Citación provisional:
Trujillo DE, Ortiz S, Pérez O, Cortés CA, Carrillo JA. Abscesos cerebrales múltiples por Nocardia en paciente inmunocompetente. Biomédica. 2020;40 (1).
Recibido: 15-02-19 Aceptado: 05-08-19
Publicación en línea: 16-08-19
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Abscesos cerebrales múltiples por Nocardia en paciente inmunocompetente
Multiple brain abscesses due to Nocardia in an immunocompetent patient
Danilo E. Trujillo 1, 2, Stephanie Ortiz 3, Oscar Pérez 1, Camilo A. Cortés 3, Jorge A. Carrillo 3
1 Incluir sección institucional, Universidad del Rosario, Bogotá, D.C., Colombia 2 Departamento de Medicina Interna, Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología, Bogotá, D.C., Colombia
3 Incluir sección institucional, Hospital Universitario Mayor – Méderi, Bogotá, D.C., Colombia
Correspondencia:
Danilo E. Trujillo, Departamento de Medicina Interna, Fundación Cardioinfantil -Instituto de Cardiología, Calle 163A # 13B-60, Bogotá, D.C., Colombia .
Tel: (+571) 6672727, ext. 55303; Móvil: 3105168107
danilo_092@hotmail.com
Contribución de los autores:
Danilo E. Trujillo: tratamiento del caso, recolección de datos y búsqueda bibliográfica.
Stephanie Ortiz: tratamiento del caso y búsqueda bibliográfica Oscar Pérez, Camilo A. Cortes: tratamiento del caso.
La infección por Nocardia no es común en pacientes inmunocompetentes, el tratamiento antimicrobiano empírico dirigido por regiones anatómicas no contempla las particularidades del germen y el análisis microbiológico se hace necesario para el tratamiento específico. A continuación, se presenta el caso de una paciente previamente sana, inmunocompetente y sin factores de riesgo conocidos para la infección por Nocardia spp con evidencia de compromiso parenquimatosa pulmonar, piel y posterior desarrollo de abscesos cerebrales múltiples.
Palabras clave: Nocardia; nocardiosis; absceso encefálico; antibacterianos; enfermedades cutáneas infecciosas.
Nocardia infection is not common in immunocompetent patients, the empirical antimicrobial treatment directed by anatomical regions does not contemplate the particularities of the germ and the microbiological analysis is necessary for the specific treatment. We present the case of a previously healthy patient,
immunocompetent and without known risk factors for Nocardia spp infection with evidence of pulmonary parenchymal and skin involvement and subsequent development of multiple brain abscesses.
Key words: Nocardia; nocardia infections; brain abscess; anti-bacterial agents; skin diseases, infectious.
La nocardiosis es una entidad rara en nuestro medio causada por la infección por la Nocardia spp, un bacilo grampositivo ramificado parcialmente ácido-alcohol resistente cuyo género contiene más de 50 especies, algunas de ellas en debate acerca de su taxonomía, de las cuales aproximadamente la mitad son
considerados relevantes debido a su capacidad de infección tanto a humanos como animales. Tiene una distribución ubicua en el ambiente, en casos muy aislados puede estar presente en la piel o tracto respiratorio superior (1); no se puede considerar como un microorganismo comensal y reviste importancia clínica en pacientes con inmunocompromiso fundamentalmente aquellos con infección por virus de VIH, linfoma, trasplante de órganos sólidos o de células madre hematopoyéticas, por lo que es considerado como un patógeno oportunista y se conoce que aquellas personas con compromiso de la inmunidad celular están en riesgo de infección (2). El uso de corticoesteroides en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedades autoinmunes ha sido también un factor asociado al desarrollo de nocardiosis pulmonar y extrapulmonar (3). Dentro del espectro clínico la infección pulmonar es la más común y el compromiso extrapulmonar más frecuente es en sistema nervioso central (SNC). Hasta el momento no existe una guía de manejo a nivel nacional o internacional para la nocardiosis, la mayoría de los datos corresponden a estudios descriptivos y en nuestro medio se han descrito algunos casos de neuroinfección (4-7). Pese a la ausencia de factores de riesgo se han encontrado casos de nocardiosis, por lo que ante compromiso pulmonar y extrapulmonar sugestivo se debe sospechar y
considerar estudios microbiológicos y/o moleculares adicionales para un adecuado diagnóstico. A continuación, se describe el curso clínico de una paciente
previamente sana con infección pulmonar sin aislamiento en quien se diagnóstica nocardiosis extrapulmonar con abscesos en SNC.
Descripción de caso
Se trata de una paciente femenina de 50 años sin exposiciones de importancia, de oficio mesera quien consulta en primera oportunidad refiriendo cuadro clínico de 5 semanas de evolución caracterizado por escalofríos, fiebre no cuantificada,
astenia, adinamia y tos seca en accesos. Inicialmente manejada en centro de atención primaria ambulatoria donde se evidencia en radiografía simple de tórax consolidación incipiente en el lóbulo medio con tratamiento oral en casa durante 7 días con sultamicilina 750 mg cada 12 horas y claritromicina 500 mg cada 12 horas. Al persistir con la sintomatología descrita y luego de 2 semanas de
culminado tratamiento antibiótico oral la paciente consulta a nuestra institución en donde se documenta aumento del tamaño de la consolidación en lóbulo medio, leucocitosis con neutrofilia (Cuadro hemático: leucocitos 19,51 x 103/µl, neutrófilos 15,27 x 103/µl, linfocitos 2,15 x 103/µl, monocitos 1,97 x 103/µl, plaquetas 297 x 103/µL) y se decide manejo intravenoso con cefepime 2 g cada 8 horas durante 7 días en el programa de hospitalización en casa; a pesar de la mejoría inicial (Disminución de tos y defervescencia de la fiebre) la paciente reconsulta por
presentar dolor en hemitórax derecho y sensación de masa en piel a nivel de sexto arco costal derecho, se documenta colección en piel sugestiva de absceso
(eritematosa, bordes mal definidos, induración a la palpación, aproximadamente 4 x 3 cm al examen físico)(figura 1) y se obtiene muestra para cultivo el cual es negativo a los 7 días de incubación, se hace escalonamiento terapéutico y se inicia Meropenem 1 g cada 8 horas y Vancomicina 1.25 g cada 12 horas durante
14 días de manera intrahospitalaria. Culminado este esquema antibiótico la
paciente desarrolla cefalea intensa con signos de alarma (Describe la peor cefalea de su vida, de instauración súbita, aumento progresivo de su intensidad, asociada a náuseas y emesis, con pobre respuesta a manejo analgésico con AINES vía parenteral, acetaminofén vía oral y tramadol), reparación de fiebre cuantificada hasta 39°C, con examen neurológico con compromiso de tercer par derecho, sin signos de irritación meníngea u otras alteraciones por lo que se solicita
Resonancia Nuclear Magnética cerebral simple y con contraste que evidencia lesiones intraparenquimatosas múltiples a nivel parenquimatoso cerebral con edema vasogénico asociado (figura 2). Se descarta infección por VIH (ELISA de cuarta generación con resultado no reactivo), tuberculosis (Baciloscopias seriadas en 3 momentos diferentes negativas así como cultivos para micobacterias en medio líquido negativos de muestras de esputo, lavado bronco alveolar y colección en piel), neoplasias gastrointestinales e intraabdomniales
(Esofagogastroduodenoscopia y colonoscopia con biopsias negativas para malignidad y atipia celular, tomografías de tórax y abdomen con contraste en las que se evidencian disminución significativa en consolidación pulmonar, resolución de lesión en tejidos blandos y piel de hemitórax derecho sin otros hallazgos
relevantes); infección por virus linfotropos (IgM e IgG para citomegalovirus y virus de Epstein Barr no reactivas ) y hepatotropos (anticuerpos para virus de hepatitis C no reactivo, antígeno de superficie hepatitis B no reactivo, anticuerpos para antígeno de superficie hepatitis B no reactivo, anticuerpos anti Core totales hepatitis B no reactivo y anticuerpos IgM para hepatitis A no reactivo). Se realiza fibrobroncoscopia y lavado broncoalveolar con reporte de conteo elevado de
neutrófilos (18%) con cultivos para hongos, bacterias y micobacterias negativos. Punción lumbar con citometría de flujo de líquido cefalorraquídeo sin hallazgos sugestivos de proceso infeccioso y/o neoplásico; ante la negatividad de los estudios y la persistencia de cefalea, fiebre y compromiso de tercer par craneano derecho es llevada a biopsia por estereotáxia de una de las lesiones cerebrales con infiltrado inflamatorio y cultivo positivo para Nocardia spp a los 3 días de incubación, se inicia cubrimiento antibiótico con trimetoprim sulfametoxazol 300 mg/1500 mg cada 8 horas y ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas con adecuada tolerancia y respuesta clínica (Mejoría progresiva de cefalea, ausencia de fiebre, resolución de leucocitosis y mejoría de las lesiones en resonancia magnética nuclear cerebral de control), es valorada por oftalmología quienes no evidencian compromiso a nivel intraocular. Se realiza cuadro hemático y frotis de sangre periférica dentro de límites normales sin atipia celular evidente con Anticuerpos antinucleares y factor reumatoideo negativos. Se continúo manejo con este esquema antibiótico durante 2 meses y se mantuvo trimetoprim-sulfametoxazol endovenoso a la misma dosis por 6 meses en servicio de hospitalización en casa. Se realizó un control imagenológico con resonancia magnética nuclear a los 7 meses del tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol con disminución de
reacción inflamatoria perilesional y disminución en el número de las lesiones por lo que a la fecha de publicación de éste escrito se hizo cambio a
trimetoprim-sulfametoxazol vía oral a una dosis de 320 mg/1600 mg cada 8 horas para completar 12 meses de tratamiento.
Consideraciones éticas
Para la publicación de este caso se contó con el consentimiento informado de la paciente de acuerdo al protocolo institucional. Se preservan nombre y datos de identificación para proteger la privacidad de la paciente.
Discusión
La aparición de nocardiosis en el paciente inmunocompetente es rara y condiciona a descartar inmunosupresión asociada. La presentación más común de
nocardiosis está caracterizada por la presencia de neumonía necrotizante asociado a cavitación donde las bronquiectasias o alteraciones estructurales del parénquima pulmonar son un factor de riesgo conocido para la colonización pulmonar (8); no obstante, entre el 33 y 44% de los casos existe compromiso extrapulmonar con localización principal a nivel de sistema nervioso central,
secundario a diseminación hematógena donde generará síntomas en dependencia de las estructuras comprometidas (meninges, corteza, cerebelo o estructuras vasculares) y donde la principal manifestación será la formación de abscesos (1,3). Adicionalmente la inoculación directa del microorganismo en la piel puede desencadenar nocardiosis cutánea primaria que está frecuentemente asociada a huéspedes inmunocompetentes con factores de riesgo exposicionales. Si bien en la mayoría de los casos estudiados hasta el momento la puerta de entrada de la infección es vía respiratoria en el caso mencionado los aislamientos
microbiológicos de secreción respiratoria y líquido pleural no permiten confirmar esta asociación.
La diferenciación entre las especies es difícil y la evaluación de los patrones de resistencia es importante a la hora de determinar la terapia antibiótica, sin
embargo, hasta el momento no hay un esquema validado a nivel local o
internacional para el tratamiento (4). Dentro del estudio y la tipificación se usan variedad de pruebas moleculares para la detección y clasificación que derivado de la disponibilidad de nuevas tecnologías aumenta la posibilidad de aislamiento (9). La paciente discutida en el caso no cuenta dentro de sus antecedentes con ningún factor de riesgo conocido para nocardiosis, se presume compromiso pulmonar y extrapulmonar en piel y en sistema nervioso central, sin embargo, solo se logró aislamiento en biopsia estereotáxica de una de las lesiones en SNC sin realización de pruebas moleculares; la lesión en piel documentada en nuestra paciente
corresponde a un absceso que se encuentra dentro de lo descrito en la literatura como resultado de la inoculación directa que puede causar estas lesiones tipo abscesos y celulitis localizada que pueden semejar infección por Staphylococcus aureus o estreptococos. Se conoce un caso de nocardiosis con abscesos
cerebrales múltiples en paciente inmunocompetente en el Hospital Universitario Mayor – Méderi, masculino con aislamiento molecular Nocardia beijingensis que termina en deceso secundario al compromiso multisistémico, a diferencia de nuestro caso (10).
La búsqueda activa de la etiología de las lesiones pulmonares en la paciente además del curso clínico descrito permitió la evaluación diagnóstica inicial de las patologías que conllevan a inmunocompromiso celular (enfermedad neoplásica sólida o hematológica, autoinmune, corticoterapia, etc) y por ende configuran un factor de riesgo para el desarrollo de esta patología. Se encuentra en la literatura casos similares de nocardiosis en paciente inmunocompetente al igual que nuestra paciente (11,12).
Respecto al tratamiento determinar el inicio de terapia antibiótica doble o triple va a depender del estado general del paciente y del curso clínico de la infección, no hay suficientes estudios que validen su uso pero la terapia triple está justificada en pacientes con infección grave y la combinación de trimetoprim-sulfametoxazol, amikacina y ceftriaxona o carbapenémico ha sido la de elección en casos graves de nocardiosis (13), considerando además la adecuada penetración de diferentes antibióticos como trimetoprim-sulfametoxazol y ceftriaxona al sistema nervioso central y la evolución del paciente para determinar el momento apropiado para el cambio a esquema oral. Dentro de los carbapenémicos el imipenem ha sido el más seleccionado en este contexto pero de acuerdo a estudios moleculares
ertapenem y meropenem son opciones igualmente válidas (14,15). La duración del tratamiento está dirigida a disminuir el riesgo de recaída de la enfermedad por lo que se deberá mantener por un tiempo prolongado, en el caso de paciente
inmunocompetente con infección pulmonar o sin compromiso de sistema nervioso central un esquema de 6 a 12 meses se podrá considerar apropiado; sin embargo, como en el caso de nuestra paciente donde se documentó Nocardia spp a nivel cerebral se deberá completar un tiempo mínimo de un año. Respecto a los abscesos cerebrales que forman lesiones multiloculares de paredes gruesas y según el curso clínico existe la posibilidad de manejo quirúrgico como terapia adyuvante (16).
Conclusión
La nocardiosis es una enfermedad infrecuente en pacientes inmunocompetentes, se requiere siempre de diagnóstico microbiológico para tratamiento dirigido, las manifestaciones clínicas no permiten la diferenciación adecuada para iniciar
manejo empírico adecuado. Al conocer los antecedentes que representan un riesgo para infección por Nocardia, se debe sospechar su presencia y el
tratamiento empírico debería cubrir las particularidades del germen sin embargo aún hace falta evidencia para definir una ruta tanto para su manejo como para su estudio. Se hace difícil un diagnóstico temprano de nocardiosis teniendo en cuenta las dificultades en su aislamiento y se desconocen estudios de costo-efectividad de estudios moleculares en éste contexto, por lo que se carece de herramientas para determinar la utilidad de los mismos sobre los estudios microbiológicos. Conflicto de intereses
Los autores declaran de manera expresa que no hay conflicto de intereses. Financiación
Los autores declaran de manera expresa que no se recibió compensación económica o incentivo monetario alguno para la preparación y construcción del presente artículo.
Referencias
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Figura 1. A. Radiografía de tórax. Opacidad paracardiaca derecha que hace signo de silueta con la aurícula derecha. B, C y D. Tomografía computarizada de Tórax. B: Reconstrucción coronal. Ventana de mediastino. Colección de pared torácica en relación con el plano de los músculos intercostales y serrato derechos.
Alteración en la densidad del tejido celular subcutáneo adyacente. Atelectasia del lóbulo medio. C: Corte axial, ventana de pulmón. Consolidación en el segmento anterior del lóbulo superior derecho, asociada a vidrio esmerilado y engrosamiento liso de septos interlobulillares. D: Reconstrucción sagital. Ventana de pulmón. Atelectasia del lóbulo medio. Consolidación del segmento anterior del lóbulo superior derecho.
Figura 2. Resonancia magnética nuclear de cerebro con contraste. (A) Imagen de T2 pesado en el plano axial que demuestra lesiones multiloculadas e
hiperintensas, con halo hipointenso en los lóbulos temporal y occipital derecho, compatibles con abscesos. Imagen T1 axial precontraste (B) y poscontraste coronal (C) que demuestran tanto el intenso realce anular delgado como la apariencia multiloculada de las lesiones. T1 sagital poscontraste (D) que revela además el compromiso multifocal en región supratentorial y otra lesión de localización cerebelosa derecha. (E) Imagen axial de SWI que evidencia halo hipointenso delgado y completo que sugiere etiología inflamatoria. Imagen DWI axial (F) que pone en evidencia la restricción central y homogénea en el interior de lo abscesos, confirmada por la baja señal en el correspondiente mapa ADC (G)
