EFECTO SOBRE EL METABOLISMO DE LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS PLASMÁTICAS DESPUÉS DE LAS CIRUGÍAS BARIÁTRICAS, SLEEVE Y
BYPASS GÁSTRICO. REVISIÓN DE LITERATURA
MARÍA CAMILA SALAZAR TOVAR
TRABAJO DE GRADO
Presentado como requisito parcial para optar al título de
Nutricionista Dietista
Miriam Lucia Ojeda A. ND. MSc. PhD Directora
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS
CARRERA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA Bogotá, D.C. Noviembre 2020
NOTA DE ADVERTENCIA
Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946
“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos en sus trabajos de tesis. Solo velará por que no se publique nada contrario al dogma y a la moral católica y por qué las tesis no contengan ataques personales contra persona alguna, antes bien se vea en ellas el anhelo de buscar la verdad y la justicia”.
EFECTO SOBRE EL METABOLISMO DE LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS PLASMÁTICAS DESPUÉS DE LAS CIRUGÍAS BARIÁTRICAS, SLEEVE Y
BYPASS GÁSTRICO. REVISIÓN DE LITERATURA
MARÍA CAMILA SALAZAR TOVAR
APROBADO
______________________ ___________________________ Miriam Lucía Ojeda Arredondo Ludis Morales Álvarez
Nutricionista Dietista MSc, PhD Química Bióloga MSc, PhD Directora Jurado
EFECTO SOBRE EL METABOLISMO DE LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS PLASMÁTICAS DESPUÉS DE LAS CIRUGÍAS BARIÁTRICAS, SLEEVE Y
BYPASS GÁSTRICO. REVISIÓN DE LITERATURA
MARÍA CAMILA SALAZAR TOVAR
APROBADO
______________________ ___________________________ Concepción Puerta Luisa Fernanda Tobar
Bacterióloga, PhD Nutricionista Dietista, MSc Decana de la Facultad Director de Carrera
DEDICATORIA
A Dios y los ángeles por ser mis guías, concederme el valor, la sabiduría, la fortaleza y el amor para afrontar las dificultades.
A mis padres por su apoyo incondicional, su inmenso amor, por confiar y creer en mí.
A Graciela por darme fortaleza, amor y vida.
AGRADECIMIENTOS
A mis padres, abuelos y toda mi familia por llenarme de vida, amor, y mucha sabiduría.
A Ariel y Héctor Raúl por su apoyo incondicional, por enseñarme a afrontar las dificultades y por ayudarme a seguir creciendo como persona y profesional. Para ustedes todo mi amor y gratitud.
A Jessica, Sofía y Natalia por hacer parte de mi familia, por su amistad, por llenarme de alegría, por su amor y todo su apoyo. Por enseñarme tanto y compartir conmigo todos estos años.
A Ammi, Valentina, Camila y Lucía por acompañarme en este camino y brindarme su amistad, por dejarme aprender de ustedes y hacer de esto una experiencia maravillosa.
A Andrea y Cristobal por llenarme de luz y amor.
A mi directora Miriam Ojeda por su comprensión, paciencia y apoyo durante este proceso. Por brindarme la oportunidad de seguir aprendiendo toda mi gratitud y admiración.
TABLA DE CONTENIDOS 1. INTRODUCCIÓN ... 11 2. MARCO TEÓRICO ... 12 2.1 Obesidad... 12 2.2 Lípidos y lipoproteínas ... 12 2.3 Metabolismo lipídico ... 13 2.4 Dislipidemia ... 14 2.5 Cirugía bariátrica ... 15
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN ... 17
3.1 Formulación del problema ... 17
3.2 Justificación de la investigación... 19 4. OBJETIVO... 20 4.1 Objetivo General ... 20 4.2 Objetivos específicos ... 20 5. MATERIALES Y MÉTODOS ... 21 5.1 Diseño de la investigación ... 21 5.2 Población y muestra ... 21 5.3 Variables de estudio ... 21
5.4 Búsqueda y selección de estudios ... 21
5.5 Estrategia de búsqueda ... 22
5.6 Recolección y organización de la información ... 22
5.7 Análisis de la información ... 23
6. RESULTADOS ... 24
6.1 Bypass Gástrico ... 24
6.2 Sleeve Gástrico ... 25
6.3 Comportamiento de lípidos y lipoproteínas ... 26
6.4 Mecanismos metabólicos ... 28
7. DISCUSIÓN DE RESULTADOS ... 30
7.1 Metabolismo Lipídico... 30
7.2 Cambios hormonales y enzimáticos ... 32
7.3 Otros cambios ... 34
8. CONCLUSIÓN ... 35
9. RECOMENDACIONES ... 35
10. BIBLIOGRAFÍA... 35
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Variables dependientes e independientes ... 21 Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión para la selección de artículos ... 22
Tabla 3. Promedio de cambios del perfil lipídico en diferentes meses de seguimiento
posterior a bypass gástrico. ... 24
Tabla 4. Promedio de cambios del perfil lipídico en diferentes meses de seguimiento
posterior a sleeve gástrico. ... 25
Tabla 5. Mecanismos metabólicos reportados, asociados a los cambios en el perfil
lipídico post cirugía. ... 28
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Cirugías bariátricas. Modificado de Marihart, Brunt, and Geraci 2014. .... 17 Figura 2. Comparación del cambio de TC en 3, 6, 12, y 24 meses luego de los
procedimientos quirúrgicos. *p<0.05 ... 26 Figura 3. Comparación del cambio de LDL en 3, 6, 12 y 24 meses luego de los
procedimientos quirúrgicos. *p <0.05 ... 27 Figura 4. Comparación del cambio de HDL 3, 6, 12 y 24 meses luego de los
procedimientos quirúrgicos. *p <0.05 ... 27 Figura 5. Comparación del cambio de TG en 3, 6, 12 y 24 meses luego de los
procedimientos quirúrgicos. ... 28
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1. Matriz de conocimientos ... 42
RESUMEN
La cirugía bariátrica ha sido determinada como el procedimiento quirúrgico para el manejo de la obesidad, es la única intervención que ha demostrado lograr una pérdida de peso constante, a corto y largo plazo, y una mejora sustancial de las comorbilidades asociadas como la dislipidemia. Actualmente, la evidencia sobre los mecanismos metabólicos que pueden incidir sobre las variaciones en el perfil lipídico de los pacientes sometidos a este procedimiento quirúrgico no es del todo clara. Por esto, se realizó una revisión de literatura que tuvo como objetivo analizar la evidencia científica alrededor de los cambios metabólicos ocurridos en la cirugía bariátrica sleeve y bypass gástrico sobre los niveles de lípidos y lipoproteínas plasmáticas. Para ello, se analizó el comportamiento de cambio de los niveles de lípidos y lipoproteínas plasmáticas en tres, seis, doce y 24 meses posterior a los procedimientos quirúrgicos y se identificaron los mecanismos metabólicos asociados a estas variaciones que han sido reportados en la literatura para las dos técnicas evaluadas. Teniendo como resultado, diferencias significativas en niveles de colesterol total (TC), colesterol LDL (LDL) y colesterol HDL (HDL) entre ambas técnicas, así como, los mecanismos involucrados directamente en el metabolismo lipídico, en cambios hormonales y enzimáticos y otros cambios que pueden asociarse a las diferencias entre ambas cirugías y su efecto sobre el perfil lipídico. Como conclusión, se evidenció que si bien ambas cirugías presentan una mejoría en los niveles de lípidos y lipoproteínas plasmáticas, el bypass gástrico en Y-Roux presenta una mejor respuesta que el sleeve gástrico y esto puede deberse a su efecto restrictivo-malabsortivo.
ABSTRACT
Bariatric surgery has been determined as the surgical procedure for the management of obesity, it is the only intervention that has been shown to achieve constant weight loss, in the short and long term, and a substantial improvement in associated comorbidities such as dyslipidemia. Currently, the evidence on the metabolic mechanisms that can influence variations in the lipid profile of patients undergoing this surgical procedure is not entirely clear. Therefore, we conducted a literature review aimed at analyzing the scientific evidence around the metabolic changes that occurred in the gastric sleeve and gastric bypass on the levels of plasma lipids and lipoproteins. For this, the behaviour of change in plasma lipid and lipoprotein levels was analyzed in three, six, twelve and 24 months after surgical procedures and the metabolic mechanisms associated with these variations that have been reported in the literature for these surgical procedures were identified. Resulting in significant differences in levels of total cholesterol (TC), LDL cholesterol (LDL) and HDL cholesterol (HDL) between both techniques, as well as the mechanisms directly involved in lipid metabolism, in hormonal and enzymatic changes and other changes that can be associated with the differences between both surgeries and their effect on the lipid profile. As a conclusion, it was evidenced that although both surgeries show an improvement in plasma lipid and lipoprotein levels, the Roux-Y gastric bypass presents a better response than the gastric sleeve and this may be due to its restrictive-malabsorptive effect.
1. INTRODUCCIÓN
La obesidad es una enfermedad crónica de origen multifactorial, pues es el resultado de una interacción estrecha entre los genes, factores ambientales y conductuales, además, es considerada como un problema de salud pública a nivel mundial, ya que se ha asociado con comorbilidades como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y dislipidemia (Kadouh and Acosta 2017). Esta última, es un conjunto de alteraciones en los niveles de lípidos y lipoproteínas plasmáticas en donde, se puede presentar triglicéridos (TG) elevados, colesterol HDL reducido, colesterol LDL elevado y un aumento en el número de partículas pequeñas y densas de LDL, elevando así el riesgo aterogénico y finalmente la enfermedad cardiovascular (Climent et al. 2020; Kjellmo et al. 2018).
Bajo esta premisa, el manejo de la obesidad juega un papel importante en la prevención de comorbilidades como la enfermedad cardiovascular, por lo cual se han determinado tratamientos específicos para la obesidad como, la dietoterapia, el aumento de la actividad física, la farmacoterapia y la cirugía bariátrica en el caso que los otros tratamientos hayan sido fallidos (Blanchard et al. 2020). Dentro de la cirugía bariátrica se encuentran el sleeve y el bypass gástrico en Y-Roux como los procedimientos más comunes a nivel mundial (Khalaj et al. 2020). Aunque la cirugía bariátrica ha sido determinada como un método efectivo y seguro para el manejo de comorbilidades asociadas con la obesidad, se han obtenido resultados contradictorios y discrepancias frente al efecto de esta sobre el perfil lipídico en los pacientes, ya que los mecanismos metabólicos que suceden en cada una de las técnicas, sleeve y bypass gástrico, no se han esclarecido completamente para dar respuesta a las variaciones en lo niveles de lípidos y lipoproteínas plasmáticas (Climent et al. 2020).
Por lo anterior, el propósito del presente trabajo fue analizar la evidencia científica sobre los mecanismos metabólicos específicos involucrados en las variaciones de lípidos y lipoproteínas plasmáticas de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, y determinar si se presentan diferencias significativas entre las técnicas a evaluar.
2. MARCO TEÓRICO 2.1 Obesidad
La obesidad se define como una acumulación anormal o excesiva de grasa y se determina por un IMC ≥ 30 kg/m2. Es una enfermedad heterogénea en la que interactúan múltiples factores obesogénicos biológicos (genéticos), ambientales y conductuales para generar un estado de balance de energía positivo. Los principales factores biológicos que contribuyen a la adiposidad excesiva incluyen la genética, los determinantes prenatales, el embarazo, las afecciones neuroendocrinas, los medicamentos, la discapacidad física y la microbiota intestinal (Kadouh and Acosta 2017). Los factores ambientales incluyen la disponibilidad de alimentos industrializados con densidad calórica elevada, el nivel socioeconómico, los aspectos culturales y los prejuicios sociales. Y los factores conductuales están relacionados con la ingesta excesiva de calorías, los patrones de alimentación, los estilos de vida sedentarios y el sueño insuficiente (Kadouh and Acosta 2017).
De esta manera, la obesidad se ha establecido como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, presencia de resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y dislipidemia (Garcia-Marirrodriga et al. 2012).
2.2 Lípidos y lipoproteínas
Los lípidos se definen como un conjunto heterogéneo de moléculas orgánicas que tienen propiedades comunes como insolubilidad en agua y solubilidad en solventes no polares (Badui 2006). Estas moléculas cumplen diversas funciones biológicas, siendo fuente de reserva energética en forma de triglicéridos, componentes estructurales de membranas celulares como fosfolípidos, también son medio de transporte de diferentes nutrientes, actúan como aislantes naturales y desempeñan una función reguladora como las hormonas esteroideas y prostaglandinas, las cuales juegan un papel importante en el control de algunos procesos como, mediación de la inflamación, la regulación del flujo sanguíneo, la inducción del sueño, regulación de la reproducción, entre otros (Badui 2006; Devlin 2008; Kumari 2018; Stipanuk and Caudill 2013).
Los lípidos circulan en sangre unidos a proteínas conocidas como apolipoproteínas, formando así partículas anfipáticas denominadas lipoproteínas (Carvajal and Clave 2014). Estas partículas cuentan con un núcleo lipídico no polar compuesto por triglicéridos y colesterol esterificado, rodeados por una capa periférica de fosfolípidos, colesterol libre y proteínas. Se han determinado cinco grupos principales de lipoproteínas que en su mayoría reciben su nombre basándose en su densidad.
Los quilomicrones, derivados de la absorción intestinal de triglicéridos y otros lípidos, conformados en un 90% por triglicéridos aportados en la dieta. Las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) derivadas de la síntesis endógena de triglicéridos, transportados del hígado a los tejidos periféricos y conformadas aproximadamente por un 60% de triglicéridos endógenos y el restante por fosfolípidos. Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) se originan posterior a la transformación de las VLDL a lipoproteínas IDL y estas a su vez en LDL. Estas últimas, se conforman principalmente de colesterol esterificado y fosfolípidos. Finalmente, las lipoproteínas de alta densidad (HDL) reconocidas por su importante papel en el transporte inverso de colesterol (de los tejidos periféricos hacia el hígado) y en el metabolismo de LDL y de quilomicrones. Las HDL están conformadas en su mayoría por proteínas y colesterol (Murray et al. 2010; Solórzano 2018).
2.3 Metabolismo lipídico
2.3.1 Metabolismo exógeno
La ruta exógena hace referencia al transporte de lípidos obtenidos a partir de la dieta, los cuales son en su mayoría triglicéridos (95 – 98%), fosfolípidos y colesterol. Estos lípidos son hidrolizados por medio de enzimas para su absorción en los enterocitos, donde son empaquetados en quilomicrones para ser transportados (Solórzano 2018). Una vez en la circulación, las HDL intercambian las apoproteínas C-I, C-II, C-III y E a los quilomicrones para que posteriormente la lipoproteinlipasa (LPL) en los capilares actúe gracias a la apo C-II y así hidrolizar los triglicéridos liberando ácidos grasos libres que serán metabolizados para su ingreso al tejido muscular y tejido adiposo (Feingold and Grunfeld 2000). Los ácidos grasos que no
fueron distribuidos durante el transporte llegan al hígado en forma de quilomicrones remanentes, donde son captados por endocitosis gracias al receptor de apoE (Ramasamy 2014; Solórzano 2018).
2.3.2 Metabolismo endógeno
La ruta endógena comienza en el hígado con la formación de VLDL que son ricas en triglicéridos de síntesis endógena (en gran parte por exceso de carbohidratos de la dieta) y su apoproteína estructural es la apo B-100. Una vez estas VLDL están en la circulación se da la hidrólisis de triglicéridos por la acción de la LPL, que lleva a la producción de IDL o remanentes de VLDL las cuales tienen dos destinos: 1) Ser catabolizadas en hígado o 2) Dar origen a las LDL y mantenerse en circulación (Errico et al. 2013).
Las LDL transportan el colesterol a tejidos periféricos que contienen receptores para apo B-100, principal apolipoproteína de las VLDL y LDL, que será reconocida para dar entrada a las lipoproteínas al interior de la célula por medio de endocitosis (Feingold and Grunfeld 2000).
El transporte inverso del colesterol inicia con la producción de HDL en hígado e intestino. Tienen como función captar el colesterol libre y transportarlo hasta el hígado para ser eliminado como ácidos biliares y colesterol en heces (Solórzano 2018). Adicionalmente, las HDL realizan un intercambio de colesterol esterificado por triglicéridos con los quilomicrones, VLDL y LDL, ya que las HDL ayudan en la esterificación del colesterol, proceso mediado por la lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT). Una vez las HDL ingresan al hígado entregan su contenido de colesterol esterificado y por medio de la hidrolasa endotelial se hidrolizan los triglicéridos de las HDL, posteriormente, estas últimas vuelven a la sangre para reiniciar el ciclo de recolección (Ramasamy 2014).
2.4 Dislipidemia
La dislipidemia es un conjunto de trastornos metabólicos caracterizado por una alteración en los niveles de lípidos y lipoproteínas plasmáticas (Rojas et al. 2018). Este término cubre un amplio espectro de anomalías lipídicas. Las dislipidemias pueden ser de etiología secundaria y estar relacionadas con otras enfermedades, o,
primaria y darse debido a la interacción entre una predisposición genética y los factores ambientales (Ramasamy 2014).
Se ha determinado un patrón usualmente típico de estas alteraciones en pacientes obesos, en donde, se presentan triglicéridos elevados, colesterol HDL reducido, colesterol LDL elevado y un aumento en el número de partículas pequeñas y densas de LDL, elevando así el riesgo aterogénico (Climent et al. 2020; Kjellmo et al. 2018).
2.5 Cirugía bariátrica
La cirugía bariátrica es conocida como el procedimiento quirúrgico para el tratamiento de la obesidad, es la única intervención que ha demostrado lograr una pérdida de peso constante, a corto y largo plazo, y una mejora sustancial de las comorbilidades en personas con obesidad mórbida (Nguyen and Varela 2017).
Este tipo de cirugía se ha fundamentado en principios malabsortivos, restrictivos o una combinación de ambos. Los procesos restrictivos actúan disminuyendo la capacidad gástrica, mientras que, los de tipo malabsortivo, buscan disminuir la absorción de nutrientes a nivel intestinal, y en aquellos de modalidad combinada se reduce, tanto la capacidad gástrica como parte del intestino, logrando cierto grado de malabsorción (Federación Latinoamericana de Sociedades de Obesidad 2017).
Debido a las modificaciones anatómicas causadas por estos procedimientos, la cirugía bariátrica se ha determinado como un tratamiento efectivo y seguro para el manejo de la obesidad, puesto que induce una pérdida de peso significativa y mejora comorbilidades presentes, dentro de las cuales puede destacarse la dislipidemia (Blanchard et al. 2020).
2.5.1 Criterios de elegibilidad
Para llevar a cabo los procedimientos quirúrgicos se han determinado criterios específicos con los que deben cumplir los pacientes. Estos son:
- Edad: 18 – 55 años.
- IMC ≥40.0 kg/m2 ó ≥35.0 kg/m2 con comorbilidades presentes susceptibles de mejorar con la cirugía.
- Fracasos previos en intentos de pérdida de peso con tratamientos no quirúrgicos.
- Estabilidad psicológica (ausencia de abuso de drogas/alcohol o alteraciones psiquiátricas graves).
- Ausencia de trastornos endocrinos.
- Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal.
- Capacidad de comprometerse y adherirse a los cambios que conlleva la cirugía.
(Federación Latinoamericana de Sociedades de Obesidad 2017; Yumuk et al. 2015)
2.5.2 Sleeve Gástrico
El sleeve gástrico (SG) (Figura 1.), es uno de los procedimientos restrictivos el cual consiste en remover aproximadamente el 80% de la cara lateral del estómago en forma vertical, dejando una bolsa o manga gástrica larga tubular. El funcionamiento de este procedimiento se da mediante varios mecanismos (Nguyen and Varela 2017). La nueva bolsa del estómago presenta un volumen considerablemente menor que el estómago normal, ayudando así a una disminución sustancial de la ingesta, además de un efecto adicional de este procedimiento resultando en la resección de la curvatura gástrica mayor, lo cual tiene efectos sobre los niveles de hormonas gastrointestinales, específicamente la grelina, afectando una serie de factores como la regulación del hambre y la saciedad (American Society of Metabolic and Bariatric Surgery 2018).
2.5.3 Bypass Gástrico
El bypass gástrico en Y-Roux (RYGB) (Figura 1.) se encuentra dentro de los procesos de tipo combinado, malabsortivo - restrictivo, y es considerado como el “Gold standard” en la cirugía para reducción de peso. Este procedimiento consta de dos componentes, en el primero se construye una pequeña bolsa gástrica de aproximadamente 30 mililitros de volumen separando el cardias del estómago restante. A continuación, se realiza una división en la primera porción del intestino delgado a unos 30 a 50 cm distal al ligamento de Treitz. El extremo distal de la porción de intestino que fue dividida se eleva (extremidad de Roux) típicamente de
forma ante cólica (en la parte superior del colon) y se anastomosa a la bolsa gástrica recién construida. La longitud de la rama de Roux varía entre 75 y 150 cm (Nguyen and Varela 2017). El RYGB funciona mediante varios mecanismos. Similar a la mayoría de procedimientos bariátricos, la bolsa del estómago construida es considerablemente más pequeña que el estómago normal, lo que facilita una menor ingesta de alimentos, además de la exclusión del duodeno y el yeyuno proximal como resultado del bypass gástrico, que puede incidir en mecanismos de mejora frente a la sensibilidad a la insulina (American Society of Metabolic and Bariatric Surgery 2018).
Figura 1. Cirugías bariátricas. Modificado de Marihart, Brunt, and Geraci 2014.
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN 3.1 Formulación del problema
La obesidad es una enfermedad crónica de origen multifactorial. Según la Organización Mundial de la Salud, para el año 2016, alrededor de 2 billones de adultos presentaban sobrepeso y 650 millones ya padecían de obesidad. Las cifras se han triplicado desde 1975, y con la tendencia actual, se estima que cerca de 2.7 millones de adultos presentarán obesidad para el año 2025 (World Obesity 2019).
el 56,4% de la población presenta exceso de peso, incrementando 5,2 puntos porcentuales con respecto a los resultados de 2010 (ICBF 2015). Por lo que es considerada como un problema de salud pública a nivel mundial y se ha asociado con comorbilidades características del síndrome metabólico.
El síndrome metabólico es un grupo de anomalías metabólicas relacionadas entre sí que aumentan directamente el riesgo de enfermedad cardiovascular. Las alteraciones características de este síndrome son, el exceso de peso, en especial obesidad central (abdominal), insulinorresistencia, hipertensión arterial y dislipidemia (Kaur 2014; Rochlani et al. 2017) El tipo de dislipidemia que usualmente es asociada con la obesidad se caracteriza por un aumento de los niveles de triglicéridos, disminución en los niveles de colesterol HDL, niveles aumentados de colesterol LDL y un aumento en el número de partículas pequeñas y densas de LDL, elevando así el riesgo aterogénico y por tanto el riesgo de enfermedad cardiovascular (Helkin et al. 2016; Solórzano 2018). Esta última se ha determinado como la primera causa de muerte a nivel mundial y es considerada como una patología progresiva que inicia con la presencia de ciertos factores de riesgo y puede avanzar hasta la muerte (World Health Organization 2017).
Bajo esta premisa, el manejo de factores de riesgo como la obesidad se hace imprescindible, pues la presencia de esta contribuye a la morbilidad y mortalidad cardiovascular (Beamish et al. 2016). Así pues, se han determinado tratamientos específicos para el manejo de esta patología, por ejemplo, la dietoterapia, el aumento de la actividad física, la farmacoterapia y la cirugía bariátrica (método efectivo y seguro para el manejo de comorbilidades asociadas con la obesidad cuando los otros tratamientos hayan sido fallidos) son algunos tratamientos que se usan para el manejo de la obesidad (Blanchard et al. 2020). Específicamente, se encuentra la cirugía bariátrica que contiene el sleeve y el bypass gástrico en Y- Roux. Estos son los procedimientos bariátricos más comunes a nivel mundial, 46% y 40% respectivamente (Khalaj et al. 2020). Estas son dos de las técnicas empleadas en la cirugía bariátrica, en donde, el sleeve gástrico es de tipo restrictivo y el bypass gástrico, es de tipo combinado (malabsortivo - restrictivo).
Durante los últimos años, se han desarrollado diferentes estudios respecto a los efectos de la cirugía bariátrica sobre el metabolismo, dentro de los cuales se destacan los cambios en niveles de lípidos y lipoproteínas plasmáticas. Los pacientes sometidos a alguno de los procedimientos bariátricos suelen presentar dislipidemia como una de las comorbilidades asociadas a la obesidad. Esta alteración en los niveles de lípidos muestra gran mejoría posterior al procedimiento quirúrgico, presentando disminución de las concentraciones en plasma del colesterol LDL y triglicéridos, así como un aumento en los niveles de HDL en ambas técnicas evaluadas, sleeve y bypass gástrico (Coimbra et al. 2019).
No obstante, se han obtenido resultados contradictorios y discrepancias frente a los cambios de estos parámetros bioquímicos en los diferentes tipos de cirugía bariátrica, específicamente sleeve y bypass gástrico, ya que los mecanismos metabólicos que suceden en cada una de estas técnicas no se han esclarecido completamente para dar respuesta a las variaciones en lo niveles de lípidos y lipoproteínas plasmáticas (Climent et al. 2020). Por lo anterior, con el presente proyecto se pretende responder a la pregunta de investigación: ¿Cuáles son los efectos reportados en la literatura que pueden presentar los pacientes con cirugía bariátrica, sleeve y bypass gástrico, sobre el metabolismo de lípidos y lipoproteínas plasmáticas?
3.2 Justificación de la investigación
El aumento de la obesidad durante los últimos años y su proyección a futuro, es un problema de salud pública que debe ser desacelerado mediante los tratamientos ya expuestos anteriormente para el manejo de esta patología, dentro de los cuales está la cirugía bariátrica, como un método efectivo para el manejo de las comorbilidades asociadas a la obesidad. Este tipo de intervenciones quirúrgicas han tenido un aumento bastante significativo durante los últimos años, pues según el registro de la Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad y los Trastornos Metabólicos (IFSO) fueron realizadas 833,637 cirugías bariátricas a nivel mundial para el año 2019, presentado un aumento del 111,4% respecto al año anterior. Evidenciando la importancia que ha cobrado la cirugía bariátrica durante los últimos años (Ramos et al. 2019).
Actualmente, las investigaciones alrededor de los efectos que pueden tener estas cirugías sobre el metabolismo de los pacientes, específicamente en el metabolismo lipídico, han mostrado diversos resultados frente a las posibles respuestas y mecanismos metabólicos involucrados en las variaciones del perfil lipídico de los pacientes sometidos a sleeve y bypass gástrico. Debido a la variedad de información respecto al tema, surge la necesidad de realizar una búsqueda de la evidencia actual frente a los posibles mecanismos que pueden presentarse según el tipo de cirugía al que haya sido sometido el paciente. Para esto, el presente trabajo busca analizar la evidencia científica sobre los mecanismos metabólicos específicos involucrados en las variaciones de lípidos y lipoproteínas plasmáticas de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, con el fin de determinar si se presentan respuestas similares o diversas en cada una de las técnicas a evaluar.
4. OBJETIVO
4.1 Objetivo General
Analizar la evidencia científica alrededor de los cambios metabólicos ocurridos en la cirugía bariátrica sleeve y bypass gástrico sobre los niveles de lípidos y lipoproteínas plasmáticas.
4.2 Objetivos específicos
4.2.1 Describir los resultados reportados de los niveles de lípidos y lipoproteínas plasmáticas que ocurridos posterior al procedimiento de sleeve gástrico y bypass gástrico.
4.2.2 Describir los resultados reportados acerca de los mecanismos
metabólicos que pueden influir sobre los niveles de lípidos y lipoproteínas plasmáticas posterior al procedimiento de sleeve gástrico y bypass gástrico.
5. MATERIALES Y MÉTODOS 5.1 Diseño de la investigación
Revisión de literatura mediante la cual se identifica, analiza y evalúa bibliografía relevante para proponer una respuesta a la pregunta de investigación que se ha propuesto.
5.2 Población y muestra
Artículos científicos de bases de datos indexadas publicados entre los años 2010 a 2020 que vinculan la cirugía bariátrica, específicamente sleeve y bypass gástrico, con cambios en los niveles de lípidos y lipoproteínas plasmáticas de los pacientes sometidos a estos procedimientos.
5.3 Variables de estudio
Las variables a estudiar se reportan en la tabla 1 junto con las unidades de medida que debían reportar.
Tabla 1. Variables dependientes e independientes
Variables Unidades de medida
Dependientes Colesterol total mg/dL Colesterol LDL mg/dL Colesterol HDL mg/dL Triglicéridos mg/dL Independientes
Sleeve gástrico Años
(Máximo 5 años luego del procedimiento)
Bypass gástrico Años
(Máximo 5 años luego del procedimiento)
5.4 Búsqueda y selección de estudios
La búsqueda de artículos científicos se realizó en las bases de datos PubMed, ScienceDirect y Proquest, teniendo en cuenta los criterios de elegibilidad presentados en la Tabla 2.
Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión para la selección de artículos
Criterios de inclusión Criterios de Exclusión
Artículos que:
- Publicados entre los años 2010 –
2020.
- Reporten cirugías bariátricas de tipo,
sleeve y bypass gástrico.
- Reporten cambios en el perfil lipídico
de los pacientes luego del
procedimiento quirúrgico.
- Se encuentren en idioma inglés o
español.
Artículos que:
- Relacionen otras técnicas de
cirugías bariátricas.
- Publicados antes del año 2010.
- Presenten ensayos en animales.
- No reporten mediciones del perfil
lipídico.
- Literatura gris.
5.5 Estrategia de búsqueda
Se llevó a cabo la búsqueda y selección de los artículos científicos publicados entre los años 2010 a 2020 en las bases de datos PubMed, ScienceDirect y Proquest, en el idioma español e inglés. Esta búsqueda se realizó utilizando las palabras claves y términos boleanos: (Bariatric surgery) AND (sleeve gastrectomy)) AND (gastric bypass)) OR (metabolic surgery)) AND (lipid*)) OR (lipid metabolism)) OR (lipoproteins)) OR (apolipoproteins)) OR (cholesterol*)) OR (obese*)) NOT (animal*)) NOT (child*) NOT (murine).
5.6 Recolección y organización de la información
La búsqueda en las bases de datos para la presente revisión arrojó un total de treinta y cinco (35) artículos relevantes, de los cuales se depuraron siete (7) dado que no cumplían con los criterios de inclusión anteriormente mencionados (Tabla 2), obteniendo así un total de veintiocho (28) artículos. Posteriormente, fueron excluidos ocho de estos, ya que luego de su lectura no se encontraban acordes con el total de criterios necesarios para su inclusión. Por tanto, al finalizar el proceso de búsqueda y selección el total de artículos elegidos fue de veinte (20) correspondientes a doce (12) para ambas cirugías, cinco (5) para bypass gástrico y tres (3) para sleeve
gástrico. En estos se evaluó el cambio en el perfil lipídico de los pacientes en un período de tiempo que osciló entre los 3 y 60 meses según cada estudio.
La información recolectada fue organizada para su posterior análisis en una matriz de conocimiento (Anexo 1) elaborada en Microsoft Excel 2016, en la cual se consolidaron los datos relevantes de cada estudio, título, año de publicación, tipo de estudio, objetivos, variables, metodología, resultados relevantes y conclusión, además de recolectar los datos de los niveles preoperatorios y para los meses de seguimiento de colesterol total (TC), colesterol LDL (LDL), colesterol HDL (HDL) y triglicéridos (TG) así como, los mecanismos metabólicos reportados por cada estudio que podrían asociarse con las variaciones en los niveles de lípidos y lipoproteínas plasmáticas luego de las cirugías.
Posteriormente, los resultados de los niveles de TC, LDL, HDL y TG fueron estandarizados con el fin que todas las variables contaran con las mismas unidades (mg/dL) para su análisis.
5.7 Análisis de la información
Los datos obtenidos fueron agrupados de acuerdo a los meses de intervención (3, 6, 12, 24) así como por tipo de cirugía (sleeve y bypass gástrico) para evaluar los cambios luego de los procedimientos quirúrgicos y posteriormente realizar la comparación entre ambas cirugías, para así evidenciar si se presentaban cambios estadísticamente significativos en los niveles de lípidos y lipoproteínas plasmáticas durante los períodos de tiempo evaluados, los cuales comprendieron hasta los 24 meses debido al número reducido de muestra que presentara información para meses posteriores.
Con el fin de evidenciar los cambios significativos, se realizó un promedio de los datos obtenidos por cada estudio para cada variable y mes evaluado. Posteriormente, se aplicó la prueba de igualdad no paramétrica Kruskal Wallis (Anexo 2) para conocer si alguna de las cirugías causaba cambios significativos en alguna de las variables dependientes evaluadas.
De igual manera los datos obtenidos respecto a los mecanismos metabólicos reportados por los estudios fueron agrupados según su relación con el metabolismo lipídico, cambios hormonales y enzimáticos y, otros cambios adicionales, además de ser separados por tipo de cirugía.
6. RESULTADOS
Los resultados del perfil lipídico pre-operatorio y durante los meses posteriores a los procedimientos quirúrgicos fueron extraídos de cada uno de los artículos incluidos en la matriz de conocimientos (Anexo 1); en estos se evidenció que el 60,8% de los pacientes se sometió al bypass gástrico en Y- Roux mientras que el 39,2% de los pacientes a un sleeve gástrico.
6.1 Bypass Gástrico
De los estudios incluidos, 17 de ellos presentaron resultados para bypass gástrico (Tabla 3.) a diferentes meses de seguimiento con el fin de comparar el cambio en los niveles de colesterol total (TC), colesterol LDL (LDL), colesterol HDL (HDL) y triglicéridos (TG) en los períodos de tiempo evaluados. En este se evidencio una disminución significativa para TC y LDL en todos los períodos de tiempo evaluados respecto a los niveles preoperatorios, mientras que los resultados para HDL y TG difieren entre los estudios y los meses de seguimiento, sin embargo, la tendencia en la mayoría de estudios se mantiene, una disminución de TC, LDL y TG y un aumento de HDL.
Tabla 3. Promedio de cambios del perfil lipídico en diferentes meses de seguimiento posterior a bypass gástrico.
Procedimiento Seguimiento (meses) Δ TC Δ LDL Δ HDL Δ TG Autores RGYB 3 y 6 ↓a ↓b ↑ ↓ De Barros et al. 2015 Heneghan et al. 2013 Liaskos et al. 2018 Woelnerhanssen et al. 2011 RGYB 6 y 12 ↓b c ↓ b c ↑ c ↓ b c Padilla et al. 2014 Blanchard et al. 2020 Maraninchi et al. 2017 Adam et al. 2019
Iannelli et al. 2011 Benaiges et al. 2012
Cunha et al. 2016 Praveen Raj et al. 2017
RGYB 12 y 24 ↓c ↓ c ↑e ↓c Bettencourt-Silva et al. 2019
Kim and Richards 2010
RGYB 6, 12 y 18 ↓ b c d ↓ b c d ↑d ↓c d Garcia-Marirrodriga et al.
2012
RGYB 12, 24, 36 y 60 ↓c e f ↓ c e f ↑ c e f g ↓ c e f g Nonino et al. 2019
RGYG = Bypass gástrico Y-Roux, Δ Cambio, TC = Colesterol total, LDL = Lipoproteínas de baja densidad, HDL= Lipoproteínas de alta densidad, TG = Triglicéridos.
a p < 0.05 niveles pre-operatorios vs mes 3. b p < 0.05 niveles pre-operatorios vs mes 6. c p < 0.05 niveles pre-operatorios vs mes 12. d p < 0.05 niveles pre-operatorios vs mes 18. ep < 0.05 niveles pre-operatorios vs mes 24. f p < 0.05 niveles pre-operatorios vs mes 36. g p < 0.05 niveles pre-operatorios vs mes 60.
6.2 Sleeve Gástrico
De los estudios incluidos 15 de ellos presentaron resultados para sleeve gástrico (Tabla 4.) a diferentes meses de seguimiento con el fin de comparar el cambio en los niveles de colesterol total (TC), colesterol LDL (LDL), colesterol HDL (HDL) y triglicéridos (TG) en los períodos de tiempo evaluados. Evidenciando cambios significativos en niveles de HDL y TG en la mayoría de los estudios reportados, sin embargo, la disminución en TC y LDL no suelen ser significativos entre la mayoría de estudios, difiriendo de los resultados obtenidos en el bypass gástrico.
Tabla 4. Promedio de cambios del perfil lipídico en diferentes meses de seguimiento posterior a sleeve gástrico.
Procedimiento Seguimiento (meses) Δ TC Δ LDL Δ HDL Δ TG Autores SG 3 ↓ ↓ ↑ ↓a De Barros et al. 2015 Meydan et al. 2015 Waldmann et al. 2013 Liaskos et al. 2018 Woelnerhanssen et al. 2011 SG 6 y 12 ↓ ↓ ↑ b c ↓ b c Padilla et al. 2014 Blanchard et al. 2020 Maraninchi et al. 2017 Iannelli et al. 2011
Benaiges et al. 2012 Cunha et al. 2016 Praveen Raj et al. 2017
Liaskos et al. 2018
SG 12 y 24 ↓c ↓c ↑d ↓ Bettencourt-Silva et al. 2019
SG 3, 6, 12 y 24 ↓a b c d ↓ a b c d ↑a c ↓ a c Garcia-Marirrodriga et al.
2012
SG = Sleeve Gástrico, Δ Cambio, TC = Colesterol total, LDL = Lipoproteínas de baja densidad, HDL= Lipoproteínas de alta densidad, TG = Triglicéridos.
a p < 0.05 niveles pre-operatorios vs mes 3. b p < 0.05 niveles pre-operatorios vs mes 6. c p < 0.05 niveles pre-operatorios vs mes 12. d p < 0.05 niveles pre-operatorios vs mes 24.
6.3 Comportamiento de lípidos y lipoproteínas
De acuerdo a los resultados previos (Tablas 3 y 4) en las figuras 1 – 4 se puede observar la comparación entre el comportamiento promedio de los niveles de lípidos y lipoproteínas en bypass gástrico ( ) y sleeve gástrico ( ) luego de 3, 6, 12, y 24 meses, en donde solo el TC, LDL y HDL presentaron diferencias significativas entre ambas cirugías, mostrando así una mayor disminución de TC, LDL y HDL en el bypass gástrico, mientras que los cambios en niveles de TG se mantuvieron similares para ambas cirugías.
Figura 2. Comparación del cambio de TC en 3, 6, 12, y 24 meses luego de los procedimientos quirúrgicos.
Figura 3. Comparación del cambio de LDL en 3, 6, 12 y 24 meses luego de los procedimientos quirúrgicos.
Figura 4. Comparación del cambio de HDL 3, 6, 12 y 24 meses luego de los procedimientos quirúrgicos.
Figura 5. Comparación del cambio de TG en 3, 6, 12 y 24 meses luego de los procedimientos quirúrgicos.
6.4 Mecanismos metabólicos
De acuerdo al comportamiento de los niveles de lípidos y lipoproteínas posterior a los procedimientos quirúrgicos, en los estudios reportados se han asociado algunos mecanismos metabólicos, agrupados en la Tabla 5, que pueden incidir en los cambios del perfil lipídico de los pacientes sometidos a alguna de las dos cirugías evaluadas, bypass y sleeve gástrico.
Tabla 5. Mecanismos metabólicos reportados, asociados a los cambios en el perfil lipídico post cirugía.
Autores Mecanismos Gástrico Bypass Gástrico Sleeve
Metabolismo lipídico Maraninchi et al. 2017
Waldmann et al. 2013
Disminución de lipoproteínas ricas en
triglicéridos. X X
Maraninchi et al. 2017 Reducción en plasma de apoC-III. X X
Gómez-Martin et al. 2018 Carlsson et al. 2019 Heneghan et al. 2013
Cambios en apolipoproteínas, diminución de
Heneghan et al. 2013 Praveen Raj et al. 2017 Blanchard et al. 2020
Alteraciones en la producción y reabsorción de
ácidos biliares. X
Liaskos et al. 2018 Cunha et al. 2016 Maraninchi et al. 2017
Alteraciones en la absorción de colesterol debido a la disminución de la superficie de absorción intestinal y alteraciones en el ciclo enterohepático de ácidos biliares.
X
Waldmann et al. 2013
Aumento en la actividad de la lipoproteinlipasa (LPL) y disminución de la actividad de la proteína transportadora de ésteres de colesterol (CETP).
X
Respuestas Hormonales y enzimáticas
Kim and Richards 2010 Woelnerhanssen et al. 2011 Iannelli et al. 2011 Garcia-Marirrodriga et al. 2012 Benaiges et al. 2012 Waldmann et al. 2013 Padilla et al. 2014 Meydan et al. 2015 De Barros et al. 2015 Cunha et al. 2016 De Vuono et al. 2017 Climent et al. 2017 Maraninchi et al. 2017 Ooi et al. 2018 Adam et al. 2019 Nonino et al. 2019 Bettencourt-Silva et al. 2019 Climent et al. 2020 Khalaj et al. 2020
Mejora de la resistencia a la insulina. X X
Benaiges et al. 2012
Bitencourt et al. 2017 Disminución de grelina. X X
Alamuddin et al. 2017 Gómez-Martin et al. 2018
Aumentos en el péptido 1 similar al glucagón
(GLP-1) y péptido YY (PYY) X X
Otros Bitencourt et al. 2017
Disminución de la capacidad del estómago y restricción de la velocidad de vaciado de la bolsa.
X X
Heneghan et al. 2013 Restricción calórica y la pérdida de masa grasa. X Benaiges et al. 2012
Lira et al. 2018
Diminución de la superficie de absorción
intestinal. X
7. DISCUSIÓN DE RESULTADOS 7.1 Metabolismo Lipídico
La cirugía bariátrica ha sido determinada como el tratamiento quirúrgico para el manejo de la obesidad, son intervenciones que han demostrado lograr una pérdida de peso a corto y largo plazo, y una mejora sustancial de las comorbilidades asociadas a la obesidad mórbida, entre ellas la dislipidemia (Nguyen and Varela 2017). Así pues, estudios previos han señalado que la cirugía bariátrica es un procedimiento eficaz para tratar las alteraciones lipídicas que se presentan en la obesidad, pues se ha visto una disminución de TC, LDL y TG y un aumento de HDL posterior a los procedimientos quirúrgicos (Climent et al. 2020), sin embargo, no se ha presentado una revisión de literatura que recopile la evidencia científica frente a los posibles mecanismos metabólicos que pueden presentarse posterior a las cirugías y que ejerzan cambios sobre el perfil lipídico. Por tanto, surge la necesidad de analizar diferentes estudios en donde se presenten los posibles mecanismos involucrados en las variaciones de lípidos y lipoproteínas plasmáticas de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, con el fin de determinar si se presentan diferencias significativas entre las técnicas a evaluar.
La presente revisión permitió identificar los posibles mecanismos metabólicos que pueden incidir sobre el perfil lipídico durante los meses posteriores a las cirugías bariátricas, específicamente, sleeve gástrico y bypass gástrico en Y- Roux. Así como, el comportamiento de los lípidos y lipoproteínas plasmáticas a los 3, 6, 12 y 24 meses luego de las intervenciones quirúrgicas, obteniendo como resultado diferencias significativas, entre las cirugías estudiadas, en la disminución del TC y LDL y un aumento del HDL y sin modificaciones representativas en los niveles de TG. Así pues, gran parte de los estudios reportados atribuyen estos cambios en el perfil lipídico a una serie de mecanismos relacionados con la restricción y malabsorción que confieren estas cirugías y que pueden presentarse luego de estos procedimientos quirúrgicos (Ahmad and Iman 2016), algunos de estos mecanismos se presentan en ambas cirugías como otros se han determinado exclusivos del
bypass gástrico en Y-Roux y otros exclusivos del sleeve gástrico probablemente a causa de las modificaciones anatómicas realizadas en estos procedimientos.
De manera que, algunos de estos mecanismos se han asociado de forma directa con el metabolismo lipídico, pues se ha visto que ambas cirugías, sleeve y bypass gástrico, causan una reducción de apo C-III en plasma (Maraninchi et al. 2017), apolipoproteína sintetizada principalmente en el hígado y, en menor medida, en el intestino. Se ha relacionado con la hipertrigliceridemia debido a su acción inhibidora sobre la actividad de la LPL, su interferencia en la interacción de apoE con los receptores hepáticos afectando la captación de partículas remanentes de quilomicrones y VLDL por parte del hígado (Bayly 2014), además de actuar no sólo como un regulador clave en el metabolismo de los TG, sino también como un predictor independiente del riesgo de enfermedad cardiovascular (Luo and Peng 2016). Por lo que niveles elevados de apo C-III pueden relacionarse con las alteraciones en el perfil lipídico de los pacientes obesos (Borén, Packard, and Taskinen 2020). Por tanto, la reducción de apo C-III contribuye a una mejora en los niveles de lipoproteínas ricas en triglicéridos (TRL) causando así una disminución en TG y un aumento de HDL plasmáticos (Dash, Xiao, and Lewis 2016; Maraninchi et al. 2017). Coincidiendo con los resultados anteriormente expuestos, ya que se evidenció una disminución de TG en ambos procedimientos quirúrgicos, sin presentar una diferencia significativa entre los mismos.
Por otro lado, en las cirugías de bypass gástrico se han identificado cambios en apolipoproteínas B y A1. En el estudio de Carlsson et al. (2019) se evidenció un aumento significativo de apoA1 en suero, favoreciendo el incremento de HDL y una disminución de partículas LDL debido al descenso de los niveles de apoB luego del bypass gástrico. Los resultados anteriores son congruentes con lo observado en la presente revisión puesto que reflejan cambios significativos en niveles de HDL y LDL meses posteriores al procedimiento quirúrgico. Concordando así con los resultados obtenidos por Gómez-Martin et al. (2018), en donde el perfil pro-aterogénico de las mujeres estudiadas mejoró de manera significativa, puesto que se presentó un aumento en niveles de apoA1 y HDL y una disminución de apoB y LDL, cambios que se han visto relacionados con el efecto de la cirugía bariátrica
sobre el metabolismo de las TRL, mencionado anteriormente (Haas, Attie, and Biddinger 2013).
Así mismo, el bypass gástrico se relaciona con alteraciones en la producción y reabsorción de ácidos biliares, pues se ha visto que la interrupción del ciclo enterohepático de los ácidos biliares y una disminución en la absorción de colesterol puede llevar a una síntesis mejorada de estos ácidos a partir del colesterol, que estimula la captación de lipoproteínas ricas en colesterol por el hígado (Heneghan et al. 2013), resultados que concuerdan con el estudio realizado por Pihlajamäki et al. (2010) en donde se observó una reducción significativa en la absorción del colesterol después del bypass gástrico y se asoció posiblemente con la reducción del área de absorción intestinal, la formación retardada de micelas o alteraciones en la circulación enterohepática de los ácidos biliares, coincidiendo así con lo obtenido por Praveen Raj et al. (2017) quienes afirman que esta reducción en los niveles de colesterol se debe probablemente a una disminución en la reabsorción de ácidos biliares.
Por el contrario, cambios en la actividad de la lipoproteinlipasa (LPL) y en la proteína transportadora de ésteres de colesterol (CETP) han sido atribuidos en mayor medida al sleeve gástrico (Waldmann et al. 2013). Esta mejora de la actividad de la LPL lleva a una disminución en niveles de TG asociada junto con la reducción de apo C-III, que lleva a una acción de inhibición de la LPL (Padilla et al. 2014). En cuanto a los cambios en CETP se ha determinado que una actividad aumentada de ésta puede disminuir el colesterol HDL, aumentar los niveles de colesterol LDL, así pues, al disminuir su actividad se presenta un aumento en los niveles de HDL (Bays et al. 2016) efecto generado posterior al procedimiento quirúrgico.
7.2 Cambios hormonales y enzimáticos
Estudios previos han determinado el impacto de la cirugía bariátrica sobre la resistencia a la insulina y la relación de ésta con la mejora del perfil lipídico de los pacientes sometidos a estos procedimientos quirúrgicos (Garcia-Marirrodriga et al. 2012). Esta resistencia a la insulina resulta en una mayor lipólisis y liberación de ácidos grasos hacia la circulación por la actividad de la lipasa sensible a hormonas
(LSH) (Garcia-Marirrodriga et al. 2012). Concordando así con los resultados obtenidos en el estudio de Ooi et al. (2018) en donde describen que la resistencia a la insulina es causante de alteraciones en el metabolismo lipídico llevando a un aumento TG y LDL y a una disminución de HDL y que una restauración temprana de la resistencia a la insulina tiene efectos en la disminución de la lipólisis del tejido adiposo y la síntesis y exportación de lipoproteínas hepáticas dando como resultado la posible reversión de los mecanismos que impulsan la dislipidemia. Así mismo, se ha visto que tanto el bypass gástrico como el sleeve gástrico pueden mejorar el funcionamiento de las células beta, la liberación y la sensibilidad a la insulina, sin embargo, los mecanismos precisos no son del todo conocidos (Bays et al. 2013; Meek et al. 2016)
Además de los efectos sobre la insulina, también se han descrito modificaciones importantes en diferentes enterohormonas como la grelina, el péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) y el péptido YY (PYY) (Alamuddin et al. 2017; Gómez-Martin et al. 2018). Benaiges et al. (2012) reporta en su estudio que la grelina tiene una relación con el metabolismo de HDL y puede afectar las concentraciones plasmáticas del mismo. Este hecho, junto con otros efectos que produce la grelina sobre la saciedad, el metabolismo de la glucosa y el llenado gástrico, pueden explicar los resultados obtenidos luego de la cirugía bariátrica en términos de pérdida de peso, remisión de la diabetes y metabolismo de HDL. Por otro lado, el aumento de GLP-1 se ha atribuido al rápido tránsito intestinal debido a las modificaciones anatómicas causadas por la cirugía bariátrica (Meek et al. 2016), este aumento contribuye en el metabolismo de glucosa debido a su efecto incretina el cual se ha visto que incrementa luego de los procedimientos quirúrgicos (Ahmad and Iman 2016). Por último, con respecto al PYY, se han descrito diferentes efectos viscerales, como la inhibición de la motilidad gastrointestinal y la reducción de las secreciones pancreáticas e intestinales. Todos estos efectos promueven una ralentización del flujo de nutrientes a través del tracto gastrointestinal, sin embargo, luego de la cirugía bariátrica la velocidad de tránsito de nutrientes a las áreas del intestino secretoras de PYY puede causar el aumento de este luego de los procedimientos quirúrgicos, potenciando así su efecto sobre la regulación del apetito y metabolismo (Park and Torquati 2011).
7.3 Otros cambios
Para el bypass y sleeve gástrico se han determinado otras variaciones que pueden incidir en los cambios en el perfil lipídico de los pacientes, entre ellos se observó que la disminución de la capacidad del estómago y la velocidad del vaciado de la bolsa provocaba una malabsorción de grasas (Bitencourt et al. 2017), así como la restricción calórica y la pérdida de masa grasa se vieron relacionadas con una disminución en la lipogénesis hepática y secreción hepática de lipoproteínas de baja densidad, resultando en una disminución de TG y LDL (Heneghan et al. 2013), de igual manera, la reducción de adiposidad central evidenciada luego del bypass gástrico se asoció con la reducción del flujo de ácidos biliares al hígado, resultando en una disminución de la secreción hepática de TRL llevando a una disminución en los niveles de lípidos y lipoproteínas plasmáticas (Kim and Richards 2010).
Conocer los diferentes mecanismos metabólicos que pueden tener acción sobre el perfil lipídico de los pacientes que han sido sometidos a cirugía bariátrica, sea sleeve o bypass gástrico, permite entender el posible comportamiento y cambios que pueden llegar a tener los lípidos y lipoproteínas plasmáticas meses posteriores a los procedimientos quirúrgicos. Encontrándose que el bypass gástrico tiende a reducir en mayor medida niveles de TC y LDL y aumentar HDL. Sin embargo, son necesarios más estudios que consoliden de manera más específica los mecanismos metabólicos que tienen efecto sobre el perfil lipídico de los pacientes bariátricos meses posteriores a la cirugía.
Finalmente, las limitaciones del presente estudio se atribuyen al tamaño de la muestra, dado que el número reducido de artículos no permite obtener una tendencia más precisa en los cambios de los niveles de lípidos y lipoproteínas plasmáticas a través del tiempo. Por otro lado, se enfrentaron las mismas limitaciones en cuanto a los mecanismos que pueden presentarse para que estas variaciones de lípidos y lipoproteínas ocurran luego de los procedimientos quirúrgicos. Este hecho deja entrever que es necesario ampliar la investigación en estos ámbitos de manera que la información sea más completa.
8. CONCLUSIÓN
Por medio de la presente revisión de literatura fue posible identificar que, a pesar que ambas cirugías presentan efectos similares a largo plazo sobre el metabolismo de lípidos y lipoproteínas plasmáticas el bypass gástrico es la cirugía que presenta cambios más favorables en TC, LDL posiblemente a causa de su efecto restrictivo-malabsortivo.
9. RECOMENDACIONES
Se recomienda realizar más investigaciones que cuenten con un número de muestra significativo para cada una de las cirugías, además de considerar la posibilidad de mantener este número de muestra durante el período de seguimiento de los pacientes para así obtener resultados representativos.
Se hace necesaria la realización de más estudios que permitan comprender de mejor manera los efectos sobre el metabolismo lipídico que tienen este tipo de cirugías y así corroborar los resultados expuestos en el presente trabajo.
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