SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

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Nombre del cliente: _______________________ ID de EIP: _____________ PÁGINA 1 No use lápiz para completar esta solicitud. Escriba claramente.

Debe responder a todas las preguntas e incluir todos los documentos requeridos. La solicitud se puede enviar por correo a:

EIP a PO Box 47841, Olympia, WA, 98501, por fax al 360-664-2216. El envío de una solicitud incompleta hará que su determinación de elegibilidad se demore y podría causar el rechazo de su solicitud.

SECCIÓN 1:

INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

Debe proporcionar un comprobante del nombre legal

Apellido legal: _______________________ Primer nombre legal: ________________ Inicial del segundo nombre: _________ Fecha de nacimiento: __/__/___

MM / DD / AA

Sexo: Hombre Mujer Transexual (MaH) Transexual (HaM) Otro Dirección residencial

Si no tiene una dirección residencial, llene el campo de dirección a continuación y proporcione un Comprobante de Residencia en WA.

Si no tiene una dirección residencial, llene la Declaración de Sin Dirección Residencial.

Dirección:___________________________________________________ Apartamento/Unidad Número: ________ Ciudad: _________________________ Estado: WASHINGTON Código postal: ____________________ Declaración de Sin Dirección Residencial - Si no tiene una dirección residencial, llene la siguiente declaración:

No tengo una dirección residencial. Anoche permanecí en un parque, en un automóvil, en un albergue, en la calle, con familiares/amigos o en otro lado en la ciudad de:

_______________.

Dirección postal La misma que mi dirección residencial anterior

Dirección:__________________________________________________ Apartamento/Unidad Número: ________ Ciudad:__________________________ Estado: __________________ Código postal: ___________________ Teléfono: (____) ______-_______ ¿Podemos dejarle un correo de voz? Sí No ¿Quisiera usted recibir documentos de nosotros en español? Sí No

Número de Seguro Social: ____-____-_____

O BIEN

No tengo un Número de Seguro Social.

Estatus de Ciudadano o No Ciudadano:

No compartimos esta información con nadie que no pertenezca a nuestro programa. Su estatus de ciudadanía no afectará su elegibilidad para nuestro programa.

Ciudadano de los EE. UU.

Residente legalmente presente – Menos de 5 años

Residente legalmente presente – Más de 5 años Otro Origen étnico (marque una opción)

Hispano(a)/latino(a) No hispano(a)/latino(a)

Raza (marque todas las opciones que correspondan)

Asiática Nativa de Alaska/India Americana Blanca/Caucásica Nativa de Hawái/Isleña del Pacífico Negra/Afroamericana Otra ___________________ Farmacia Preferida – Esta es la farmacia que va a utilizar para llenar su Truvada®

Nombre de la Farmacia:____________________________________ Teléfono de la Farmacia: (____) ____-_______ Dirección de Farmacia: ___________________________________________________

Ciudad: ___________________________ Estado: _______________________ Código Postal: _______________ PrEP DAP ID:

(2)

SOLICITUD CONFIDENCIAL

Nombre del cliente: _______________________ ID de EIP: _____________ PÁGINA 2 Información del Proveedor de Atención a la Salud

Nombre del proveedor: ______________________________________________ Teléfono del proveedor: ______________________________________________ Correo electrónico del proveedor: ______________________________________________ Afiliación del proveedor: ______________________________________________

(p. ej., Clínica, Centro de Salud, Hospital, Consultorio Privado, etc.)

¿Hace cuánto tiempo que consulta

con este proveedor? _______________________________________________

Información del seguro médico ¿Tiene actualmente un seguro médico?

Sí No

Si respondió sí, debe proporcionar una copia de todas las tarjetas de seguro y marcar a continuación todos los tipos de seguro que tiene: Si respondió no, proceda a Representante Autorizado

Tipo de seguro (Por favor marque todas las opciones que correspondan) Medicare Parte A (Hospital) Medicare Parte B (Atención médica) Medicare Parte D (Recetas médicas) Plan en grupo (El plan será por medio de usted, sus padres, su cónyuge o el empleador de su pareja)

______________________ Nombre del Plan

Plan individual (Este será un Plan que usted compró por su cuenta o WSHIP)

______________________ Nombre del Plan

Plan de Salud Calificado (Este será un Plan que compró por medio de WA Healthplanfinder)

______________________ Nombre del Plan

Plan COBRA (El Plan será el que le ofrecieron cuando finalizó su empleo)

____________________ Nombre del Plan

Atención Médica para Trabajadores con

Discapacidades (HWD) (El Plan será por medio del Departamento de Servicios Sociales y de Salud [DSHS])

Beneficios de Salud para Veteranos (VA) ¿Recibe su atención médica en VA?

Sí No

Servicios de salud para Indios (IHS)

¿Recibe su atención médica en IHS?

Sí No

Representante Autorizado

¿Nos autoriza a hablar con su proveedor de atención a la salud para recopilar información relacionada con su participación en PrEP DAP?

Sí No

¿Nos autoriza a hablar con su proveedor de farmacia para recopilar

información relacionada con su participación en PrEP DAP? Sí No

Por favor proporcione la siguiente información sobre sus familiares/amigos con los que quisiera que hablemos en relación con su PrEP DAP. Nombre (primer nombre y apellido) Fecha de nacimiento

(mm/dd/aaaa)

(3)

Nombre del cliente: _______________________ ID de EIP: _____________ PÁGINA 3

Elegibilidad: Para ser elegible para PrEP DAP, debe satisfacer ciertas condiciones. Por favor marque las casillas que mejor

describan su riesgo actual de tener una infección por VIH-1.

Tengo (una) pareja(s) sexual(es)/con quien(es) comparto drogas que es/son VIH positivas.

O BIEN

Soy un hombre homosexual/bisexual u otro hombre que tiene sexo con hombres, que participan en actividades sexuales y tienen una o más de las siguientes condiciones: (Marcar todas las opciones que correspondan)

Un diagnóstico de infección bacterial (ITS) el año pasado

Exposición a una ITS a través de una red sexual el año pasado

Diez o más parejas sexuales el año pasado

Usó metanfetamina el año pasado

Tuvo sexo anal sin protección con una pareja con una condición VIH-1 desconocida y con alguno de los factores arriba mencionados.

Acuerdo: Solicito servicios (cobertura de TRUVADA®) del Programa de Asistencia con Medicamentos para PrEP (PrEP

DAP). Al firmar al final de esta sección, declaro que he leído y entiendo esta solicitud y acepto lo siguiente.

Tengo derecho a:

• Ser tratado(a) con respeto, consideración y honestidad.

• Recibir servicios de PrEP DAP sin discriminación con base en mi raza, color, sexo/género, origen étnico, nacionalidad, religión, edad, clase, orientación sexual o capacidad física o mental.

• Que mis registros sean protegidos y tratados en forma confidencial.

• Presentar una apelación con respecto a las decisiones de elegibilidad y cobertura.

Tengo la responsabilidad de:

• Tratar al personal de PrEP DAP con respeto, consideración y honestidad.

• Proporcionar información verídica, correcta y completa.

• Cumplir con las pruebas y los tratamientos médicamente recomendados, incluyendo todas las actividades recomendadas en los estándares de práctica de PrEP actuales.

Entiendo que:

• Es posible que tenga que pagar una tarifa, denominada participación en el costo, para recibir servicios de PrEP DAP.

• Debo usar una farmacia aprobada por el Departamento de Salud del Estado de Washington.

• Debo notificar a PrEP DAP acerca de cualquier cambio que afecte mi elegibilidad. Estos cambios incluyen dirección, cobertura de seguro de salud y condiciones de riesgo. Debo enviar esta notificación dentro de los 20 días del cambio. No hacerlo podría dar lugar a la terminación de la elegibilidad.

• El financiamiento de PrEP DAP es limitado. Los servicios pueden modificarse o finalizar con poca anticipación.

Actualmente, solo TRUVADA® está cubierto por medio del programa, y está cubierto por el costo total o como cobertura secundaria si estoy asegurado.

• Si proporciono información falsa o incompleta, PrEP DAP podrá rechazar o cancelar mi elegibilidad. Es posible que tenga que pagar por los servicios recibidos si yo no era elegible para obtenerlos.

• PrEP DAP utilizará otros sistemas de datos estatales y federales y otra información para verificar la información que proporcione.

• Debo responder a las solicitudes de información de PrEP DAP. No hacerlo puede dar lugar a la terminación o el rechazo de la elegibilidad.

Divulgación de información: Autorizo a PrEP DAP a compartir la información de esta solicitud y de la documentación

obtenida por PrEP DAP con proveedores contratados, farmacias, administradores de caso, vendedores contratados y

familiares/amigos que yo indique en la sección Representante Autorizado de esta solicitud. Otorgo este permiso por un año y 60 días desde la fecha en que firme esta autorización.

Asignación de beneficios: Por medio del presente, asigno al Departamento de Salud del Estado de Washington todos los

derechos a recibir beneficios de medicamentos o médicos a los que yo pueda tener derecho bajo cualquier otro plan de

asistencia o de seguro de cualquier otra tercera parte elegible. Doy mi consentimiento para la asignación de estos beneficios al Departamento de Salud del Estado de Washington, y entiendo que el Departamento de Salud del Estado de Washington tiene derecho al reintegro de los beneficios proporcionados en forma incorrecta o a los beneficios por los cuales es responsable una tercera parte.

____________________________________________________ ______________________________________ Firma del Solicitante o Tutor Legal (No dejar en blanco) Fecha de hoy (mm/dd/aaaa) (No dejar en blanco)

(4)

SOLICITUD CONFIDENCIAL

Nombre del cliente: _______________________ ID de EIP: _____________ PÁGINA 4

(5)

Nombre del cliente: _______________________ ID de EIP: _____________ PÁGINA 5

SECCIÓN 2:

INFORMACIÓN SOBRE ESTADO DE SALUD Y VIH

Debemos confirmar su estado de salud y VIH a fin de procesar su solicitud. Esta sección debe ser llenada por usted y su proveedor de atención a la salud. Por favor envíenos este formulario con esta solicitud o pídale a su proveedor de atención a la salud que envíe directamente por correo o por fax. Puede llamarnos al (877) 376-9316 si tiene preguntas sobre este formulario.

Sección para el cliente - Debe ser llenada por el cliente

Autorizo a mi proveedor de atención a la salud a divulgar la información contenida en este formulario al Departamento de Salud del Estado de Washington.

Nombre legal completo __________________________________________ Fecha de nacimiento _______________ (mm/dd/aaaa)

______________________________________________________________ ____________________________________________________

Firma del Solicitante o del Tutor Legal (No dejar en blanco) Fecha de hoy (mm/dd/aaaa) (No dejar en blanco)

Health Care Provider Section – To Be Completed By The Health Care Provider

Please answer the following questions about the patient.

Is your patient HIV-negative?

Yes

No

Date of Last HIV-negative

Test:______________________________

Which of the following eligibility

risk categories apply to your patient?

The patient has sexual/drug-sharing partner(s) known to be HIV-1

infected.

or

The patient is a gay/bisexual man or other man who has sex with men

who engages in sexual activity and meets one or more of the following

conditions: (Check All That Apply)

A diagnosis of a bacterial STI in the last year.

Exposure to an STI through a sexual network in the last year.

Ten or more sexual partners in the last year.

Used methamphetamine in the last year.

Unprotected anal intercourse with a partner of unknown HIV-1 status

with any of the factors listed above.

Al firmar a continuación, usted:

• Declara que es el proveedor de atención a la salud del paciente arriba mencionado y que le está recetando

TRUVADA® a él/ella.

• Confirma que tiene evidencia de la condición de VIH y del riesgo del paciente.

• Entiende y cumplirá con los estándares de atención vigentes para el PrEP.

• Certifica que la información en este formulario es precisa y completa a su leal saber y entender.

______________________________________________________________ ____________________________________________________

Firma del Proveedor de Atención a la Salud (No dejar en blanco) Fecha de hoy (mm/dd/aaaa) (No dejar en blanco)

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Referencias

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