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(Approved 03/2014)
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Evidencia de Cobertura:
Su cobertura de medicamentos con receta de Medicare como miembro de WellCare Extra (PDP)
Este folleto le brinda detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016. Explica cómo obtener cobertura para los medicamentos con receta que usted necesita. Este es un documento legal importante. Por favor guárdelo en un lugar seguro.
Este plan, WellCare Extra (PDP), es ofrecido por WellCare Prescription Insurance, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cobertura menciona “nosotros”, “nos” o “nuestro”, se refiere a WellCare Prescription Insurance, Inc. Cuando menciona “plan” o “nuestro plan”, se refiere a WellCare Extra (PDP)).
WellCare (PDP) es un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en WellCare (PDP) depende de la renovación del contrato.
This information is available for free in other languages.
Please contact our Customer Service number at 1-888-550-5252 for additional
information. (TTY users should call 1-888-816-5252). Hours are Monday–Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday– Sunday, 8 a.m. to 8 p.m.
Customer Service also has free language interpreter services available for non-English speakers.
Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas.
Por favor comuníquese con nuestro Servicio al Cliente llamando al 1-888-550-5252, para información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-816-5252). El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes estarán disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
El Servicio al Cliente también puede darle información en CD de audio u otros formatos alternativos, si usted lo necesita.
Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la prima, los deducibles y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de 2017.
Evidencia de Cobertura para 2016 Tabla de contenido
Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Para más ayuda sobre cómo encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo. Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro ... 4
Explica qué significa estar en un plan de Medicamentos con Receta de Medicare y cómo utilizar este folleto. Describe qué materiales le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membresía del plan y cómo mantener su registro de membresía actualizado.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ... 22 Describe cómo comunicarse con nuestro plan (WellCare Extra (PDP)) y con otras organizaciones, incluidas Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos con receta y la Junta de Jubilación del Ferrocarril.
Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos
con receta de la Parte D ... 41 Explica las reglas que usted debe seguir cuando recibe sus medicamentos de la Parte D. Describe cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Describe qué tipo de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a su cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde obtener sus recetas. Describe los programas del plan para seguridad de medicamentos y administración de medicamentos.
Capítulo 4. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la
Parte D ... 74 Describe las tres etapas de la cobertura de medicamentos ( Período de Cobertura Inicial, Etapa de Intervalo sin Cobertura, Etapa de Cobertura para Catástrofes) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y describe cuánto debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Describe la multa por inscripción tardía.
Capítulo 5. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de los medicamentos cubiertos ...103 Explica cuándo y cómo enviarnos una factura si quiere pedirnos que le paguemos nuestra parte del costo compartido por sus medicamentos cubiertos.
Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades ...110 Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Describe qué puede hacer si considera que no se están respetando sus derechos.
Capítulo 7. Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) ...131 Describe paso a paso qué hacer si usted tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.
Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si usted está teniendo problemas para recibir los medicamentos con receta que usted considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye, solicitar que hagamos una excepción a las reglas y/o a las restricciones adicionales de su cobertura.
Explica cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes. Capítulo 8. Cómo cancelar su membresía en el plan ...163
Explica cuándo y cómo puede finalizar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan está obligado a finalizar su membresía. Capítulo 9. Notificaciones legales ...175
Incluye notificaciones sobre la ley aplicable y la no discriminación. Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes ...179
CAPÍTULO 1
Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro
SECCIÓN 1 Introducción ... 6
Sección 1.1 Usted está inscrito en WellCare Extra (PDP), un plan de Medicamentos con Receta de Medicare ... 6
Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto Evidencia de Cobertura? ... 6
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ... 6
SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? ... 7
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad ... 7
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? ... 7
Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para WellCare Extra (PDP) ... 8
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? ... 9
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan – Úsela para obtener todos los medicamentos con receta cubiertos ... 9
Sección 3.2 El Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red... 10
Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan ... 10
Sección 3.4 La Explicación de Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”): Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos con receta de la Parte D ... 11
SECCIÓN 4 Su prima mensual para WellCare Extra (PDP) ... 11
Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta su prima del plan? ... 11
Sección 4.2 Existen varias maneras de pagar su prima del plan... 14
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? ... 17
SECCIÓN 5 Por favor mantenga actualizado su registro de membresía del plan ... 18
Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tengamos información precisa acerca de usted ... 18
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud 19 Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida .... 19
SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ... 19
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Usted está inscrito en WellCare Extra (PDP), un plan de Medicamentos con Receta de Medicare
Usted está cubierto por Original Medicare para su cobertura de cuidado de la salud, y ha elegido obtener su cobertura de medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan, WellCare Extra (PDP).
Existen diferentes tipos de planes de Medicare. Nuestro plan es un plan de medicamentos con receta (PDP) de Medicare. Al igual que todos los planes de Medicare, este plan de medicamentos con receta de Medicare ha sido aprobado por Medicare y es administrado por una compañía privada.
Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto Evidencia de Cobertura?
Este folleto Evidencia de Cobertura indica cómo obtener su cobertura de medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, qué está cubierto, y lo que usted paga como miembro del plan. Las palabras “cobertura” y “medicamentos cubiertos” se refieren a la cobertura de medicamentos con receta disponible para usted como miembro de WellCare Extra (PDP). Es importante que aprenda cuáles son las reglas del plan y qué cobertura está
disponible para usted. Le recomendamos que dedique un tiempo para leer este folleto Evidencia de Cobertura.
Si está confundido o tiene alguna inquietud, o simplemente desea hacer una pregunta, por favor comuníquese con Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo nuestro plan cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos, y las notificaciones que recibe de nosotros acerca de los cambios de su cobertura o condiciones que afectan su cobertura. Estas notificaciones se llaman a veces “suplementos” o “modificaciones”.
El contrato está en vigencia durante los meses en los que se inscribe en nuestro plan, entre el 1 de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2016.
Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de nuestro plan después del 31 de diciembre de 2016. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2016.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan mientras optemos por continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.
SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre que:
Usted tenga la Parte A o la Parte B de Medicare (o tiene tanto la Parte A como la Parte B) (la sección 2.2 le ofrece información sobre la Parte A y la Parte B de Medicare)
-- y -- resida en nuestra área de servicio geográfica (la sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio)
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?
Tal como se discute en la sección 1.1 anterior, usted ha optado por obtener cobertura de medicamentos con receta (a veces llamada la Parte D de Medicare) a través de nuestro plan. Nuestro plan ha firmado un contrato con Medicare para proporcionarle la mayoría de estos beneficios de Medicare. En el Capítulo 3, describimos la cobertura de medicamentos que usted recibe bajo su cobertura de la Parte D de Medicare.
Cuando usted se inscribió en Medicare por primera vez, recibió información sobre qué servicios están cubiertos por la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde:
La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios proporcionados por hospitales para pacientes internados, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar.
La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos (como los servicios proporcionados por médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como equipos médicos duraderos y suministros).
Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para WellCare Extra (PDP)
Si bien Medicare es un programa federal, nuestro plan solo está disponible para las personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, usted debe continuar viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye estos estados:
Región Estado(s) Región Estado(s)
01 Maine y New Hampshire 18 Missouri 02 Connecticut, Massachusetts, Rhode Island y Vermont 19 Arkansas
03 New York 20 Mississippi
04 New Jersey 21 Louisiana
05 Washington DC, Delaware y Maryland 22 Texas 06 Pennsylvania y West Virginia 23 Oklahoma
07 Virginia 24 Kansas
08 North Carolina 25 Iowa, Minnesota, Montana, North Dakota, Nebraska, South Dakota y Wyoming
09 South Carolina 26 New Mexico
10 Georgia 27 Colorado
11 Florida 28 Arizona
12 Alabama y Tennessee 29 Nevada
13 Michigan 30 Oregon y Washington
14 Ohio 31 Idaho y Utah
15 Indiana y Kentucky 32 California
16 Wisconsin 33 Hawai‘i
17 Illinois 34 Alaska
Ofrecemos cobertura en todos los estados. Sin embargo, puede haber diferencias de costos u otras diferencias entre los planes que ofrecemos en cada estado. Si usted se muda fuera del estado a un estado que todavía está dentro de nuestra área de servicio, debe llamar a Servicio al Cliente a fin de actualizar su información. Si usted se muda a
un estado fuera de nuestra área de servicio, no puede seguir siendo miembro de nuestro plan. Por favor llame a Servicio al Cliente para averiguar si disponemos de un plan en su nuevo estado.
Si usted tiene planeado mudarse fuera del área de servicio, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Si usted se muda, tendrá un Período de Inscripción Especial que le permitirá inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que se encuentre
disponible en su nueva ubicación.
También es importante que llame al Seguro Social si usted se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan – Úsela para obtener todos los medicamentos con receta cubiertos
Mientras usted sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de membresía de nuestro plan para los medicamentos con receta que obtiene en las farmacias de la red. Este es un modelo de tarjeta de membresía para mostrarle cómo será la suya:
Por favor lleve su tarjeta con usted en todo momento y recuerde mostrarla cuando obtenga medicamentos cubiertos. Si su tarjeta de membresía del plan se daña, se pierde o es robada, llame de inmediato a Servicio al Cliente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
Es posible que deba utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir cuidado y servicios médicos cubiertos a través de Original Medicare.
Sección 3.2 El Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red ¿Qué son las “farmacias de la red”?
Las farmacias de la red son farmacias que han acordado dispensar recetas cubiertas a los miembros de nuestro plan.
¿Por qué es necesario que esté informado sobre las farmacias de la red?
Para 2016, nuestra red ha cambiado más de lo habitual. Un Directorio de Farmacias actualizado se encuentra en nuestro sitio web www.wellcarepdp.com. También puede llamar a Servicio al Cliente para información actualizada sobre proveedores o para
pedirnos que le enviemos un Directorio de Farmacias. Le sugerimos encarecidamente que revise nuestro Directorio de Farmacias actual para verificar si su farmacia está todavía en nuestra red. Esto es importante porque, con pocas excepciones, usted debe obtener sus medicamentos con receta en una de las farmacias de la red si desea que nuestro plan los cubra (le ayude a pagarlos).
El Directorio de Farmacias también le indicará cuál farmacia de servicio por correo de nuestra red tiene un costo compartido preferido, que puede ser más bajo que el costo compartido estándar ofrecido por otras farmacias de la red.
Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede obtener una copia por medio de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). En cualquier momento, puede llamar a Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en http://www.wellcarepdp.com.
Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos. Nosotros la llamamos simplemente la “Lista de Medicamentos” para abreviar. Esta indica qué medicamentos con receta de la Parte D están cubiertos por nuestro plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de WellCare Extra (PDP).
La Lista de Medicamentos también le indica si hay reglas que restringen la cobertura de sus medicamentos.
Nosotros le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de Medicamentos que le enviamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos comúnmente utilizados por nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la lista, visite nuestro sitio web o comuníquese con Servicio al Cliente para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan
(http://www.wellcarepdp.com) o llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
Sección 3.4 La Explicación de Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”): Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos con receta de la Parte D
Cuando usted utilice sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y a hacer un seguimiento de los pagos efectuados por sus medicamentos con receta de la Parte D. Este informe resumido se llama Explicación de Beneficios de la Parte D (o “EOB de la Parte D”). La Explicación de Beneficios de la Parte D le indica el monto total que usted u otras personas en su nombre, haya(n) gastado en medicamentos con receta de la Parte D y el monto total que nosotros hayamos pagado por cada uno de sus medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. El Capítulo 4 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) ofrece más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y sobre cómo puede ayudarle a hacer un seguimiento de la cobertura de sus medicamentos.
Un resumen de Explicación de Beneficios de la Parte D también se encuentra disponible bajo solicitud. Para obtener una copia, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
SECCIÓN 4 Su prima mensual para WellCare Extra (PDP) Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta su prima del plan?
Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. La siguiente tabla muestra el monto de la prima mensual del plan para cada estado en el cual prestamos servicios.
Estado Primas mensuales Estado Primas mensuales AK $74.30 MS $51.40 AL $67.10 MT $63.60 AR $52.00 NC $65.60 AZ $58.90 ND $63.60 CA $74.40 NE $63.60 CO $77.40 NH $64.30 CT $59.50 NJ $65.00 DC $66.70 NM $55.50 DE $66.70 NV $64.10 FL $76.40 NY $61.70 GA $62.50 OH $60.60 HI $68.20 OK $76.70 IA $63.60 OR $76.10 ID $75.60 PA $66.80 IL $61.30 RI $59.50 IN $71.50 SC $63.50 KS $67.00 SD $63.60 KY $71.50 TN $67.10 LA $72.10 TX $61.80 MA $59.50 UT $75.60 MD $66.70 VA $55.80 ME $64.30 VT $59.50 MI $61.70 WA $76.10 MN $63.60 WI $62.00 MO $59.30 WV $66.80 WY $63.60
Además, usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que sea pagada por Medicaid u otro tercero).
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser menor
Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos incluyen los programas de “Ayuda Adicional” y los Programas
Estatales de Asistencia Farmacéutica. El Capítulo 2, Sección 7, contiene más información sobre estos programas. Si usted califica, inscribirse en el programa puede bajar su prima mensual del plan.
Si usted ya está inscrito y está recibiendo ayuda de uno de estos programas, la información sobre el pago de las primas de esta Evidencia de Cobertura puede no aplicarse a su caso. Hemos incluido un inserto por separado llamado “Suplemento de Evidencia de Cobertura para personas que reciben Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta” (también denominado “Suplemento sobre el Subsidio por Bajos Ingresos” o
“Suplemento LIS”), que le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto, por favor llame a Servicio al Cliente y solicite el “Suplemento LIS”. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto). En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser más alta que la indicada más arriba en la Sección 4.1. Algunos miembros están obligados a pagar una multa por inscripción tardía por no haberse inscrito en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez, o porque transcurrió un período de 63 días consecutivos o más sin que mantuvieran su cobertura "acreditable” de medicamentos con receta. (Una cobertura de medicamentos “acreditable” es aquella que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía es agregada a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan, más el monto de la multa por inscripción tardía.
Si usted está obligado a pagar la multa por inscripción tardía, el monto de su multa depende de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o cuántos meses transcurrieron sin que usted tuviera cobertura de medicamentos después de que fue elegible. El Capítulo 4, Sección 9, ofrece una explicación acerca de la multa por inscripción tardía.
Si usted recibe una multa por inscripción tardía y no la paga, su inscripción en el plan podría ser cancelada.
Muchos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare
Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare. Algunos miembros del plan (los que no son elegibles para la Parte A sin primas) pagan una prima por la Parte A de Medicare y la mayoría de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare.
Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales: esto se conoce como “Montos de Ajuste Mensual Relacionados con sus Ingresos” o IRMAA. Si sus ingresos superan los $85,000 como persona individual (o como persona casada que declara sus impuestos por separado) o los $170,000 como pareja casada, usted debe pagar directamente al gobierno (y no al plan de Medicare) un monto adicional por su cobertura de la Parte D de Medicare.
Si usted está obligado a pagar el monto adicional y no lo paga, su inscripción en el plan será cancelada y perderá la cobertura de medicamentos con receta.
Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta para indicarle cuál será el monto adicional.
Para más información sobre las primas de la Parte D basadas en los ingresos, consulte el Capítulo 4, Sección 10 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. Su copia de Medicare y Usted para 2016 contiene información sobre estas primas en la sección llamada “Costos de Medicare para 2016”. Allí se explica cómo las primas de la Parte B y de la Parte D de Medicare son diferentes para personas con distintos ingresos. Toda persona con Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño. Los miembros nuevos de Medicare la reciben un mes después de inscribirse por primera vez. También puede descargar una copia de Medicare y Usted para 2016 desde el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048.
Sección 4.2 Existen varias maneras de pagar su prima del plan Existen cinco maneras en que puede pagar su prima mensual del plan.
Las opciones de pago de las primas se incluyeron en la solicitud de inscripción, y usted eligió un método de pago cuando se inscribió. Usted puede cambiar la opción de pago de la prima que eligió durante el año llamando a Servicio al Cliente y presentando el formulario requerido.
Si usted decide cambiar la manera como paga su prima, puede tomar hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en vigencia. Usted será responsable de
asegurarse que su prima del plan sea pagada a tiempo, mientras procesamos su solicitud para un nuevo método de pago.
Opción 1: Puede pagar con cheque
Usted puede decidir pagar su prima mensual del plan directamente a nuestro plan con un cheque o con un giro postal. Los cupones de la prima serán enviados por correo después de la confirmación de inscripción. Usted puede solicitar un reemplazo de cupones llamando a Servicio al Cliente.
Los pagos correspondientes a la cobertura del mes en curso se vencen el día 28 de cada mes. Los cheques deben hacerse pagaderos a WellCare. No olvide incluir el cupón de pago de facturación con su cheque para garantizar que el crédito correspondiente se aplique a su cuenta, y envíelo a la siguiente dirección, que también está indicada en nuestros cupones de pago: WellCare, P.O. Box 78230, Phoenix, AZ 85062-8230. Todo cheque pagadero a otra entidad (por ejemplo, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los EE. UU., o a los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)) le será devuelto.
El plan se reserva el derecho de cobrar un cargo administrativo de $30 asociado a cheques devueltos por fondos insuficientes (NSF). Este cargo no incluye cargos adicionales que puedan ser aplicados por su banco.
Opción 2: Usted puede pagar por Internet o por teléfono, utilizando nuestro sitio web, con una tarjeta de crédito o con la información de su cuenta de cheques o de ahorros En lugar de enviar un cheque por correo cada mes, usted puede solicitar que su prima mensual sea deducida de su cuenta de cheques o de ahorros, o que sea cobrada directamente a su tarjeta de crédito. Esto puede realizarse para un solo pago por única vez, o bien puede establecerse como una deducción mensual reiterada. Cuando haga un pago, el sistema le preguntará si es un pago por única vez o un pago mensual recurrente. Usted puede seleccionar el monto, y el día y el mes en que desea que comiencen los pagos reiterados. Si desea pagos recurrentes, se le permitirá programar hasta 12 pagos para el año de cobertura. Para hacer su pago por Internet:
1. Visite nuestro sitio web en http://www.wellcarepdp.com.
2. Seleccione “Member Login” (Inicio de sesión del miembro) y escriba su ID de miembro y contraseña. Si no tiene un ID de miembro o contraseña, haga clic en “Register” (Registrarse) para crearlos.
3. Haga clic en el vínculo “Pay Your Premium” (Pague su prima), debajo de la opción “Member Toolbox” (Herramientas para miembros).
4. Una vez que haga clic en este vínculo, podrá hacer el pago correspondiente. Para pagar por teléfono, llame al número de servicio al cliente indicado en su tarjeta de ID.
Opción 3: Usted puede tener retiros automáticos o por Transferencia Electrónica de Fondos (EFT)
En lugar de pagar con cheque, la prima mensual del plan puede ser descontada
automáticamente de su cuenta de cheques o de ahorros. Las deducciones automáticas se realizan mensualmente y serán descontadas entre el día 23 y 28 de cada mes para el mes en curso.
Usted puede acceder al formulario en nuestro sitio web en http://www.wellcarepdp.com, o llamar nuestro departamento de Servicio al Cliente a los números impresos en la cubierta posterior de este folleto para solicitar un formulario de EFT.
Si usted desea que las primas mensuales de su plan sean deducidas de su cuenta
bancaria en vez de recibir una factura cada mes, por favor siga las instrucciones indicadas en el formulario, complételo y envíenoslo. Una vez que recibamos su documentación, el proceso puede demorar hasta dos meses para entrar en vigencia. Usted deberá
continuar pagando su cuenta mensual hasta que se le notifique por correo en qué mes comenzarán a realizarse las extracciones de EFT.
El plan se reserva el derecho de cobrar un cargo administrativo de $30 asociado con las extracciones de EFT devueltas por fondos insuficientes (NSF). Este cargo no incluye cargos adicionales que puedan ser aplicados por su banco.
Opción 4: Puede solicitar que la prima del plan sea descontada de su cheque mensual de la Junta de Jubilación del Ferrocarril
Puede solicitar que la prima del plan sea descontada de su cheque mensual de la Junta de Jubilación del Ferrocarril. Comuníquese con Servicio al Cliente para más información sobre cómo pagar su prima mensual del plan de esta manera. Nos complaceremos en dejar esta opción establecida. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
Opción 5: Puede solicitar que la prima del plan sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social
Puede solicitar que la prima del plan sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicio al Cliente para más información sobre cómo pagar su prima mensual del plan de esta manera. Nos complaceremos en ayudarle a dejar esta opción establecida. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
Qué hacer si está teniendo problemas para pagar su prima del plan
El pago de su prima del plan debe recibirse en nuestra oficina a más tardar el día 28 del mes. Si no hemos recibido su prima a más tardar el día 28, le enviaremos una notificación para informarle que su membresía del plan será cancelada si no recibimos el pago de su prima dentro de los dos (2) meses calendario a partir del 1.er día del mes de cobertura.
Si usted está teniendo problemas para pagar su prima puntualmente, por favor comuníquese con Servicio al Cliente para ver si podemos dirigirlo a programas que le ayuden a pagar su prima del plan. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
Si cancelamos su membresía porque no pagó sus primas, usted aún tendrá la cobertura de salud de Original Medicare.
Si cancelamos su membresía en el plan porque usted no pagó sus primas, y usted no tiene actualmente cobertura de medicamentos con receta, es posible que no pueda recibir la cobertura de la Parte D hasta el año siguiente si se inscribe en un nuevo plan durante el período de inscripción anual. Durante el período de inscripción anual, puede inscribirse ya sea en un plan de medicamentos con receta independiente o en un plan de salud que también ofrezca cobertura de medicamentos. (Si no tiene una cobertura de medicamentos “acreditable” durante más de 63 días, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía durante el tiempo que tenga cobertura de la Parte D).
En el momento en que cancelamos su membresía, posiblemente adeude primas que no haya pagado. Tenemos derecho a obtener el cobro de las primas que usted adeude. En el futuro, si desea inscribirse nuevamente en nuestro plan (o en cualquier otro plan que ofrezcamos), tendrá que pagar la cantidad que debe antes de poder inscribirse.
Si usted considera que hemos cancelado su membresía injustamente, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos esta decisión presentando una queja. En el Capítulo 7, Sección 7 de este folleto le indica cómo presentar una queja. Si usted tuvo una circunstancia de emergencia que estuvo fuera de su control y que hizo que usted no pudiera pagar sus primas durante nuestro período de gracia, puede solicitar a Medicare que reconsidere esta decisión llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite cambiar el monto que le cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima cambia para el próximo año, se lo informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero.
Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que usted tiene que pagar puede cambiar durante el año. Esto ocurre si usted adquiere elegibilidad para el programa de “Ayuda Adicional” o si pierde esta elegibilidad durante el año. Si un miembro califica para el programa de “Ayuda Adicional” con los costos de los medicamentos con receta, el programa de “Ayuda Adicional” pagará parte de su prima mensual del plan. Un miembro que pierde su elegibilidad durante el año tendrá que comenzar a pagar su prima mensual completa. Puede encontrar más información sobre el programa de “Ayuda Adicional” en el Capítulo 2, Sección 7.
SECCIÓN 5 Por favor mantenga actualizado su registro de membresía del plan Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tengamos información precisa acerca
de usted
Su registro de membresía contiene información tomada de su formulario de inscripción, incluyendo su dirección y su número de teléfono. Allí se muestra la cobertura específica de su plan.
Los farmacéuticos de la red del plan deben contar con información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para consultar qué medicamentos están cubiertos para usted y cuáles son sus montos de costo
compartido. Por esa razón, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.
Infórmenos acerca de estos cambios:
Cambios de nombre, dirección o número de teléfono
Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud o medicamento que tenga (como la de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación de trabajadores o Medicaid)
Si tiene alguna reclamación de responsabilidad civil, como reclamaciones por un accidente de automóvil
Si ha sido admitido en un centro de convalecencia
Si cambia de responsable designado (por ejemplo, un cuidador)
Si cualquier parte de esta información cambia, por favor háganoslo saber llamando a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
También es importante que se comunique con el Seguro Social si usted se muda o cambia su dirección postal. Usted puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga
Eso se debe a que tenemos que coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 en este capítulo).
Una vez por año, le enviaremos una carta que indicará cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que nos haya informado. Por favor lea esta información atentamente. Si es correcta, usted no necesita hacer nada más. Si la información es incorrecta, o si tiene alguna otra cobertura no indicada, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). En algunos casos, puede ser necesario que llame para verificar la información que tenemos en
nuestros archivos.
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y su información personal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud según lo establecido por estas leyes.
Para más información sobre cómo protegemos su información personal de salud, por favor consulte el Capítulo 6, Sección 1.4 de este folleto.
SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan
Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?
Si usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal de un empleador), existen reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se llama “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga en segundo lugar, llamado “pagador secundario”, solo paga si la cobertura primaria dejó costos sin cubrir. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos que queden sin cubrir.
Estas reglas se aplican para la cobertura del plan grupal de cuidado de la salud de un empleador o sindicato:
Si usted tiene cobertura para personas jubiladas, Medicare paga primero.
Si su cobertura del plan grupal de cuidado de la salud se basa en su empleo actual o el empleo actual de su familiar, quién paga primero depende de su edad, el número de personas empleadas por su empleador, y de si usted tiene Medicare en función de su edad, una discapacidad o enfermedad renal de etapa final (ESRD):
Si usted es menor de 65 años y es discapacitado, y usted o su familiar continúan trabajando, su plan grupal de salud paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados.
Si es mayor de 65 años, y usted o su cónyuge continúan trabajando, su plan grupal de salud pagará primero si el empleador tiene 20 o más empleados, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados.
Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted sea elegible para Medicare. Por lo general, estos tipos de cobertura primero pagan los servicios relacionados con cada tipo:
Seguro sin culpa (incluye seguro de automóvil)
Responsabilidad (incluye seguro de automóvil)
Beneficios del programa de pulmón negro
Compensación de trabajadores
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solo lo hacen una vez que Medicare, los planes de salud grupales del empleador y/o Medigap hayan pagado.
Si usted tiene otro seguro, debe informárselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Es posible que deba dar el número de ID de miembro del plan a sus otras aseguradoras (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas sean pagadas correctamente y a tiempo.
CAPÍTULO 2
Números de teléfono y recursos
importantes
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 Contactos de WellCare Extra (PDP) (cómo comunicarse con
nosotros, incluido cómo comunicarse con Servicio al Cliente del
plan) ... 23
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del
programa federal de Medicare) ... 28
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud
(ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre
Medicare) ... 30
SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por
Medicare para controlar la calidad del cuidado para las personas
con Medicare) ... 30
SECCIÓN 5 Seguro Social ... 31
SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con
los costos médicos a ciertas personas de ingresos y recursos
limitados) ... 32
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a
pagar sus medicamentos con receta ... 32
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación del Ferrocarril ... 38
SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro grupal” u otro seguro de salud de
SECCIÓN 1 Contactos de WellCare Extra (PDP)
(cómo comunicarse con nosotros, incluido cómo comunicarse con Servicio al Cliente del plan)
Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan
Para asistencia con preguntas sobre reclamaciones, facturación o tarjetas de miembros, por favor llame o escriba a Servicio al Cliente de WellCare Extra (PDP). Nos
complaceremos en ayudarle.
Método Servicio al Cliente - Información de contacto
LLAME 1-888-550-5252
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
Servicio al Cliente también tiene servicios gratis de intérpretes de idiomas disponibles para personas que no hablan inglés.
TTY 1-888-816-5252
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
FAX 1-813-262-2802
ESCRIBA WellCare Prescription Insurance, Inc. P.O. Box 31370, Tampa, FL 33631 SITIO WEB http://www.wellcarepdp.com
Cómo comunicarse con nosotros al solicitar una decisión sobre cobertura de sus medicamentos con receta de la Parte D
Una decisión sobre cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos con receta cubiertos por el beneficio de la Parte D incluido en su plan. Para más información sobre cómo solicitar decisiones sobre la cobertura de sus medicamentos con receta de la Parte D, vea el Capítulo 7, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones)).
Usted puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisiones sobre cobertura.
Método Decisiones de cobertura para los medicamentos con receta de la Parte D - Información de contacto
LLAME 1-888-550-5252
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
TTY 1-888-816-5252
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de la audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
FAX 1-866-388-1767
ESCRIBA WellCare Coverage Determinations Department – Pharmacy P.O. Box 31577, Tampa, FL 33631-3577
Dirección con entrega al día siguiente para decisiones abreviadas: WellCare Prescription Insurance, Inc.,
Attn: Part D Coverage Determinations,
8735 Henderson Rd, Ren. 4, Tampa, FL 33633 SITIO WEB http://www.wellcarepdp.com
Cómo comunicarse con nosotros al presentar una apelación sobre sus medicamentos con receta de la Parte D
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión sobre cobertura que hayamos tomado. Para más información sobre cómo presentar una apelación con relación a sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 7, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones)).
Método Apelaciones por medicamentos con receta de la Parte D - Información de contacto
LLAME 1-888-550-5252
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
TTY 1-888-816-5252
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de la audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
FAX 1-866-388-1766
ESCRIBA WellCare Prescription Insurance, Inc. Attn: Part D Appeals,
P.O. Box 31383, Tampa, FL 33631-3383
Dirección con entrega al día siguiente para solicitudes de apelaciones abreviadas:
WellCare Prescription Insurance, Inc. Attn: Part D Appeals,
8735 Henderson Rd, Ren. 4, Tampa, FL 33633 SITIO WEB http://www.wellcarepdp.com
Cómo comunicarse con nosotros al presentar una queja sobre sus medicamentos con receta de la Parte D
Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre una de las farmacias de nuestra red, que incluye una queja relativa a la calidad de su cuidado. Este tipo de queja no involucra controversias de cobertura o de pago. (Si su problema se refiere a la cobertura o el pago del plan, consulte la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para más información sobre cómo presentar una queja sobre sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 7, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones)).
Método Quejas sobre medicamentos con receta de la Parte D -Información de contacto
LLAME 1-888-550-5252
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
TTY 1-888-816-5252
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de la audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
FAX 1-866-388-1769
ESCRIBA WellCare Health Plans Grievance Department
P.O. Box 31384, Tampa, FL 33631-3384 SITIO WEB
DE MEDICARE Usted puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar una queja por Internet a Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
Dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de un medicamento que ha recibido
El proceso de determinación de cobertura incluye la determinación de las solicitudes para pagar nuestra parte del costo de un medicamento que usted ha recibido. Para más información sobre situaciones en las que posiblemente deba solicitar al plan un reembolso o que pague una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 5, (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de los medicamentos cubiertos). Por favor tenga en cuenta: Si usted nos envía una solicitud de pago y nosotros rechazamos cualquier parte de su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 7, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones)) para más información.
Método Solicitudes de pago - Información de contacto
LLAME 1-888-550-5252
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
TTY 1-888-816-5252
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de la audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
ESCRIBA WellCare Reimbursement Department – Pharmacy P.O. Box 31577, Tampa, FL 33631-3577
SECCIÓN 2 Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad en adelante, determinadas personas menores de 65 años de edad con discapacidades y personas con enfermedad renal de etapa final (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo del programa Medicare son los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (que a veces se denomina “CMS”). Esta organización tiene contratos con los planes de Medicamentos con Receta de Medicare, incluidos nosotros.
Método Medicare - Información de contacto
LLAME 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227
Las llamadas a este número son gratis.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY 1-877-486-2048
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de la audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis.
SITIO WEB http://www.medicare.gov
Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Provee información actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare. También contiene información sobre hospitales, centros de convalecencia, médicos, agencias de cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que usted puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado.
El sitio web de Medicare también contiene información detallada acerca de su elegibilidad para Medicare y las opciones de inscripción con las siguientes herramientas:
Método Medicare - Información de contacto SITIO WEB
(continuación)
Herramienta de elegibilidad para Medicare: Proporciona información sobre el estado de elegibilidad para Medicare.
Buscador de planes de Medicare: Proporciona información personalizada acerca de los planes de medicamentos con receta de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas de Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) en su área. Estas herramientas proporcionan una estimación de sus gastos de bolsillo en los diferentes planes de Medicare.
También puede utilizar el sitio web para informar a Medicare de cualquier queja que usted tenga sobre nuestro plan:
Informe a Medicare sobre su queja: Usted puede presentar una queja acerca de nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare considera seriamente sus quejas y utilizará esa información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare. Si usted no tiene una computadora, su biblioteca o centro para personas mayores local pueden ayudarle a visitar este sitio web utilizando computadoras de uso público. O puede llamar a Medicare y decirles qué información está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno que cuenta con asesores capacitados en cada estado. Usted puede buscar el nombre, el número de teléfono y la dirección del programa SHIP de su estado en el apéndice incluido en la parte posterior de este folleto.
Los SHIP son independientes (no están relacionados con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que obtiene dinero del gobierno federal para ofrecer a los beneficiarios de Medicare asesoramiento gratis sobre seguros de salud locales.
Los asesores del SHIP pueden ayudarle con sus preguntas o problemas de Medicare. Ellos pueden ayudarle a comprender sus derechos de Medicare, ayudarle a presentar quejas sobre su cuidado o tratamiento médico, y prestarle asistencia para resolver problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores del SHIP también pueden ayudarle a comprender sus opciones de planes de Medicare y responder sus preguntas sobre cambios de plan.
SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad
(pagada por Medicare para controlar la calidad del cuidado para las personas con Medicare)
Hay una Organización para el Mejoramiento de la Calidad designada para prestar servicio a los beneficiarios de Medicare en cada estado. Puede encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en el apéndice incluido en la parte posterior de este folleto. Cada Organización para el Mejoramiento de la Calidad cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud que son contratados por el gobierno federal. Medicare le paga a estas organizaciones para que controlen y ayuden a mejorar la calidad del cuidado para las personas con Medicare. Las Organizaciones para el Mejoramiento de la Calidad son organizaciones independientes y no están vinculadas con nuestro plan. Si tiene alguna queja sobre la calidad del cuidado que ha recibido, debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad en su estado. Por ejemplo, puede comunicarse con su Organización para el Mejoramiento de la Calidad si le dieron el medicamento equivocado o si le dieron medicamentos que interactúan de manera negativa.
SECCIÓN 5 Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad para Medicare y de procesar sus inscripciones. Los ciudadanos estadounidenses que tengan 65 años o más, tengan una discapacidad o sufran de enfermedad renal de etapa final, y reúnan determinadas condiciones, son elegibles para Medicare. Si usted ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social se ocupa del proceso de inscripción para Medicare. Para solicitar la inscripción en Medicare, usted puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina local del Seguro Social.
El Seguro Social también es responsable de determinar quiénes deben pagar un monto adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que cuentan con ingresos más altos. Si usted recibió una carta del Seguro Social en donde se le informa que debe pagar el monto adicional y tiene preguntas sobre ese monto, o si sus ingresos se redujeron debido a un evento de cambio de vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración.
Si usted se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Social para informarles al respecto.
Método Seguro Social - Información de contacto
LLAME 1-800-772-1213
Las llamadas a este número son gratis.
Disponible de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 7:00 p.m.
Usted puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y realizar algunas operaciones las 24 horas del día.
TTY 1-800-325-0778
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de la audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis.
Disponible de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., hora del este. SITIO WEB http://www.ssa.gov
SECCIÓN 6 Medicaid
(un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas de ingresos y recursos limitados)
Medicaid es un programa conjunto de los gobiernos federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas de bajos ingresos y recursos limitados. Algunas personas con Medicare también son elegibles para Medicaid.
Además, Medicaid ofrece programas que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Estos “Programas de Ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:
Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). (Algunos QMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid (QMB+)).
Beneficiario Especificado de Medicare con Bajos Ingresos (SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunos SLMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid (SLMB+)).
Individuo Calificado (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.
Individuos Trabajadores y Discapacitados Calificados (QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Para averiguar más sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con la agencia de Medicaid correspondiente a su estado. Encontrará el nombre, número de teléfono y dirección en el apéndice en la parte posterior de este folleto.
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta
Programa de “Ayuda Adicional” de Medicare
Medicare proporciona “Ayuda Adicional” para pagar gastos de medicamentos con receta a personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su casa o su automóvil. Si califica, usted recibe ayuda para pagar cualquier prima mensual y copago o coseguro por recetas del plan de
medicamentos de Medicare. Esta “Ayuda Adicional” también será considerada para sus gastos de bolsillo.
Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para “Ayuda Adicional”. Algunas personas califican automáticamente para recibir “Ayuda Adicional” y no necesitan solicitarla. Medicare envía una carta a las personas que califican automáticamente para “Ayuda Adicional”.
Es posible que pueda obtener “Ayuda Adicional” para pagar sus primas y los costos de sus medicamentos con receta. Para comprobar si califica para obtener “Ayuda Adicional”, llame:
Al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 las 24 horas del día, los 7 días de la semana;
A la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o
A la oficina de Medicaid de su estado (solicitudes). (Consulte el apéndice incluido en la parte posterior de este folleto para la información de contacto).
Si usted considera que ha calificado para recibir “Ayuda Adicional” y que está pagando un monto de costo compartido incorrecto cuando obtiene su receta en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener evidencia del nivel adecuado de su copago o, si usted ya tiene la evidencia, proporcionarnos esta evidencia.
Su ‘Mejor Evidencia Disponible (BAE)’ es un documento que demuestra que usted califica para obtener “Ayuda Adicional” con sus costos de medicamentos con receta. Los documentos que puede utilizar como ‘Mejor Evidencia Disponible’ se listan a continuación. Por favor envíe por fax o por correo una copia de uno o más de estos documentos a WellCare.
Tarjeta de Medicaid que incluye el nombre y la fecha de elegibilidad durante un mes después de junio del año calendario anterior
Copia de un documento del estado que confirma su condición activa en Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior
Carta de otorgamiento de la Administración del Seguro Social (SSA) para determinar la elegibilidad para el subsidio total o parcial
Un documento del estado o archivo de inscripción electrónica que confirma su condición activa en Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior
Impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid de su estado que indique su condición en Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior
Otra documentación proporcionada por su estado que indique la condición en Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior
Documento del estado que indique el pago de Medicaid por un mes calendario completo en una institución
Impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid de su estado, que indique que Medicaid pagó por usted una internación de al menos un mes calendario en una institución
Una remesa de la institución que indique que Medicaid pagó por un mes calendario completo durante un mes después de junio del año calendario anterior
Una solicitud presentada por la persona considerada elegible que confirme que es “… automáticamente elegible para recibir Ayuda Adicional…”.
Una notificación de acción, de determinación o de inscripción emitida por el estado, que incluya el nombre del beneficiario y una fecha de elegibilidad para los HCBS (Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad) correspondiente a un mes posterior a junio del año calendario anterior
Un plan de servicio de HCBS aprobado por el estado que incluya el nombre del beneficiario y la fecha de vigencia correspondiente a un mes posterior a junio del año calendario anterior
Una carta de aprobación de autorización previa para HCBS emitida por el estado que incluya el nombre del beneficiario y la fecha de vigencia correspondiente a un mes posterior a junio del año calendario anterior
Otra documentación proporcionada por el estado que indique la condición de elegibilidad para HCBS correspondiente a un mes posterior a junio del año calendario anterior; o
Un documento emitido por el estado, tal como una notificación de remesa, que confirme el pago para HCBS y que incluya el nombre del beneficiario y las fechas de HCBS.
BAE urgente
Envíe por fax al: 1-877-844-8531 (Attn: BAE) O
Envíe por correo a: WellCare Health Plans Attn: LISOVR P.O. Box 31411
Tampa, FL 33631-3411 BAE no urgente:
Envíe por fax al: 1-866-889-8241 O
Envíe por correo a: WellCare Health Plans Attn: LISOVR P.O. Box 31411
Tampa, FL 33631-3411
También puede obtener más información acerca de cómo presentar esta evidencia en nuestro sitio web en http://www.wellcarepdp.com/limited_income/default. Si tiene dificultad para obtener cualquier documento mencionado anteriormente, comuníquese con Servicio al Cliente.
Cuando recibamos la evidencia que muestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto cuando obtenga su próximo medicamento con receta en la farmacia. Si usted paga un copago superior, le reembolsaremos. Le enviaremos un cheque por el monto pagado o compensaremos copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y este se indica como un monto adeudado por usted, es posible que paguemos directamente a la farmacia. Si un estado pagó por usted, es posible que paguemos directamente al estado. Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono está impresos en la cubierta posterior de este folleto).
Programa de Descuentos para el Intervalo sin Cobertura de Medicare
El Programa de Descuentos para el Intervalo sin Cobertura de Medicare ofrece descuentos de medicamentos de marca para los afiliados de la Parte D que hayan alcanzado el intervalo sin cobertura y que no están recibiendo “Ayuda Adicional”. Un descuento del 50 % sobre el precio negociado (excluido el cargo de procesamiento) se encuentra disponible para aquellos medicamentos de marca de fabricantes. El plan paga un 5 % adicional y usted paga el 45 % restante de sus medicamentos de marca.
Si usted alcanza el intervalo sin cobertura, el descuento se aplicará automáticamente cuando la farmacia le envíe la factura por sus recetas y su Explicación de Beneficios (EOB) de la Parte D le mostrará los descuentos proporcionados. El monto que usted
paga y el monto descontado por el fabricante se consideran para sus gastos de bolsillo, tal como si usted los hubiera pagado para alcanzar el intervalo sin cobertura. Los montos pagados por el plan (5 %) no se consideran para sus gastos de bolsillo.
También recibirá cobertura para los medicamentos genéricos. Si usted alcanza el intervalo sin cobertura, el plan paga el 42 % del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 58 % restante del precio. Para los medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (42 %) no se considera para sus gastos de bolsillo. Solo el monto que usted paga se considera para alcanzar el intervalo sin cobertura. Además, el cargo de procesamiento se incluye como parte del costo del medicamento.
Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que está tomando o sobre el Programa de Descuentos del Intervalo sin Cobertura de Medicare en general, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono está impresos en la cubierta posterior de este folleto).
¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP)?
Si usted está inscrito en un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP), o cualquier otro programa que provea cobertura de medicamentos de la Parte D (que no sea “Ayuda Adicional”), continúa recibiendo el descuento del 50 % en medicamentos de marca cubiertos. Además, el plan paga el 5 % de los costos de los medicamentos de marca durante el intervalo sin cobertura. El descuento del 50 % y el 5 % pagado por el plan se aplican al precio del medicamento antes de la cobertura del programa SPAP o de cualquier otra.
¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)? ¿Qué es el Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)?
El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a las personas elegibles para el programa ADAP que viven con VIH/SIDA a tener acceso a los
medicamentos para el VIH que pueden salvar vidas. Los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por ADAP califican para asistencia de costo compartido para medicamentos con receta. Nota: Para ser elegibles para el ADAP que opera en su estado, las personas deben cumplir ciertos criterios, incluida la prueba de residencia en el estado y la condición de paciente con VIH, tener bajos ingresos según lo definido por el estado, y condición de persona sin seguro o con un seguro insuficiente.