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El Seguro Social de Dependencia
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EL SEGURO SOCIAL DE DEPENDENCIA
1 -. Introducción
El seguro de dependencia es el ramo independiente de creación más reciente de los cinco que conforman el sistema de seguro social de Alemania (1883 – seguro de enfermedad, 1884 – seguro de accidentes, 1889 – seguro de pensiones, 1927 – seguro de desempleo). El Parlamento Federal aprobó el 11 de marzo de 1994 la Ley del Seguro de dependencia después de 20 años de deliberaciones al respecto y tras la presentación infructuosa de 17 proyectos de Ley. Desde entonces, los asegurados abonan una cuota del 1,7 % de los ingresos brutos, la mitad a cargo de la parte empresarial. En compensación, se suprimió la festividad del día de penitencia y
oración.
Anualmente se destinan 17 mil millones de euros para garantizar los cuidados asistenciales de 2 millones de personas. El seguro de dependencia prevé tres niveles asistenciales: el nivel
asistencial I, que supone una ayuda de 384 euros mensuales para la asistencia domiciliaria y 1.023 euros mensuales para la asistencia residencial), el nivel asistencial II (921 euros y 1.279 euros mensuales respectivamente) y el nivel asistencial III (1.432 euros y 1.432 euros
respectivamente).
Esta Consejería pretende con este informe facilitar de una manera resumida información acerca de las prestaciones del seguro de dependencia, los principales logros y las dificultades sobre todo de orden presupuestario, que este seguro arrastra ya desde hace algunos años, así como presentar la reforma prevista para el año 2005 y proporcionar los datos estadísticos más relevantes.
El Libro XI del Código Social regula todos los aspectos relacionados con el acceso a las prestaciones del seguro de dependencia así como la gestión de dichas prestaciones por parte de los diferentes organismos competentes.
La solicitud de cuidados asistenciales
Para poder acceder a los cuidados asistenciales, el interesado, un apoderado o un representante legal deberá presentar una solicitud. Recibirá dos impresos: la solicitud de cuidados
asistenciales propiamente dicha, así como una solicitud de pago de las cuotas al seguro de pensiones para una persona encargada de los cuidados asistenciales a título desinteresado.
Para tener acceso a los cuidados asistenciales del seguro de dependencia deberá haber estado asegurado en éste por un período no inferior a cinco años durante los últimos diez años anteriores a la solicitud.
El informe de los servicios médicos de la caja de cuidados (MDK)
A continuación el servicio médico de la caja de cuidados acudirá al domicilio del solicitante para comprobar si éste reúne los requisitos para obtener cuidados asistenciales y determinar, en caso afirmativo, el nivel asistencial. El servicio médico también tendrá en consideración el entorno familiar del solicitante así como las condiciones de la vivienda o de la residencia.
3. - Los diferentes niveles asistenciales
El Seguro de dependencia diferencia entre los siguientes niveles asistenciales:
Nivel asistencial I (necesidad asistencial considerable):
Todas aquellas personas que precisen al menos dos actividades en una o más de las siguientes áreas de ayuda al menos una vez al día: aseo corporal, alimentación o movilidad. Deberán necesitar ayuda para las tareas domésticas varias veces a la semana. El volumen de los cuidados asistenciales por día no podrá ser inferior a 1,5 horas, debiendo recaer al menos 45 minutos en los cuidados básicos.
Nivel asistencial II (necesidad asistencial grave)
Todas aquellas personas que precisen al menos tres veces al día cuidados asistenciales para su aseo corporal, alimentación o movilidad, a diferentes horas del día. Además deberán necesitar ayuda varias veces a la semana para realizar sus tareas domésticas. El volumen de cuidados asistenciales por día no podrá ser inferior a las 3 horas, debiendo recaer al menos 2 horas en los cuidados básicos.
Nivel asistencial III (necesidad asistencial muy grave)
Todas aquellas personas que precisen de cuidados asistenciales para su aseo corporal, alimentación o movilidad las 24 horas del día, además de precisar ayuda varias veces a la semana para las tareas domésticas. El volumen de cuidados asistenciales no podrá ser inferior a 5 horas diarias, debiendo recaer en los cuidados básicos al menos 4 horas.
Casos de extrema gravedad
Los seguros de enfermedad podrán reconocer la condición de extrema gravedad a todas aquellas personas con un nivel asistencial III, que precisen de cuidados asistenciales más amplios que los previstos por el nivel asistencial III.
4. - Las prestaciones
El seguro social de dependencia prevé dos tipos de cuidados asistenciales: la atención domiciliaria y la atención residencial
♦ La atención domiciliaria no implica necesariamente que el beneficiario viva en su propio domicilio. Puede tener acceso a la asistencia a domicilio residiendo en otro domicilio o incluso en una residencia de la tercera edad. Únicamente están excluidos los centros asistenciales.
El seguro de dependencia da prioridad absoluta a la asistencia domiciliaria frente a la atención residencial.
Dependiendo del grado de necesidad se puede recurrir a los servicios de una empresa de
asistencia domiciliaria por un importe de hasta 384 euros mensuales en el nivel asistencial I, de hasta 921 euros en el nivel asistencial II y hasta 1.432 euros en el nivel asistencial III (1.918 euros mensuales en casos de extrema gravedad). Un requisito imprescindible es que la empresa que ofrezca los cuidados asistenciales haya concertado estos servicios con las cajas de cuidados. El beneficiario formalizará un contrato con la empresa asistencial.
» El dinero asistencial
Para garantizar la libertad de elección de los beneficiarios, éstos podrán decidir a quien encomendarle los cuidados asistenciales. Pueden contratar a una empresa o, si así lo desean, solicitar el llamado dinero asistencial. El solicitante destinará este dinero a los familiares encargados de la asistencia. Al igual que el importe de la asistencia a domicilio por una empresa, la cuantía del dinero asistencial difiere según el nivel asistencial (nivel asistencial I: 205 euros, nivel asistencial II: 410 euros y nivel asistencial III 665 euros).
En caso de que una persona discapacitada opte por contratar a una persona de su confianza y encomendarle los cuidados asistenciales, la Oficina de asistencia social podrá correr con el importe no cubierto por el dinero asistencial, siempre y cuando el solicitante tenga derecho a recibir la ayuda social.
Asimismo, todo familiar que realice los cuidados asistenciales sin contar con asistencia por parte de una empresa especializada, deberá recurrir de formar regular a una de éstas empresas y obtener una asesoría especializada. Esta medida, que no causará gasto alguno al solicitante, tiene como objetivo garantizar un nivel de calidad estandarizado. La asesoría por parte especializada deberá realizarse una vez cada semestre en los niveles asistenciales I y II y una vez cada trimestre en el nivel III. Además, está previsto que se pueda combinar la asistencia domiciliaria por una empresa especializada con el dinero asistencial.
» Sustitución temporal de la persona proveedora de los cuidados asistenciales
Si la persona que ha asumido los cuidados asistenciales de forma desinteresada está impedida o desea tomar vacaciones, podrá contratarse una sustitución por un período no superior a cuatro semanas por año. Esta solicitud podrá ser presentada por primera vez, transcurridos doce meses desde el inicio de los cuidados. El presupuesto disponible para esta sustitución es de 1.432 euros
al año, con independencia de que sea una empresa especializada, un familiar lejano o algún otro particular, el que efectúe la sustitución. En caso de tratarse de algún familiar hasta el segundo grado (hijos, nietos, abuelos y hermanos de la persona dependiente), únicamente se abonará el importe correspondiente al dinero asistencial, es decir 205 euros para el nivel asistencial I, 410 euros para el nivel asistencial II y 665 euros para el nivel asistencial III. Las cajas del seguro de dependencia reembolsarán además los gastos de transporte y mermas transitorias del ingreso. En total, el importe a abonar no deberá superar los 1.432 euros anuales.
» Centros de día y centros de noche
La asistencia en régimen de ingreso parcial en un centro de día o un centro de noche se
considera como una prestación en servicios que puede ser combinada con el dinero asistencial. Dependiendo de las necesidad asistenciales se podrá recurrir a dichos servicios por un importe máximo de 384 euros (nivel asistencial I), 921 euros (nivel asistencial II) o 1.432 euros (nivel asistencial III).
» Centros de cuidados asistenciales transitorios
En aquellos casos, en los que sea imposible garantizar cuidados asistenciales en el propio domicilio o en un centro de día o de noche, la persona podrá ingresar en un centro de cuidados asistenciales transitorios. En estos centros, las personas necesitadas de cuidados asistenciales podrán permanecer ingresadas por un período limitado. El importe máximo a abonar es de 1.432 euros para un período no superior a cuatro semanas al año. El ingreso en un centro de cuidados asistenciales transitorios no excluye la concesión de una sustitución de la persona proveedora de cuidados asistenciales.
» Otras ayudas
Para aquellos casos en los que se haya determinado un grado adicional de necesidad de cuidados asistenciales, se podrá conceder un importe adicional de 460 euros anuales.
La caja de cuidados asume los gastos de los medios técnicos imprescindibles para los cuidados en el hogar y que faciliten la autonomía de la persona dependiente. La caja de cuidados
asistenciales únicamente se hará cargo de aquellos gastos que no tenga que asumir el seguro de enfermedad.
El seguro de dependencia en ciertos casos abona las cuotas al seguro de pensiones con el objetivo de fomentar la disposición a asumir los cuidados asistenciales de personas
dependientes. Se incluye en esta prestación a todas aquellas personas que sin ánimo de lucro prestan cuidados asistenciales por al menos 14 horas a la semana.
♦ La atención residencial
Las personas dependientes que reciben atención residencial reciben cuantías diferentes, dependiendo del nivel asistencial.
Nivel asistencial I 1.023 euros mensuales Nivel asistencial II 1.279 euros mensuales Nivel asistencial III 1.432 euros mensuales Caso graves del
nivel asistencial II 1.688 euros mensuales
Se trata de cuantías globales que han de ser destinadas a los gastos ocasionados por los cuidados básicos, la atención social y por el tratamiento médico, así como los gastos de alojamiento y de alimentación. Están excluidos los denominados servicios hoteleros, que han de ser cubiertos por la propia persona dependiente.
» Otras prestaciones
El seguro de dependencia asume el 10 % de los gastos hasta un máximo de 256 euros de los gastos ocasionados por la atención residencial de personas con una discapacidad grave.
Los asegurados
En principio, están aseguradas todas aquellas personas incluidas en el seguro estatal social, sin que sea necesario solicitar expresamente el alta en el seguro social de dependencia. De la misma manera están aseguradas todas aquellas personas dadas de alta en la Seguridad Social de forma voluntaria.
En la actualidad la cuota al seguro social de dependencia es del 1,7 % de los ingresos de cotización obligatoria (sueldo, salario, pensiones etc.) siendo el tope de ingresos
correspondiente al 2003 de 3.450 euros. Hasta el 1 de abril del presente año los pensionistas - al igual que el resto de los asegurados - únicamente debían abonar la mitad de la cuota,
correspondiendo el pago de la otra mitad al Gobierno Federal. Desde esa fecha deben pagar la totalidad del 1,7 %.
5 -. Exportación de las prestaciones del seguro social de dependencia
De acuerdo a una sentencia del Tribunal de Justicia en el asunto C-160/96
Molenaar el dinero asistencial se ha de considerar como “una prestación económica en caso de enfermedad” conforme a lo regulado por la Directiva 1408/71. Por lo tanto
- el dinero asistencial podrá ser percibido aún incluso en caso de una estancia prolongada en algún país miembro de la UE o del Espacio Económico Europeo, es decir también en Noruega, Islandia y Lichtenstein.
- únicamente podrán ser beneficiarios aquellas personas que, a pesar de encontrarse en el extranjero, mantengan la condición de asegurados en el seguro social de dependencia. En especial podrán ser beneficiarios aquellos pensionistas, que únicamente reciban una pensión alemana así como sus familiares incluidos en el seguro social de dependencia - los beneficiarios deberán cumplir con todos los requisitos exigidos a los asegurados en
Alemania como p.ej. comprobación de la situación de necesidad de cuidados asistenciales.
- únicamente podrá exportarse el dinero asistencial que la persona dependiente necesite para garantizar sus cuidados asistenciales. Sin embargo, no podrán exportarse aquellas prestaciones asistenciales, ya que son beneficiarias única- y exclusivamente aquellas personas que residan en Alemania y que acudan a un centro o a una empresa reconocido a estos efectos.
En caso de tratarse de un país que no sea miembro de la UE ni del EEE, el dinero asistencial podrá exportarse solamente para estancias inferiores a seis semanas.
► La Ley de residencias
La Ley de residencias, que entró en vigor el 1.1.2002, regula los principales aspectos
relacionados con las personas que viven en un centro asistencial de una forma no transitoria. Además de ampliar la salvaguardia de los derechos de las personas dependientes o
discapacitadas que residen en estos centros, esta Ley regula la calidad de la asistencia.
Son elementos novedosos la mejora de los contratos, la mejora de los mecanismos de coparticipación en los consejos de los centros de atención residencial, la mayor eficacia del control de los centros así como de los instrumentos de intervención y, por último, la mejora de la cooperación de la inspección de centros con los seguros de dependencia, el servicio médico de los seguros de enfermedad así como los organismos gestores de la ayuda social.
► La Ley de Garantía de la calidad de los cuidados asistenciales
A la vista de la amplia discusión sobre la calidad de los cuidados asistenciales, el Gobierno Federal impulsó la Ley de Garantía de la calidad de los cuidados asistenciales, en vigor desde el 1.1.2002, e integrada en el capítulo 11 del Libro XI del Código Social.
Esta Ley regula:
1. Medidas internas para garantizar la calidad. Todo centro asistencial y servicio asistencial estará obligado a implementar un servicio interno de control de la calidad. Asimismo los organismos gestores de entidades de servicios asistenciales reconocidos, deberán
comprobar los servicios asistenciales prestados mediante los denominados comprobantes de servicios y de calidad.
2. Medidas externas para garantizar la calidad. El servicio médico contará con mayores competencias pudiendo realizar comprobaciones en cualquier momento, estando limitadas únicamente aquellas que tengan lugar durante la noche.
3. Cooperación con el servicio de control de los centros asistenciales. La colaboración entre el servicio médico de los seguros de enfermedad con los servicios de control de centros de asistencia residencial deberá ser mejorada.
4. Dotación de personal. En el futuro las cajas de enfermedad y los organismos que ofrecen cuidados asistenciales a personas dependientes deberán desarrollar mecanismos a nivel de cada Estado Federado que permitan determinar las necesidades de plantilla.
5. Acuerdos de servicios y de calidad. Con anterioridad a un acuerdo sobre los gastos de los cuidados asistenciales en sus diferentes modalidades, en el futuro los seguros de enfermedad, los oferentes de cuidados asistenciales y los organismos gestores de la ayuda social deberán firmar previamente un acuerdo de servicios y de calidad.
DATOS BÁSICOS DEL SEGURO DE DEPENDENCIA
1. Número de aseguradosSeguro social de dependencia aprox. 70,26 millones (a 1.1.2004) Seguro privado de dependencia aprox. 8,76 millones (a 31.12.2003)
2. Número total de beneficiarios aprox. 2,01 millones
(ambulantes y privados)
ambulantes aprox. 1,36 millones ingresados aprox. 0,64 millones 3. Número de beneficiarios de la asistencia domiciliaria
A) Seguro de dependencia estatal
a) Número total de beneficiarios de la asistencia domiciliaria aprox. 1,28 millones b) Número de beneficiarios según nivel asistencial
31.12.2002 31.12.2003 Nivel asistencial I 725.993 (56,3 %) 731.636 (57,2 %)
Nivel asistencial II 435.924 (33,8 %) 423.885 (33,2 %) Nivel asistencial III 127.235 (9,9 %) 123.106 (9,6 %)
Total 1.289.152 1.278.627
B) Seguro de dependencia privado aprox. 79.000 31.12.2003 Nivel asistencial I 50,7 %
Nivel asistencial II 36,3 % Nivel asistencial III 12,9 %
El seguro de dependencia privado y el seguro de dependencia estatal suman 1,36 millones de beneficiarios de la asistencia domiciliaria.
4.Número de beneficiarios de la asistencia residencial A) Seguro de dependencia estatal
a) Número total de beneficiarios de la asistencia residencial aprox. 612.000 b) Número de beneficiarios según categorías de atención
31.12.2002 31.12.2003 Nivel asistencial I 230.383 (38,4 %) 237.466 (38,8 %) Nivel asistencial II 259.600 (41,6 %) 253.755 (41,4 %) Nivel asistencial III 119.834 (20,0 %) 121.278 (19,8 %)
Total 599.817 612.499
B) Seguro de dependencia privado aprox. 35.000 31.12.2003
Nivel asistencial I 26,2 % Nivel asistencial II 45,7 % Nivel asistencial III 28,2 %
El seguro de dependencia privado y el seguro de dependencia estatal suman aproximadamente 647.000 beneficiarios de la asistencia residencial.
5. Gastos del Seguro de dependencia estatal entre los año 1995 y 2002, en mil millones de euros *
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2001 2003 Ambulante** 4,4 7,6 7,9 8,2 8,4 8,4 8.2 8.3 8.2 Ingresados *** -- 2,7 6,4 6,8 7,2 7,5 7,8 8,2 8,4
* Valores aproximativos / ** Inicio de las prestaciones ambulantes el 1.4.1995 *** Inicio de las prestaciones en régimen interno el 1.7.1996
(1) Previo prueba documental le serán reembolsadas a personas que se encarguen de los cuidados de una forma desinteresada los gastos (merma de los ingresos, gastos de transporte etc.) hasta un importe máximo de 1.432 euros. (2) Hasta 14 horas semanales , si la persona encargada de la atención no cuenta con un empleo superior a las 30 horas y si
no percibe una pensión completa por razones de edad.
Nivel asistencial I Nivel asistencial II
Nivel asistencial III (en casos de extrema
gravedad) Prestaciones en especie
hasta euros mensuales
384 921 1.432 (1.918)
Asistencia domiciliaria
Ayuda para la atención hasta euros mensuales
205 410 665 Sustitución de los
cuidados - por un familiar cercano
- por otras personas
Ayuda a los cuidados de hasta 4 semanas al año y
hasta euros 205 (1) 1.432 410 (1) 1.432 665 (1) 1.432 Cuidados de corta duración
Ayuda a los cuidados de hasta euros anuales
384 921 1.432
Cuidados en régimen interno parcial de día o de noche
Ayuda a los cuidados de hasta euros anuales
384 921 1.432 Prestaciones complementarias para beneficiarias con necesidades de atención especiales Importe de la prestación hasta euros anuales
460 460 460
Asistencia residencial Ayuda a los cuidados hasta euros mensuales
1.023 1.279 1.432 (1.688)
Material destinado al uso
Ayuda hasta euros mensuales
31 Recursos técnicos
asistenciales
Ayudas hasta el 90 % de los gastos con una aportación propia de un máximo de 25 euros
Medidas para la mejora del entorno doméstico
Ayudas de un importe hasta
2.557 euros por cada medida con una aportación propia adecuada Pago de las cotizaciones al seguro de la pensión de las personas encargadas de los cuidados Dependiendo de volumen de horas de los cuidados hasta euros mensuales (nuevos Estados Federados) 125 (105) 251 (211) 376 (316)
