SUBSECRETARÍA DE INNOVACIÓN Y CALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

Texto completo

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SUBDIRECCIÓN DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

HOSPITALES CON SERVICIOS ESPECIALIZADOS

ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS PÚBLICOS PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

LISTA E COTEJO, FORMATO DE AUTOEVALUACIÓN Y CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA ACREDITACIÓN DE PROCESOS.

Sólo cambie el valor anotado por 0, cuando no se alcance el 100% del criterio establecido.

DATOS

UNIDAD 1

Entidad Federativa

Jurisdicción Sanitaria

Nombre de la Unidad

Clave CLUES

Domicilio del Establecimiento

Municipio

Localidad

No. de Camas Censables Pediátricas

No. de Especialidades Pediátricas

No. de Camas en UCI

Nombre del Médico Responsable de la

Evaluación para la Acreditación

Cargo del Médico Responsable de la

Evaluación para la Acreditación

Fecha de la Visita de la Evaluación

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ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS PÚBLICOS PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

LISTA DE COTEJO, FORMATO DE AUTOEVALUACIÓN Y CAPTURA ELECTRÓNICA PARA LA ACREDITACIÓN DE PROCESOS.

Sólo cambie el valor anotado por 0, cuando no se alcance el 100% del criterio establecido.

SERVICIOS

ESPECIALIZADOS: PARA LA ATENCIÓN DE NIÑOS CON LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

CONTENIDO CRITERIO Calif. Observaciones

1 Conceptos a evaluar: Banco de sangre propio o de referencia.. Verificar existencia y funcionamiento o demostrar convenio. 5 2 Concentrado

plaquetario. Verificar disponibilida 5 3 Plasma fresco. Verificar disponibilida 5

4 Concentrado

eritrocitario. Verificar disponibilida 5 5 Bolsas para aféresis. Verificar existencia y fu 1 6 Laboratorio de hematología especializada. Verificar existencia y funcionamiento. 5 7 Biometría hemática. Verificar existencia

y funcionamiento. 5 8 Grupo sanguíneo y

Rh. Verificar existencia y fu 1

9 Tiempo de

protrombina. Verificar existencia y fu 1 10 Tiempo parcial de

tromboplastina. Verificar existencia y fu 1 11 Química sanguínea. Verificar existencia y fu 1 12 Glucemia. Verificar existencia y fu 1 13 Urea en sangre. Verificar existencia y fu 1 14 Creatinina en sangre. Verificar existencia y fu 1 15 Ácido urico en sangre. Verificar existencia y fu 1 16 Bilirrubinas en sangre. Verificar existencia y fu 1 17 TGO. Verificar existencia y fu 1 18 TGP. Verificar existencia y fu 1 19 Fosfatasa alcalina. Verificar existencia y fu 1 20 Amilasa pancreática. Verificar existencia y fu 1 21 Determinación de

proteínas. Verificar existencia y fu 1

22 Deshidrogenasa

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LINFOBLÁSTICA AGUDA

23 Conceptos a evaluar: Colesterol. Verificar existencia y fu 1 24 Hemocultivo. Verificar existencia y fu 1 25 Urocultivo. Verificar existencia y fu 1 26 Coprocultivo. Verificar existencia y fu 1

27 Depuración de

creatinina. Verificar existencia y fu 1 28 Electrolitos séricos. Verificar existencia y fu 1 29 Aspirado y biopsia de médula osea. Verificar existencia y funcionamiento. 5 30 Tinciones especiales: Verificar práctica de Wrigth - Giemsa e Histoquímica (PAS, peroxidasa, sudán negro y estearasas) 5 31 Equipo e insumos para determinar niveles séricos de metrotexate. Verificar existencia y funcionamiento. 2 32 Inmunofenotipo. Verificar existencia y funcionamiento o demostrar convenio y SRC 2 33 Citogenética. Verificar existencia y funcionamiento o demostrar convenio y SRC 2 34 Cito centrífuga para

LCR. Verificar existencia y fu 1 35 Citoquímico de líquido

cefalorraquídeo. Verificar existencia y fu 1 36 General de orina. Verificar existencia y fu 1

37 Determinaciones moleculares. Verificar existencia y funcionamiento o demostrar convenio y sistema de 2 38 Cariotipo (patrón CROMOS) (ESP) en sangre. Verificar existencia y funcionamiento o demostrar convenio y sistema de referencia y 2 39 Equipo radiológico. Verificar existencia

y funcionamiento. 2 40 Placa de tórax AP y

lateral. Verificar existencia y fu 1

41 Ultrasonido

abdominal. Verificar existencia y fu 1 42 Ultrasonido testicular. Verificar existencia y fu 1 43 Ecocardiografía o

FEVI. Verificar existencia y fu 1

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CON LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

44 Conceptos a evaluar: Tomografía axial computarizada. Verificar existencia y funcionamiento o demostrar convenio y sistema de referencia y 2 45 Equipo para

quimioterapia. Verificar existencia y fu 2 46 Bombas de infusión. Mínimo uno por pacien 2 47 Porta cath. Mínimo uno por pacien 2 48 Cateter para venoclisis N° 20, 21 y 22. Verificar existencia y fu 1 49 Equipos para

venoclisis. Verificar existencia y fu 1 50 Aguja desechable 20 x 32 Verificar existencia y fu 1 51 Aguja desechable 22x32 Verificar existencia y fu 1 52 Jeringas desechable de 5 y 10 ml. Verificar existencia y fu 1 53 Punzocats calibre 17. Verificar existencia y fu 1 54 Equipo para bomba de

infusión. Verificar existencia y fu 1 55 Portacats pediátrico. Verificar existencia y fu 1 56 Agujas de Oswood N°

16 y 18. Verificar existencia y fu 1 57 Filtros. Verificar existencia y fu 1

58 Aguja espinal

desechable N°22. Verificar existencia y fu 1 59 Aguja de Jamshidi. Verificar existencia y fu 1 60 Aguja Rosenthal. Verificar existencia y fu 1 61 Aguja tipo Therex. Verificar existencia y fu 1 62 Equipo para punción

lumbar. Verificar existencia y fu 1 63 Conceptos a evaluar: Alcohol etílico. Verificar existencia y fu 1 64 Algodón. Verificar existencia y fu 1

65 Guantes de

exploración. Verificar existencia y fu 1 66 Bata desechable de

cirujano. Verificar existencia y fu 1 67 Cubre bocas. Verificar existencia y fu 1 68 Solución glucosada al

5%. Verificar existencia y fu 1 69 Antiséptico germicida. Verificar existencia y fu 1 70 Apósitos 20 x 8 cm. Verificar existencia y fu 1 71 Gasa 7.5 x 5 cm. Verificar existencia y fu 1 72 Buenas condiciones

del área. Verificar limpieza de la 1

73 Control de los Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos. Verificar cumplimiento 1 74 Personal médico, paramédico y técnico con uniforme y gafete de identificación.

Verificar por muestreo 1

75

Identificación de pacientes en su persona, cama y expediente clínico.

Verificar por muestre 2

76 Lavamanos para el personal médico y paramédico; lavado de manos antes y después de revisar a un paciente. Verificar existencia y funcionamiento y por muestreo, verificar que el personal se lava las manos antes y despuès de tocar a 2 77 Cartas de consentimiento bajo información integradas en los expedientes clínicos. Verificar existencia, llenado e integraciòn en expedientes. 2 78 Guarda de material y

equipo. Verificar existencia y fu 1 79 Guarda de ropa. Verificar existencia y fu 1

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LINFOBLÁSTICA AGUDA

80 Guarda de

medicamentos. Verificar existencia y fu 1 81 Cuarto séptico. Verificar existencia y fu 1

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CON LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

82 Conceptos a evaluar: Acetazolamida 200 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 83 Aciclovir, solución inyectable 200 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 84 Aciclovir, suspensión de 250 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 85 Ácido folínico, ámpula

de 50 mg.

Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 86 Ácido folínico, solución

inyectable 3 mg/ml.

Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 87 Ácido folínico, tabletas

15 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 88 Alopurinol, tabletas de 300 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 89 Amfotericina B liposomal, solución inyectable 50 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 90 Amikacina, solución inyectable 500 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 91 Amikacina, solución inyectable 100 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 92 Bicarbonato de sodio, ampula de 0.75 g./10 ml. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 93 Bicarbonato de sodio, ámpula de 1 g./10 ml. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 94 Cefepime, solución inyectable 1 g. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 95 Cefotaxima, solución Inyectable 1 g. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 96 Ceftazidima, frasco ámpula de 500 mg/2 ml. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 97 Ceftazidima, solución inyectable 1g. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 98 Ceftriaxzona, solución inyectable 1 g. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 99 Ciclofosfamida, ámpula de 500 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1

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LINFOBLÁSTICA AGUDA

100 Conceptos a evaluar: Ciprofloxacina. frasco ámpula de 400 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 101 Ciprofloxacina, solución inyectable 200 mg/100 ml. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 102 Citarabina, solución inyectable 500 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 103 Citarabina, ámpula 100 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 104 Claritromicina, frasco ámpula de 500 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 105 Claritromicina, tabletas 250 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 106 Clindamicina, solución inyectable 300 y 600 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 107 Daunorubicina, ámpula de 20 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 108 Dexametasona, ámpula 8 mg/2 ml. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 109 Dexametasona, tabletass.5 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 110 Doxorrubicina, solución inyectable 10 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 111 Doxorrubicina, solución inyectable 50 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 112 Epierubicina, solución inyectable 10 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 113 Epierubicina, solución inyectable 50 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 114 Etopósido solución inyectable 100 mg c-10 ámpulas. VP 16. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 115 Filgastrin, ámpula de 300 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 116 Furosemide 20 mg./10 ml. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 117 Granicetrón, ámpula de 3 mg./3 ml. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1

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CON LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA 118 Conceptos a evaluar: Hidrocortisona, solución inyectable 100 mg/2 ml. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 119 Imipenen y cilastina, solución inyectable de 500 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 120 L asparginasa, frasco ámpula con 10,000 u. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 121 Mercaptopurina (6mp), tabletas 50 mg. caja con 25. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 122 Meropenem, solución inyectable con 500 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 123 Metotrexate, ámpula de 50 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 124 Metotrexate, solución inyectable de 50 mg sin conservador. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 125 Metotrexate, tabletas de 2.5 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 126 Metronidazol, ampolleta 200 mg./10 ml. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 127 Metronidazol, solución inyectable de 500 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 128 Morfina, cápsulas de liberación prolongada con 100 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 129 Morfina, cápsulas de liberación prolongada con 60 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 130 Morfina, solución inyectable 10 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 131 Morfina, tabletas 30 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 132 Nalbufina, solución inyectable 10 mg./ml. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 133 Neupogen R, ámpula de 300 mg./ml. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1

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LINFOBLÁSTICA AGUDA

134 Conceptos a evaluar: Ondasentrón, tabletas de 8 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 135 Ondasetrón, ámpula de 8 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 136 Prednisona, tabletas de 5 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 137 Prednisona, tabletas de 20 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 138 Prednisona, tabletas de 50 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 139 Ranitidina, ámpula de 50 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 140 Tramadol, solución inyectable 100 mg/2 ml. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 141 Trimetoprim con sulfametoxasol, suspensión de 120 ml. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 142 Trimetoprim con sulfametoxasol, tabletas. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 143 Vancomicina, solución inyectable 500 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 144 Vincristina, ámpula de 1 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 145 Vincristina, frasco amp. 1 mg/10 ml. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 146 Voriconazol, tabletas de 200 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 147 Voriconazol, solución inyectable 200 mg. Verificar existencia y fecha de caducidad. 1 148

Área especial para la preparación de la quimioterapia.

Verificar existencia y 5

149

Área especial para la aplicación de la quimioterapia con camas camillas y reposet.

Verificar existencia y 5 150 Àrea de curación. Verificar existencia y 2

151 Campana de flujo

laminar. Verificar existencia y 2

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CON LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

Recursos Humanos CONCEPTO CRITERIO Calif. Observaciones 153 Conceptos a evaluar: Pediatra. Verificar existencia y 5

154 Oncólogo pediatra. Verificar existencia y 5 155 Hematólogo. Verificar existencia y 5 156 Psicoterapeuta. Verificar existencia y 5 157 Nutricionista. Verificar existencia y 5 158 Radiólogo. Verificar existencia y 5

159 Enfermera

especialista. Verificar existencia y 5

160

Capacidad técnica demostrada del personal con: título de una universidad reconocida. Especialidad, certificación de la Dirección General de Profesiones como especialista en oncología, pediatrìa, etc. en cualquiera de sus ramas según el caso. Verificar registros certificados en el área de recursos humanos. 5

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LINFOBLÁSTICA AGUDA

CARRO ROJO Primer cajón con: CRITERIO Calif. Observaciones 162 Conceptos a evaluar: Metilprednisolona 40

mg. Verificar existencia, control de caducidad de los medicamentos 1 163 Hidrocortisona 100 mg. Idem 1 164 Gluconato de Calcio al 10%. Idem 1 165 Aminofilina 500 mg. Idem 1 166 Furosemide 20 y 40 mg. Idem 1 167 Sulfato de magnesio 1g. Idem 1 168 Amiodarona 150 mg. Idem 1 169 Etomidato 20 mg. Idem 1 170 Adrenalina 1 mg. Idem 1 171 Bicarbonato de sodio 0.75 g. Idem 1 172 Bicarbonato de sodio 8.9 mEq. Idem 1 173 Atropina 1 mg. Idem 1 174 Difenilhidantoína solució inyectable ámpulas. Idem 1 175 Dobutamina 250 mg. Idem 1

176 Salbutamol, aerosol. Idem 1

177 Beclometasona, aerosol. Idem 1 178 Diazepam, ámpulas 10 mg. Idem 1 179 Heparina de 1,000 y 5,000 unidades. Idem 1 180 Nitroglicerina, parche 18.7 mg. y perlas 0.8 mg. masticables. Idem 1 181 Verapamil, tabletas de liberación prolongada 180 mg. Idem 1 182 Isosorbide 5 mg,

tabletas sublinguales. Idem 1

183 Glucosa 50%. Idem 1

184 Xilocaína 2%. Idem 1

185 Agua inyectable. Idem 1

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CON LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

CARRO ROJO Segundo cajón: CRITERIO Calif. Observaciones 187 Conceptos a evaluar: Parches para

electrodo. ficar existencia y ubica 1

188 Cateter para

subclavia. Idem 1

189 Cateter largo 18. Idem 1

190 Llave de tres vías. Idem 1

191 Sonda de aspiración. Idem 1

192 Jeringas de 5, 10, 20 y

50 ml. Idem 1

193 Agujas hipodérmicas. Idem 1

194 Equipo de venoclisis. Idem 1

195 Microgotero. Idem 1

196 Normogotero. Idem 1

197 Equipo para PVC. Idem 1

CARRO ROJO Tercer cajón: CRITERIO Calif. Observaciones 199 Conceptos a evaluar: Sondas endotraqueales:Nos. 6.5,7.0,7.5, 8.0, 8.5, 9.0, 9.5 y 10.0. encia, funcionamiento 1 200 Reglas de madera para PVC. Idem 1 201 Guía metálica de cobre. Idem 1

202 Xilocaina spray. Idem 1

203 Cánulas de Guedel. Idem 1

204 Mango de

laringoscopio. Idem 1

205 Hoja recta. Idem 1

206 Hoja curva. Idem 1

207 Guantes. Idem 1

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LINFOBLÁSTICA AGUDA

CARRO ROJO Cuarto cajón: CRITERIO Calif. Observaciones 210 Conceptos a evaluar: Ambú. encia, funcionamiento 1

211 Mascarillas. 1

212 Extensión para

oxígeno. 1

213 Puntas nasales. Idem 1

214 Monitor-Desfibrilador. Idem 1

215 Tanque de oxígeno. Idem 1

216 Solución Hartmann 1,000 ml. Idem 1 217 Solución mixta 1,000 ml. Idem 1 218 Solución de cloruro de sodio 0.9% 250 ml. Idem 1 219 Solución glucosada 5%, 250 ml. Idem 1 220 Manitol 250 ml. Idem 1 221 Haemacel 1,000 ml. Idem 1

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CON LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

222 Conceptos de calidad a evaluar.

Cédulas de registro de

actividades. Verificar existencia y fu 1 223 Protocolos clínicos de manejo de la LLA (tratamiento inicial, de la recaida, etc.). Verificar existencia, fe 5 224 Guías diagnóstico

terapéuticas. Verificar existencia, fec 1

225 Departamento de Enseñanza 1. Verificar programas académicos para personal Médico, de Enfermería y Becarios 2. Ccalendario de las evaluaciones. 3. Registros de resultados 4 Verificar 1 226 Comité de Mortalidad

Hospitalaria. Verificar actas: constitu 1

227

Comité de Infecciones Nosocomiales en la Unidad.

Verificar actas: constitu 1

228

Comité de Calidad de la Atención Médica en la Unidad.

Verificar actas: constitu 1

229 Comité del Expediente

Clínico en la Unidad. Verificar actas: constitu 1

230

Programa de enseñanza y capacitación continua para el personal del servicio.

Verificar existencia documental y registros de la participación del personal del servicio en el último año.

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LINFOBLÁSTICA AGUDA

231 Conceptos de calidad a evaluar.

Decisiones en el servicio con base en la tasa de infecciones nosocomiales y resultados deñ Comité de Evaluación del Expediente Clínico. s de mejora acordadas 1 SERVICIOS DE APOYO 233 Conceptos de capacidad a evaluar. Servicio de Inhaloterapia: 1. Verificar registros y expedientes del personal. 2. Verificar documentos de formación o capacitación. 3. Verificar cobertura las 24 horas del día durante todo el año

1 234 Departamento o servicio de Nutrición 1. Verificar registros y expedientes del personal. 2. Verificar documentos de 1 235 Cocina propia o de referencia. Verificar existencia y condiciones o 1 236 Condiciones generales. 1. Verificar señalización. 2. Verificar buen estado de infraestructura, ventilación e iluminación adecuadas. 3. Lineas hidroeléctricas en buen estado 4 1 237 Personal de Trabajo Social 1. Verificar registros y expedientes del personal. 2. Verificar documentos de formación o 1 238 Servicios generales: Personal de aseo propio o subrogado para cubrir las 24 horas.

1. Verificar registros del personal o contrato de subrogación y 2. Verificar cobertura las 24 horas del día

1 239 Departamento de mantenimiento. 1. Programa preventivo de: Infraestructura, instalaciones hidrosanitarias y eléctricas. 2. Verificar Bitácora actualizada de las acciones 1 240 Departamento de mantenimiento de equipo médico. 1. Verificar documentos de servicios, bajas, reposición, reparación, etc. 2. Verificar manuales de 1 241 Casa de máquinas: infraestructura 1. Ubicación. 2. Señalización, rótulo de acceso restringido a personal ajeno y de 1

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CON LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA 242 Casa de máquinas: mantenimiento de equipo y estructura. 1. Programa de mantenimiento preventivo. 2. Bitácora con registro de Incidencias, pruebas o simulacros, servicios realizados 1 243 Casa de máquinas: planta de energía eléctrica de emergencia. 1. Programa de mantenimiento preventivo. 2. Bitácora con registro de Incidencias, pruebas o simulacros, servicios realizados, fallas temporales y 1 244 Casa de máquinas: equipo en buenas condiciones. 1. Verificar su existencia. 2. Verificar condiciones de funcionalidad de: calderas, sistema hidroneumático y 1 245 Conceptos de capacidad a evaluar. Programa de sanitización y limpieza de las áreas de aislamiento. Verificar: 1. Programa. 2. El manual de procedimientos. 3. Calendario de actividades del 5 246 Registro de uso de desinfectantes y rotación de los mismos en las áreas de aislamiento. Verificar documentos y el manual de procedimientos. 1 247 Capacitación continua para el personal de intendencia propio o subrogado. Verificar el programa, calendario de actividades del programa en cada turno laboral y los registros de asistencia por turno laboral.

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