Tratamento cirúrgico das fraturas intra‐articulares do calcâneo: comparação dos resultados entre placa reta e placa própria para calcâneo

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Comocitaresteartigo:SilvaLC,etal.Tratamentocirúrgicodasfraturasintra-articularesdocalcâneo:comparac¸ãodosresultadosentreplaca SOCIEDADE BRASILEIRA DE

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Tratamento

cirúrgico

das

fraturas

intra-articulares

do

calcâneo:

comparac¸ão

dos

resultados

entre

placa

reta

e

placa

própria

para

calcâneo

Luiz

Carlos

Almeida

da

Silva

,

João

Mendonc¸a

de

Lima

Heck

e

Marcelo

Teodoro

Ezequiel

Guerra

HospitalUniversitário,UniversidadeLuteranadoBrasil(Ulbra),Canoas,RS,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem16defevereirode2016 Aceitoem2demaiode2016 On-lineemxxx Palavras-chave: Calcâneo/lesões Calcâneo/cirurgia Fraturasósseas/cirurgia

Fixac¸ãointernadefraturas

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliarosresultadosclínicosdotratamentocirúrgicodasfraturasintra-articulares

docalcâneo(TCFIAC)ecompararousodeplacaprópriaparacalcâneo(PPC)eplacareta(PR).

Métodos:Estudoretrospectivoqueavaliouoresultadopós-operatóriode25pacientesentre

2013e2015.Foramincluídos pacientessubmetidosaoTCFIACequenãoapresentavam

lesõescirúrgicasconcomitantes.Pacientesquenãoforamdevidamenteacompanhadosno

pós-operatórioforamexcluídosdaanálise.

Resultados: AindisponibilidadedaPPCemservic¸oscomrecursoslimitados,associadaà

dis-ponibilidadeeaomenorcustodaPR,podetersidofatordeconfusãonopresenteestudo.

Contudo,nãohouvediferenc¸aestatísticaentreosresultadosdasfraturastratadascomPPC

ouPR.

Conclusão:Ainferênciaestatísticapermiteconcluirque,naausênciadaPPC,épossívelusar

aPRcomdesfechosclínicossemelhantes.

©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileirade

OrtopediaeTraumatologia.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Surgical

treatment

of

intraarticular

fractures

of

the

calcaneus:

comparison

between

flat

plate

and

calcaneal

plate

Keywords:

Calcaneus/injuries Calcaneus/surgery

Fractures,bone/surgery

Fracturefixation,internal

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toevaluatetheclinicalresultsofsurgicaltreatmentofintraarticularfracturesof

thecalcaneus,comparingtheuseofcalcanealplateandflatplate.

Methods:Thiswasaretrospectivestudyassessingthepostoperativeresultsof25patients

between2013and2015.Patientsundergoingsurgicaltreatmentofintraarticularfractures

ofthecalcaneuswithoutconcomitantsurgicallesionswereincluded.Patientswhodidnot

completeappropriatefollow-upaftersurgerywereexcludedfromthestudy.

TrabalhodesenvolvidonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,HospitalUniversitário,UniversidadeLuteranadoBrasil(Ulbra),

Canoas,RS,Brasil.

Autorparacorrespondência.

E-mail:luizcarlosmedicina@gmail.com(L.C.Silva).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.05.003

0102-3616/©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.Este ´eumartigo

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Comocitaresteartigo:SilvaLC,etal.Tratamentocirúrgicodasfraturasintra-articularesdocalcâneo:comparac¸ãodosresultadosentreplaca

Results: Theunavailabilityofcalcanealplatesatresource-limitedsettings,associatedwith

theavailabilityandlowercostofflatplates,mayhavebeenaconfoundingfactorinthe

pre-sentstudy.However,therewasnostatisticaldifferencebetweentheoutcomesoffractures

treatedwithcalcanealplatesorflatplates.

Conclusion: Statisticalinferenceshowsthat,whencalcanealplatesarenotavailable,itis

possibletouseflatplateswithsimilarclinicaloutcomes.

©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileirade

OrtopediaeTraumatologia.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Afraturadocalcâneocorrespondea2%dasfraturasdo

esque-letoecercade60%dasfraturasdosossosdotarso.1,2Apesar

dograndedesenvolvimentodatraumatologiaortopédicano

últimoséculo,otratamentodessasfraturasaindaé

contro-versoeosresultadosmuitasvezessãoinsatisfatórios,devido

àcomplexa forma anatômica do calcâneo,à suaestrutura

esponjosaeaofatodeserumossosubmetidoaconstante

cargadepeso.3–6 Dessaforma,essa lesãocausaimportante

prejuízosocioeconômicoefuncionalaospacienteseaos

sis-temasprevidenciáriospúblicoseprivados.1

Nasúltimasdécadas,comaevoluc¸ãodosexamesde

ima-gem,omelhorentendimentodomecanismodetraumaeo

seguimentodosprincípiosdereduc¸ãoanatômicae

estabili-dadeabsolutaparafraturasarticulares,foipossívelmelhorar

odesfechoclínicodessafratura.Paratanto,estãodisponíveis

diversostiposdeimplantes,entreosquaisasplacaspróprias

paracalcâneo(PPC)easplacasretas(PR).7

Portanto,oobjetivodesteestudofoiavaliarosresultados

clínicosdotratamentocirúrgicodasfraturasintra-articulares

docalcâneo(TCFIAC)ecompararousodePPCePR.

Material

e

métodos

Estudodecoorteretrospectivo,queavaliouosresultados

pós--operatóriostardiosde25 pacientesoperadosentrejaneiro

de 2013 e janeiro de 2015. O estudo foi aprovado por

ComitêdeÉticaemPesquisasoboregistro117817/2014/CAAE

40266114.9.0000.5328.

Oscritériosdeinclusãoconsistiramdepacientes

submeti-dosatratamentocirúrgicoporreduc¸ãoabertaefixac¸ãointerna

(RAFI)de fratura fechada intra-articularde calcâneo

unila-teral, sem outras fraturas associadas, que fizeram exames

pré-operatóriosdetomografiacomputadorizadaeradiografias

dopé,dotornozeloedocalcâneo,alémdeterassinadootermo

deconsentimentolivreeesclarecido.

Oscritérios de exclusão foram:pacientes operadospela

técnica de Essex-Loprest; cirurgia minimamente invasiva;

fraturas tratadas conservadoramente por motivos próprios

do paciente ou por não haver indicac¸ão cirúrgica;

fratu-rasassociadas;faltade condic¸ãoadequadade pele,edema

e flictena na região lateral do pé, sem resoluc¸ão até o

momentodaoperac¸ão;ausênciadecondic¸ãoclínicadevido

a vasculopatias, cardiopatias ou diabetes descompensada;

traumatismo cranioencefálico grave;problemapsicossocial;

tabagismo pesado; recusa a submeter-se ao tratamento

cirúrgico; fraturasbilaterais;erecusaemassinarotermode

consentimento.

Nesseperíodo,64pésde52pacientesforamsubmetidos

aotratamentocirúrgicopelomesmocirurgião.Todosforam

convocados para reavaliac¸ão e25 pacientes submetidos ao

TCFIACpreencheramoscritériosdeinclusãoefizeramparte

doestudo.

Todosospacientesforamavaliadospelomesmocirurgião

quefezascirurgias.Usaram-seasescalasdeavaliac¸ãoda

Ame-ricanOrthopaedicFootandAnkleSociety(Aofas),degraduac¸ão

subjetivadesatisfac¸ãodaadaptac¸ão(GSFS),analógicavisual

(EVA)edoMedicalOutcomesStudy36(SF-36).8

Clinicamente, foram analisados os seguintes aspectos:

articulac¸ãosubtalaremortostaseenaposic¸ãoemdecúbito

dorsal;desvioemvaroeemvalgodoretropé;abduc¸ão;aduc¸ão;

pronac¸ãoesupinac¸ãodoantepé;amplitudedotornozelona

flexão enaextensão; aparênciada cicatrizcirúrgica;euso

demuleta.Paraaclassificac¸ãodasfraturas,foramusadasas

classificac¸õesdeSanders9eEssex-Lopresti.10

Damesmaforma,todosospacientesforamsubmetidosa

análisepós-operatóriatardiacomavaliac¸õesradiográficasnas

incidênciasde Bröden,radiografiasdocalcâneoemperfile

axial,avaliac¸ãoradiográficadospésbilateralmentecomapoio

monopodal, avaliac¸ãoradiográficadostornozelosemperfil,

emposic¸ãoanteroposterior,comrotac¸ãointernade15◦,além

deavaliac¸ãotomográficabilateralcomcortesaxial,coronale

sagitalde5mmdeespessura.

Aamostrafoidivididaemdoisgruposdeacordocomotipo

deRAFIfeita.OGrupoIfoicompostoporpacientestratados

comPRterc¸otubular3,5mm.OGrupoIIabrangeuospacientes

submetidosatratamentocomPPC.

Ocritérioparaaescolhadomaterialfoialeatórioe

base-adonapossibilidadedeusodaPPC,quenemsempreestava

disponível.Comocritériodefixac¸ão,foramusadasPRisoladas

ouduasPRcombinadas,noscasosemquenãosedispunha

dePPC,ePCC,semprequedisponível.

Todos os pacientes foram operados com a via lateral

clássica emL,que seiniciou a 3cmda região posteriordo

maléololateral,passou3cmabaixodesseeestendeu-seaté

a articulac¸ão calcaneocuboidea. Devidoao grande risco de

necrosecutânea,adissecc¸ãofoifeitaemnívelsubperiosteal.

Oretalhofoirebatidoemantidocranialmentecomtrêsfios

de Kirschner 2.0mm fixadosao tálus, com visualizac¸ão da

bainhadosmúsculosfibulares,quefoipreservada

preferenci-almente.Comvisãodiretadafratura,fez-sereduc¸ãoefixac¸ão

provisóriacomfiosdeKirschner,apósconfirmac¸ão

radiográ-ficaintraoperatóriadareduc¸ão.Usou-sedefinitivamenteuma

PPCouPR.Apósfechamentoporplanos,fez-seenfaixamento

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Comocitaresteartigo:SilvaLC,etal.Tratamentocirúrgicodasfraturasintra-articularesdocalcâneo:comparac¸ãodosresultadosentreplaca Tabela1–Característicasdemográficaseclínicasdaamostra

Tipodeplaca PPC(n10-08-2016=14) PR(n=11) pa Idade 47,7 10,04 45,5 11,29 0,617a Sexo 0,230 Feminino 3 21,4% 0 0,0% Masculino 11 78,6% 11 100,0% Mecanismodotrauma 1,000

Colisãobicicletaxmoto 1 7,1% 0 0,0%

Quedadealtura 13 92,9% 11 100,0%

Ladooperado 0,414

Direito 7 50% 8 72,7%

Esquerdo 7 50% 3 27,3%

Posic¸ãoretropéemortostase 0,695

Neutro 8 57,1% 5 45,5%

Valgo 6 42,9% 6 54,5%

Artrosesubtalar 1,000

Não 5 35,7% 3 27,3%

Sim 9 64,3% 8 72,7%

PPC,placasprópriasparacalcâneo;PR,placasretas.

a ValordepparaotesteexatodeFisher.

gessadaporquatrosemanas.Acarga parcialfoi liberada a

partirdasextasemana.Nãocolocamosenxertoautólogopara

preenchimentodoespac¸ocriadonointeriordocalcâneo.

Asvariáveisquantitativasforamdescritascomomédiae

desvio-padrão;asvariáveiscategóricasforamdescritascomo

frequênciassimples(n)erelativas(%).Paraavaliaradiferenc¸a

de médias entre os tipos de material, foi usado o teste t

paraamostrasindependentes.Paraverificaraexistênciade

associac¸ãoentreostiposdematerialeasvariáveis

categóri-cas,foiusadootesteexatodeFisher.Oníveldesignificância

adotadofoide5%.TodasasanálisesforamfeitascomSPSS,

versão18.0.

Resultados

Quantoaosexo,entreospacientessubmetidosaotratamento

comPPC,11(78,6%)eramhomensetrês(21,4%)eram

mulhe-res.Entreospacientesqueforamsubmetidosatratamento

comPR,11(100%)eramhomens.

Noque serefere ao tipo de trauma, entreos pacientes

submetidos a tratamento com PPC, um (7,1%) apresentou

traumadecorrentedecolisãodebicicletacommotocicletae

13sofreramquedadealtura;enquanto11(100%)dospacientes

tratadoscomPRsofreramquedadealtura(tabela1).

Quantoaoladooperado,dospacientestratadoscomPPC,

sete(50%)tiveramoladodireitooperadoesete(50%)olado

esquerdo.Entreospacientessubmetidosatratamentocom

PR,oito(72,7%)tiveramoladodireitooperadoetrês(27,3%)

tiveramoladoesquerdo.

Quantoàposic¸ãopós-operatóriadoretropéemortostase,

entreos pacientessubmetidos a tratamentocom PPC, oito

(57,1%)apresentaramretropéneutroeseis(42,9%)retropéem

valgo;enquantoentreospacientessubmetidosatratamento

comPR,cinco(45,5%)apresentaramretropéemposic¸ãoneutra

eseis(54,5%)emvalgo.

Comrelac¸ãoàartrosesubtalar,entreospacientes

subme-tidos aotratamento comPPC, cinco (35,7%)evoluíramsem

artrosesubtalarenove(64,3%)apresentaramartrosesubtalar.

Entreospacientesqueforamsubmetidosaotratamentocom

PR,três(27,3%)nãoapresentaramartrosesubtalar,enquanto

oito(72,7%)evoluíramparaartrosesubtalar(tabela1).

Quanto à classificac¸ão das fraturas, 19 pacientes (76%)

apresentaramfraturadotipodepressãoarticulareseis(24%)

dotipolíngua.Quantoàclassificac¸ãodeSanders,oito(32%)

pacientesapresentavamfraturadotipo2A,dois(8%)dotipo

2B,seis(24%)dotipo3AB,três(12%)dotipo3AC,dois(8%)do

tipo3BCequatro(16%)dotipo4(tabela2).

Osresultadosdosdoisgruposdetratamentodasfraturas

emrelac¸ãoaotempodeesperaparacirurgiaeàsaferic¸ões

doexamefísicosãoapresentadosnatabela3.Com relac¸ão

àsescalasdeavaliac¸ãoclínica,astabelas4e5mostramos

Tabela2–Classificac¸ãodasfraturas Tipodeplaca PPC(n=14) PR(n=11) pa Classificac¸ãodeEssex-Lopresti 0,350 Depressãoarticular 12 85,7% 7 63,6% Língua 2 14,3% 4 36,4% Classificac¸ãodeSanders 0,655 2A 5 35,7% 3 27,3% 2B 1 7,1% 1 9,1% 3AB 2 14,3% 4 36,4% 3AC 3 21,4% 0 0% 3BC 1 7,1% 1 9,1% 4 2 14,3% 2 18,2%

PPC,placasprópriasparacalcâneo;PR,placasretas.

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Comocitaresteartigo:SilvaLC,etal.Tratamentocirúrgicodasfraturasintra-articularesdocalcâneo:comparac¸ãodosresultadosentreplaca Tabela3–Resultadosdosgruposemrelac¸ãoaotempodeesperaparacirurgiaeàsaferic¸õesdoexamefísico

Tipodeplaca

PPC(n=14) PR(n=11)

Média DP Média DP p

Diasdeesperaparacirurgia 23,1 17,28 19,5 6,67 0,913a

Diferenc¸adiâmetrodapanturrilha 1,9 0,53 1,5 1,35 0,308a

Larguradoretropé 6,7 0,71 7,1 0,82 0,270b Extensãodotornozelo 11,5 10,41 11,8 7,17 0,676a Flexãodotornozelo 24,6 9,90 27,2 9,87 0,519b Supinac¸ãodoantepé 13 12,88 20,7 11,19 0,084a Pronac¸ãodoantepé 13,4 9,81 11,1 9,97 0,359a Supinac¸ãosubtalar 7,6 6,12 4 7,75 0,057a Pronac¸ãosubtalar 1 6,06 0,1 1,58 0,240a

Dadosapresentadoscomomédiaedesvio-padrão(DP).PPC,placasprópriasparacalcâneo;PR,placasretas.

a ValordepparaotestedeMann-Whitney.

b Valordepparaotestetparaamostrasindependentes.

Tabela4–Resultadosconformeasescalasdeavaliac¸ãoclínica

Tipodeplaca PPC(n=14) PR(n=11) Média DP Média DP p PF-SF36ScaleScores 52,9 36,15 52,3 28,84 0,912a RP-SF36ScaleScores 25,0 39,22 25,0 35,36 0,804a BP-SF36ScaleScores 47,0 34,90 54,3 27,67 0,578b GH-SF36ScaleScores 74,6 27,77 74,7 25,41 0,889a VT-SF36ScaleScores 65,7 20,27 71,8 24,52 0,502b SF-SF36ScaleScores 63,4 36,51 63,9 36,43 0,846a

RE-SF36ScaleScores 38,1 43,08 36,4 43,35 0,907a

MH-SF36ScaleScores 69,1 20,12 68,7 25,85 0,964b

PF-SF36Norm-basedScaleScores 37,4 15,15 37,1 12,10 0,967b

RP-SF36Norm-basedScaleScores 35,1 11,07 35,0 9,98 0,804a

BP-SF36Norm-basedScaleScores 40,0 14,94 43,2 11,85 0,575b

GH-SF36Norm-basedScaleScores 52,1 13,01 52,2 11,89 0,889a

VT-SF36Norm-basedScaleScores 54,1 9,61 57,0 11,62 0,502b

SF-SF36Norm-basedScaleScores 41,2 15,85 41,3 15,80 0,868a

RE-SF36Norm-basedScaleScores 35,8 13,61 35,2 13,70 0,907a

MH-SF36Norm-basedScaleScores 46,6 11,43 46,3 14,70 0,962b

PCS-SF36 38,1 13,37 39,2 9,47 0,817b

MCS-SF36 47,3 10,09 47,4 13,92 0,975b

Dadosapresentadoscomomédiaedesvio-padrão(DP).PPC,placasprópriasparacalcâneo;PR,placasretas.

a ValordepparaotestedeMann-Whitney.

b Valordepparaotestetparaamostrasindependentes.

Tabela5–Resultadosconformeasescalasdeavaliac¸ão

Tipodeplaca

PPC(n=14) PR(n=11)

Média DP Média DP pa

EVA 4,6 2,73 3,6 2,38 0,344

Aofas 66,1 26,37 52 20,64 0,160

Larguraradiológicadoretropé 4,7 0,38 4,4 0,60 0,217

Ângulodopitchdocalcâneo 21 5,88 16,6 5,66 0,074

Ângulodedeclinac¸ãoTálus 18 4,79 18,9 2,95 0,587

Dadosapresentadoscomomédiaedesviopadrão(DP).PPC,placasprópriasparacalcâneo;PR,placasretas.

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Comocitaresteartigo:SilvaLC,etal.Tratamentocirúrgicodasfraturasintra-articularesdocalcâneo:comparac¸ãodosresultadosentreplaca

resultados semdiferenc¸a estatística entreos dois tipos de

placas.Portanto,nãohouvediferenc¸anosresultadosclínicos

entreoTCFIACnacomparac¸ãocomousodePPCePR.

Discussão

Asfraturasarticularesdocalcâneosãolesõesgravesepodem

causarsequelaspermanenteseincapacitantes. Geralmente

acometemindivíduosjovens,homenseeconomicamente

ati-vos,oquepodedeterminargrandeprejuízosocioeconômico.

Napresenteamostra,verificou-seque88%dospacientes

eramdosexomasculinoetinham47,6anosemmédia.De

acordocomaliteratura,oagentecausalmaisfrequentedas

fraturasintra-articularesdocalcâneoéaquedadedesnível,1

oqueseconfirmounestelevantamento,noqualessacausa

foiresponsávelpor96%dasfraturas.

Aclassificac¸ãoradiológicadeEssex-Lopresti10 éclássica.

Determinaalinha defratura epermiteo planejamentodo

tratamento.Aclassificac¸ãotomográficaauxilianaavaliac¸ão

dagravidade edoprognósticoda lesãoeaclassificac¸ãode

Sanderséamaisusada.9Entretanto,asclassificac¸ões

tomo-gráficasnão sãouniformes ecada grupoprocura criar sua

própriaclassificac¸ão,oquedificultaacomparac¸ãode

resul-tados, bem como o reconhecimento do tipo de lesão que

descrevem.Reconhece-sequeatomografiaéumexcelente

exameparaaidentificac¸ãodosdetalhesdefragmentosedo

comprometimento da articulac¸ão; porém,esse exame não

estádisponívelemtodos osservic¸os.Tallimitac¸ãojustifica

ousodaclassificac¸ãoradiológica.

Deacordocomaclassificac¸ãodeEssex-Lopresti,as

fratu-rasintra-articularespodemseremlínguaoucomdepressão

articular. Na maioria das casuísticas, as fraturas do tipo

depressãoarticularsãoasmaisincidentes,contribuemcom

43a61%dasfraturasintra-articulares.11,12Nopresenteestudo,

encontraram-se76%defraturasdotipodepressãoarticulare

24%dotipolíngua.

Paraotratamentocirúrgicoaberto, existeoconsensode

aguardarentre7e14diasentreotraumaeaoperac¸ão,para

quehajadiminuic¸ãodoedemaeparaaprevenc¸ãodaformac¸ão

deflictenas,exceto nasfraturas expostas,quedevem

rece-bertratamento cirúrgico imediato, ou quando forindicada

afixac¸ãopercutânea.7,13 Nonossoestudo,otempoentreo

traumaeaoperac¸ãodas25fraturasfoide23,1dias(DP17,28)

emmédiaparaPPCe19,5diasparaPR(DP6,67).

A via de acesso lateral em L estendido tem sido

muito usada, pois permite melhor visibilidade da fratura,

reduc¸ãodosfragmentosefixac¸ãointerna.7,13Nesteestudo,o

acessolateralemLestendidomostrou-seeficienteefoiusado

comotécnicapadrãoparatodososcasos.

Anecrosedaferidaoperatóriaégeralmenteoresultadode

incisãoimprópriaeexposic¸ãooulongotempodecirurgia.14

Anecroseémaisfrequentementeobservadanaextremidade

daincisãolateralemformadeL.15 Nanossacasuística,um

pacientetratadocomPPCtevedesersubmetidoa

desbrida-mentocirúrgico,pornecrosedapele,oqualfoiresolutivo,não

foinecessárioenxertodepele.

Ossintomasassociadoscomproblemasdeimplantes,que

raramentesãorelatadosnaliteratura,incluemimplante

pro-eminente,irritac¸ãodapeleedornocalcanhar.Osproblemas

geralmente surgemporque aplaca e osparafusos causam

irritac¸ão na pele, nos tendões ou nervos ou porque um

parafusopenetraafacetaarticular.16,17 Oacometimentodos

tendõespelosimplantespoderesultaremtendiniteou

rup-turaelevaratendiniteedorsecundária.18Nonossoestudo,

umpacientefoisubmetidoaretiradadaPPCporirritac¸ãoda

peleedor.Alémdisso,trêspacientesqueforamtratadoscom

PRforam submetidosa retiradadomaterialdesíntesepor

proeminênciadosparafusosedaPR.

O uso de enxerto ósseo é controverso, existem os que

oconsideramosteoindutoreosteocondutor,alémdosqueo

consideramdesnecessário.7,19Éprecisolembrarqueousode

enxertoósseoelevaaincidênciademorbidades,poisexiste

maisumaincisãoearetiradadeenxerto.Nopresenteestudo,

oenxertoósseo,obtidodoilíaco,nãofoiaplicadonas

cirur-gias.Usamos,nanossacasuística,enxertoretiradodaparede

lateraldocalcâneoparapreencherafalhaóssearemanescente

apósareduc¸ãodafratura.

Naavaliac¸ãodosresultadospelaescalaAofas,

encontra-mos,naliteratura,índicesquevariamentre42,22e62%de

resultadosexcelentes.20–22Nesteestudo,osresultadosforam

consideradosbonseexcelentesem47,6%.Nãosepode

afir-mar,comcerteza,queotipodefraturapossaterinfluenciado

apontuac¸ão,poisnossaamostra defraturastipolínguafoi

pequenasecomparadacomadotipodepressãoarticular.

A artrose pós-traumática ocorre geralmente nas

articulac¸ões subtalar e calcaneocuboide.23 A literatura

reportaumataxadeincidênciade1,2%nosestudosdelongo

seguimento.6,16 Quando adorintratável nãopode ser

con-troladapormedicamentosanalgésicos,aartrodesesubtalar

podeseramelhorescolha.16Nonossoestudo,umpaciente

tratadocomPR,comumafraturaclassificadacomoSanders

4, apresentou dor intratável e foi submetido a artrodese

subtalar,commelhoriadossintomas.

Muitas controvérsias existem em relac¸ão ao tipo de

implanteeseuscritériosdeescolha.ParaaRAFI,éaplicada

placanaparedelateraldocalcâneonamaioriadosestudos.24

Quantoaosparafusosdeestabilizac¸ãodosustentáculo,

tam-bémhácontrovérsiassobresedevemserfixadosatravésda

placa.Quantoàforma daplaca usadaparaaRAFIdas

fra-turas decalcâneo,dispomos deumaampladiversidade de

formas,sãodefendidosdiferentestiposdematerialdesíntese

pordiferentesautores.24–30

As placasmodernas têm perfilmaisbaixo, oque

resol-veuosproblemasrelacionadosaoexcessodetensãodapele,

proeminênciadoimplantesobapeleesubsequente

deiscên-ciadaferidaoperatória.24Aescolhadaplacalateraldepende

dagravidadedafraturadocalcâneoedaqualidadedoosso.

Padrõesdesimplesfraturaemossodeboaqualidadeparecem

seprestarbemàfixac¸ãocomPR,enquantopadrõesde

fratu-rascomplexascomcominuic¸ãopodemexigirPPCoumesmo

placasbloqueadas.24

AsPRforamusadaspormuitosanos.Noiníciodosanos

1990,devidoàscomplicac¸õespós-operatóriasdaépoca,foram

desenvolvidastécnicasdeRAFIcomconfigurac¸õesdefixac¸ão

comduasPR.Iniciou-se,então,odesenvolvimentodeplacas

únicas,emconfigurac¸õesnaformaHeY.30

Naliteratura,encontramosinúmerosartigossobreousode

placabloqueadacomtécnicaminimamenteinvasiva.Poucos

(6)

Comocitaresteartigo:SilvaLC,etal.Tratamentocirúrgicodasfraturasintra-articularesdocalcâneo:comparac¸ãodosresultadosentreplaca

fraturasdocalcâneo,que,paraocirurgiãobrasileiro,aindaé

umarealidade,devidoaonossosistemadesaúde.

Apesardeesteestudotersido retrospectivo,serviupara

quesepudessereconheceraevoluc¸ãodospacientes.

Conclui--sequeosresultadosforammuitosemelhantesaosrelatados

naliteratura. Nossoestudo sugereainda anecessidade do

desenvolvimento de protocolos de tratamento que

possi-bilitem estudos prospectivos, os quais poderiam fornecer

informac¸ões mais fidedignas, tanto das fraturas no

pré--operatórioquantodesuasevoluc¸ões.

Outrofatorimportantebaseia-senofatodequeaPPCnem

sempreestá disponível, principalmente emservic¸os

públi-coscomdificuldadefinanceira.JáasPRsãomaisfacilmente

disponíveisetêmcustomenor.Essesfatoresimpactamo

tra-tamentocirúrgico. Aindisponibilidade da PPCem servic¸os

públicos,associadaàdisponibilidadeeaomenorcustodaPR,

podetersidofatordeconfusãononossoestudo.Noentanto,

opresenteestudodemonstraqueparecenãohaverprejuízo

significativonotratamentodasfraturasdocalcâneoquando

nãoháplacaprópriadisponível.

Conclusão

Ainferênciaestatísticapermiteconcluirque,naausênciada

PPC,épossívelusaraPRcomdesfechosclínicossemelhantes.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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