Estimado Padre/Guardian
,
El Programa de Realidad hace un recorrido inter active llevando ala juventud a través de cada paso de el
arresto y proceso de admisión. Hay veinte espacios disponibles por gira y se llenan en orden de llegada.
Adjunto hay un cuestionario, por favor complete el cuestionario y envielo lo antes posible. Nuestro
personal utiliza la información de este cuestionario para discutir cuestiones/asuntos específicos que su
hijo(a) puede estar teniendo durante la gira.
Los requisitos del Programa de Realidad son de ser residente del Condado de Mecklenburg. Y que su
hijo(a) este entre las edades 9-15 años
y no tener un arresto previo.
Se requiere la participación de los padres/guardianes del niño
.
Durante su visita se les informará a los padres sobre lo importante que es para la Oficina del Alguacil del
Condado de Mecklenburg proporcionar el Programa de Realidad en nuestras comunidades y escuelas.
Usted será educado en las instalaciones de la carcel y la experiencia de su hijo(a) en la Gira de Realidad.
También tendremos consejería para discutir los desafíos que enfrenta la juventud de hoy.
Una vez que haya sido programado para una visita, usted recibirá una carta de confirmación, así como
un seguimiento de llamada telefónica unos pocos días antes de su visita programada. Si tiene alguna
pregunta, puede comunicarse con nosotros al (980) 314-5182.
MECKLENBURG COUNTY SHERIFF’
S OFFICE
REALITY PROGRAM QUESTIONAIRE
(
Todas las referencias deben ser de uno de los siguientes
)
□School Resource Officer(s) □ CMS Police Officer(s) □ Teen Court
□ Char-Mecklenburg Police Dept □ Dept of Juvenile Justice □ School Security Officer(s)
□ Mecklenburg County Sheriff Office Deputy/Detention Staff Referido por ( Nombre):
Numero Telefonico:
Nombre complete de su hijo(a): Direccion actual:
Sexo: □ Masculino □ Femenino Raza: Edad: Fecha de Nacimiento:_____/______/______
Ha sido el/ella arestado(a)? □Si □No
Escuela:
Grado escolar (Circule uno): 4 5 6 7 8 9 10 11
Hijo(a) vive con: □ Ambos padres □ Madre solamente □ Padre solamente □ Tio/Tia
□ Abuelos □ Amigo(a) de la familia □ Madre y Padrastro □ Padre y Madrastra
Nombre del Padres/Guardian:□ Miss □ Ms. □ Mrs. □ Mr. Direccion:
Ciudad: Estado: Codigo Postal:
Telephono Casa/Celular: ( )_________________________ Telephono trabajo: ( )________________________
□Madre □ Padre □ Madre □ Padre
Correo Electronico de Padres/Guardian:
Como son las notas de su hijo(a) (Circule una)?: A B C D F
Cuantas veces no ha hido ala escuela sin su permiso? □ Nunca □ 1 -3 □ 4 -6 □ 7 – 9 □10 o mas Cuantas veces ha sido suspendido de la escuela ? □ Nunca □ 1 -3 □ 4 -6 □ 7 – 9 □ 10 o mas
Esta preocupado(a) que su hijo este usando drogas? □ Si □ No
Las siguientes preguntas fueron creadas para evaluar las necesidades de su hijo(a) y para determinar si el
Programa de Realidad, siendo ofrecido por la Oficina del Aguacil del Condado de Mecklenburg, beneficiará a
su hijo(a). Esta información nos ayudará a atender las necesidades de su hijo durante la gira de la Realidad.
** Por favor imprima toda la información menos la firma. ** Los espacios/cupos son limitados y llenos en
orden de llegada. Por favor devuelva su cuestionario lo mas pronto posible a: Realidad Programa 801 E. 4th
Street Charlotte, NC 28202 o por fax a: (704) 353-1210 o 704-432-1836
Si, que drogas piensa que este usando? □ Crack/Cocaina □ Ecstasy □ Heroina □ LSD (Acido) □ Marijuana □ Medicamentos con Receta □ Otras __________________________________
Esta preocupado(a) que este consumiendo alcohol? □ Si □ No Esta preocupado(a) que este fumando cigarrillos? □ Si □ No Su hijo(a) presenta los siguentes comportamientos?
□ Reservado/Encerrado □ Rebelde □ Agresivo □ Cansado □ Depresivo
Cuantas veces a sido su hijo(a) sorprendido(a) robando? □ Nunca □ 1 -3 □ 4 -6 □ 7 – 9 □ 10 o mas Tiene su hijo(a) problemas de control de ira, sobre todo cuando se dirije a sus padres y maestros?
□ Si □ No
Alguna vez su hijo(a) a agredido algun familiar de la familia? □ Si Relacion?_____________________ □ No Alguna vez su hijo(a) a agredido a alguien mas?□ Si □ No
Si , aquien agredio?: □ Maestro(a) □ Enemigo □ Oficial de Ley □ Oficial Publico o Governamental
Su hijo(a) alguna vez asistido a una consejería profesional para su comportamiento? □ Si □ No Esta preocupado que su hijo(a) puede pertenecer a una pandilla? □ Si □ No
Esta procupado que su hijo(a) se este involucrando con personas equivocadas? □ Si □ No Ha formado su hijo(a) nuevas amistades que le procupen? □ Si □ No
Se ha hido su hijo(a) de casa? □ Si □ No
Si , por cuanto tiempo se fue ella o el? □ 1 Dia □ 2 o mas dias □ 1 semana
Describa en detalle al problema y/o el comportamiento de su hijo(a) (ex: Robando de tiendas o personas, Agrede fisicamente (escuela/casa), Falta de respeto (escuela/hogar), Rebelde
Lista de condiciones y/o problemas médicos (por ejemplo: asma, hiperventilación, convulsiones, hemorragias nasales, depresiones, trastornos compulsivos / impulsivos quebraduras / torceduras de extremidades)
Yo, ________________________________________________, Padre/Madre o guardian
(circule uno)
de, ______________________________________________, solicito ala Oficina del Aguacil del Condado de
(Nombre complete del joven)
Mecklenburg
inscriba a mi hijo(a) en el Programa de Realidad
.
Consentimiento/Acuerdo y Formulario de Autorización para el Programa de Realidad
Yo/Nosotros, ___________________________________________________, siendo el padre(s),
(Nombres completes de padres/guardianes o tutores)
Guardian, o custodio(s)
de ________________________________, de____
años
, con mi hijo(a)
(Nombre completo del joven)antes mencionado, estamos de acuerdo en participar en el Programa de Realidad que consiste en la gira.
Entendemos que el Programa de Realidad es un programa de la Oficina del Alguacil del Condado de
Mecklenburg, en cooperación con las Escuelas Charlotte Mecklenburg, el Departamento de Policía de
Charlotte Mecklenburg, Departamento de Justicia de Menores y el Tribunal de Justicia de Adolecentes del
Condado de Mecklenburg. El programa implica al participante a participar en una gira de la cárcel central
y una discusión abierta con jovenes que están inscritos en el Programa de Realidad.
Yo/Nosotros
entendemos que la gira será necesaria y que tanto el padre(s) e hijo tienen que estar presentes cuando se
lleve a cabo el sábado designado.
Yo/Nosotros
seremos notificados de la fecha y hora una vez que nuestra
aceptación en el programa haya sido confirmada por carta y teléfono.
Yo/Nosotros
entendemos que la participación en el Programa de Realidad es voluntario.
Yo/Nosotr
os
también entendemos que la participación en el programa consiste en una Gira de Realidad
Yo/Nosotros
entendemos que el programa está específicamente diseñado para que los participantes
aprenden sobre las realidades del confinamiento en la cárcel, así como discutir cuestiones relativas a la
juventud de hoy.
Yo/Nosotros
entendemos que habrá al menos dos participantes en todo momento
participan en el programa dentro de la Cárcel del Condado de Mecklenburg. Los Oficiales de Detención y
los Ayudantes del Aguacil estarán con los participantes y la realización de la visita de la cárcel.
Como el padre(s), tutor o guardián(es), en consideración de la participación de mi hijo en el programa,
Yo/Nosotros
autorizo dicha participación en el Programa de La Realidad y estoy de acuerdo en cumplir el
desligo al Condado de Mecklenburg, la Junta de Educación de Charlotte Mecklenburg, la Ciudad de
Charlotte, y todos los agentes y empleados de cada uno, de cualquier y todo reclamo o responsabilidad que
pudiera derivarse de los daños personales o daños a la propiedad hacia mi hijo durante su participación en
el programa en la Cárcel Central del Condado de Mecklenburg.
Como se le permita al estudiante participar, consiento y estoy de acuerdo para dicha participación
.
Siendo hoy ________ de __________________________, 20__.
Firma: _________________________________________________
(Nombre complete de Padre, Tutor o Guardian)
MECKLENBURG
COUNTY SHERIFF’
S OFFICE
Consentimiento para Visitas Escolares
(Por favor imprima excepto en la firma)
Nombre completo:
Sexo: □ M □ F Raza: Edad: Fecha de Nacimiento:_____/______/______
Escuela:
Grado actual (Circule uno): 4 5 6 7 8 9 10 11 Nombre de Padres/Guardian: □ Seῆora. □ Seῆor
Dia Telefono del trabajo: ( )__________________ Telefono del trabajo: ( )________________________ □ Madre □ Padre □ Madre □ Padre
Numero Celular: ( )_________________________ Numero Celular: ( )________________________ □ Madre □ Padre □ Madre □ Padre
Consent and Release
Yo, _____________________________________________________, padre/madre o guardian
(
Imprima Nombre de Padre o Guardian)De ___________________________________________,solicito que un Oficial(es) del Programa de
(Imprima Nombre de Hijo(a)Realidad de la Oficina del Aguacil del Condado de Mecklenburg visite a mi hijo(a) en su escuela.
Como el padre/madre o guardian, en conjunto con la participación de mi hijo en el programa
de realidad, consiento a dicha visita y la liberación de expedientes y estoy de acuerdo de
cumplir y hacer libre al Condado de Mecklenburg, la Junta de Educación
Charlotte-Mecklenburg, la Ciudad de Charlotte y todos los agentes y empleados de cada uno, de
cualquier y toda reclamación o responsabilidad que pudiera derivarse de los daños
personales o daños a la propiedad a mi hijo durante esta visita.
Mes ___________________________ Dia __________, 20_____.
Firma:
_______________________________________________
(Firma de Padre/Madre o Custodio)
