EVALUACION ANTROPOMETRICA DE NIÑOS CON OSTEOGENESIS IMPERFECTA TIPO I

TRABAJOS ORIGINALES

EVALUACION ANTROPOMETRICA DE NIÑOS CON OSTEOGENESIS IMPERFECTA TIPO I

Dres. Mercedes Rodríguez Celín, Mariana del Pino, Virginia Fano

INTRODUCCION

La osteogénesis imperfecta (OI) es una enfer- medad genética que presenta heterogeneidad clí- nica y radiológica, que se expresa por aumento de la fragilidad ósea

. En la mayoría de los casos es

causada por mutaciones en los genes que codifi- can la formación del procolágeno tipo 1, COLIA1 y COLIA2, por lo que se altera la producción de colágeno, disminuyendo su cantidad o alterando la calidad. El patrón de herencia en la mayoría de los casos es autosómico dominante

. La incidencia reportada es de 1 en 15.000 nacimientos

.

El espectro de las características clínicas es amplio, los pacientes pueden presentar desde leve fragilidad ósea hasta muerte en el período perinatal.

Servicio de Crecimiento y Desarrollo.

Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

Correspondencia: Mercedes Rodríguez Celín.

Combate de los Pozos 1881 - C.A.B.A.

RESUMEN

La osteogénesis imperfecta (OI) es una enfermedad genética que presenta heterogeneidad clínica y radiológica, que se expresa por aumento de la fragilidad ósea. El espectro de las características clínicas es amplio. La OI tipo I es la forma más leve y frecuente de esta condición. Estos niños no pre- sentan deformidades óseas severas. El objetivo del presente trabajo es describir las características antropométricas de nuestra población de niños con OI tipo I, así como conocer la estatura alcanzada por los adultos afectados. Se trata de un estudio descriptivo, analítico y longitudinal de una cohorte en seguimiento. La muestra final consistió en 37 pacientes de los que se incluyeron datos desde el nacimiento y hasta la última consulta. La mediana de tiempo de seguimiento fue de 5.44 años (0.00-12.53). Los resultados mostraron que el peso promedio fue a todas las edades, inferior a la media de la po- blación de referencia. Al analizar la estatura, se encontró que el promedio fue menor que la media de referencia y presentó diferencia significativa a todas las edades. El compromiso del tronco acompañó al de la estatura. La estatura promedio para mujeres (N=10) y varones (N=10) adultos con osteogénesis imperfecta tipo I fue de 147.9 cm (-1.85 sDE), y 165.7 cm (-0.84 sDE) respectivamente con una diferencia significativa con la población de referencia (p= 0.001 y p= 0.05 respecti- vamente). Encontramos solo aislados casos de macrocefalia real y relativa. Nuestro estudio describe las características auxológicas de la OI tipo I y contribuye a la delineación de esta enfermedad poco frecuente.

Palabras Clave: osteogénesis imperfecta, evaluación antro- pométricas.

Medicina Infantil 2013; XX: 85 - 90.

ABSTRACT

Osteogenesis imperfecta (OI) is a clinically and radiographically heterogeneous congenital disorder by bone fragility. The spec- trum of clinical features is broad. Type I OI is the mildest and most-common form of this syndrome. Children with type I OI do not present with severe bone deformities. The aim of the present study was to describe the anthropometric features of our population of children with type I OI, and to assess final height in adult patients. The study was a descriptive, analytical, longitudinal follow-up study. The final sample consisted of 37 patients whose data from birth to last follow-up visit were in- cluded. Median time of follow-up was 5.44 years (0.00-12.53).

Study results showed that mean weight was lower than in the reference population at all ages. Mean height was found to be shorter than the mean reference values and the difference was significant at all ages. Shortness of the trunk accompanied short stature. Mean height of adult women (N=10) and men (N=10) with type I OI was 147.9 cm (-1.85 SDS) and 165.7 cm (-0.84 SDS), respectively, significantly different from the reference population (p= 0.001 and p= 0.05, respectively).

We found only isolated cases of absolute and relative macro- cephaly. Our study describes the auxological characteristics of type I OI and contributes to a better delineation of this rare disease.

Key words: Osteogenesis imperfecta, assessment, anthro- pometric.

Medicina Infantil 2013; XX: 85 - 90.

Los signos clínicos mayores son fragilidad ósea, osteopenia, déficit de estatura y distintos grados de deformidad esquelética. Otras características clínicas incluyen escleras azuladas, hipoacusia, hi- perlaxitud articular, hipotonía y retraso motor en los niños severamente afectados

.

La osteogénesis imperfecta presenta una varia- bilidad fenotípica muy amplia y se utiliza desde el año 1979 la clasificación de Sillence, que la divide en 4 tipos de acuerdo a la severidad clínica

.

La OI tipo I es la forma más leve y frecuen- te de esta condición. Estos niños no presentan deformidades óseas severas y algunos de ellos son diagnosticados luego de que se establece la deambulación y aparecen las primeras fracturas.

Las características radiológicas de este tipo de OI son: desmineralización generalizada, huesos gráci- les, osificación retardada del cráneo y presencia de huesos wornianos. Pueden presentar escoliosis y disminución de la altura de los cuerpos vertebrales

.

La OI tipo II es letal en el período perinatal. La OI tipo III es la forma más severa de los tipos que so- breviven la etapa neonatal. Estos pacientes tienen talla baja extrema, deformidades espinales y en los miembros secundarias a múltiples fracturas. Radio- lógicamente además de la presencia de osteopenia generalizada y de la alteración en la osificación del cráneo las deformidades de los huesos tubulares son muy frecuentes. A nivel de la columna pueden presentar cifoescoliosis y fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales

. Los pacientes con OI tipo IV tienen compromiso moderado de la estatura y deformidad ósea.

La afectación de la estatura en OI tipo I es fre- cuente y en la OI tipo III-IV es constante. A pesar de que el déficit de crecimiento es un marcador de OI, la causa no es clara y es motivo de nuevas investigaciones

. El objetivo del presente trabajo es describir las características antropométricas de nuestra población de niños con osteogénesis im- perfecta tipo I, así como conocer la estatura alcan- zada por los adultos afectados.

PACIENTES Y METODO

Se trata de un estudio descriptivo, analítico y longitudinal de una cohorte en seguimiento.

Se incluyeron todos los pacientes accesibles con diagnostico de osteogénesis imperfecta tipo I que se encontraban en el registro de displasias es- queléticas del Servicio de Crecimiento y Desarrollo del Hospital Garrahan.

Los criterios de Inclusión fueron: pacientes con diagnóstico de osteogénesis imperfecta tipo I con- firmado por clínica, radiología y consulta genética tipificados según la clasificación de Sillence

.

Se excluyeron los pacientes con otros tipos de OI cuando existían dudas clínico-radiológicas en la tipificación.

Los datos antropométricos fueron recolecta- dos en forma retrospectiva de las historias clíni- cas de los pacientes en las consultas del Servicio de Crecimiento y Desarrollo. Las mediciones an- tropométricas estuvieron a cargo de una técnica antropometrista entrenada para trabajar según téc- nicas y normas estandarizadas en el gabinete de antropometría de dicho servicio

. El error técnico de medición intraobservador fue de 0.11 cm; 0.10 cm y 0.10 kg para la longitud corporal, la estatura y el peso respectivamente

.

Se registraron los datos de: edad decimal, sexo, longitud corporal o estatura, peso, estatura sentada y perímetro cefálico. Los datos antropométricos de nacimiento fueron tomados de los registros neonatales de los pacientes que contaban con los mismos. Se calculó la longitud de miembros sustra- yendo la estatura sentada a la estatura total. Para el cálculo de la estatura adulta promedio se tomó en cuenta los datos de los pacientes con estatura final y también de los padres o madres afectados por OI.

Se consideró que los pacientes habían alcanzado la estatura adulta si presentaban desarrollo puberal adulto (mujeres: M 4 o 5, o 2 años postmenarca y en varones: volumen testicular * 15 ml).

Se calculó el cociente perímetro cefálico /talla en los menores de 6 años buscando la presencia de macrocefalia relativa, que se consideró cuando el perímetro cefálico se encontraba por arriba del pc 97

.

Se calculó el índice de masa corporal (IMC) en base a la fórmula: Peso (kg) / Estatura²(m)

Para conocer si la estatura del los pacientes se encontraba dentro del rango esperable para los padres en el caso de que ambos progenitores no estuvieran afectados, se calculó el puntaje z de talla ajustado (PZA) con la siguiente fórmula:

PZA= PZn-(PZp+PZm)/2

(PZn es el puntaje z del niño, PZp es el puntaje z del padre y PZm es el puntaje z de la madre)

.

Se calculó el score de desvio estándar (sDE) para los distintos datos antropométricos y se com- pararon los datos de peso y estatura con los es- tándares argentinos de peso y estatura

; los datos de estatura sentada con los datos británicos

. Los resultados de IMC y perímetro cefálico en niños me- nores de 5 años fueron comparados con los datos del estudio multicéntrico de OMS

. Los resultados de IMC en niños mayores de 5 años se compararon con los datos del CDC

.

Los datos de los pacientes fueron divididos en cuatro grupos etarios para el análisis: primer año de vida, 3 a 6 años, 6-10 años, mayores de 10 años.

En cada grupo se incluyó un dato por paciente.

Métodos Estadísticos

Se aplicaron test de comparación de 2 grupos

independientes: test t o test de la mediana o wilco-

xon Rank Sum test según el caso y en la compa- ración de un grupo de observaciones con un valor fijo se utilizó el test t o el test del signo según correspondiera.

Se utilizaron los programas Statistix versión 8.0 y LMS Growth

.

RESULTADOS

La muestra final consistió en 37 pacientes de los que se incluyeron datos desde el nacimiento y hasta la última consulta. La mediana de tiempo de seguimiento fue de 5.44 años (0.00-12.53).

Peso y Estatura

Se calculó el peso de nacimiento de los niños con OI tipo I nacidos a término (N: 18) y se encontró un promedio de -0.30 sDE, sin diferencia significa- tiva con el peso de nacimiento de la población de referencia (p= 0.16).

En la Tabla 1 se presentan los resultados de la evaluación antropométrica de la muestra por grupo etario.

Los resultados muestran que el peso promedio fue a todas las edades, inferior a la media de la población de referencia. Al comparar por grupos las medias con la media Argentina, solo se encontró diferencia significativa en peso en el grupo de niños de 3-5.99 años, siendo menor en los pacientes con OI (p=0.0003). El peso medio en los niños mayo- res es muy cercano a la media (p=0.41). El IMC fue analizado por sexo a partir de los 3 años y en forma conjunta en niños menores. En las mujeres a todas las edades la media fue menor a la población, en cambio en los niños la media fue cercana a la

media entre los 3-5.99 y se encontró por encima de la media a partir de los 6 años.

Al analizar la estatura, se encontró que el pro- medio fue menor que la media de referencia y pre- sentó diferencia significativa a todas las edades.

En los 3 grupos etarios en los cuales se realizó la comparación se encontró diferencia significativa: ni- ños de3-5.99 años (p=0.01), 6 a 9.99 años (p=0.02) y niños mayores de 10 años (p= 0.04).

Estatura sentada y Longitud de miembros La media de estatura sentada y de la longitud de miembros en todos los grupos fue menor a la media de referencia pero con ningún promedio por debajo de –2DE. El compromiso del tronco acompañó al de la estatura y en coincidencia con esto no se encontró diferencia significativa entre el déficit de la estatura sentada y la longitud de miembros en los grupos de niños de 3 a 5.99 años (p= 1.0), 6 a 9.99 años (p=0.49) ni en niños mayores de 10 años (p=0.71). No obstante se evaluó las proporciones corporales graficando el último dato registrado de cada paciente en la curva de Estatura sentada/Es- tatura en las Figuras 1 y 2. Se pudo observar que la totalidad de los niños y niñas se encuentran del percentilo 50 hacia abajo. Se analizó en particular los niños y niñas con tronco corto (< Pc 3) y todos ellos presentaron afectación de columna debido a la presencia de platiespondilea y /o espondilolistesis.

En el seguimiento longitudinal se halló que 5/37 pacientes en algún momento del seguimiento se encontraron obesos, 5 con sobrepeso y 6 presen- taron bajo peso. Los niños que con bajo peso eran todos niños pequeños (menores de 8 años) y casi

TABLA 1: RESULTADOS DE LA EVALUACION ANTROPOMETRICA POR GRUPOS ETARIOS (N=37).

1er año de edad N=7 M= 3 V= 4

3 a 5.99 N=23 M=9 V=14

6 a 9.99 N=27 M= 12 V=15

Mayor a 10 N=15 M=6 V=9 Peso * Media

(DE) (ES) Mediana (rango)

-0.69(1.64)(0.62) -0.40(-3.62/0.93)

-0.94(1.13)(0.23) -1.04(-2.78/1.51)

-0.38(1.56)(0.30) -0.72(-3.02/2.43)

-0.08(1.59)(0.4) -0.62(-2.77/2.30) Estatura*

Media (DE) (ES) Mediana (rango)

-1.33 (1.86)(0.7) -1.40(-3.97/1.44)

-0.68(1.15)(0.24) -0.90(-2.56/1.89)

-0.55 (1.40)(0.27) -0.93(-2.85/2.26)

-0.44 (0.94)(0.24) -0.59(-1.82/1.16)

Estatura Sentada**

Media (DE) (ES) Mediana (rango)

-0.73 (1.25)(0.47) -0.74(-2.94/0.89)

-0.69(0.98)(0.20) -0.98(-2.08/1.49)

-0.73(1.19)(0.23) -1.00(-2.25/2.06)

-1.16(1.05)(0.27) -0.95(-3.21/0.29) Long Miembros***

Media (DE) (ES)

Mediana (rango) -1.79(1.55)(0.5) -1.26(-4.28/0.18)

-0.96(1.26)(0.26) -0.89(-3.59/1.36)

-1.01(1.3)(0.25) -0.96(-3.77/1.35)

-0.75 (1.10)(0.28) -1.01(-2.43/1.23) IMC****

Mediana (rango) 0.15(-2.03/1.73) -0.33 (-1.14/0.79)

0.00 (-2.11/1.35)

-0.50 (-2.12/1.16)

0.98 (-2.20/2.27)

-0.16 (-2.24/0.80)

1.19

(-2.06/2.23)

M: Mujer; V:Varón; DE: Desvio Estandar; ES: Error Estandar; *Comparado con referencias Argentinas

; **Comparado con referencias

Británicas

; ***Calculado por sustracción Estatura- Estatura sentada; ** **Calculado con datos estudio multicentrico OMS

.

en su totalidad presentaron evolución favorable y espontanea en el seguimiento. Los niños con obesi- dad eran todos niños mayores de 8 años y varones.

Datos coincidentes con los de IMC. En las Figuras 3-6 se presentan graficados los datos de peso y estatura por sexo de los pacientes con OI incluidos.

Estatura final

La estatura promedio para mujeres (N=10) y va- rones (N=10) adultos con osteogénesis imperfecta tipo I fue de 147.9 cm (-1.85 sDE), y 165.7 cm (-0.84 sDE) respectivamente con una diferencia sig- nificativa con la población de referencia (p= 0.001 y p= 0.05 respectivamente). Mientras que en las madres no afectadas (N=16) y en los padres no afectados (N= 16) el promedio de estatura fue de 159.5 (-0.2 sDE) y 171.9 cm (-0.10 sDE) respectiva- mente, sin diferencia significativa con la población de referencia (p= 0.4 y p= 0.22 respectivamente).

El sDE promedio de ambos padres, en el caso en que ninguno de los 2 padres estuvieran afectados (N=10) fue de 0.01 puntaje z. El puntaje z de talla de los niños ajustado (PZA) fue -0.69 sDE, lo que nos mostró que los niños son significativamente más bajos en relación a sus padres (p=0.04).

Perímetro Cefálico

El promedio de perímetro cefálico en el primer año de vida (N=7) fue de -0.23 sDE y entre los 3-5 años (N=22) fue de 0.63 sDE. Del análisis indivi- dual surge que 4 niños presentaron macrocefalia real (PC>2DE). En la Figura 7 encontramos que la mayoría de los pacientes se distribuyeron por en- cima de la media y solo se encontró presencia de macrocefalia relativa en casos aislados.

DISCUSION

Nuestro estudio describe las características au- xológicas de la OI tipo I y contribuye a la delinea- ción de esta enfermedad poco frecuente.

La baja estatura es un problema común en todos los tipos de OI. Los pacientes más graves tienen mayor afectación aún que las formas leves, que en general se encuentran en los percentilos más bajos de las tablas de la población de refe- rencia. Aun no se conoce cuales son las causas de la talla baja, probablemente sea el resultado de una combinación entre la presencia de fracturas, la incurvación de los miembros y la afectación de la altura y alineación de los cuerpos vertebrales.

A nivel molecular, se especula el rol que podrían Figura 1: Estatura Sentada/ Estatura en Niños con OI tipo I.

Figura 2: Estatura Sentada/ Estatura en Niñas con OI tipo I.

Figura 6: Crecimiento en Estatura de Niñas con OI tipo I.

Figura 7: Perímetro cefálico / Estatura en niños y niñas de 0- 6 años con OI tipo I.

tener las alteraciones en la función de los osteo- blastos y la respuesta a los factores de crecimien- to

. Estudios recientes relacionan el déficit de estatura con las distintas mutaciones, encontran- do una mayor afectación de la talla cuando está alterada la calidad del colágeno y menos cuando el compromiso está dado por una disminución en la cantidad del mismo

. En otro estudio que buscó la correlación entre el genotipo y el compromiso

esquelético, encontraron que los pacientes con haploinsuficiencia del gen en promedio eran más altos que aquellos con mutaciones puntuales

. En nuestro estudio la media de la estatura a todas las edades fue menor a la población argentina y esto es coincidente con otros trabajos realizados en otras poblaciones

. En las investigaciones donde se consideraron todos los pacientes con OI, el déficit de estatura fue considerado como un marcador de severidad de la enfermedad

. También encontramos baja estatura en los adul- tos afectados al igual que lo descripto en otros estudios

.

Como en otros trabajos la talla media de los pacientes era menor a la de los padres no afecta- dos

. La presencia de baja estatura para el rango genético puede resultar útil cuando se evalúa un niño con pocas expresiones clínicas y sin antece- dentes familiares, en estos casos todos los signos pueden aportar al proceso diagnóstico.

Las proporciones corporales se investigaron con la graficación directa de los datos en la curva de estatura sentada/estatura. Destacamos la utilidad de esta curva, ya que más allá de que encontramos Figura 4: Crecimiento en Peso de Niñas con OI tipo I.

Figura 3: Crecimiento en Peso de Niños con OI tipo I.

Figura 5: Crecimiento en Estatura de Niños con OI tipo.

en estos pacientes una tendencia al tronco corto también podemos concluir que los niños con pro- porciones corporales afectadas (estatura sentada /estatura menor al Pc 3) tienen claramente afec- tación de la columna que puede requerir mayor intervención terapéutica. Es así que un grupo de nuestros pacientes recibe medicación antiresortiva según protocolos internacionales

.

Con respecto al peso de los niños con OI tipo I, encontramos en este trabajo una prevalencia de sobrepeso y obesidad del 27% similar a la encon- trada en un corte trasversal anterior que realizamos en todos los tipos de OI

.

Nuestros resultados en relación al tamaño de la cabeza, con solo aislados casos de macrocefalia real y relativa, pero si con una tendencia a la misma, son coincidentes a los hallazgos de la bibliografía donde en general no han encontrado macrocefalia en este tipo de OI, a diferencia de lo que sí ocurre en otros tipos de OI mas graves como la III y la IV

. Distinto es lo publicado por Lund

que encuentra macrocefalia real en un tercio de los pacientes con OI, sin diferencia significativa entre los distintos tipos.

CONCLUSIONES

Los hallazgos de nuestro estudio nos permiten una mejor caracterización de los niños con OI tipo I. La evaluación auxológica es fundamental en el seguimiento de estos niños

y el conocimiento de los datos antropométricos de cada niño en par- ticular puede tener implicancias terapéuticas, así como la caracterización poblacional de este grupo de pacientes puede brindarnos datos valiosos al equipo tratante y a las familias en general.

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bone.