciones con otras variables de riesgo, principalmente, edad y DMO.
¿Qué es el riesgo y cómo se mide?
Para muchos factores de riesgo clínicos, los estudios epi- demiológicos suelen reportar la razón de riesgo o riesgo relativo (RR). Esto simplemente expresa el riesgo de un evento, como por ejemplo, una fractura, en sujetos que presentan el factor de riesgo comparados con aquellos que no presentan el factor de riesgo. Los médicos que se dedican a un campo particular de la medicina se sient- en cómodos con este abordaje, por ejemplo, reconocen ampliamente que una fractura previa duplica el riesgo de futuras fracturas, en comparación con los sujetos que no han sufrido fracturas previas. Sin embargo, surge un problema frente a la pregunta , ya que esto implica que conocemos el riesgo absoluto de fractura en aquellos sin fractura previa.
Este último punto es muy difícil de determinar en el ám- bito de la población, mientras que el riesgo promedio de fractura en toda la población apareada por edad es, de algún modo, más fácil de obtener en muchos países, al menos, para fractura de cadera. El argumento es el mis- mo para otros resultados, como mortalidad (muerte). Al tiempo que es difícil obtener buenos datos sobre mor-
Por lo tanto, la métrica a considerar no es el riesgo relativo, sino el riesgo relativo de la población (RRP), donde el riesgo de un individuo se compara con toda la población de la misma edad y sexo.
Cómo acceder a FRAX®
FRAX® está al alcance de todos en el sitio web de la Universidad de Sheffield (http://www.shef.ac.uk/
FRAX). Además de estar disponible para los países antes enunciados, el sitio web está redactado en var- ios idiomas (inglés, chino, francés, alemán, italiano, japonés y español) independientemente del modelo de país elegido y se incorporarán nuevos idiomas en un futuro próximo. Asimismo, el sitio web aporta más detalles sobre los factores de riesgo utilizados e incluye una sección de preguntas frecuentes y acceso a des- carga de documentos, donde se describe la historia y evolución de FRAX®.
Además de la versión online, se están elaborando calculadores de mano, tanto en formato papel como electrónico. La incorporación de FRAX® al software de numerosos scanners de DXA constituirá un impor- tante desarrollo, ya que permitirá realizar un cálculo simultáneo en el momento de medir la DMO del cuello del fémur. Otro desarrollo futuro será la capacidad de utilizar FRAX® como una aplicación independiente sin conexión a Internet. También se la está incorporando a varios programas sobre manejo de pacientes de at- ención primaria.
talidad en los subgrupos de la población, incluso en los fumadores, por ejemplo, resulta relativamente sencillo obtener estadísticas promedio sobre mortalidad para toda la población. Por lo tanto, la métrica a considerar no es el riesgo relativo, sino el riesgo relativo de la población (RRP), donde el riesgo de un individuo se compara con toda la población de la misma edad y sexo.
Es posible aplicar un abordaje similar a factores con- tinuos, como por ejemplo, la DMO. El uso de una única métrica como RRP permite combinar los factores de riesgo con ajuste adecuado para las interacciones que tienen entre sí. Si los factores de riesgo elegidos son to- talmente independientes entre sí, la combinación es par- ticularmente efectiva para estimar el riesgo.
Factores de riesgo incluidos en FRAX
®En el modelo final de FRAX®, el riesgo de fractura de hombres y mujeres se calcula a partir de la edad, el ín- dice de masa corporal (IMC) computado según altura y peso, y las variables de riesgo independientes, tales como fractura previa por fragilidad, antecedentes de fractura de cadera en los progenitores, tabaquismo actual, uso prolongado de glucocorticoides orales en alguna oportu- nidad, artritis reumatoidea, otras causas de osteoporosis secundaria y consumo diario de alcohol equivalente a 3 ó más unidades por día.
También se puede ingresar la DMO del cuello del fémur (cadera), preferentemente como un T-score. Es impor- tante tener en cuenta que, tanto en hombres como en mujeres, el T-score debe obtenerse a través de la base de datos NHANES III para mujeres caucásicas entre 20 y 29 años de edad.
La gran muestra utilizada para elaborar FRAX® per- mitió examinar la relación de cada factor de riesgo con la edad, sexo, duración del seguimiento, y para las vari- ables continuas (DMO e IMC), la relación de riesgo con
En el modelo final de FRAX®, el riesgo de fractura de hombres y mujeres se calcula a partir de la edad, el índice de masa corporal (IMC) computado según altura y peso, y variables de riesgo independientes.
Figura 3
Herramienta de cálculo FRAX® - Reino Unido
FRAX® ofrece un cálculo inmediato de la probabilidad, a 10 años, de fractura severa (columna, muñeca, húmero proximal y cadera) o fractura de cadera sola, con o sin el agregado de la medición de la DMO del cuello del fémur.
Información necesaria para calcular la probabilidad de fractura a 10 años de un paciente
país
densidad mineral ósea edad
género
factores de riesgo clínicos - índice de masa corporal bajo - fractura previa por fragilidad
- antecedentes de fractura de cadera en los progenitores
- tratamiento con glucocorticoides - tabaquismo actual
- consumo de alcohol (3 ó más unidades por día)
- artritis reumatoidea
- otras causas secundarias de osteoporosis Tabla 2
Figura 4
La probabilidad de fractura está relacionada con la edad, la DMO y el género
En lugar de aplicar el mismo riesgo relativo para disminución de la DMO a todas las edades, FRAX® permite hacer un cálculo más individualizado que considera la DMO y su interacción con la edad.
la variable en sí, de un modo que no era posible anteri- ormente. Por ejemplo, en un meta-análisis de DMO del cuello del fémur publicado por Marshall y colegas en 1996, el gradiente de riesgo de fractura de cadera por cada disminución de DE1 en la DMO del cuello del fé- mur fue 2.6. Éste es un gradiente de riesgo promedio, y existe una interacción bastante marcada entre la edad y el gradiente de riesgo, en la cual se observan gradientes significativamente más elevados a edades más jóvenes.
Esto permite que el impacto de la DMO medida se adapte más a un paciente determinado, y con diferentes gradientes usados en una predicción para un individuo de 50 años que uno usado en una predicción para un individuo a los 85 años.
El rendimiento de FRAX® ha sido evaluado en once co- hortes independientes en Europa, América del Norte, Australia y Japón que no participaron en la elaboración del modelo, lo cual demuestra que FRAX® es una her- ramienta de amplio alcance. Existen otras validaciones en marcha en otros estudios de hombres y en grupos étnicos no cubiertos hasta la fecha.
El rendimiento de FRAX® ha sido validado en once grupos independientes en poblaciones de Europa, América del Norte, Australia y Japón.
en los próximos 5-10 años. El uso del riesgo absoluto de fractura se puede aplicar a ambos sexos, todas las edades, todas las razas y todos los países, aunque la inci- dencia de fracturas por osteoporosis varía notablemente según edad, sexo, etnia y geografía.
El cálculo de riesgo absoluto requiere conocer la inci- dencia de fractura y muerte en poblaciones dentro de un rango de edades y tanto en hombre como en mujeres.
Esto se debe a que la probabilidad de fractura depende, en cierto modo, del riesgo de morir que tiene un individ- uo –cuando el riesgo de muerte es alto, como sucede a edades muy avanzadas, la probabilidad de fractura real- mente disminuye (véase Figura 4). Un atributo exclusivo de FRAX®, en comparación con otras herramientas para predecir fracturas, es que también examina la interacción entre los factores de riesgo y la mortalidad. Por ejemp- lo, incorpora el impacto de los factores de riesgo, como tabaquismo o IMC bajo, sobre el riesgo de fractura y muerte. La expectativa de vida y el riesgo de fractura var- ían significativamente en diferentes regiones del mundo.
Por lo tanto, los modelos de FRAX® deben ser calibrados según la epidemiología conocida de fractura y muerte.
Cálculo de la
probabilidad de fractura en los
próximos 10 años:
riesgo absoluto, en lugar de riesgo relativo
Sabemos que ciertos factores aumentan el riesgo, pero la pregunta clave sigue siendo ¿lo aumentan desde dónde y hasta qué?, dado que es el riesgo absoluto de una fractura el que influirá en las decisiones. Un ejemplo de la diferencia entre riesgo relativo y riesgo absoluto puede ser la compra de cartones de Lotería Nacional en el Reino Unido. Si un individuo compra 5 cartones, en lugar de 1, el riesgo rela- tivo de ganar es 5, es decir, la probabilidad de ganar es 5 veces mayor, lo que parece ser una proposición atractiva.
Sin embargo, el riesgo absoluto o la posibilidad absoluta de ganar, si bien mejorado, será 1 en poco menos de 3 mil- lones: ¡un hecho excesivamente improbable! Es importante que médicos y profesionales de la salud conozcan el riesgo absoluto, lo cual les permitirá desarrollar umbrales de inter- vención. Es igualmente importante para los pacientes, dado que resulta útil conocer el nivel de riesgo para modificar el estilo de vida y seguir los tratamientos indicados.
Se ha adoptado un abordaje similar en otras áreas de la enfermedad, principalmente, en la evaluación del riesgo cardiovascular, donde la consideración simultánea de tabaquismo, presión arterial, diabetes y colesterol en suero permite identificar pacientes con riesgo elevado
El cálculo de riesgo absoluto requiere
conocer la incidencia de fractura y muerte en poblaciones dentro de un rango de edades y tanto en hombres como en mujeres. Un atributo exclusivo de FRAX®, en comparación con otras herramientas para predecir fracturas, es que también examina la interacción entre los factores de riesgo y la mortalidad.
En la actualidad, existen modelos FRAX® para los países enunciados (izquierda), según las categorías de riesgo (probabilidad de fractura de cadera a 10 años en mujeres de 65 años, sin factores de riesgo clínicos). Se están diseñando otros modelos. Si no hubiera un modelo para un país en particular, se deberá elegir un país substituto, teniendo en cuenta la posibilidad de que sea representativo del país incluido en el listado.
Modelos FRAX® según país
Riesgo muy elevado Austria, Bélgica, Suecia, Suiza Riesgo elevado Argentina, China (Hong Kong),
Finlandia, Alemania, Italia, China (Taiwán), Reino Unido, Estados Unidos (caucásicos)
Riesgo moderado Francia, Japón, España, Nueva Zelanda, Estados Unidos (hispanos), Estados Unidos (asiáticos)
Riesgo bajo China, Líbano, Turquía, Estados Unidos (negros)
Tabla 3
La artritis reumatoidea conlleva un riesgo de fractura adicional al que proporciona la DMO.
Modelos FRAX
®según país
En el modelo actual FRAX® (versión 3.0, julio de 2009;
http://www.shef.ac.uk/FRAX), hay modelos disponibles para los países enunciados en la Tabla 3, y la variabili- dad de las probabilidades de fractura a 10 años en algu- nos de estos países se ilustra en la Figura 5.
Se debe enfatizar la necesidad de seleccionar el modelo adecuado de país. Si no hubiera un modelo FRAX® para un país en particular, se deberá elegir un país substituto, teniendo en cuenta la posibilidad de que sea representa- tivo del país incluido en el listado, en términos de ex- pectativa de vida e incidencia de fractura. FRAX® con- tinuará desarrollándose y expandiéndose, y se agregarán nuevos países una vez que se recaben o actualicen los datos epidemiológicos adecuados sobre fracturas y, en particular, fracturas de cadera.
La etnicidad también tiene un marcado efecto sobre la posibilidad de fractura. Actualmente, esto se refleja en los modelos FRAX® para los Estados Unidos, donde hay información epidemiológica sobre fracturas y mor- talidad dentro de las comunidades asiáticas, negras, caucásicas e hispanas. A medida que haya nueva y sufi- ciente evidencia epidemiológica, se incluirán más mod- elos a la FRAX® para estos u otros grupos étnicos, pero en diferentes regiones.
Figura 5
Tasas de fractura en hombres y mujeres de 65 años en diferentes países
FRAX® incluye la epidemiología de cada país para proporcionar tasas de fracturas severas y fracturas de cadera según el país (ilustradas). Esto sugiere que los umbrales de intervención también diferirán notablemente entre los países.
Suecia y el Reino Unido, mediante el uso de un análisis de costo-efectividad para determinar la probabilidad de frac- tura de cadera en la cual la intervención con un bifosfonato resulta costo-efectiva. Sin embargo, el ámbito de los um- brales de evaluación e intervención en el Reino Unido ha reflejado una actualización pragmática de las pautas ex- istentes apoyadas por los análisis de costo-efectividad, que, sin embargo, no fueron impulsadas únicamente por ellos.
Ninguno de los abordajes puede ser aplicado directamente a otros países, dado que la probabilidad de fractura a 10 años varía considerablemente en los diversos países. Los umbrales de intervención también cambiarían, con difer- encias en los costos, especialmente, los costos inherentes a las fracturas, que varían significativamente en todo el mundo. También existe el tema de la capacidad de afron- tar o la voluntad de pagar una estrategia. Por todas estas razones, es importante definir los umbrales de intervención y evaluación según el país, teniendo en cuenta el ámbito para la provisión de servicios y la voluntad de pagar, así como también, las consideraciones de costos absolutos. Las estrategias de manejo deben ser colocadas en una perspec- tiva económica de salud adecuada para la elaboración de pautas y reembolso. Revisiones recientes han informado acerca de la rápida expansión de la investigación sobre el costo-utilidad de las intervenciones en torno de la oste- oporosis. Estos análisis sugieren que es posible encontrar escenarios de costo-efectividad en el contexto del manejo de la osteoporosis para todas las intervenciones, excepto las más onerosas. Como es de esperar, el costo-efectividad mejora a cualquier edad con una creciente probabilidad de fractura, dado el mayor riesgo de fractura y, por lo tanto, el mayor número de fracturas evitadas. Dichas observaciones ilustran el importante efecto de combinar los indicadores de riesgo independientes para identificar a los individuos que presentan mayor riesgo.
Incorporación de
FRAX
®en la práctica clínica: umbrales
de evaluación e intervención
La Tabla 4 muestra la importancia de identificar indi- viduos con riesgo elevado. Una medida muy usada es el “número necesario para tratar” (NNT) para prevenir una fractura. Por ejemplo, si un tratamiento reduce la incidencia de fractura de vértebra de un 10% a un 5%
durante la realización de un ensayo, quiere decir que se evitan 5 fracturas cada 100 pacientes tratados, lo que da un NNT de 20. A menor NNT, mayor es el éxito del tratamiento.
La incorporación de FRAX® en la práctica médica para identificar pacientes con riesgo elevado y para informar las decisiones de tratamiento se compara con el abordaje ampliamente utilizado en el manejo de la enfermedad coro- naria. El acceso a la medición de la DMO varía notable- mente, y se puede proponer un simple esquema de manejo para acomodar los sistemas de salud con acceso variable a la DMO, tal como se indica en la Figura 6. El tamaño del grupo intermedio en el cual se recomendaría una prueba de DMO, ilustrado en la Figura 6, variará por región y país.
En países sin acceso a DXA, el grupo intermedio no ex- istiría, mientras que será más significativo en países con acceso limitado. Esto requiere considerar la probabilidad de fractura en la cual llevar adelante la prueba de DMO (umbrales de evaluación), así como también umbrales de tratamiento (un umbral de intervención). En aquellos países donde es posible recomendar el screening (por ejemplo, en mujeres de 65 años o mayores en los EE. UU.), porque se dispone ampliamente de la DXA, el grupo intermedio in- cluirá, en su mayoría, mujeres, y solo se requerirán umb- rales de intervención.
En términos generales, se han sugerido, en la actualidad, dos abordajes para establecer umbrales de evaluación y/o inter- vención. En los EE. UU., los umbrales de intervención se han basado, principalmente, en análisis de costo-efectividad (http://www.nof.org). En Europa, también, se han calculado umbrales de intervención para Austria, Alemania, España,
Es importante definir los umbrales de intervención y evaluación según el país.
El “número necesario para tratar” (NNT) para pre- venir una fractura, según el riesgo de fractura base, considerando una eficacia de intervención del 40%.
Riesgo de fractura
(%)
0 5 10 20 40 80
Efecto del tratamiento
0 3 6 12 24 48
Fracturas evitadas
0 2 4 8 16 32
NNT
∞ 50 25 13 6 3 Tablea 4
Figura 6
Rol recomendado de FRAX® en la evaluación del riesgo de fractura
Probabilidad de Fractura según FRAX®
Alta Baja
Considerar
tratamiento DMO
Intermedia
Reevaluar probabilidad
Alta Baja
Considerar tratamiento
Factores de Riesgo Clínicos
Adaptado de Kanis, Informe Técnico de la OMS, 2008
Limitaciones del
actual modelo FRAX
®Si bien FRAX® es una herramienta bien validada existen una serie de limitaciones que deberán ser tenidas en cuenta por aquellos médicos que la utilicen. Por ejem- plo, varios de los factores de riesgo clínicos identificados no consideran la respuesta a la dosis, sino que dan las relaciones de riesgo para una dosis o exposición pro- medio. El consumo de alcohol y el uso de glucocorti- coides (esteroides) son buenos ejemplos. Existen pruebas sólidas de que el riesgo asociado con el consumo exce- sivo de alcohol y el uso de glucocorticoides es mayor a dosis más altas y su aplicación requiere del criterio médico. Asimismo, el riesgo de fractura aumenta pro- gresivamente con el número de fracturas previas; si bien es obviamente importante, esta limitación debe ser de- jada de lado fácilmente por el criterio médico, dado que no es necesario que un algoritmo del sistema informe la decisión de tratar a un paciente con antecedentes de numerosas fracturas.
En la actualidad, la herramienta FRAX® limita la DMO a aquella que se mide en el cuello del fémur, ya que hay gran cantidad de información disponible sobre este si- tio del esqueleto. Cuenta con la ventaja de que para cualquier edad y DMO, el riesgo de fractura es aproxi- madamente el mismo en hombres y mujeres. Por tal mo- tivo, el T-score surge de un estándar de referencia único (la base de datos NHANES III para mujeres caucásicas entre 20 y 29 años), tal como se ha recomendado am- pliamente. Existen, sin embargo, otras mediciones óseas que brindan información sobre el riesgo de fractura y
se espera que puedan ser incorporadas en los modelos de riesgo similares a FRAX®, una vez que estén mejor diseñados.
Se está planeando la inclusión de numerosas causas se- cundarias de osteoporosis. Se hace una distinción entre artritis reumatoidea y otras causas secundarias. La artri- tis reumatoidea acarrea un riesgo de fractura adicional al que proporciona la DMO. Si bien esto puede ser válido para otras causas secundarias de osteoporosis, la base de evidencia es débil. Por tal motivo, en menor medida, se cree que las otras causas secundarias de osteoporosis median el riesgo de fractura debido a la baja DMO. Es así que cuando la DMO es ingresada en las ecuaciones de FRAX® no hay ningún peso que concuerde con estas otras causas secundarias.
Por último, la versión actual de FRAX® no incorpora factores de riesgo relacionados con caídas, aun cuando se sabe que las caídas constituyen un factor de riesgo significativo. Por ello, es importante tener en cuenta que el riesgo de fractura puede estar, en cierta medida, subes- timado cuando existen antecedentes de caídas.
La estrategia del Reino Unido
A diferencia de la recomendación implementada en los EE. UU. respecto a que las mediciones de DMO deben realizarse en todas las mujeres de 65 años en adelante, ac- tualmente no existe una política de aceptación universal para el screening poblacional en Europa y en otras partes del mundo que permita identificar pacientes con oste- oporosis o con riesgo elevado de fractura. Los pacientes son identificados mediante una estrategia de hallazgo de casos, tendiente a detectar una fractura previa por fragili- dad o la presencia de factores de riesgo significativos. La apreciación de que los factores de riesgo clínico y la edad modulan el riesgo y, por lo tanto, el costo-efectividad re- fuerza la visión de que el tratamiento debe centrarse en la probabilidad de fractura en lugar de hacerlo en un único umbral de DMO. En el Reino Unido, el Grupo Nacional de Lineamientos sobre la Osteoporosis (National Oste- oporosis Guideline Group, NOGG) (http://www.shef.
ac.uk/NOGG) propuso una estrategia de manejo, que revisó los umbrales de intervención sobre la base de la es- trategia existente del Royal College of Physicians (RCP), pero expresados como probabilidades de fractura.
Las dos afirmaciones más importantes que el NOGG tomó de la guía del RCP son a) la recomendación de una estrategia de hallazgo de caso, y b) que se pueda con- siderar y recomendar tratamiento en ausencia de DMO en mujeres posmenopáusicas con una fractura previa por fragilidad. Reconoce que la medición de la DMO, a veces, puede resultar apropiada ante la presencia de fractura previa por fragilidad, especialmente, en hom- bres y mujeres jóvenes.
El mecanismo de manejo es similar al que se ilustra en la Figura 6. Comienza con la evaluación de la probabili- dad de fractura y la categorización de riesgo de fractura
Figura 7
Manejo de la osteoporosis según probabilidades de fractura
FRAX® permite al médico mejorar el criterio clínico y la evaluación del paciente mediante la utilización de los factores de riesgo clínicos por sí solos o conjuntamente con la DMO.
sobre la base de factores de riesgo clínicos, combinados con edad, sexo e IMC, en un individuo con uno o más factores de riesgo, entre ellos, bajo IMC definido como valor de ≤19kg/m2. Luego de esta evaluación de proba- bilidad de fractura, es factible que se ofrezca tratamiento a algunos pacientes con riesgo elevado, sin tener que re- currir a la prueba de DMO, como se recomienda en los lineamientos del RCP y europeos. Muchos médicos re- alizarían una prueba de DMO, pero eso suele ser por ra- zones que van más allá de decidir sobre la intervención, por ejemplo, para monitorear la respuesta al tratami- ento. Habrá otras instancias en las que la probabilidad será tan baja, que se podrá tomar una decisión de no tratar sin DMO. Ejemplo de esto podría ser una mujer menopáusica sana, sin factores de riesgo clínicos, a qu- ien se debe brindar tranquilidad y que, por definición, no formaría parte de una estrategia de hallazgo de caso.
En la Figura 6, el tamaño de la categoría intermedia en el Reino Unido está principalmente determinado por las dos afirmaciones tomadas de la guía del RCP. A los fines operativos, la estrategia ha sido reproducida en grá- ficos como los que ilustra la Figura 7, con una transfe- rencia automática de datos entre los sitios web de FRAX® y NOGG. Esto puede observarse empleando la herramienta de cálculo del Reino Unido que aparece en el sitio web de FRAX® (véase Figura 3) y presionando el botón NOGG que aparece con el cálculo de proba- bilidades. Si el lineamiento se implementa en su totali- dad, éste recomendaría brindar tratamiento a 1 de cada 4 mujeres entre 50 y 54 años, y a 1 de 2 mujeres entre 75 y 79 años. Es importante advertir que el lineamien- to se basa en un fundamento médico, más que en ser impulsado por costo-efectividad. Sin embargo, la es- trategia está sostenida por un análisis de costo-efectiv- idad, que demuestra que las combinaciones de factores de riesgo que conducen a probabilidades de fracturas graves a 10 años superiores a 7-8% caen debajo de un umbral de ₤20.000 (Años de Vida Ajustados por Cali- dad), con un valor estimado del alendronato de ₤90 por año. Para otros modelos de países, se podría implemen- tar un abordaje similar hacia el ámbito del umbral.
FRAX
®en el ámbito médico
El médico puede usar el riesgo de fractura establecido por FRAX® a la hora de decidir los próximos pasos a seguir. Por ejem- plo, sobre la base de los lineamientos del NOGG en el Reino Unido:
si el riesgo de fractura es bajo, se asesora sobre el estilo de vida –dieta y actividad física– pero no se requiere medi- cación;
si el riesgo es elevado, entonces, es probable que el médico recomiende tratamiento;
si el riesgo es intermedio, se suele indicar la DXA. Luego se recalcula el riesgo establecido por FRAX® y se decide si es necesario indicar medicación.
A las mujeres que ya han sufrido una fractura después de la menopausia se les puede ofrecer tratamiento sin necesidad de calcular su riesgo.
Mujer, 67 años, alemana
Peso 65 kg, altura 162 cm (IMC 24,8) T-score DMO CF -2,5 (osteoporosis) Ningún otro factor de riesgo clínico Probabilidades de fractura a 10 años (%) Fracturas severas por osteoporosis = 10%
Fractura de cadera = 3,4%
Recomendaciones del NOGG para el equivalente del Reino Unido Asesorar sobre el estilo de vida y brindar tranquilidad
Recomendaciones de la NOF para el equivalente de los EE. UU.
Tratar al paciente
Mujer, 55 años, china
Peso 58 kg, altura 165 cm (IMC 21,3) T-score DMO CF -1,9 (osteopenia) Fractura previa por traumatismo menor En tratamiento con glucocorticoides orales Se le diagnosticó artritis reumatoidea Probabilidades de fractura a 10 años (%) Fracturas severas por osteoporosis = 11%
Fractura de cadera = 3,0%
Recomendaciones del NOGG para el equivalente del Reino Unido Tratar al paciente
Recomendaciones de la NOF para el equivalente de los EE. UU.
Tratar al paciente (por la probabilidad de fractura de cadera)
Hombre, 66 años, italiano
Peso 80 kg, altura 180 cm (IMC 24,7)
Antecedentes de fractura de cadera en sus progenitores Actual fumador
Bebe 3 ó más unidades de alcohol por día Probabilidades de fractura a 10 años (%) Fracturas severas por osteoporosis = 9,3%
Fractura de cadera = 2,9%
Recomendaciones del NOGG para el equivalente del Reino Unido Medir DMO, reevaluar riesgo de fractura
Recomendaciones de la NOF para el equivalente de los EE. UU.
Medir DMO, reevaluar riesgo de fractura
NOGG National Osteoporosis Guideline Group (Reino Unido) NOF National Osteoporosis Foundation (EE. UU.)
Resumen
La evaluación del riesgo de fractura sustenta todas las estrategias de manejo para abordar el problema creciente de las fracturas por osteoporosis.
FRAX® ofrece esta evaluación dentro del ámbito de la atención primaria y está al alcance de los pacientes. Puede cumplir una función clave para orientar el tratamiento de manera correcta y para educar sobre la osteoporosis, los factores de riesgo y la salud ósea en general. Más que una regla de oro, FRAX® debe ser considerada una tecnología que permite la creación de procesos que apoyan el desarrollo.
Esta herramienta continuará evolucionando, a medida que se disponga de nuevos indicadores de riesgo validados y nuevos modelos para cada país.
Sin embargo, el modelo actual permite mejorar la evaluación del paciente, mediante la integración de los factores de riesgo clínicos por sí solos y/o combinados con la DMO.
El uso de FRAX® en su país
Las sociedades nacionales de osteoporosis pueden contribuir, según crean conveniente, con el uso de FRAX® en sus países:
Trabajando con asociaciones de médicas para infor- marlos sobre FRAX®, utilizando el material educativo FRAX® disponible en el sitio web de la IOF.
Actualizando los lineamientos nacionales sobre el manejo de la osteoporosis, a fin de que incluyan el uso de FRAX® para la toma de decisiones clínicas informa- das.
Consultando los lineamientos de organizaciones como NOGG, la NOF o ESCEO, a modo de ejemplos de cómo incluir FRAX® en las guías nacionales. Estos documen- tos están disponibles en el sitio web de la IOF, en http://
www.iofbonehealth.org/health-professionals/national- regional-guidelines/evidence-based-guidelines.html
Glosario
DE Desvío estándar
T-score Número de desvíos estándar inferiores o supe- riores a la media para adultos jóvenes sanos del mismo sexo
Validado Sustentado por investigación científica Cohorte Grupo de la población
Métrica estándar definido de una medición RR Riesgo relativo
Relación de las probabilidades de que un even- to se produzca en un grupo expuesto vs. en un grupo no expuesto
RRP Riesgo relativo de la población
El riesgo de un individuo está relacionado con un segmento de la población apareado por edad y sexo, en contraposición con la población total
AR Risque absolu
Probabilité numérique de survenue d’un événe- ment au cours d’une période donnée
RA Riesgo absoluto
Probabilidad numérica real de que un evento se produzca dentro de un período de tiempo pre- definido
GR Gradiente de riesgo
Aumento en el riesgo de fractura por cada cam- bio de un factor de riesgo (por ejemplo, DMO) EVOS European Vertebral Osteoporosis Study EPIDOS Epidemiology de l’osteoporose
CaMos Canadian Multicentre Osteoporosis Study DOES Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study
Bibliografía
Dawson-Hughes, B. (2008). Implications of absolute fracture risk assessment for osteoporosis practice guidelines in the USA.
Osteoporos Int 19(4): 449-58.
Fujiwara, S. et al. (2008). Development and application of a Japanese model of the WHO fracture risk assessment tool (FRAX). Osteoporos Int 19(4): 429-35.
Kanis, J.A. et al. (2008). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women.
Osteoporos Int 19(4): 399-428.
Kanis, J.A. et al. (2008). FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int 19(4): 385-97.
Kanis J.A. et al. (2008). Case finding for the management of osteoporosis with FRAX-assessment and intervention thresh- olds for the UK. Osteoporos Int 19(10): 1395-408. (www.shef.
ac.uk/NOGG)
Kanis, J.A. et al. (2007). The use of clinical risk factors en- hances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. Osteoporos Int 18(8): 1033-46.
Kanis, J.A. on behalf of the WHO Scientific Group (2008). As- sessment of osteoporosis at the primary health-care level. Tech- nical Report. Sheffield, WHO Collaborating Centre, University of Sheffield, UK. (www.shef.ac.uk/FRAX)
Siris, E.S. et al. (2001). Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women. Results from the National Osteoporosis Risk Assess- ment. JAMA 286:2815-2822.
Tosteson, A.N. et al. (2008). Cost-effective osteoporosis treat- ment thresholds: the United States perspective. Osteoporos Int 19(4): 437-47.
Una nueva herramienta para decisiones médicas in- formadas
FRAX® ha sido diseñada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para evaluar el riesgo de fractura de los pacientes. Se basa en modelos individuales de pacientes que integran los riesgos asociados con los factores de riesgo clínicos, con o sin densidad mineral ósea (DMO) del cuello del fémur.
Los modelos FRAX® han sido diseñados a partir del estudio de cohortes (grupos) de base poblacional de Europa, América del Norte, Asia y Australia. En su modali- dad más sofisticada, la herramienta FRAX® está informatizada. También existen numerosas versiones simplificadas en papel, que se basan en el número de factores de riesgo. Éstas se pueden descargar del sitio web de la FRAX® (http://www.iof- bonehealth.org)
Los algoritmos FRAX® dan una probabilidad de fractura de cadera a 10 años y la probabilidad de una fractura seria (fractura de columna, antebrazo, cadera u hombro) por osteoporosis a diez años.
Profesor John Kanis Presidente de la IOF
Como un gran avance en la evaluación del riesgo de fractura, FRAX® ayudará a los médicos del mundo a identificar a aquellas personas con mayor necesidad de tratamiento
“
La impresión de este reporte en español fue posible gracias al apoyo de
Autor Dr. Eugene McCloskey Editores Judy Stenmark IOF Laura Misteli IOF
Diseño Gilberto Domingues Lontro IOF
©2009 International Osteoporosis Foundation
Agosto 2009
FRAX
®www.iofbonehealth.org
