AVISO LEGAL:
La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y de los Artículos 15 y 16 del Reglamento (UE) Nº. 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 3 de abril de 2014)
AESA
AVDA. GENERAL PERON, 40 28020 MADRID
TEL: 91 396 84 10 EMAIL:
Comisión de Estudio y Análisis de
Notificaciones de Incidentes de Tránsito
Aéreo
Expediente
185/16
AIRPROX
Fecha del incidente
1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación (Aeronave 1). Extracto Desidentificado de Notificación (TWR LEIB). Extracto Desidentificado de Notificación (Aeropuerto Ibiza). Informe de la Aeronave 1.
Informe del controlador local de TWR LEIB. Informe del director de TWR LEIB.
Transcripción de comunicaciones orales. Fichas de progresión de vuelo.
Planes de vuelo e historial de las aeronaves. Turnos de rotación personal ATC TWR LEIB. Manual Operativo de TWR LEIB.
Informe meteorológico.
Informe de volumen de tráfico. Parte de novedades TWR LEIB. Datos Radar.
Información del AIP: AD 2-LEIB IAC/5 AD 2-LEIB VAC Informe RAT.
2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE
Fecha: 14/10/2016 Hora (UTC): 12:00
Notificado por: Aeronave 1 / TWR LEIB / Aeropuerto de Ibiza
Condiciones meteorológicas: VMC
Espacio aéreo: CTR LEIB Clase: D
Localización: Aproximadamente 1,2 NM en final de la RWY 24 de LEIB
Unidades ATS: 1. TWR LEIB 2. 3.
3. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS
TRÁFICO 1 Aeronave Otro
Indicativo: Aeronave 1 Procedencia: LEPA Destino:
Modelo de avión: AT72 Reglas de vuelo: IFR
Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros
TRÁFICO 2 Aeronave Otro
Indicativo: Aeronave 2 Procedencia: LEMU Destino: LEIB
Modelo de avión: DA40 Reglas de vuelo: VFR
4. DESCRIPCIÓN
4.1. Generalidades
Se ha producido una situación a consecuencia de la cual la Aeronave 1, TWR LEIB y el Aeropuerto de Ibiza han notificado un acercamiento entre la Aeronave 1 y la Aeronave 2. Las aeronaves se encontraban aproximadamente 1,2 NM en final de la RWY 24 de LEIB, en el CTR de LEIB, espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas eran VMC.
4.2. Situación Inicial
La Aeronave 1 se encontraba en una larga final de la RWY 24 de LEIB aproximadamente a unas 18 NM del umbral en descenso para 3000 ft a través de FL 083.
La Aeronave 2 mantenía 2500 ft al E del campo aproximadamente con un HDG 065º.
Fig. 1 –Posición de las aeronaves en la situación inicial
4.3. Comunicaciones y trazas radar
11:54:59.- La Aeronave 2 contacta con TWR LEIB. Tras recibir información de los datos del campo, la Aeronave 2 pregunta a TWR LEIB: “…is it posible direct
and approach and landing? Or shall I go …G with the N point”. TWR LEIB
responde pidiendo a la aeronave que notifique sus intenciones.
11:55:37.- La Aeronave 2 informa a TWR LEIB: “Intentions are for landing, stay
with you up tomorrow”. TWR LEIB instruye a la Aeronave 2: “in that case, from
present position, proceed direct and report established right downwind, RWY 24”.
11:55:37.- En la traza se observa a la Aeronave 1 en final de la RWY 24 de LEIB
en descenso a través de 6800 ft y a la Aeronave 2 manteniendo 2500 ft.
*Aeronave 1
Fig. 2 –Posición de las aeronaves a las 11:55:37
11:57:15.- La Aeronave 1 notifica establecida en final de la RWY 24 de LEIB. TWR LEIB instruye a la Aeronave 1 que continúe aproximación.
11:58:00.- Una aeronave no implicada en el incidente informa a TWR LEIB que se encuentran abandonando la pista y que han tenido un impacto con un pájaro y sugiere que se realice una inspección de la pista.
11:58:40.- TWR LEIB informa de lo sucedido al “sígame” y coordina para revisión de pista.
11:59:00.- TWR LEIB inicia una coordinación con TACC Palma indicando que se ha notificado un impacto de aves y que la Aeronave 1 que se encuentra establecido en el LOC, 7 millas es final, posiblemente tenga que frustrar. En mitad de la coordinación la Aeronave 2 notificó: “Going downwind, for 24”.
11:59:17.- TWR LEIB instruye a la Aeronave 2: “orbit established right downwind,
runway 24, abeam Tower”. La Aeronave 2 colaciona: “Next report established
24”.
11:59:40.- En la traza se observa a la Aeronave 1 en final de la RWY 24 de LEIB
en descenso a través de 1600 ft y a la Aeronave 2 en descenso a través de 1200 ft en el tramo de viento en cola derecha RWY 24 de LEIB.
*Aeronave 1
Fig. 3 –Posición de las aeronaves a las 11:59:40
11:59:47.- TWR LEIB inicia una serie de coordinaciones con los coches “Sígame” y “Halconero” para la revisión de pista.
12:00:09.- TWR LEIB informa a la Aeronave 1: “continúe aproximación, pista 24,
tráfico adicional ligero realizando órbitas abeam torre, no interferirá, el circuito norte, espere autorización tardía, tráfico precedente notificó impacto de aves, estamos realizando revisión de pista”. La Aeronave 1 responde: “pues todo copiado, continuamos”
12:00:24.- En la traza se observa a la Aeronave 1 en final de la RWY 24 de LEIB
en descenso a través de 1300 ft y a la Aeronave 2 en descenso a través de 900 ft en el tramo de viento en cola derecha RWY 24 de LEIB sin orbitar.
Fig. 4 –Posición de las aeronaves a las 12:00:24
12:01:24.- TWR LEIB comunica con el “sígame” que indica, tras la inspección de pista, que no ha encontrado nada y que la pista se encuentra libre y operativa.
*Aeronave 1
*Aeronave 1
*Aeronave 2
12:01:42.- En la traza se observa a la Aeronave 1 en final de la RWY 24 de LEIB en descenso a través de 600 ft y a la Aeronave 2, tras haber desaparecido momentáneamente de la presentación radar, aparece en el tramo de final de la RWY 24 de LEIB por delante de la Aeronave 1. En este momento se producen las distancias mínimas entre las aeronaves que son de 0,5 NM y 300 ft [tal como indica el informe de la Aeronave 1].
Fig. 5 –Posición de las aeronaves a las 12:01:42
12:01:49.-TWR LEIB realiza la siguiente comunicación a la Aeronave 1: “…me
confirma tiene a la aeronave a la vista, eh …,¡meta motor, meta motor!” la
Aeronave 1 colaciona “Motor y al aire”.
12:01:51.- En la traza se observa a la Aeronave 1 en final en descenso a través
de 500 ft y a la Aeronave 2 manteniendo 900 ft.
Fig. 6 –Posición de las aeronaves a las 12:01:51
*Aeronave 1
*Aeronave 1
*Aeronave 2
12:02:08.- TWR LEIB llama la Aeronave 2 y ésta responde. “I´m on final, runway
24”.
12:02:39.- TWR LEIB, tras verificar que la pista se encontraba libre autoriza a la Aeronave 2 a aterrizar en la RWY 24 de LEIB.
4.4. Extracto de informes recibidos.
En el Extracto Desidentificado de Notificación e informe de la Aeronave 1 se señala que a unos 1100ft en final de RWY 24, de LEIB esperando autorización para aterrizar pues estaban haciendo revisión por impacto con aves, se encontró de repente una avioneta a unos 300ft y 0'5 NM por delante terminando un viraje a final. De este tráfico se dio información por TWR LEIB cuando se pasó a su frecuencia como tráfico visual abeam la torre sin problema la Aeronave 1. Se realizó “go around” al mismo tiempo que se escuchó a TWR LEIB decir "meta motor" "meta motor". También se tuvo un aviso TCAS TA. Se pasó con TACC Palma y se requirió aproximación visual como número tres en la nueva secuencia de aterrizaje. Se tomó tierra sin más novedad. Según TWR LEIB este tráfico fue instruido a orbitar “abeam” la torre y que TWR LEIB, por haber estado con el tema de la revisión, no se dio cuenta que la Aeronave 2 no realizó lo instruido y cruzó la trayectoria de final.
En el Extracto Desidentificado de Notificación e informe del controlador local de TWR LEIB se indica que, tras impacto de ave notificado por una aeronave no implicada en este incidente, se procedió a la revisión de la RWY 24 de LEIB por el “Sígame” y el “Halconero”. La Aeronave 1 se encontraba establecida en el LOC, se la instruyó a continuar la aproximación informado de los vehículos en pista. Se instruyó a la Aeronave 2, entrando desde el circuito norte visual, a orbitar al través de la torre. Desde la torre se observó a la Aeronave 2 orbitando. Se informó a la Aeronave 1 del tráfico visual y se le indicó que no sería tráfico para él. Los vehículos realizaron la revisión y con la Aeronave 1 en corta final se observó desde la torre a la Aeronave 2 virando a final. Se instruyó a la Aeronave 1 a meter motor y al aire y posteriormente, libre de tráfico, se autorizó a la Aeronave 2 a aterrizar con la pista ya libre.
En el Extracto Desidentificado de Notificación del aeropuerto de Ibiza se indica que se instruyó a la Aeronave 1 a meter “motor y al aire” debido a tráfico visual procediendo a final.
El resto de los informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente.
5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES
CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS
ORDEN
CRONOLÓGICO AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS
11:59 EVENTO Comunicaciones piloto/ATC Aeronave 1 Comunicaciones/coordinación Unidad 1 ---FACTOR DESCRIPTIVO ╚► Colación Erróneo ╚► Error de colación No corregido ╚► --- ---12:00 EVENTO
Desvío de autorización ATC Aeronave 1 --- ---FACTOR DESCRIPTIVO ╚► Autorización de espera Incumplido ╚► --- ╚► --- TCAS TA 12:01 EVENTO --- ---Comunicaciones/coordinación Unidad 1 ---FACTOR DESCRIPTIVO ╚► --- ╚► Fraseología Conflictivo ╚► --- ---12:01 EVENTO ---
---Detección y resolución de conflictos Unidad 1 ---Separación inadecuada FACTOR DESCRIPTIVO ╚► --- ╚► Resolución de conflictos Tardío ╚► --- Aproximación frustrada
FACTORES HUMANOS --- --- ---OBSERVACIONES
6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE
TIPO DE INCIDENTE: Procedimientos ATM
Desviación de una aeronave de instrucciones ATC Separación inadecuada Detección y resolución de conflictos
CONTRIBUCIÓN DEL ATM: Directa
CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa
SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) -- H (NM) --
SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) 300 H (NM) 0,5
SEVERIDAD: B-Incidente Mayor
7. CONCLUSIONES
COLACIÓN NO CORREGIDA, INSTRUCCIÓN NO SEGUIDA, SEPARACIÓN INADECUADA Y MOTOR AL AIRE
La Aeronave 2 colacionó erróneamente y sin utilizar una fraseología adecuada la instrucción de orbitar en viento en cola a través de la torre. Esto no fue corregido por TWR LEIB. La Aeronave 2 continuó su circuito de tráfico visual al tramo final lo que provocó el acercamiento con la Aeronave 1 que se encontraba en final.
TWR LEIB no llevó a cabo un seguimiento adecuado de la situación ni visualmente ni apoyándose en su sistema de vigilancia radar.
Finalmente, tras percatarse de la situación, TWR LEIB instruyó a la Aeronave 1 a realizar maniobra de frustrada en el mismo momento en que la aeronave la efectuó por su propia iniciativa
De las comunicaciones se desprende que TWR LEIB operaba en monoposición, por lo que pudo influir en el desarrollo del incidente las coordinaciones derivadas de una revisión de pista.
Por otro lado, TWR LEIB utilizó diferentes idiomas con las aeronaves implicadas en la misma frecuencia.
La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 0,5 NM y 300 ft tal como indica el informe de la Aeronave 1.
8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES
INTERNACIONAL/ NACIONAL: 4.5.1.3 (RCA) 6.1.9 (RCA) 6.1.10 (RCA) EUROPEA: 8015 e 3) SERA.
PROCEDIMIENTOS:
AIP Y OTROS DOCUMENTOS:
9. PARTES AFECTADAS
Comunicado a : Directora de Seguridad Operacional de FerroNATS. Piloto al mando de la Aeronave 2.
Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas.
La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. La Dirección de Seguridad de Aeronaves de AESA.
10. RECOMENDACIONES
Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse.
Rec185/16_01:
Se recomienda a FerroNATS que envíe el resultado del presente expediente [185/16] al departamento de formación de la dependencia implicada [TWR LEIB] para que se recuerde al personal ATC la importancia de prestar especial atención a las colaciones para verificar su exactitud y, en caso de duda, requieran de las aeronaves que repitan la colación completa, tal y como establece SERA 8015 e 3).
Rec185/16_02:
Se recomienda al piloto al mando de la Aeronave 2 que recuerde la importancia de prestar atención a las instrucciones recibidas para realizar colaciones correctas.
Rec185/16_03:
Se recomienda a FerroNATS que envíe el presente expediente [185/16] a la dependencia implicada [TWR LEIB] para que recuerde a su personal ATC la conveniencia de utilizar el mismo idioma en la misma frecuencia.
Rec185/16_04:
Se recomienda a FerroNATS que envíe el presente expediente a la dependencia implicada [TWR LEIB] para que cuando se instruya a una aeronave VFR a orbitar se especifique el motivo por el cual no puede continuar la aproximación y proporcionar información de la existencia de un tráfico en final.
Rec185/16_05:
Se recomienda a FerroNATS que envíe el presente expediente a la dependencia implicada [TWR LEIB] para que cuando se proporcione instrucciones a una aeronave VFR evite el uso de la palabra “established” para evitar posibles confusiones, ya que se utiliza en fraseología para informar de cuándo una aeronave se encuentra establecida en el LOC.
La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 129/17.
En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 9, 10 y 11 de Mayo de 2017
SECRETARÍA DE CEANITA